ANATOMIA  MÉDICO-­CIRÚRGICA  –  V2  
Maria  Julia  Lemos  –  MED02  
 
FÍGADO  
 
Ocupa   o   quadrante   superior   direito,   o   qual   o   lobo   esquerdo   pode   atingir   um   pouco   do   quadrante   superior  
esquerdo.  Possui  duas  divisões:  macroscópica  e  anatômica.    
 
1.   Macroscópica  
Dividido  em  2  grandes  lobos:    esquerdo  e  direito.  Havendo  dois  na  parte  posterior:  caudado  (I)  e  quadrado  (IV).  
É  composto  por  8  segmentos  hepáticos  –  pois  recebem  sangue  exclusivamente  (v.  porta  e  a.  hepática  emitem  
ramos  exclusivos  para  esses  segmentos;;  também  variam  de  acordo  com  os  ductos  bilíferos):  
 
I:  lobo  caudado  
II  e  III:  lobo  esquerdo  
IV  ao  VIII:  lobo  direito  
 
Quando  há  um  tumor  que  envolve  o  lobo  ESQUERDO:  lobectomia  esquerda,  retirando  os  segmentos  II  e  III.  Já  
quando  há  um  tumor  envolvendo  o  lobo  DIREITO:  lobectomia  direita,  retirando  os  segmentos  IVa,  IVb,  V,  VI,  
VII,  VIII.    
 
2.   Anatômica  
Consiste  em  fígado  esquerdo  e  fígado  direito.    
 
II,  III,  IV:  fígado  esquerdo.  
V  ao  VIII:  fígado  direito  
 
Essa   divisão   consiste   na   VEIA   PORTA   como  
parâmetro.  A  v.  porta  esquerda  traz  sangue  para  II,  III  
e  IV.  Já  a  v.  porta  direita  traz  sangue  para  os  segmentos  
de  V  ao  VIII.  
 
Assim,  tumores  que  acometem  o  fígado  ESQUERDO  
(II,  III,  IV)  demandam  hepatectomia  esquerda.  Já  
tumores  que  acometem  o  fígado  direito  (V  ao  VIII),  
demandam  hepatectomia  direita.    
 
 

 
 
 
  
 
A  classificação  é  importante,  pois  pacientes  com  tumor  no  fígado  necessitam  de  uma  delimitação  da  área  ocupada  
pelo  tumor.  Com  as  estruturas  identificadas  por  tomografia,  um  tratamento  cirúrgico  é  mais  preciso  e  eficaz.    
 
§   Circulação   hepática:   a   veia   cava   traz   sangue   venoso   da   parte   inferior   do   abdome   e   dos   membros  
inferiores,   passando   por   trás   do   fígado   (cava   retro-­hepática).   Na   parte   superior,   ela   recebe   ramos  
provenientes  da  drenagem  do  fígado,  são  elas:  veia  hepática  direta,  média  e  esquerda.    
 
Já  sua  irrigação  se  dá  por  duas  fontes:  veia  porta  do  fígado  (70%)  e  artéria  hepática  (30%).    
Veia   porta   do   fígado:   formada   pelas   veias   mesentéricas   superior   e  
esplênica;;  sobe  anterior  à  veia  cava  inferior  e  se  divide  em  ramo  direito  e  
esquerdo   para   dentro   do   fígado.   Tem   como   função   conduzir   pouco  
sangue   oxigenado,   porém   rico   em   nutrientes,   a   partir   do   trato  
gastrointestinal  para  os  sinusóides  do  fígado.    
 
Artéria   hepática:   é   um   ramo   do   tronco   celíaco   e   se   divide   em   artéria  
hepática  comum  e  hepática  própria,  conduzindo  bem  o  sangue  oxigenado  
proveniente  da  aorta.    
 

