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Para afiliações numeradas, consulte o final do
artigo.
Correspondência para
Dra. Dina Mansour, Universidade de
Newcastle, Newcastle upon Tyne, NE1
7RU, Reino Unido;
dina.mansour@nhs.net
► http://dx.doi.org/10.1136/
flgastro-2023-102432
► http://dx.doi.org/10.1136/
flgastro-2023-102431
© Autor(es) (ou seu(s) empregador(es))
2023. Reutilização permitida sob CC BY-
NC. Sem reutilização comercial. Consulte
direitos e permissões. Publicado por BMJ.
Citar:Mansour D, Masson S,
Shawcross DL,e outros.
Gastroenterologia de primeira
linhaEpub antes da impressão:
[inclua Dia Mês Ano]. doi:10.1136/
flgastro-2023-102430
Orientação sobre as melhores práticas da
Sociedade Britânica de Gastroenterologia:
tratamento ambulatorial da cirrose – parte
1: cirrose compensada
Dina Mansur ,1,2Steven Masson, 1,3Debbie L Shawcross,4
Andrew C Douds ,5Emily Bonner,6Lynsey Corless,7,8
Joanna A Leithead ,9João Hammond,10Michael A Heneghan
Mussarat Nazia Rahim ,12Dhiraj Tripathi, 13,14Rebeca Oeste,15
Jill Johnson,16Gemma Botterill,17Coral Hollywood,18Valéria Ross,19
Mhairi Donnelly,20Julieta E Compston,21Uvas Stuart
McPherson Allison2
ABSTRATO
A prevalência da cirrose aumentou significativamente
nas últimas décadas e prevê-se que aumente ainda mais.
O uso generalizado de testes não invasivos significa que
a cirrose é cada vez mais diagnosticada
numa fase anterior. Apesar disso, existem variações
significativas nos resultados em pacientes com cirrose
em todo o Reino Unido, e os pacientes em áreas com
níveis mais elevados de privação têm maior
probabilidade de morrer de doença hepática. Este guia
de boas práticas em três partes visa abordar o
tratamento ambulatorial da cirrose, a fim de padronizar
os cuidados e reduzir o risco de progressão,
descompensação e mortalidade por doença hepática.
Aqui, na primeira parte, focamos no tratamento
ambulatorial da cirrose compensada, abrangendo
vigilância do câncer hepatocelular, rastreamento de
varizes e osteoporose, vacinação e medidas de estilo de
vida. Também introduzimos um pacote de cuidados
compensados para cirrose para uso em ambiente
ambulatorial. A segunda parte concentra-se no
tratamento ambulatorial de doenças descompensadas,
incluindo o tratamento de ascite, encefalopatia, varizes,
nutrição, bem como transplante de fígado e cuidados
paliativos. A terceira parte da orientação cobre
circunstâncias especiais encontradas no tratamento de
pessoas com cirrose: cirurgia, gravidez, viagens, gestão
do risco de hemorragia para procedimentos invasivos e
trombose da veia porta.
INTRODUÇÃO
As doenças hepáticas e o cancro do fígado, em conjunto,
causaram 2,5% das mortes em Inglaterra em 2018. Mais
de metade destas mortes ocorreram em pessoas em idade
activa.1As mortes relacionadas com o fígado aumentaram
mais de 400% desde 1970, e
Mansur D,e outros. Gastroenterologia de primeira linha2023;0:1–9. doi:10.1136/flgastro-2023-102430
Diretriz
Frontline Gastroenterol: publicado pela primeira vez como 10.1136/flgastro-2023-102430 em 28 de julho de 2023. Transferido dehttp://fg.bmj.com/em 5 de janeiro de 2024 por convidado. Protegido por direitos autorais.
,11
,1,22
o número de internações hospitalares por
doença hepática aumentou pela metade na
última década.2Após a pandemia de COVID-19,
a mortalidade prematura devido a todas as
principais causas de doença hepática aumentou
ainda mais em 2020,2com a mortalidade mais
elevada nas áreas mais desfavorecidas.2Um
bom manejo ambulatorial é crucial para
prevenir internações hospitalares e manter
bem as pessoas que vivem com cirrose.
A cirrose é definida pela perturbação
generalizada da estrutura normal do fígado por
fibrose, causada por doenças crónicas
progressivas que afectam o fígado; mais
comumente doença hepática esteatótica
relacionada ao álcool (ALD), seguida por doença
hepática esteatótica associada à disfunção
metabólica (MASLD) (anteriormente
denominada doença hepática gordurosa não
alcoólica (DHGNA)). O diagnóstico geralmente é
feito com base em um ou em uma combinação
de achados clínicos, exames de imagem,
endoscopia, testes não invasivos (como teste de
fibrose hepática aprimorado ou elastografia
transitória (TE)) e/ou histologia.
