Abdome Agudo Isquêmico

1.

INTRODUÇÃO desde a porção distal do duodeno até a

 A porção intra-abdominal do TGI recebe
seu suprimento sanguíneo de três artérias
porção distal do transverso. Formam arcadas,
que antes de irrigarem o intestino, formam as
artérias retas. Essas artérias são terminais,
não apresentam circulação colateral. Dessa
forma facilita processos isquêmicos.

3. Artéria Mesentérica Inferior: responsável

pela irrigação de colón transverso distal,
colón descendente, sigmoide e reto.

Conjunto de

Artérias Retas.

1. Tronco Celíaco: originária da aorta, seus

 As Colaterais: comunicação entre ramos das
ramos irrigam:
artérias, formando uma rede vascular.
 Hepática Comum -> H. Esquerda / H.
 Entre a mesentérica superior e o tronco
Direita / Cística;
celíaco, a rede colateral é feita pelas
 Gástrica Direita / Gástrica Esquerda /
arcadas pancreatoduodenais;
 Esplênica
 Entre a mesentérica superior e a inferior
 Gastroduodenal -> Pancreática Superior /
o sistema de colaterais é formado pelas
Gastroomental D e E.
A. marginais de Drummond (estrela azul)
e a o arco de Riolan (estrela verde).
 Obs: regiões mais comuns de infarto do
cólon são chamadas de Divisoras de Água,
são áreas de transição da vascularização.
 Flexura Esplênica - Região distal do
cólon transverso;
 Junção retossigmóide – Porção
Superior do Reto.