 
 
 
§   Ligamentos   hepáticos:   há   o   ligamento  
redondo,  que  se  dá  por  um  cordão  fibroso.  
No  período  embrionário,  este  se  dava  pela  
veia   umbilical,   que   era   responsável   por  
trazer   sangue   oxigenado   da   placenta,   o  
qual  chegava  no  fígado,  nutrindo-­o.    
-­   Ramo   anterior:   se   ligava   na   veia   porta  
esquerda.  
-­  Ramo  posterior:  se  ligava  na  veia  cava.    
OBS:   em   casos   de   hipertensão   da   veia  
porta   por   cirrose,   esta   pode   ser  
recanalizada,   voltando   a   receber   sangue.  
Assim,   esse   sangue   irá   refluir   para   a  
cavidade  abdominal,  gerando  um  quadro  de  
circulação  colateral  (cabeça  de  medusa).    
 
 
 
1.   ABCESSO   PIOGÊNICO:   área   de  
destruição   celular   por   algum   tipo   de   infecção  
bacteriana   proveniente   de   vias   biliares,   apendicite,  
diverticulite,  tumor  do  intestino,  etc.  O  mais  comum:  
por  via  biliar  =>  causa  de  colangite.  
 
Ø   Colangite:   infecção   bacteriana   do   trato  
biliar  +  obstrução  biliar  parcial  ou  completa.    
 
  
 
Se  não  for  tratada  ou  estabilizada,  pode  evoluir  para  um  microabcesso  do  fígado.  
 
Nesses  casos,  o  diagnóstico  é  feito  a  partir  de  US  por  conta  da  sintomatologia  do  paciente,  como  febre,  dor  no  
abdome   superior,   ictérico,   emagrecimento.   US   apresentará   área   cístico-­sólida   e   com   coleções   heterogênicas.  
Com   tomografia,   devido   à   utilização   do   contraste,   há   uma   melhor   identificação,   apresentando   uma   área  
hipodensa  e  heterogênea.    
 
TRATAMENTO:  realizada  através  de  punção  esvaziando  o  abcesso  e  colocando  dreno.  Além  disso,  é  necessário  
o  uso  de  antibiótico  venoso.    
Obs:  às  vezes  a  drenagem  é  feita  de  forma  espontânea,  o  qual  o  fígado  se  abre  e  fica  exposto  ao  meio  externo.    
 
2.   TUMORES  
 
Tumores  benignos:  há  3  tipos  =  hemangioma,  hiperplasia  nodular  focal  e  o  adenoma.  
 
I)   Hemangioma:   fígado   fica   com   uma   mancha   avermelhada,   porém   não   há   alteração   em   seu  
funcionamento.  Não  gera  dor,  nem  compressão  nas  estruturas.  Método:  orientar  e  observar  através  
de  exames  de  imagem.  
 
II)   Hiperplasia  nodular  focal:  10x  mais  comum  que  o  adenoma.  A  conduta  se  dá  por  observação.  
 
 
III)   Adenoma:  dependendo  de  suas  características  demandam  cirurgia,  pois  podem  crescer,  gerar  dor  e  
se  romper;;  ou  podem  sofrer  uma  transformação  maligna,  gerando  um  hepatocarcinoma.    
OBS:  a  ruptura  desses  carcinomas  gera  dor  súbita  abdominal,  queda  de  pressão,  palidez.  Ao  realizar  
exames:  anemia  e  líquido  livre  na  cavidade  peritoneal  com  aspecto  de  sangue  na  tomografia.    
 
Tumores  malignos:  há  2  tipos  =  primários  (tumores  que  surgem  no  fígado)  e  secundários  (por  metástase  –  tipo  
hematogênica  vindo  da  v.  porta).    
 
I)   Tumor  primário  
a)    carcinoma   hepatocelular:   sendo   que   90%   desses   tumores   surgem   em   fígados   que   já  
apresentam   algum   tipo   de   patologia,   como   cirrose.   Podem   crescer   tão   rápido   que   a  
vascularização  no  interior  pode  ficar  prejudicada,  causando  necrose.    
 
-­  Paciente  sem  cirrose  com  carcinoma  hepatocelular:  tratamento  principal  é  a  cirurgia  =  hepatectomia  parcial.  
-­  Paciente  cirrótico  com  carcinoma  hepatocelular:  há  dois  tipos  de  tratamento.    
1.  Cirrótico  leve:  pode  fazer  hepatectomia  caso  haja  condição  cirúrgica.  
2.  Cirrótico  grave:  demanda  transplante  hepático,  tratando  o  tumor  e  a  cirrose.    
 