Uma fase compensada assintomática é
seguida, na presença de lesão hepática
contínua, por uma fase descompensada,
marcada pelo desenvolvimento de sinais
clínicos evidentes, mais frequentemente
ascite, hemorragia, encefalopatia e icterícia.
O grupo Baveno desenvolveu um modelo de
cirrose em seis estágios, refletindo o grau de
hipertensão portal (ver figura 1). A
mortalidade na fase compensada (estágios
0–2), uma mediana de duração de 10 anos, é
de 1%, em comparação com 40%,
1
 Diretriz
figura 1Estágios da cirrose. ACLF, agudo na insuficiência hepática crônica; CSPH, hipertensão portal clinicamente significativa; GPVH, gradiente de pressão venosa
hepática; kPa, quilopascais; plt, contagem de plaquetas; TE, elastografia transitória.
65% e 80% em 1, 2 e 5 anos, respectivamente, para aqueles que
progridem para cirrose descompensada.3A turma Child-Pugh (A –
C)4é mencionado em partes deste guia. Embora inicialmente
desenvolvido para estimar a mortalidade pós-operatória, o escore
de Child-Pugh (5–15) e a classe associada são amplamente
utilizados para descrever a gravidade da doença hepática e estão
associados ao prognóstico. Child-Pugh classe A e Child-Pugh
classe C indicam cirrose compensada e descompensada,
respectivamente. Pacientes com cirrose Child-Pugh B podem ter
doença compensada ou descompensada. Pontuações
desenvolvidas mais recentemente, como o Modelo para Doença
Hepática em Estágio Final (MELD)5e modelo do Reino Unido para
doença hepática em estágio terminal (UKELD)6fornecem melhor
valor prognóstico e, portanto, são usados para prever a
mortalidade após uma série de intervenções em pacientes com
cirrose, bem como a elegibilidade para transplante de fígado (ver
parte 2).
Relatório Nacional de Especialidades do Programa de
Gastroenterologia Fazendo Certo na Primeira Vez,7que analisou a
prestação de serviços em toda a Inglaterra, identificou variação
na forma como os fundos hospitalares geriram pacientes com
doença hepática em risco, incluindo a proporção de
internamentos de emergência, proporção de pacientes com
varizes tratadas como uma emergência (em vez de triagem/
vigilância) e gestão ambulatorial de ascite. Os autores
incentivaram o uso de pacotes de cuidados para cirrose como
forma de garantir que os pacientes sejam tratados de forma
adequada. Este guia de melhores práticas visa
2 Mansur D,e outros. Gastroenterologia de primeira linha2023;0:1–9. doi:10.1136/flgastro-2023-102430
Frontline Gastroenterol: publicado pela primeira vez como 10.1136/flgastro-2023-102430 em 28 de julho de 2023. Transferido dehttp://fg.bmj.com/em 5 de janeiro de 2024 por convidado. Protegido por direitos autorais.
fornecer orientação abrangente sobre o tratamento da
cirrose em ambiente ambulatorial, para abordar variações
nos cuidados, promover o manejo ambulatorial proativo e
melhorar os resultados.
A orientação está escrita em três partes, para cobrir o
tratamento ambulatorial de cirrose compensada (parte 1),
descompensada (parte 2) e circunstâncias especiais,
incluindo cirurgia, gravidez e viagens em pacientes com
cirrose (parte 3). O objectivo destes documentos é
fornecer um guia prático e uma estrutura de serviços,
incluindo pacotes de cuidados de cirrose, para os médicos
que cuidam de pacientes com cirrose nos cuidados
secundários, promover as melhores práticas e o trabalho
em equipa multidisciplinar, e identificar áreas para
auditoria, melhoria da qualidade e pesquisas onde há
lacunas na atual base de evidências. O manejo específico
da etiologia, com exceção do transtorno por uso de álcool
(AUD), está fora do escopo desta orientação. MASLD/
NAFLD, hepatite viral e doença hepática autoimune devem
ser tratadas de acordo com as diretrizes relevantes
publicadas.
ANTECEDENTES E MÉTODOS
Este documento de orientação foi encomendado pela
Sociedade Britânica de Gastroenterologia (BSG) e endossado
pela Associação Britânica para o Estudo do Fígado (BASL) e
pela Associação Britânica de Enfermeiras do Fígado (BLNA).
Um grupo de trabalho multidisciplinar, composto por

hepatologistas, enfermeiros especialistas, cirurgião,
anestesista, farmacêutico, nutricionista e representante do
British Liver Trust, e as áreas temáticas foram acordadas pelo
grupo. Os líderes de seção alocados foram responsáveis por
pesquisar e resumir as diretrizes recentes, atualizando com
evidências recentes quando apropriado e elaborando
recomendações. Estas foram avaliadas por todo o grupo de
trabalho e alcançado consenso sobre as recomendações
feitas, através de uma série de reuniões virtuais. Estes foram
então distribuídos ao comitê de seção hepática do BSG, ao
Grupo de Interesse Especial de hipertensão do portal BSG/
BASL e aos membros do BLNA para revisão antes da
publicação revisada por pares.
