Dr.

Andr Oliveira Fonseca R1 Hemodinmica SCRP

PROTOCOLO ANGIOTOMOGRFICO DE ESTUDO NAS DISSECES DE AORTA

 Nos ltimos anos, surgiu o conceito de que as doenas da aorta poderiam ser corrigidas por

prteses endoluminais, tornando-se uma tcnica muito atrativa devido as altas taxas de morbimortalidade s intervenes cirurgicas.
Desse modo, a angiotomografia tem um papel essencial no planejamento pr-intervencionista, sendo exame de escolha na avaliao do paciente

candidato ao tratamento endovascular e seu seguimento.

 A angiotomografia praticamente substituiu a

angiografia no diagnstico e acompanhamento das complicaes em pacientes com suspeita de disseco artica.
A angiotomografia multi-slice uma ferramenta valiosa no setor emergencial, por ter uma excelente acurcia, ser um mtodo amplamente disponvel e rpido.

Protocolo de realizao do exame

Inclui 2 fases: - Fase sem contraste: extenso da croa

bifurcao da aorta. - til para diagnstico de hematoma intramural e de derrames hemorrgicos (pleural, pericrdico ou mediastinal). - Colimao de 2,5 mm.

- Fase com contraste: identificao do flap

intimal e a avaliao dos ramos articos e ilacos. - Colimao fina 0,625 a 1,5mm. - Utiliza o bolus timing (aguardando > 60 seg da injeo de contraste e aquisio de imagens, retardando a chegada no contraste na aorta)

 Diagnstico: identificao do flap intimal, que se apresenta como uma fina membrana separando

a luz falsa da verdadeira. Sensibilidade e especificidade > 95%.

Aps do diagnstico: Definir localizao, Envolvimento de ramos articos Identificar fatores agravantes relacionados prpria aorta e os seus ramos e rgos relacionados.

Localizao
fator determinante do tratamento. O acometimento da aorta ascendente (tipo A de Stanford) ocorre em 50-75% das disseces, indicando tratamento cirrgico pelo risco de complicaes, como a extenso s artrias

coronrias, valva artica, pericrdio ou pleura. Enquanto disseces com incio distal artria subclvia esquerda (tipo B de Stanford), usualmente tem tratamento conservador , na ausncia de complicaes.

 Na localizaes de laceraes na aorta ascendente e acometimento

de vlvula artica, utiliza-se atualmente gating cardaco (sincronizao com o ECG), melhorando assim sua resoluo temporal, diminuindo os artefatos da raiz da aorta, vlvulas cardacas e coronrias.

 Na disseco tipo B importante a localizao

do flap intimal, pois a cirurgia e a colocao de prtese objetivam sua ocluso para induzir a formao de trombo na luz falsa.

Definio das luzes verdadeira e falsa

A luz falsa com freqncia tem rea transversal maior

devida ao fluxo lento A luz verdadeira encontra-se comprimida em 80% dos casos A luz falsa tem maior propenso a trombose O fluxo sanguneo lento leva a um retardo da opacificao da luz falsa no incio da hlice com opacificao prolongada em direo ao trmino Quando a luz envolve a outra, a luz interna invariavelmente a verdadeira A presena de separao da calcificao, traduzindo disseco aguda.

Definio da origem dos ramos orticos

A luz verdadeira tende a dar origem aos

troncos supra-articos e celaco e s artrias mesentricas superior e renal direita.

A luz falsa: artria renal esquerda.

Art. Renais E Emergem da falsa luz

Extenso da disseco para 1/3 proximal do tronco celaco

Presena de complicaes
Isquemia: - >1/3 dos pcts, sendo mais comum a isquemia de

algum ramo artico abdominal em 27% das disseces. - 2 mecanismos principais: esttico (flap intimal entra na origem de um ramo) e dinmico (flap intimal poupa o ramo, mas prolapsa e oblitera sua origem). - Esses 2 mecanismos tem tratamentos distintos: O esttico atravs da colocao de stent. - O dinmico atravs de fenestraes do flap intimal para reduzir a presso da falsa luz.

Complicaes
Formao de aneurisma:

- A luz falsa tende a aumentar de dimetro em funo da alta presso e insatabilidade, determinando a formao de aneurisma com risco de ruptura

Disseco 16 mm da emergncia da subclvia esquerda e 35 mm da art. Cartida Comum, h trombose da falsa luz e formao de aneurisma de aorta torcica desc.