Peculiaridade   do   carcinoma   hepatocelular:   possui   aporte   sanguíneo   do   sistema   arterial   (20-­30%   do   suporte  
sanguíneo  do  fígado).    
 
DIAGNÓSTICO:  feito  por  biópsia  (padrão  ouro).    
Primeiramente,  é  realizada  a  tomografia  a  fim  de  identificar  o  nódulo  e  sua  referida  área  (segmento  hepático).  
Assim,  se  introduz  uma  agulha  pela  pele,  atravessando  o  subcutâneo  e  a  musculatura,  penetrando  o  fígado  e  
alcançando  o  tumor.    
 
Obs:   não   é   isenta   de   riscos,   visto   que   o   manejo   do   tumor   pode   causar   hemorragia   hepática,   além   de   poder  
provocar  a  disseminação  do  tumor  ao  longo  do  trajeto  da  agulha.  
 
Outro  método  de  diagnóstico  se  dá  por  dosagem  de  alfafetoproteína,  o  qual  chega  a  um  valor  muito  elevado.  
Com  esse  número  e  o  exame  de  imagem  mostrando  a  massa,  consegue-­se  evitar  a  biópsia.    
 
TRATAMENTO  
-­  QUIMIOTERAPIA  INTRA-­ARTERIAL:  se  insere  um  cateter  pela  virilha,  passando  pela  a.  aorta,  tronco  celíaco  
até  chegar  ao  fígado.  Dessa  forma,  é  lançado  um  quimioterápico  dentro  do  tumor  para  que  ocorra  a  morte  dessas  
células.    
 
-­  RADIOABLAÇÃO:  normalmente  realizados  em  pacientes  idosos  cujo  risco  cirúrgico  é  elevado.  Assim,  insere-­
se  um  dispositivo  com  agulha,  espetando  o  tumor  e  realizando  uma  lesão  térmica.    
  
 
 
b)   colangiocarcinoma:   se   dá   por   tumor   nas   vias  
biliares,   podendo   este   ser   intra-­hepático   ou   extra-­
hepático.    
 
o   5   a   10%   dos   colangiocarcinomas   são   localizados  
nos  ductos  biliares  intra-­hepáticos.  
 
o   60  a  70%  dos  colangiocarcinomas  são  localizados  
na  bifurcação  do  sistema  biliar  (chamados  de  tumor  de  
Klatskin).  
 
o   20  a  30%  dos  colangiocarinomas  são  localizados  
nos  ductos  biliares  extra-­hepáticos  
 
 
 
II)   Tumor  secundário  
É  importante  saber  que  os  tumores  metásticos  são  mais  frequentes  no  fígado.  Dentre  estes,  a  vesícula  biliar  é  a  
que  tem  maior  potencial  para  dar  metástase  para  o  fígado,  seguindo  por  pâncreas,  colorretal,  mama  e  estômago.    
 
O  tumor  com  maior  prevalência  de  dar  metástase  é  o  colorretal,  sendo  este  visto  mais  comumente  como  gerador  
de  metástase  para  o  fígado.    
 
VIAS  BILIARES  E  PÂNCREAS  
 
Anatomicamente,   as   vias   biliares   seguem   o   padrão   dos   8   segmentos   hepáticos.  
Esses   segmentos   são   originados   na   periferia   hepática   e   se   encaminham   até   se  
ramificarem  em  ducto  hepático  esquerdo  e  ducto  hepático  direito,  se  unindo  e  
formando  o  ducto  hepático  comum.  Quando  recebe  o  ducto  cístico,  proveniente  
da  vesícula  biliar,  passa  a  se  chamar  ducto  colédoco.    
 
Essa  via  biliar,  após  a  junção  do  ducto  cístico  com  o  ducto  hepático  comum,  segue  
como  colédoco  passando  pela  primeira  porção  do  duodeno,  entra  na  cabeça  do  
pâncreas  e  chega  na  segunda  porção  do  duodeno,  na  região  da  papila  maior.  
 