A Parte 1 da orientação abrange o tratamento da
cirrose compensada, incluindo rastreio e vigilância de
varizes, osteoporose e carcinoma hepatocelular (CHC)
e vacinações. As recomendações são agrupadas em
um pacote de cuidados para uso em ambulatórios (
Figura 2). Para evitar repetições, algumas áreas são
abrangidas apenas na parte 1 das orientações
(incluindo a vigilância do CHC e o tratamento do AUD)
e, por isso, é feita referência à doença descompensada
nestas secções.
Informações para pessoas com cirrose
Pessoas diagnosticadas com cirrose devem ser acompanhadas
clinicamente por um especialista com experiência no tratamento
de pacientes com doença hepática.
No momento do diagnóstico, os pacientes devem receber
informações sobre sua condição de uma forma que possam
compreender. Isso pode incluir informações verbais, vídeos
personalizados8e folhetos informativos que os pacientes
podem usar para apoiar o autocuidado, tendo em mente que
alguns pacientes podem não ser capazes de ler ou
compreender informações escritas. Devem também ser
encaminhados para grupos de apoio a pacientes, como o
British Liver Trust, onde podem aceder a uma vasta gama de
informações práticas e de apoio.
Os pacientes devem estar ativamente envolvidos nas
decisões relativas ao tratamento da sua cirrose. Eles devem
ser informados sobre os sintomas de alerta ou complicações
a serem observados e receber conselhos sobre estilo de vida
sobre como ajudar a prevenir maiores danos ao fígado. A
justificação para o rastreio, vigilância e profilaxia primária da
hemorragia varicosa (se aplicável) deve ser discutida,
incluindo se a vigilância é apropriada. Deverão também ser
capazes de discutir a evolução provável da sua doença e o
prognóstico, se assim o desejarem, aceitando que existe um
certo grau de incerteza.
Triagem e vigilância de varizes e prevenção
primária de sangramento varicoso
Em pacientes com cirrose, as varizes se desenvolvem a uma taxa
de 5% ao ano, com uma incidência cumulativa de 44% em 10
anos.9O sangramento por varizes resulta em mortalidade
hospitalar de 15% e mortalidade em 1 ano de até 40%.9A redução
do risco da primeira hemorragia varicosa (prevenção primária) é
um objetivo clínico e económico importante.
Mansur D,e outros. Gastroenterologia de primeira linha2023;0:1–9. doi:10.1136/flgastro-2023-102430
Diretriz
Frontline Gastroenterol: publicado pela primeira vez como 10.1136/flgastro-2023-102430 em 28 de julho de 2023. Transferido dehttp://fg.bmj.com/em 5 de janeiro de 2024 por convidado. Protegido por direitos autorais.
As diretrizes atuais do Reino Unido recomendam a triagem
endoscópica em todos os pacientes com cirrose.9 10Muitas
unidades utilizam agora os critérios de Baveno VI para contornar
a necessidade de endoscopia em alguns pacientes com doença
compensada. Os critérios Baveno VI (medição de rigidez hepática
(LSM) <20 kPa em TE e contagem de plaquetas
> 150×109/L) foram desenvolvidos para identificar pacientes
com baixa probabilidade de varizes de alto risco, nos quais a
endoscopia pode ser evitada.11Estes critérios têm sido cada
vez mais utilizados durante a pandemia de COVID-19 para
priorizar aqueles com maior risco, mas a sua utilização
contínua permanece controversa e depende das
circunstâncias de cada unidade e da preferência do paciente.
Se os critérios de Baveno VI forem usados, o TE e a contagem
de plaquetas devem ser repetidos anualmente na presença
de doença hepática ativa (consumo contínuo de álcool,
hepatite viral não tratada, cofatores como obesidade) – se o
LSM aumentar para >20 kPa ou a contagem de plaquetas cair
abaixo 150×109/L, deve ser realizada endoscopia de triagem.
Os centros sem capacidade para realizar TE anual devem
continuar a rastrear todos os pacientes por via endoscópica.
Em pacientes submetidos a triagem endoscópica para
varizes, a frequência da vigilância e a necessidade de
profilaxia primária dependem dos achados na endoscopia
e se a doença hepática está ativa. As recomendações são
detalhadas emFigura 3.
Existem duas opções para prevenção primária do sangramento
por varizes: betabloqueadores não seletivos (NSBBs) e ligadura
elástica de varizes (VBL). Atualmente, recomendamos NSBB ou
VBL em varizes médias a grandes (>5mm de diâmetro),
considerando comorbidades, tolerâncias e escolha do paciente.