2. Artéria Mesentérica Superior: ramos que

irrigam o intestino delgado e grosso, vai
 INTESIDADE DA ISQUEMIA
 Dependente de 5 fatores principais:
1. Grau do comprometimento: obstrução
parcial ou completa;
2. Local: importante a presença de colaterais,
se atingiu mucosa ou transmural;
3. Tempo: aguda ou crônica;
4. Origem: arterial, venoso, trombose e
embolia;
5. Duração: intermitente ou persistente.
SÍNDROME INTESTINAL ISQUÊMICA CRÔNICA
 “Angina Abdominal” – ocorre quando duas
artérias que irrigam o intestino estão
comprometidas, principalmente por
aterosclerose; uma só artéria não tem sintoma
= colaterais.
 Clínica:
 Dor perigástrica, intermitente, que surge
de 15-30mins após as refeições e dura de
1-3h (aumenta o consumo de oxigênio na
região em virtude da digestão). Perda de
peso por medo de comer.
 Dor mais alta em QS, mais relacionada
com delgado (A. Mesogástrica S) e dor
mais baixa QI, mais relacionado com
colón (A. Mesogástrica I).
 Os sintomas tornam-se mais frequentes
até ocorrer a região de isquemia.
 Diagnóstico: angiografia mesentérica –
mostra oclusão 50% de pelo menos duas das
três artérias principais.
 Tratamento: só indicado quando o paciente
tem clínica, não inicia tratamento só com dx
de aterosclerose. Revascularização Cirúrgica
ou angioplastia percutânea.
SÍNDROMES INTESTINAIS ISQÛEMICAS AGUDAS
 Etiologia: trombo arterial ou venoso,
embolia, infarto, colite.
1. Trombose de Artéria Mesentérica:
principal causa é a obstrução por
aterosclerose de dois ramos principais da
aorta. Outras causas incluem trauma e
aneurisma.
 Clínica: dor intensa, que inicialmente é em
cólica e se localiza na região periumbilical.
Mas com a progressão da isquemia pode ser
difusa (mal localizada) e surge manifestações
sistêmicas como: taquicardia, hipotensão,
febre, leucocitose e presença de sangue no
aspirado gástrico, vômitos ou fezes.
Queixa álgica é desproporcional ao que é
achado no exame físico e laboratorial no
começo.
Inicialmente há aumento do peristaltismo em
virtude da hipóxia da mucosa, que aumenta a
secreção e diminui absorção para
esvaziamento gástrico. Após a isquemia mais
avançada gera íleo-paralítico e distensão.
Fase mais avançada, abdome hipersensível e
distendido.
 Abordagem inicial:
 Dx difícil, história de angina mesentérica
prévia, os pacientes são mais idosos e
apresentam história de aterosclerose.
Depende da exclusão de outras
patologias como pancreatite, oclusão ou
perfuração.
 IMPORTANTE PARA AUXILIAR NO
DX: temperatura retal, diferente dos
outros quadros de abdome agudo, a
temperatura retal é menor que a da axilar.
 Lab: leucocitose importante até 25k, com
desvio, HT elevado em virtude da
hemoconcentração. Amilase pode estar
elevada, mas nunca igual uma
pancreatite. Fosfato sérico aumentado,
mas não é pedido em rotina.
 Abdome agudo que evolui para acidose
metabólica = isquemia mesentérica.
 Rx: exclusão de dx, mas pode evidenciar
a presença de calcificações que são
indícios de aterosclerose. Fase mais
avançada nota-se distensão de alças e
presença de gases.
 Confirmação de Dx: angiografia
mesentérica, levar em consideração se há
sinais de peritonite/perfuração e hipotensão.
Dessa forma é necessário a realização de Cx.
 Tratamento:
 Aspiração nasogástrica, reposição
hidroeletrólica e ATB de amplo espectro;
 Remoção da porção intestinal necrosada,
revascularização e trombectomia.
 Faz o teste com alça, colocando em uma
compressa com soro morno. Se a alça
ficar de coloração púrpura, mal
prognóstico. Se a alça apresentar
 pulsação, sangrar e peristalse é indicativo
de um bom prognóstico.
 Sem cirurgia a mortalidade de infartos
intestinais extensos é de 100%. Com
cirurgia 50%.
 AAS após resolução do caso.
2. Embolia de Artéria Mesentérica:
 Grande associação com cardiopatia
emboligênica;
 A artéria mais acometida é a mesentérica
superior, por causa do seu calibre e por ser
mais oblíqua em relação A. aorta;
 Clínica:
 Paciente refere história de embolia, ou
apresenta sinais de embolia periférica com
quadro abdominal;
 Dor súbita, em cólica, de forte intensidade
em região mesogástrica, acompanhada de
vômitos e diarreia.
 Dx: angiografia – natureza aguda do
processo: mal aporte de sangue das
colaterais.
3. Infarto Intestinal não Embólico: não
oclusivo.
 Alguns pacientes apresentam clínica de
infarto mesentérico, mas não se acha trombo
ou embolias. Nesses pacientes é mais
provável que ocorreu distúrbios na
vasoconstrição. As causas mais comuns
desses distúrbios são: choque, ICC, hipóxia
grave, diuréticos ou digitálicos (vasocons
esplênica), cocaína.
 Quadro Clínico: evolui mais lentamente,
não há dor intensa, há presença de melena ou
hematoquezia.
 Dx: Angiografia diagnóstica para ver se há
trombos, êmbolos ou se há áreas de
vasoconstrição e ação terapêutica quando
infunde papaverina 30-60 mg/h.
Laparotomia apenas se tiver suspeita de
perfuração abdominal e infarto.
4. Trombose de Veia Mesentérica: envolve
quase sempre a mesentérica superior.
 Inicia pela obstrução -> edema local ->
aumenta a permeabilidade vascular ->
líquidos para o lúmen -> aumenta secreção e
diminui absorção no lúmen -> gera
hipotensão sistêmica e diminuição do aporte
sanguíneo para esse segmento.
 Causas: estados de hipercoagulabilidade,
estase no leito venoso, cirurgias e traumas.
 Clínica: sintomas iniciam gradativamente,
desconforto abdominal ao longo de semanas,
associado a diarreia e distensão abdominal.
 Dx: TC mostra a trombose em mesentérica
superior e se há trombo porta/esplênico
associado.
 Tto: heparinização sistêmica. Sinais de
peritonite é indicativo Cx.
5. Isquemia Colônica:
 Forma mais comum de isquemia intestinal
(70-75% dos casos);
 Acomete mais idoso;
 Causa: isquemia de pequenos vasos e
microcirculação. Associado na maioria das
vezes por hipofluxo, preservação dos órgãos
nobres e diminuição de aporte sanguíneo
para o TGI. Outras causas: choque,
estrangulamento de alça, drogas. Acomete
mais as “divisoras de água”.
 Clínica: dor abdominal intensa, em cólica,
em abdome baixo (FIE principalemente),
associado a hematoquezia, hipotensão,
vômitos e febre.
 Dx: clister opaco – nota-se edema,
hemorragias, sinal da impressão digital e
sinal do dente de serra, mas auto risco de
perfuração. TC presença de distensão e
edema de mucosa primeiro.
Melhor exame: colonoscopia.
 Tto: clínico, corrigir os fatores
desencadeantes de hipofluxo. Cirurgia se há
sinais de peritonite com perfuração, ou
estenose de cólon. Faz a colectomia parcial
ou total.