 
 
FORMAÇÃO   DE   CÁLCULOS:   se   dá   pela  
precipitação   de   sais   biliares,   formando   essa  
estrutura   rígida,   chamada   de   cálculo.   Isso  
pode   ocorrer   por   tendência   familiar,   pessoas  
acima  do  peso,  etc.  
 
Quando   há   a   formação   de   cálculos   na  
vesícula   (colelitíase),   seja   por   colesterol   ou  
bilirrubina,  o  paciente  deve  ser  operado  para  
retirada,   normalmente   por   cirurgia  
laparoscópica.   O   procedimento   se   dá   por:  
dissecção   do   pedículo,   ligação   do   ducto  
cístico,   ligação   da   artéria   cística,   descolar   e  
cortar  a  vesícula  inteira.    
 
OBS:  só  não  são  operados  os  pacientes  que  
não  possuem  condições  cirúrgicas.    
 
 
  
 
§   Colecistite  aguda:  os  cálculos  que  saem  da  vesícula  e  vão  para  
o  ducto  cístico  podem  gerar  muita  dor  –  pode  ser  no  epigástrio  
ou   abaixo   da   costela   do   lado   direito.   Isso   ocorre   por   conta   de  
bactérias  e,  consequente  migração  de  células  do  sistema  imune  
que   promovem   edema   da   parede   vesicular,   alteração   de  
drenagem  venosa  e  linfática,  irritação  na  palpação  da  vesícula  
(SINAL  DE  MURPHY).    
 
Tratamento:  cirurgia  (drenagem  da  via  biliar)  e  atbs.    
 
Quando  esse  cálculo  sai  do  ducto  cístico  e  atinge  o  colédoco  pode  causar  uma   icterícia  obstrutiva,  sendo  a  
principal  complicação  que  se  pode  ter  depois  da  colecistite  aguda.    
 
§   Coledocolitíase:  (cálculos  no  colédoco):  existem  
diversas  maneiras  de  se  tratar.    
 
1)   Endoscopia:   a   partir   de   uma   ótica   lateralizada,  
insere   na   boca,   passa   pelo   esôfago,   duodeno   e  
assim,  visualizando  a  papila.  A  partir  disso,  entra-­
se  com  um  cano  e  joga  o  contraste,  desenhando  a  
via   biliar   e   observado   onde   está   obstruído,  
classificar  o  tipo  de  obstrução.    
 
 
 
 
 
 
 
Pode-­se  também  utilizar  um  bisturi  elétrico  e  queimar  a  papila,  
ampliando   a   passagem.   Muitas   vezes   só   realizando   esse  
procedimento  já  vaza  bile,  pus  e  o  cálculo.  
 
Caso   esse   cálculo   não   saia   espontaneamente,   se   realiza   o  
CPRE   (COLANGIOPANCRATOGRAFIA   RETRÓGRADA  
POR  VIA  LAPAROSCÓPICA),  o  qual  se  utiliza  uma  estrutura  
chamada   de   Basket,   o   qual   entra   no   ducto   e   puxa   o   cálculo.  
Esse  cairá  no  duodeno,  saindo  nas  fezes.  Após  esse  procedimento,  marca-­se  a  laparoscopia  para  retirada  
da  vesícula.    
 
2)   Laparoscopia  ou  laparotomia:  o  procedimento  depende  da  escolha  do  cirurgião.  O  qual  ganha-­se  o  canal  
e   retira-­se   os   cálculos.   Após   disso,   dá   o   ponto   e   pode   deixar   ou   não   o   dreno   de   Kehr   (formato   de   T,  
servindo  para  vazar  a  bile  enquanto  cicatriza  o  local).    
 
§   Pancreatite  biliar:  se  dá  quando  o  cálculo  ganha  o  canal  do  pâncreas  (ducto  pancreático  principal  ou  de  
Wirsung).  Em  caso  de  pancreatite  leve,  deve-­se  operar  a  vesícula;;  se  for  grave,  esperar  que  o  indivíduo  
melhore  para  um  procedimento  cirúrgico.    
 
