Machine Translated by Google

Machine Translated by Google

CAPÍTULO

22
Colectomia Esquerda
Bradley J. Champagne e Thomas J. Edwards

INTRODUÇÃO

A colectomia esquerda é uma ressecção do cólon dentro do território suprido pela artéria mesentérica
inferior. O suprimento arterial do cólon é dividido pela partição embriológica entre o intestino médio e o
intestino posterior, de modo que uma colectomia esquerda é uma ressecção do intestino posterior,
excluindo o reto. Termos como hemicolectomia esquerda, colectomia sigmóide e ressecção em cunha de
sigmóide também se aplicam à ressecção colônica do lado esquerdo. As indicações comuns incluem neoplasia, isquemia e
diverticulite.

265
Machine Translated by Google

266 SEÇÃO 5 GASTROINTESTINAL INFERIOR

PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS

O padrão de ressecção do cólon esquerdo é definido pela indicação da cirurgia, necessidade de facilitar a anastomose
colo-colônica sem tensão e suprimento sanguíneo. A indicação mais comum de ressecção isolada do cólon esquerdo
é a neoplasia. Neste caso, a linfadenectomia radical é necessária para estadiamento e prognóstico, devendo ser
considerada a drenagem linfática. Como o padrão de drenagem linfática para o cólon segue o do suprimento arterial,
a inclusão do envelope mesocólico contendo a artéria mesentérica inferior (AMI) e seus ramos, com ligadura da AMI
próxima à sua origem, garante que isso seja alcançado. Isso é chamado de alta

ligadura do IMA. Essa abordagem pode desvascularizar todo o cólon esquerdo, exigindo sua ressecção e a
mobilização do cólon direito distal para anastomose ao reto superior.
Outras indicações para ressecção do cólon esquerdo incluem doença diverticular, isquemia, doença de Crohn,
volvo de sigmóide, prolapso retal e envolvimento secundário em processos não colônicos, como carcinoma ovariano.
Nenhuma dessas condições requer alta ligadura da AMI e, nesses casos, pode ser aceitável ligar apenas os ramos
relevantes da AMI, realizar uma mobilização menos extensa do cólon esquerdo e criar uma anastomose livre de
tensão.

ANATOMIA PARA IMAGEM PRÉ-OPERATÓRIA

Para o carcinoma do cólon, a tomografia computadorizada (TC) do tórax, abdome e pelve fornece o estadiamento pré-
operatório da doença. A TC inclui a identificação de metástases à distância, envolvimento macroscópico dos linfonodos
locais e invasão local do tumor primário (Fig. 22-1, A). A avaliação colonoscópica completa determina a presença de
lesões sincrônicas. Para doença benigna, TC e colonoscopia podem ajudar a identificar características patológicas,
como a extensão da doença de Crohn ou isquemia, que podem afetar a abordagem e a extensão da dissecção.

ANATOMIA DE SUPERFÍCIE, INCISÃO E

COLOCAÇÃO DO PORTO

A colectomia esquerda pode ser realizada como procedimento aberto ou laparoscópico. Para qualquer abordagem, o
paciente deve estar na posição Lloyd-Davis, em decúbito dorsal, com as nádegas do paciente ao pé da mesa e as
pernas levemente flexionadas na posição horizontal e mantidas nos apoios das pernas. Para uma abordagem
laparoscópica, o paciente é protegido com almofada de gel ou saco de feijão em antecipação de uma posição extrema
de cabeça para baixo e inclinação lateral direita.
Várias configurações de portas diferentes foram descritas; a abordagem preferida dos autores é mostrada na
Figura 22-1, B. A hemicolectomia esquerda aberta pode ser realizada através de uma incisão na linha média ou
transversal esquerda.
Machine Translated by Google

CAPÍTULO 22 Colectomia Esquerda 267

A. Tomografia computadorizada pré-operatória

Espessamento sigmóide secundário à doença diverticular com encalhamento Carcinoma obstrutivo da junção descendente sigmóide com dilatação do intestino
de gordura inflamatória acentuada grosso e delgado proximal