Os pacientes em tratamento com NSBB para prevenção primária
não necessitam de vigilância adicional. Aqueles que têm VBL
devem fazer bandagens aproximadamente a cada 4 semanas até
que as varizes sejam erradicadas; naqueles que continuam a ter
doença hepática ativa (por exemplo, ainda bebendo álcool),
recomendamos uma nova escala em 1 ano (ou se desenvolverem
descompensação) e depois 1–2 anos até que a abstinência seja
alcançada e haja evidências de que sua doença hepática seja
estável ou melhorando.
Uma meta-análise recente, incluindo resultados do
ensaio PREDESCI,12sugere que NSBB como o carvedilol
podem reduzir a descompensação e a mortalidade em
pacientes com cirrose compensada, particularmente na
presença de varizes.13Com base nesta evidência, o
carvedilol, quando tolerado, pode ser preferido ao VBL em
pacientes com cirrose compensada e varizes médias a
grandes. Além disso, o carvedilol pode ser considerado
em doentes com pequenas varizes (definidas como varizes
<5 mm de diâmetro ou varizes que desaparecem
completamente com a insuflação moderada do esófago) e
cirrose compensada na presença de doença hepática
activa. No entanto, preocupações de baixa tolerância e
concordância com NSBB (particularmente em ARLD com
uso contínuo de álcool) poderiam limitar o uso de NSBB
em pequenas varizes e tornar o VBL uma opção preferível
em alguns pacientes com varizes médias/grandes.
Estamos aguardando os resultados do CALIBRE14
3
 Diretriz

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Figura 2Pacote de atendimento ambulatorial da Sociedade Britânica de Gastroenterologia/Associação Britânica para o Estudo do Fígado para Cirrose Compensada. DB, duas vezes ao
dia; IMC, índice de massa corporal; PA, pressão arterial; CHC, carcinoma hepatocelular; HE, encefalopatia hepática; FC, frequência cardíaca; kPa, quilopascais; LSM, medida de rigidez
hepática; N, não; N/A, não aplicável; OGD, esofagogastroduodenoscopia; PAS, PA sistólica; UKELD, Modelo do Reino Unido para Doença Hepática em Estágio Final; Sim, sim.

4 Mansur D,e outros. Gastroenterologia de primeira linha2023;0:1–9. doi:10.1136/flgastro-2023-102430

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Figura 3Triagem, vigilância e profilaxia primária em pacientes com cirrose compensada.

* Dependendo se a doença hepática é ativa (por exemplo, consumo contínuo de álcool/hepatite viral não tratada ou cofatores como obesidade/diabetes) ou
inativa (fator etiológico removido). **Fora dos ensaios clínicos, o carvedilol pode ser considerado na doença ativa após aconselhamento dos pacientes sobre a
incerteza da evidência e os efeitos colaterais. A preferência do paciente deve ser levada em consideração. Se o carvedilol for iniciado, não há necessidade de
vigilância adicional (OGD). ***Com base nas evidências atuais, o carvedilol pode ser preferido após aconselhamento dos pacientes sobre as evidências e os
efeitos colaterais. A preferência do paciente deve ser levada em consideração. kPa, quilopascais; LSM, medida de rigidez hepática; NSBB, betabloqueador não
seletivo; OGD, esofagogastroduodenoscopia; plts, contagem de plaquetas; TE, elastografia transitória; VBL, ligadura elástica de varizes.

e BOPPP,15dois ensaios multicêntricos randomizados Triagem de osteoporose

controlados (ECR) destinados a abordar definitivamente essas
questões.
Outra área de debate ativo é o papel do NSBB na prevenção da
descompensação na hipertensão portal clinicamente significativa
(CSPH), definida pelo grupo Baveno como gradiente de pressão
venosa hepática ≥10mm Hg ou LSM >25 kPa. O documento
Baveno VII atualizado recentemente publicado inclui uma
recomendação para o uso de NSBB em todos os pacientes com
CSPH16independentemente da presença de varizes. No entanto,
acreditamos que mais estudos são necessários e atualmente não
defendemos a prescrição de NSBB com base apenas em
marcadores não invasivos (como TE), sem evidência endoscópica
de varizes.
Pacientes com cirrose apresentam risco aumentado de fratura.