TUMORES:  podem  estar  em  locais  diferentes  e  em  todos  os  casos,  o  melhor  procedimento  é  operar.  
1)   Tumor  na  vesícula:  geralmente  aparece  através  de  pólipos  na  
mucosa   que   sofrem   metaplasia;;   ao   longo   dos   anos   vão   se  
transformando   até   formar   um   carcinoma,   depois   um  
adenocarcinoma.    
OBS:   pólipos   devem   ser   acompanhados,   visto   que   podem  
evoluir;;  a  possibilidade  de  cirurgia  para  retirada  é  alta,  visto  que  
este  pode  se  tornar  maligno.    
 
2)   Tumor   na   confluência   biliar   (TUMOR   DE   KLATSKIN):   o   US  
desses  indivíduos  apresentam:  
-­  via  biliar  dilatada;;  
-­  colédoco  não-­dilatado;;  
  
 
-­  vesícula  murcha  (pois  não  chega  bile).    
 
Nesse  caso,  o  tumor  está  na  parte  de  cima/dentro  do  fígado.  
 
3)   Tumor  periampulares:  pode  ocorrer  no  colédoco,  na  ampola,  cabeça  do  pâncreas,  no  duodeno.    
Na  US  do  indivíduo  apareceria:    
-­  via  biliar  dilatada;;  
-­  colédoco  dilatado;;  
-­   vesícula   cheia/   dilatada   (raramente   contém   cálculos).   Não   há   passagem   da   bile   para   o   intestino.   Essa  
condição  é  chamada  de  vesícula  de  Courvoisier-­Terrier.  
 
4)   Tumor  de  cabeça  de  pâncreas:  quadro  muito  grave,  
tendo  o  método  da  cirurgia  o  mais  indicado.    
 
Tratamento:   cirúrgico,   retirando   parte   do   pâncreas,   do  
estômago,   duodeno,   colédoco   e   depois   fechar   tais  
estruturas.   Procedimento:  
gastroduodenopancreatectomia  ou  cirurgia  de  Whipple.  
 
 
A   estatística   da   incidência   de   tumores   periampulares  
(obstrução  do  colédoco)  se  dá  por:  75%  cabeça  do  pâncreas;;  
15%  colédoco;;  5%  papila;;  5%  duodeno.    
 
 
ICTERÍCIA  
 
As  doenças  de  pacientes  ictéricos  podem  ser  divididos  em  dois  grupos:  parenquimatosas  e  obstrutivas.  
 
1.   DOENÇAS  PARENQUIMATOSAS:  são  classificadas  por  processo  AGUDO  ou  CRÔNICO.  
 
a)   Processos  agudos:  engloba  hepatite  por  causas  virais,  medicamentosas  por  uso  em  altas  doses  e  
por  longos  períodos  (AINEs,  paracetamol),  doenças  auto-­imunes,  álcool.    
 
Nesses  pacientes,  espera-­se  encontrar  no  exame  físico:  aumento  do  fígado  estando  doloroso  à  palpação,  febre,  
prostação,  dores  abdominais.  
 
b)   Processos  crônicos:  engloba  a   cirrose,   que  se  dá  pela  destruição  dos  hepatócitos  por  inflamação  
crônica  do  fígado.  Isso  pode  acontecer  por  conta  de  uma  evolução  de  uma  esteatose  hepática  gerada  
pelo  alto  consumo  de  álcool;;  ou  também  por  conta  de  síndromes  plurimetabólicas,  como  diabetes  e  
hipertensão.    
 
A   cirrose   geralmente   causa   3   alterações   importantes   no  
indivíduo:   (1)   hipertensão   porta:   o   qual   o   sangue   chega  
com  barreira  mecânica,  vasodilatando  as  veias,  de  forma  a  
causar  varizes  no  esôfago  e  cabeça  de  medusa.  (2)  ascite:  
se   dá   pois   o   paciente   estará   com   baixos   índices   de  
proteínas,   ativando   o   SRAA.   (3)   encefalopatia:   o   fígado  
por   estar   acometido,   não   metaboliza   bem   compostos  
nitrogenados,  aumentando  bactérias  no  organismo.    
 