B. Principais pontos de referência da anatomia da superfície da parede abdominal ântero-lateral

Colocação de porta laparoscópica padrão

FIGURA 22-1 Colectomia esquerda: preferência dos autores pela colocação do portal laparoscópico.
Machine Translated by Google

268 SEÇÃO 5 GASTROINTESTINAL INFERIOR

ANATOMIA VASCULAR
A anatomia do suprimento vascular do cólon é demonstrada na Figura 22-2. O conhecimento
desses vasos, dos nervos autônomos e da drenagem linfática, bem como sua relação com o baço,
pâncreas, rim e ureter, é necessário para a conclusão bem-sucedida da hemicolectomia esquerda
(Figs 22-3 e 22-4, A ).
O suprimento sanguíneo arterial para o cólon esquerdo é derivado da AMI, que é o mais distal
dos três ramos da linha média da aorta abdominal. A artéria cólica esquerda ascendente ou artéria
cólica esquerda é o primeiro ramo da AMI. Este supre o cólon descendente e a flexura esplênica,
através da artéria marginal de Drummond. A artéria marginal se une ao ramo cólico médio da
artéria mesentérica superior no cólon transverso médio ( Fig. 22-2, A). O suprimento arterial para a
flexura esplênica está sujeito a um grande grau de variabilidade (Fig. 22-4, A). A artéria marginal
pode ser aumentada por uma segunda arcada, localizada mais proximalmente no mesocólon,
conhecida como arco de Riolan. Além disso, tanto a artéria marginal de Drummond quanto o arco
de Riolan podem estar ausentes. Portanto, se a AMI e seus ramos foram ligados, é essencial
avaliar a vascularização do cólon na margem de ressecção proximal no intraoperatório para garantir
um suprimento sanguíneo adequado para a anastomose.
Distalmente, ramos da AMI suprem o cólon sigmóide e variam muito em número. A própria AMI
passa pela borda pélvica e, assim, muda seu nome para artéria retal superior, ponto em que se
bifurca e supre a maior parte do reto.
A drenagem venosa do cólon esquerdo e do intestino posterior é feita através de tributárias da
veia mesentérica inferior (VMI) ( Fig. 22-2, B). A VMI situa-se na base do mesocólon esquerdo e
passa posteriormente à borda inferior do pâncreas, imediatamente lateral à 4ª porção do duodeno.
Sob o pâncreas, a VMI se une à veia esplênica e à veia mesentérica superior para formar a veia
porta. A VMI é significativa na doença colorretal porque prende o cólon esquerdo, e a alta ligadura
é necessária para a mobilização total do cólon esquerdo. A divisão da VMI 1 polegada (2,5 cm)
abaixo da borda inferior do pâncreas fornece vários centímetros de mobilidade extra, muitas vezes
auxiliando na criação de uma anastomose livre de tensão (Fig. 22-4, B e C).
Machine Translated by Google

CAPÍTULO 22 Colectomia Esquerda 269

A. Artérias do intestino grosso. Observe a proximidade do ureter esquerdo com a túnica IMA e ramos na borda pélvica.

Mesocólon transverso Artéria marginal

Artéria cólica média Artérias jejunais e ileais (intestinais)

(porção comum) Artéria marginal

Artérias pancreáticas Posterior
duodenais inferiores Artéria mesentérica inferior
Anterior
Ureter

Artéria cólica esquerda

Ramo ascendente

Artéria mesentérica superior Artéria marginal

Artéria cólica direita Ramo descendente

Artéria ileocólica
Artérias sigmóides

Artéria sacral mediana

(da aorta abdominal) Mesocólon sigmóide

Artéria retal superior

Artérias retas (arteriae rectae)

Artéria retal inferior

B. Veias do intestino grosso. Observe a proximidade da VMI com a borda lateral da quarta parte do duodeno e a borda inferior do corpo do pâncreas.