Uma meta-análise recente17indicaram um OR de 1,84 (para
fratura de membro) a 2,11 (para fratura vertebral) em pacientes
com cirrose. As diretrizes do National Osteoporosis Guideline
Group (NOGG) do Reino Unido, credenciadas pelo National
Institute for Health and Care Excellence (NICE) (https://
www.sheffield.ac.uk/NOGG/) defendem o uso da pontuação FRAX
ou QFracture para avaliar o risco de fratura em pessoas com risco
aumentado de osteoporose, que inclui todos os pacientes com
cirrose18(figura 4). Embora os exames de densidade mineral óssea
(DMO) não sejam mais obrigatórios para todos os pacientes, são
recomendados naqueles com risco intermediário e são úteis para
aqueles com alto risco

Mansur D,e outros. Gastroenterologia de primeira linha2023;0:1–9. doi:10.1136/flgastro-2023-102430 5

 Diretriz
Figura 4Triagem para osteoporose em pacientes com cirrose. DMO, densidade mineral óssea.
no fornecimento de uma medição de base para monitoramento
futuro.18
O FRAX não considera o local da fratura, a atualidade ou o
número de fraturas. Em pacientes com histórico de fratura por
fragilidade, particularmente fratura de quadril ou vertebral e
aqueles com múltiplas fraturas por fragilidade, a NOGG
recomenda que o tratamento seja geralmente indicado.18
Para pacientes com menos de 40 anos com cirrose, a medição
da DMO deve ser considerada naqueles com fatores de risco
adicionais (ingestão elevada de álcool, colestase, terapia com
glicocorticóides ou fraturas de fragilidade prévias).18
Todos os pacientes devem ser aconselhados sobre a ingestão
adequada de cálcio, exercícios regulares de levantamento de
peso, cessação do tabagismo e garantia de níveis adequados de
vitamina D. Medicamentos que podem aumentar o risco de
fraturas, como inibidores da bomba de prótons18devem ser
revistos e interrompidos sempre que possível. Para aqueles
pacientes que necessitam de tratamento ósseo ativo, a terapia de
primeira linha é o bifosfonato oral. Bifosfonatos intravenosos ou
denosumabe podem ser usados como segunda linha quando
houver preocupação com o risco de sangramento gastrointestinal
(incluindo varizes médias/grandes ou sangramento varicoso
prévio).18O risco de fratura deve ser reavaliado após 3–5 anos
para determinar se o tratamento deve ser iniciado, continuado ou
interrompido.
Vigilância para HCC
A incidência de CHC no Reino Unido e a mortalidade
associada triplicaram entre 1997 e 2017 para 5,5 por
100.000 e 4,0 por 100.000, respectivamente.19Apenas um
6 Mansur D,e outros. Gastroenterologia de primeira linha2023;0:1–9. doi:10.1136/flgastro-2023-102430
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em cinco pacientes recebem tratamento curativo, e há variações
regionais claras na incidência, manejo e sobrevivência em toda a
Inglaterra.20Um inquérito realizado em todo o Reino Unido
concluiu que a prestação de vigilância era globalmente fraca,
faltando a muitos hospitais os mecanismos necessários para dar a
conhecer resultados anormais aos médicos que os
encaminharam, e a maioria dos CHC eram diagnosticados numa
fase muito tardia.21O objetivo da vigilância do CHC é identificar
tumores numa fase precoce, para proporcionar a oportunidade
de tratamento curativo. No entanto, os potenciais danos físicos e
psicossociais da vigilância, incluindo testes falso-positivos que
resultam em procedimentos desnecessários e associados a riscos,
como a biópsia hepática, também devem ser considerados, e a
vigilância deve ser direcionada para os pacientes com maior
probabilidade de beneficiar.22
O NICE recomenda ultrassonografia semestral (USS) com
ou sem alfa-fetoproteína (AFP) para pacientes com cirrose.10
Os pacientes inscritos num programa de vigilância devem ter
uma boa compreensão do objectivo da vigilância, dos seus
objectivos e limitações. Pacientes com cirrose Child C, icterícia
ou ascite não controlada com diuréticos que não sejam
adequados para transplante não seriam elegíveis para
tratamento ativo de CHC e não se beneficiariam da vigilância.
Da mesma forma, a vigilância não é recomendada em
pacientes com comorbidades significativas e mau
desempenho. Se as visualizações ultrassonográficas forem
inadequadas, a ressonância magnética do fígado deve ser
considerada para minimizar a dose de radiação de múltiplas
tomografias computadorizadas. Se a AFP for medida, e

é aumentada na ausência de imagens anormais, devem ser
tomadas medidas apropriadas dependendo do contexto
individual, por exemplo, repetição precoce de AFP e/ou USS (por
exemplo, aos 3 meses) ou imagens adicionais. A AFP pode ser
aumentada por outros motivos (como gravidez, câncer testicular
e, mais raramente, câncer de mama, estômago, cólon, pulmão ou
linfoma), que devem ser considerados se os exames de imagem
do fígado forem normais. Deve haver mecanismos robustos e
confiáveis para que os médicos sejam alertados sobre resultados
anormais, recall e acompanhamento, e acesso à equipe
multidisciplinar especializada em CHC. Os trusts devem ter meios
de registar e auditar as taxas de vigilância.