Além   disso,   pode   haver   má   metabolização   de   proteínas,  
disfunção  na  síntese  de  bilirrubina.  
 
 
2.   DOENÇAS  OBSTRUTIVAS:  pode  se  dar  por  cálculos  biliares  ou  tumores.  
 
a)   Cálculos  biliares:  se  dá  geralmente  por  cálculos  de  vesícula,  o  qual  saem  da  vesícula  percorrendo  o  
ducto  cístico  e  se  alojando  no  colédoco,  obstruindo  a  passagem  da  bile,  causando  dor  –  normalmente  
no  hipocôndrio  direito,  icterícia,  dilatação  de  vias  e  infecções  (colangite).    
  
 
 
b)   Tumores:  podem  acometer  qualquer  parte  da  via  biliar  principal,  impedindo  a  passagem  de  bile  para  
o  duodeno,  acumulando  bile  e  podendo  dilatar  a  via  biliar.    
 
EXAMES  CLÍNICOS  INDICADOS:  o  paciente  com  icterícia  deve  realizar  ultrassonagrafia,  sendo  um  método  
barato,  fácil  de  fazer  e  não  invasivo.  E  também  deve  realizar  exame  de  sangue,  visto  que  há  importância  em  
verificar  se  o  paciente  tem  quadro  de  anemia,  se  as  plaquetas  estão  normais  ou  não.    
FUNÇÕES  HEPÁTICAS:  dentre  as  diversas,  há  produção  de  fatores  de  coagulação,  metabolização  de  
proteínas,  síntese  proteica.  
 
¨   Plaquetas  baixas:  cirrose,  pois  o  fígado  produz  fatores  de  produção  de  plaquetas.    
O  aumento  da  destruição  de  hemácias  favorece  a  produção  de  hemoglobinas.    A  metabolização  
desta  acarreta  no  aumento  de  bilirrubina,  indicando  seu  aumento  em  pacientes  cirróticos.    
 
¨   Níveis   de   TGO   e   TGP:   compreende   nas   transaminases   o   qual   estão   presentes   nas   membranas   dos  
hepatócitos.  Quando  essas  células  morrem  por  alguma  patologia,  liberam  estas  na  corrente  sanguínea.  
Níveis  normais:  até  40/  Exames:  500,  1000    
Pode   representar:   hepatite   aguda   (A,   B,   C),   doenças   auto-­imunes,   lesão   por   álcool,   uso   de  
medicamentos.    
    Há  casos  desses  parâmetros  não  serem  muito  eficientes,  pois  em  caso  de  pacientes  cirróticos,  o  
qual  já  teve  seus  hepatócitos  destruídos,  apresentarão  níveis  de  TGO  e  TGP  normais.    
 
¨   Gama  GT:  pode  ser  um  fator  de  afirmação  juntamente  à  outros  parâmetros,  mas  não  diz  nada  sozinha.  
 
¨   Fosfatase  alcalina:  é  uma  proteína  relacionada  à  alteração  no  canal  da  bile.    
 
¨   Bilirrubina:  em  pacientes  com  icterícia  esse  nível  sobe  muito  >2  (normal:  1,2).  Se  dá  pelo  somatório  das  
duas,  tanto  direta  (normalmente  a  que  sobe  mais)  quanto  indireta.    
 
¨   Proteinas  totais  e  frações:  em  baixas  doses  indicam  baixo  funcionamento  hepático,  sendo  indicador  tanto  
em  doenças  agudas  quanto  crônicas  (baixa  albumina).    
 
¨   TAP  e  PTT  (via  intrínseca  e  extrínseca):  se  dão  por  fatores  de  coagulação.  São  alterados  tanto  por  lesão  
hepática  quanto  por  não  chegada  da  bile  no  intestino,  uma  vez  que  sem  a  bile,  não  há  emulsificação  de  
gorduras,  logo  não  há  disponibilidade  de  certas  vitaminas  como  A,  D,  E,  K;;  estas  relacionadas  aos  fatores  
de  coagulação  e  as  vias.    
 
¨   Glicose:  importante  fator  em  casos  de  hepatite  aguda,  já  que  o  glicogênio  hepático  será  diminuído.