Veia gástrica esquerda

Veia esplênica

Veia mesentérica inferior

Veia mesentérica superior

Veia cólica esquerda

Vasos testiculares esquerdos (ovarianos)

Veia mesentérica inferior

Veias sigmoides

Veia sacral mediana

Veia retal superior

Tributárias das veias retais Veia retal média esquerda

superiores direita e esquerda

Plexo venoso retal perimuscular Veia pudenda interna esquerda

no canal pudendo (Alcock)

Plexo venoso retal externo

FIGURA 22–2 Suprimento vascular para o cólon. AMI, artéria mesentérica inferior; VMI, veia mesentérica inferior.
Machine Translated by Google

270 SEÇÃO 5 GASTROINTESTINAL INFERIOR

A. Padrão de ressecção do lado esquerdo. A área

sombreada indica a extensão da coleta pretendida de linfonodos.

Indique o ponto de ligadura para

o IMA e IMV

Indique a divisão dos dois pontos

B. Inervação dos intestinos delgado e grosso. Observe os nervos

hipogástricos direito e esquerdo, o plexo hipogástrico superior e o
gânglio, artéria e plexo mesentéricos inferiores.

Tronco simpático lombar esquerdo

Plexo intermesentérico (aórtico)

Artéria cólica esquerda e plexo

Gânglio mesentérico
inferior, artéria e plexo
Tronco simpático sacral

Artérias e plexos sigmóides

Plexo sacral direito
Plexo hipogástrico superior

Nervos esplâncnicos pélvicos Artéria e plexo retal superior

Plexo hipogástrico inferior direito (pélvico)

Nervos hipogástricos direito e esquerdo

Artéria e plexo retal médio

Plexo retal
Nervos dos plexos hipogástricos inferiores
Plexo vesical
(pélvicos) ao cólon sigmóide, cólon descendente
Bexiga urinária e flexura cólica esquerda (esplênica)

FIGURA 22–3 Padrão de ressecção esquerda; nervos autônomos e drenagem linfática para o cólon. AMI, artéria mesentérica
inferior; VMI, veia mesentérica inferior.
Machine Translated by Google

CAPÍTULO 22 Colectomia Esquerda 271

A. Variações vasculares do intestino grosso Artéria

Grande ramo da
Meio mesentérica artéria cólica esquerda
superior Artéria cólica
artéria cólica
média Artéria cólica
Artéria média ausente
cólica
direita
Artéria cólica Artéria
direita cólica
Artéria
direita
ileocólica Artéria
ileocólica Artéria
ileocólica

Tronco comum para Tronco comum para Ausência de artéria cólica

as artérias cólica direita e as artérias cólica média substituída por grande
cólica média direita e ileocólica ramo da artéria cólica esquerda

Artéria Arco de Riolan

cólica média Artéria cólica
média Artéria
mesentérica superior
Artéria cólica Artéria cólica
Artéria mesentérica
direita ausente direita
inferior
Artéria Artéria cólica
ileocólica esquerda
Artéria
ileocólica

Arco de Riolan entre as

Ausência de artéria artérias cólica média e
cólica direita cólica esquerda

B. Fossa duodenal e ligamento de Treitz demonstrando proximidade da VMI

Cólon
transverso
(elevado)
Mesocólon
transverso

Prega
duodenal superior
Fossa
duodenal superior C. Visão laparoscópica da VMI e 4ª parte do duodeno

Flexura
cólica esquerda (esplênica)

fossa paraduodenal
Fossa
duodenal inferior

Prega
duodenal inferior

Recesso mesentericoparietal
(fossa)

Artéria e veia mesentérica

inferior

Artéria mesentérica superior na

raiz do mesentério Aorta abdominal

FIGURA 22-4 Variações vasculares no cólon; anatomia duodenal. VMI, veia mesentérica inferior.
Machine Translated by Google

272 SEÇÃO 5 GASTROINTESTINAL INFERIOR

FLEXURA ESPLÊNICA

Para ressecção do cólon esquerdo, o cólon sigmóide e descendente, flexura esplênica, reto proximal e cólon
transverso distal requerem mobilização. Embora não haja uma sequência obrigatória na qual esse procedimento deva
ser realizado, os autores geralmente preferem iniciar na flexura esplênica.