VACINAÇÕES DE ROTINA
Os pacientes devem ser orientados sobre a importância da
vacinação. Pessoas com cirrose são imunossuprimidas e
correm maior risco de complicações e morbidade e
mortalidade graves por doenças infecciosas. O risco relativo
de morte por gripe ajustado à idade em pacientes com
cirrose, por exemplo, é de 48,2 (em comparação com 47,3
para pacientes em imunossupressão), superior a todos os
outros grupos de risco.23A Agência de Segurança de Saúde do
Reino Unido recomenda que todos os indivíduos com doença
hepática crônica recebam anualmente a vacina contra
influenza, pneumocócica, vacinação contra hepatite A e B e
vacinação contra SARS-CoV-2, de acordo com as diretrizes
governamentais para pessoas com maior risco de COVID-19,
em além de todas as vacinações de rotina.23
Pacientes em uso de micofenolato, tacrolimus e azatioprina
em altas doses (>3 mg/kg) são aconselhados a evitar vacinas
vivas23—sempre que possível, a vacinação deve ser
administrada antes do início da terapia.
ÁLCOOL
Pacientes com cirrose devem ser questionados
rotineiramente sobre a ingestão de álcool como parte de sua
revisão clínica. Recomenda-se que pacientes com cirrose por
qualquer causa se abstenham de álcool.18A abstinência é um
objetivo crítico para pessoas com ARLD, uma vez que melhora
os resultados em todas as fases da doença.24
A farmacoterapia para prevenção de recaídas deve ser
considerada para pessoas com ARLD em combinação com
intervenções psicossociais/comportamentais. O NICE
recomenda o uso de dissulfiram, naltrexona ou acamprosato
para controlar AUDs após uma abstinência alcoólica bem-
sucedida.25No entanto, nenhum destes medicamentos foi
estudado especificamente em pacientes com cirrose. O
dissulfiram e a naltrexona sofrem metabolismo hepático,
aumentando o risco de hepatotoxicidade naqueles com
disfunção hepática – portanto, não são recomendados pela
Associação Europeia para o Estudo do Fígado para uso em
pacientes com cirrose.24O acamprosato não sofre
metabolismo hepático e, com base em dados limitados, é
provavelmente seguro na cirrose Child-Pugh A e B.26Até o
momento, o baclofeno é a única farmacoterapia para AUD
para a qual existem dados de ECR em pessoas com cirrose;
um único ECR demonstrou a segurança e eficácia do
baclofeno na promoção do álcool
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abstinência em pacientes com ARLD e cirrose (incluindo
doença descompensada, mas excluindo pacientes com
encefalopatia hepática), mas estudos confirmatórios são
necessários, pois os resultados dos estudos subsequentes
foram conflitantes.24 26–28O papel do baclofeno no manejo
da AUD está atualmente sendo avaliado em outro ECR.29
Aqueles que continuam a beber álcool, num padrão
prejudicial ou dependente, correm o risco de desenvolver
danos cerebrais relacionados com o álcool, em parte devido à
deficiência de tiamina. Tiamina parenteral profilática seguida
de tiamina oral (100 mg duas vezes ao dia) deve ser
administrada àqueles em risco que vão ao pronto-socorro ou
são internados no hospital com doença aguda, incluindo
doença hepática crônica descompensada.30
Pessoas diagnosticadas com uso indevido de álcool ou
dependência de álcool (cujos indicadores incluem sintomas de
abstinência de álcool, incluindo convulsões e necessidade de
abstinência/desintoxicação medicamente assistida) devem ser
aconselhadas a não dirigir antes de 6 (uso indevido de álcool)
a 12 (dependência de álcool) meses de consumo controlado
ou abstinência, e notificar a Agência de Licenciamento de
Motoristas e Veículos.31Este conselho se estende àqueles com
qualquer comprometimento cognitivo crônico devido ao
álcool e àqueles com diagnóstico de encefalopatia hepática
devido a qualquer causa de cirrose (ver diretrizes sobre
cirrose descompensada).