Complicaes
Ruptura artica: - 75% das rupturas ocorrem para o pericrdio,

cavidade pleural esquerda ou mediastino - Achados de Ruptura: descontinuidade de calcificao circunferencial, parede posterior indistinta, extravazamento de meio de contraste e sinal de crescente hiperdenso (presena de hematoma agudo com sangue contido no interior) em que a densidade maior que a do sangue luminal.

 Imagem de sinal de ruptura

Complicaes
Leso coronariana e da valva artica: - O acometimento das coronrias difcil de ser

avaliado pela angiotomografia, a no ser que se use o gating cardaco. - A ectasia do anel valvar um sinal indireto de acometimento de valva artica.

Hematoma intramural
Aparece na tomografia computadorizada

como uma rea hiperdensa com configurao em crescente, que no capta o meio de contraste. Pode haver deslocamento de calcificao parietal. A associao de hematoma intramural como precursor de disseco artica permanece incerta.

Hematoma intramural

lcera aterosclertica penetrante

A fase sem contraste mostra aterosclerose

intensa com hematoma intramural. Na fase contrastada, observa-se coleo de contraste fora da luz da aorta

lcera aterosclertica penetrante

Morfometria para realizao de procedimento Endovascular

2 aspectos de grande importncia: - Colo para fixao da endoprtese - Acesso vascular adequado

Morfometria da Aorta torcica

A disseco tipo A habitualmente tem tratamento cirrgico Na disseco tipo B, o colo corresponde ao segmento entre a

emergncia da art. Subclvia esquerda e o incio da disseco.

-Caractersticas favorveis do colo proximal p/ tima aterrissagem do stent: comp. > 15 mm; diam < 40mm; ausncia de trombo ou ateroma circuferencial -Obs: Identificao da Art. de Adamkiewcz (art. radiculomedular anterior) responsvel pela irrigao dos 2/3 inferiores da coluna, visando reduzir o risco de paraplegia quando tratamento endovascular. A art. foi identifica em 90% das angiotomografias, utilizando o equipamento multi-slice

Art. de Adamkiewcz

 Se a leso estiver muito prxima da art.

Subclvia esquerda (< 15mm) , sua origem pode ser intencionalmente ocluda para aumentar o segmento de ancoragem.
Nesse caso, a distncia art. Cartida esquerda deve ser medida e a sua patncia avaliada. Assim como a das vertebrais.

Morfometria da Aorta abdominal

Caractersticas favorveis ao procedimento: - Colo proximal (entre a art. Renal mais baixa e a leso), sendo cilndrico e comp. > 10-15mm - Diam. < 25 mm - Sem trombo ou calcificao parietal

Obs: colos proximais cnicos so menos favorveis

- Colo distal ( entre o trmino da leso e a

bifurcao artica), sendo comp. mnimo 1020 mm

- Diam. max 25-28 mm - Sem trombo ou calcificao parietal

 Prteses bifurcadas aortoilacas: a

implantao distal a art. Ilaca comum ou externa - Desfavorvel: tortuosidade > 90 em qualquer ponto; dilatao de 16-20mm bilateralmente ou calcificao circunferencial grave

 A art. Mesentrica inferior sempre ocluda

pela prtese.
Assim, estenoses de art. Mesentrica superior

e tronco celaco podem aumentar o risco de isquemia intestinal. Portanto, devem ser corrigidas.

Protocolo p/ Seguimento ps Tratamento Endovascular

A angiotomografia tem sido considerada mais

acurada que a angiografia na pesquisa de endoleaks feita a fase sem contraste que visa a deteco de calcificao no interior do saco aneurismtico (pode ser confundida com endoleak) Fase com contraste para deteco de endoleak

 No existe consenso sobre o intervalo de

controle, muitas instituies adotam 3, 6, 12, 18 e 24 meses. A seguir anualmente. O sucesso do tratamento visa: excluso completa do fluxo para o saco aneurismtico com parada e reduo do crescimento do aneurisma. A no reduo ou crescimento do mesmo, sugere a presena de endoleak

 Outras complicaes avaliadas: - Estenose - Trombose da luz da prtese - Migrao da prtese - Angulao da prtese - Disseco do vaso de via de acesso