Embora a flexura esplênica não seja mobilizada rotineiramente por todos os cirurgiões, esta é uma habilidade
importante para tratar tumores da flexura esplênica e intestino isquêmico e permitir mobilidade suficiente do cólon
proximal remanescente para formar uma anastomose segura e livre de tensão. A flexura pode ser mobilizada a partir
de uma abordagem medial, lateral ou inferior, cada uma das quais pode ser usada em cirurgia laparoscópica ou
aberta. Muitas vezes, a mobilização bem-sucedida requer o uso de uma combinação de abordagens, permitindo que
o cirurgião “cone” para a seção mais inacessível da flexura.
A partir do cólon transverso médio, o omento maior é elevado superiormente, demonstrando o plano avascular
entre o omento e o cólon transverso. Em sua extensão lateral esquerda, o omento frequentemente exibe aderências
tanto na flexura esplênica quanto na cápsula do baço.
A tração na flexura pode causar trauma inadvertido no baço. Essa complicação pode ser atenuada pela retração
superior/cefálica do omento maior na linha média e iniciando a dissecção no cólon transverso médio. A abertura desse
plano medialmente permite a entrada no saco menor, identificado pela visualização da parede posterior do estômago,
e expõe a face superior do mesocólon transverso (Fig. 22-5, A).

Assim como na mobilização descendente lateral e sigmóide, há uma linha de reflexão entre o peritônio parietal e o
visceral. Essa linha é menos fácil de ver do que a linha branca de Toldt, mas ainda assim está presente (Fig. 22-5, B).
O peritônio deve ser novamente incisado logo acima desta linha de reflexão (mais perto do cólon). A mobilização
muito longe do retroperitônio (muito perto do cólon) causa um defeito no mesentério do cólon. Durante a mobilização,
atenção deve ser dada ao jejuno, que muitas vezes é apenas uma camada de peritônio distante da área de dissecção.
A mobilização superior está completa quando o cólon à esquerda da linha média está totalmente liberado de suas
inserções superiores.

A mobilização completa da flexura esplênica requer a divisão da VMI. A abordagem inferior da flexura esplênica
usa isso como ponto de partida. Com o cólon transverso retraído superiormente e o intestino delgado retraído para a
direita do paciente, a 4ª parte do duodeno e o ligamento de Treitz são visualizados ( Figs. 22-4, B e C, e 22-5, C).
Essa abordagem expõe a VMI inferior ao vaso que passa posteriormente ao pâncreas. Uma vez seccionada, com a
identificação da fáscia de Toldt, a mobilização do cólon descendente proximal continua de medial para lateral, através
do mesocólon até a parede lateral esquerda. O retroperitônio, os vasos gonadais e o ureter são protegidos
profundamente à dissecção, e o mesocólon e o cólon são preservados anteriormente.

A fáscia de Toldt continua superiormente, posterior ao corpo do pâncreas. Portanto, na borda inferior do pâncreas,
o cirurgião deve deixar de usá-la como plano de dissecção e liberar o mesocólon transverso da superfície anterior do
pâncreas. Isso é mais facilmente alcançado em direção à cauda do pâncreas. Ao fazê-lo, o saco menor é inserido.

As inserções laterais são então divididas e o omento maior é liberado do cólon como descrito anteriormente.
Machine Translated by Google

CAPÍTULO 22 Colectomia Esquerda 273

A. Visão laparoscópica do saco menor exibindo o cólon transverso, parede

posterior do estômago, omento maior e lobo esquerdo do fígado

Parede posterior do estômago (refletida)

Baço

Pâncreas

Aderências omentais ao baço, parede lateral

abdominal e flexura esplênica do cólon

Flexura esplênica

Linha pontilhada denotando ponto de incisão na

cobertura peritoneal do mesocólon transverso

Omento maior incisado; na cirurgia operatória isso é

liberado do cólon e refletido

Reflexão mesocólica transversal

B. Bursa omental (estômago refletido). Anexos do omento maior e flexura esplênica e

baço, bem como pâncreas. Observe que a linha pontilhada indica a linha de incisão no
peritônio visceral da reflexão mesocólica transversal para permitir a mobilização completa
da flexura esplênica e transversal distal
cólon.