NUTRIÇÃO
A desnutrição pode estar presente em até 20% dos pacientes
com cirrose compensada,32e está associado ao aumento da
morbidade e mortalidade.33Embora mais pronunciada na
cirrose descompensada, a fome acelerada e a degradação
muscular podem apresentar-se na cirrose compensada com
fadiga, redução da massa muscular, força e função
(sarcopenia) sem perda de peso evidente. Todos os pacientes
com cirrose devem ser examinados quanto à desnutrição
como parte da avaliação ambulatorial de rotina; ferramentas
de rastreio, como a Ferramenta Universal de Rastreio da
Desnutrição, podem não ser válidas em pacientes com ascite
ou edema. Ferramentas alternativas específicas para o fígado,
como a ferramenta Royal Free Hospital Nutritional Prioritizing
34e o Índice de Fragilidade Hepática,35que incorpora avaliação
da força e função muscular, pode ser usado tanto na cirrose
compensada quanto na descompensada. Aqueles com alto
risco de desnutrição, incluindo índice de massa corporal <18,5
ou doença de Child-Pugh C (ver parte 2), devem ser
submetidos a uma avaliação nutricional completa por um
nutricionista.36
Os pacientes devem ser aconselhados a seguir uma
dieta variada com três refeições por dia e encorajados a
incluir proteínas em cada refeição (visando 1,2–1,5 g/kg de
peso corporal/dia). Um jantar ou lanche noturno com
proteínas e carboidratos minimiza o jejum noturno,
reduzindo a quebra de proteínas e o catabolismo
muscular. Quando a ingestão oral é boa, devem ser
encorajados a manter ou melhorar a qualidade da sua
dieta com tantas frutas e vegetais quanto puderem.37
7
 Diretriz
A obesidade é pelo menos tão frequente na cirrose como na
população em geral (20-35%38) e afeta a maioria dos indivíduos
com cirrose relacionada ao MASLD. A sarcopenia pode passar
despercebida na presença de obesidade, e tanto a obesidade
quanto a sarcopenia podem piorar o prognóstico na cirrose.38
Implementar mudanças nutricionais e de estilo de vida (incluindo
exercícios moderados) para alcançar perda progressiva de peso (> 5–
10%) em pacientes obesos com cirrose, e adotar uma dieta adaptada e
moderadamente hipocalórica (déficit de 500–800 kcal/dia), incluindo
ingestão adequada de proteínas (>1,5 g de proteínas/kg de peso
corporal ideal/dia) pode ser usado para conseguir perda de peso sem
comprometer a massa muscular.37No entanto, uma perda de peso
sustentada mais lenta, com restrição calórica de 250-500 kcal, é
geralmente preferida para preservar a massa muscular,
particularmente quando os níveis de exercício são baixos. A atividade
física é frequentemente negligenciada, mas é um aspecto importante
do cuidado em todos os pacientes com cirrose, independentemente da
etiologia, e especialmente naqueles com obesidade sarcopênica. Os
pacientes devem ser incentivados a seguir o conselho da OMS de pelo
menos 150 minutos de exercícios de intensidade moderada ou 75
minutos de intensidade vigorosa por semana, com exercícios de
fortalecimento muscular pelo menos 2 dias por semana. No entanto,
qualquer atividade física é melhor do que nenhuma, e o exercício pode
ser desenvolvido lenta e gradualmente ao longo do tempo. A perda de
peso deve ocorrer sob supervisão dietética, com verificações regulares
da massa e função muscular.
CUIDADO MULTIDISCIPLINAR
Os doentes com cirrose devem ser tratados por uma equipa
multidisciplinar adaptada às necessidades holísticas do
indivíduo, incluindo enfermeiros especialistas, dietistas e
fisioterapeutas. Dependendo da etiologia da doença hepática,
outros profissionais de saúde aliados, tais como equipas de
cuidados de álcool, podem estar envolvidos.
Enfermeiros especializados em fígado, clínicos avançados e
farmacêuticos especializados podem desempenhar um papel
fundamental na monitorização de pacientes com cirrose.
Pacientes com cirrose compensada que necessitam de revisão e
vigilância de 6 meses podem ser tratados com uma combinação
de consultas por telefone, vídeo e presenciais. O uso de pacotes
de cuidados e pontuações objetivas (MELD/UKELD) pode ajudar a
padronizar o atendimento ambulatorial.39Todos os pacientes
devem ter um consultor designado responsável geral pelos
cuidados e deve haver um caminho de encaminhamento
acordado de volta ao consultor se o quadro clínico mudar. O
apoio do consultor, a supervisão adequada e o desenvolvimento
profissional contínuo também são cruciais para o
desenvolvimento de um serviço eficaz liderado por enfermeiros.
Sustentabilidade e desenvolvimento de serviços
Devem ser feitos esforços para melhorar a sustentabilidade do
serviço (por exemplo, reduzindo o número de deslocações que os
pacientes têm de fazer ao hospital, associando as consultas
ambulatoriais à vigilância ultrassonográfica, evitando endoscopias
desnecessárias, tratando os pacientes mais perto de casa e/ou
utilizando clínicas telefônicas e virtuais). Os serviços devem ser
flexíveis para oferecer serviços centrados no paciente
8 Mansur D,e outros. Gastroenterologia de primeira linha2023;0:1–9. doi:10.1136/flgastro-2023-102430
Frontline Gastroenterol: publicado pela primeira vez como 10.1136/flgastro-2023-102430 em 28 de julho de 2023. Transferido dehttp://fg.bmj.com/em 5 de janeiro de 2024 por convidado. Protegido por direitos autorais.