C. IMV esqueletizado e cortado antes da divisão

FIGURA 22–5 Flexão esplênica. VMI, veia mesentérica inferior.

Machine Translated by Google

274 SEÇÃO 5 GASTROINTESTINAL INFERIOR

SIGMOIDE E COLO DESCENDENTE

O cólon esquerdo, como parte do intestino posterior, originou-se como uma estrutura da linha média. Através
do desenvolvimento da rotação mental, no entanto, o cólon esquerdo passou a residir no lado esquerdo da
cavidade abdominal, com o cólon descendente/mesocólon aderente ao peritônio parietal sobrejacente ao
retroperitônio. A junção do peritônio parietal e retroperitônio é conhecida como fáscia de Toldt, ou a linha
branca de Toldt. A dissecção nessa junção mobiliza o mesocólon e restaura o cólon esquerdo na linha média.

O cólon sigmóide pode ser mobilizado começando no lado medial ou lateral. Quando os planos corretos
são definidos, a fáscia de Toldt é cuidadosamente preservada. Os vasos gonadais esquerdos, ureter esquerdo
e nervos autônomos para-aórticos são posteriores a essa camada e, portanto, devem ser protegidos. Na
cirurgia aberta, isso é melhor realizado pelo aspecto lateral, onde a “linha branca de Toldt” indica o reflexo do
peritônio parietal e visceral. O peritônio deve ser incisado logo acima desta linha. O mesocólon sigmóide é
então elevado do retroperitônio sob leve tensão e a mobilização continua medialmente.

O peritônio é marcado proximal e distalmente à artéria mesentérica inferior. Essa abordagem permite que
a origem da AMI seja circundada antes da divisão (Fig. 22-6) e é o primeiro passo em uma abordagem
laparoscópica médio-lateral. Tendo confirmado o plano de dissecção e preservação do ureter no retroperitônio,
o cirurgião continua a dissecção lateralmente à inserção peritoneal lateral.

Em vez de visar a ligadura nivelada em sua origem, um comprimento de 1 a 2 cm da AMI deve ser
preservado, para garantir que o plexo hipogástrico superior do sistema nervoso autônomo não seja danificado
inadvertidamente onde circunda a AMI (Fig. 22 -6). Para tumores do cólon esquerdo, a AMI deve ser dividida
proximalmente à decolagem da artéria cólica esquerda para garantir uma linfadenectomia completa.

MOBILIZAÇÃO MESORECTAL SUPERIOR, TRANSECÇÃO E

ANASTOMOSE

Embora, por definição, nenhum reto seja ressecado em uma hemicolectomia esquerda, muitas vezes é
necessário mobilizar o reto proximal para permitir a passagem dos dispositivos de grampeamento circulares para
uma anastomose grampeada ou para garantir um bom suprimento sanguíneo para o componente distal da anastomose .
Essa abordagem é abordada em detalhes no Capítulo 24.
Uma vez que uma margem distal adequada tenha sido obtida, o reto pode ser seccionado. o
amostra é retirada do campo.
Se a AMI tiver sido preservada e houver comprimento adequado do cólon sigmóide distal, uma anastomose
costurada à mão pode ser realizada. Se a linha de transecção distal estiver na ou abaixo da borda pélvica, é
mais simples realizar uma anastomose grampeada.
Machine Translated by Google

CAPÍTULO 22 Colectomia Esquerda 275

IMA antes (em cima) e depois (em baixo) da esqueletização

FIGURA 22–6 Hemicolectomia esquerda: esqueletização. AMI, Artéria mesentérica inferior.

Machine Translated by Google

276 SEÇÃO 5 GASTROINTESTINAL INFERIOR

LEITURAS SUGERIDAS

Farquharson M, livro de Moran B. Farquharson de cirurgia geral cirúrgica, 9ª ed. Fila

delphia; 2005.
Kirk RM, Winslet MC. Operações cirúrgicas gerais essenciais, 2ª ed. Nova York: Churchill Liv
ingston; 2007.
Sinnatamby CS. Anatomia do último: regional e aplicada, 12ª ed. Nova York: Churchill Living
pedra; 2011.