cuidados, e devem ser empregues estratégias para gerir
pacientes mais vulneráveis (por exemplo, ausentes
frequentes com problemas de drogas e álcool) para
optimizar o seu envolvimento com o serviço.10
Afiliações do autor
1Newcastle Medical School, Universidade de Newcastle, Newcastle upon Tyne, Reino Unido
2Gastroenterologia e hepatologia, Gateshead Health NHS Foundation Trust,
Gateshead, Reino Unido
3Hepatologia, Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Reino Unido
4Unidade de Fígado, King's College Hospital, Londres, Reino Unido
5Gastroenterologia, Queen Elizabeth Hospital, Kings Lynn, Reino Unido
6Anestésico, Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne, Reino Unido
7Gastroenterologia, Hull Royal Infirmary, Hull, Reino Unido
8Faculdade de Medicina de Hull York, Hull, Reino Unido
9Gastroenterologia e Hepatologia, Forth Valley Royal Hospital, Larbert, Reino Unido
10Equipe Multidisciplinar Hepatopancreatobiliar, Newcastle upon Tyne Hospitals NHS
Foundation Trust, Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne, Reino Unido
11Instituto de Estudos do Fígado, King's College Hospital NHS Foundation Trust, Londres,
Reino Unido
12Instituto de Estudos do Fígado, King's College Hospital, Londres, Reino Unido
13Unidade de Fígado, Hospitais Universitários Birmingham NHS Foundation Trust,
Birmingham, Reino Unido
14Instituto de Imunologia e Imunoterapia, Universidade de Birmingham,
Birmingham, Reino Unido
15British Liver Trust, Ringwood, Reino Unido
16Dietética, Queen Elizabeth Hospital Birmingham, Birmingham, Reino Unido
17Queen Elizabeth Hospital Birmingham, Birmingham, Reino Unido
18Hepatologia, Gloucestershire Hospitals NHS Foundation Trust, Cheltenham, Reino Unido
19Farmácia, Barts e The London NHS Trust, Londres, Reino Unido
20Hepatologia, Royal Infirmary of Edinburgh, Edimburgo, Reino Unido
21Medicina, Escola de Medicina Clínica da Universidade de Cambridge, Cambridge, Reino Unido
22Hepatologia, Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle upon Tyne,
Reino Unido
TwitterDina Mansour @drdina_mansour, John Hammond @
Jo_St_Ham, Mussarat Nazia Rahim @MussaratRahim e Stuart
McPherson @stumcp
ColaboradoresDM foi o líder do projeto responsável pela conceituação,
redação do rascunho original, revisão e edição. SM, CH, DLS, GB, AG, JJ, JAL,
JH, MNR, DT, VR, EB e MAH foram líderes de seção responsáveis pelos
primeiros rascunhos da seção e texto revisado. SMc desenvolveu os pacotes
de cuidados, editou a primeira versão e revisou o texto. LC editou o
primeiro rascunho e revisou o texto. O titular da AIM e a ACD revisaram o
texto e as recomendações.
Interesses competitivosDM recebeu honorários de
consultoria da Falk Pharma. A SMc recebeu honorários pessoais
fora do trabalho submetido da Gilead, Intercept e Novonordisk
e Norgine Pharmaceuticals. SM recebeu honorários de
palestrante do Dr. Falk, Norgine Pharmaceuticals e Sandoz. JAL
recebeu honorários de palestrante da Advanz. A DLS prestou
consultoria para Norgine Pharmaceuticals, EnteroBiotix,
Mallinckrodt Pharmaceuticals e ONO Pharma UK, e ministrou
palestras pagas para Norgine Pharmaceuticals, Falk Pharma e
Aska Pharmaceutical Co.
Consentimento do paciente para publicaçãoNão
requerido. Aprovação de éticaNão aplicável.
Proveniência e revisão por paresNão comissionado; revisado
externamente por pares.
Acesso livreEste é um artigo de acesso aberto distribuído de acordo com a
licença Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), que
permite que outros distribuam, remixem, adaptem, desenvolvam este
trabalho de forma não comercial e licenciem seus trabalhos derivados em
diferentes termos. desde que o trabalho original seja devidamente citado, o
crédito apropriado seja dado, quaisquer alterações feitas sejam indicadas e
o uso não seja comercial. Consulte: http://creativecommons.org/licenses/by-
nc/4. 0/.
IDs ORCID
Dina Mansurhttp://orcid.org/0000-0002-8367-4232

Steven Massonhttp://orcid.org/0000-0003-1041-9844 Andrew C
Doudshttp://orcid.org/0000-0002-7870-7984 Joanna A Leithead
http://orcid.org/0000-0001-9443-4552 Michael A Heneghan
http://orcid.org/0000-0002-5441-9064 Mussarat Nazia Rahim
http://orcid.org/0000-0001-7733-8278 Dhiraj Tripathihttp://
orcid.org/0000-0001-9043-6382 Stuart McPhersonhttp://
orcid.org/0000-0002-5638-2453
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