TRAUMA DE PESCOÇO

 Os vasos arteriais, como as carótidas a artérias vertebrais, e os componentes do trato aerodigestivo, como faringe e
esôfago e laringe e traqueia, são os elementos que se destacam.
 A maioria das lesões graves no pescoço se deve aos traumas penetrantes, que provocam hemorragia e/ou
comprometimento agudo da via aérea.
 As taxas de mortalidade no trauma desta região estão entre as mais altas, girando em torno de 9,7%.
 No atendimento inicial às vítimas de lesão do pescoço, as indicações de acesso definitivo à via aérea incluem
hematoma cervical em expansão, hemoptise, enfisema subcutâneo, sopro ou frêmito, déficit neurológico, distorção
anatômica do pescoço, estridor, dificuldade ou dor na deglutição de secreções e anormalidade da voz (principalmente
rouquidão).
 A intubação orotraqueal é o método preferencial de acesso à via aérea; na presença de enfisema subcutâneo no
pescoço, a intubação em ambiente hospitalar deve ser guiada por broncofibroscopia. Via aérea cirúrgica se encontra
indicada na presença de trauma grave, obstrução no nível ou acima da laringe e distorção anatômica importante,
situações onde um tubo orotraqueal dificilmente será posicionado de maneira correta. No comprometimento da
laringe, a via aérea cirúrgica de eleição é a traqueostomia.
 Um marco anatômico importante na avaliação da ferida na região cervical é o
platisma. As lesões que penetram este músculo devem ser exploradas
cirurgicamente na maioria dos casos. Quando não há penetração do platisma, a
lesão pode ser considerada superficial e não necessita de investigação adicional.

ZONAS
 Tradicionalmente, as lesões nas zonas I e III deveriam ser avaliadas por métodos
complementares, enquanto as lesões na zona II requeriam cirurgia imediata. Hoje
em dia, esta conduta sofreu uma pequena modificação. Somente as vítimas de
lesão no pescoço que apresentem sangramento ativo, instabilidade hemodinâmica,
hematoma em expansão ou tenham uma evidência clara de comprometimento do
trato aerodigestivo (enfisema subcutâneo, estridor), requerem exploração cirúrgica
imediata.
 No restante dos casos é necessário avaliarmos os pacientes através de métodos
complementares antes de uma
possível intervenção cirúrgica; os
principais exames incluem Tomografia
Computadorizada (TC), angiografia por
tomografia computadorizada (angio-
TC), ultrassom-Doppler, arteriografia
por subtração digital, laringoscopia,
broncofibroscopia, Endoscopia
Digestiva Alta (EDA) e esofagografia.
 A cirurgia para exploração de lesões
unilaterais do pescoço se faz por meio
de incisão oblíqua ao longo da borda
anterior do músculo
esternocleidomastoideo; esta
abordagem permite a visualização de
 vasos e outras estruturas cervicais importantes. A endoscopia intraoperatória é indicada em lesões da faringe ou
esôfago suspeitas, porém não encontradas. Deve ser complementada com esofagografia para aumentar a sua

sensibilidade.

 Pacientes Assintomáticos vítimas de Trauma Penetrante: tanto a conduta conservadora quanto a abordagem
cirúrgica imediata trazem resultados semelhantes no que se refere ao prognóstico. Na busca de lesões do trato
aerodigestivo, a TC de pescoço combinada com avaliações do esôfago (EDA ou esofagografia) diagnostica a existência
de comprometimento na maioria dos casos. Na suspeita de lesão vascular, a angio-TC (preferencialmente) ou o
ultrassomDoppler podem ser realizados. A arteriografia convencional se encontra indicada em casos de debris
metálicos obscurecendo o trajeto de um PAF, por exemplo.
 Pacientes assintomáticos vítimas de trauma fechado: Devem ser acompanhados com exames complementares. A
laringe é frequentemente acometida no trauma fechado e pode não causar sintomas de imediato. O exame de
escolha para o diagnóstico de lesões na laringe é a TC de pescoço. O esôfago raramente é acometido no trauma
fechado de pescoço não devendo, portanto, ser investigado em indivíduos sem sintomas. A angio-TC ou o ultrassom-
Doppler podem ser solicitados para avaliar a possibilidade de envolvimento de carótidas e vertebrais.

Conduta nas Lesões Específicas

1. Vasos Sanguíneos
 São as estruturas mais comumente atingidas. As lesões penetrantes no pescoço acometem vasos arteriais em
18% dos casos e veias em 26%. As lesões fechadas decorrentes de trauma ou compressão sobre estruturas
vasculares podem levar, após um período de latência, à oclusão trombótica da carótida e déficit neurológico. As
lesões penetrantes requerem uma angio-TC imediatamente; este método além de determinar a lesão vascular,
nos dá informação sobre o trajeto do objeto penetrante e nos indica possível lesão de outras estru turas. Como
vimos antes, debris metálicos de PAF podem atrapalhar a interpretação do exame, e nesses casos a arteriografia
por subtração digital é o método complementar indicado. Na cirurgia, as lesões da carótida interna podem ser
reparadas com o uso de enxertos vasculares autólogos ou sintéticos, ou muitas vezes através de anastomoses
término-terminais. A ligadura da artéria carótida interna é realizada nos seguintes casos: em pacientes
comatosos sem fluxo distal à arteriografia por subtração digital, na hemorragia não controlada e na presença
de dificuldades técnicas que impeçam o reparo. Em vítimas de trauma fechado, uma angio-TC deve ser solicitada.
Um exame inconclusivo requer uma arteriografia por subtração digital. Uma vez caracterizada a lesão e exista
extravasamento de contraste, a exploração cirúrgica ou terapia endovascular (em pseudoaneurismas
principalmente) se encontram indicadas. Na ausência de transecção com extravasamento, anticoagulação plena
com heparina não fracionada (visando um PTTa entre 40-50 seg.) ou uso de antiplaquetários são medidas
recomendadas; sabemos que um percentual expressivo de acidentes vasculares cerebrais ocorre dias a semanas
após o trauma.
2. Traqueia e Laringe
 Para o diagnóstico de lesões laringotraqueais fechadas utiliza-se uma combinação de exames e métodos
complementares como TC de pescoço, laringoscopia direta e broncoscopia. Os traumatismos penetrantes
sintomáticos são facilmente reconhecidos e se traduzem por enfisema subcutâneo, crepitações e hemoptise.
Todas as lacerações traqueais evidenciadas devem ser reparadas. No geral, as lesões devem ser desbridadas e
fechadas primariamente (geralmente com fio inabsorvível). A perda de até dois anéis traqueais não dificulta a
técnica de reparo cirúrgico. No entanto, uma perda maior de tecido requer traqueostomia seguida de uma
reconstrução complexa feita tardiamente. A conduta nas lesões laríngeas envolve o fechamento da laceração da
mucosa e redução das fraturas da cartilagem. Comprometimento extenso exige do cirurgião procedimentos mais
complexos, como o emprego de stents.

3. Faringe e Esôfago
 A maior parte das mortes decorrentes de trauma e laceração do esôfago ocorre por atraso no diagnóstico . A
esofagografia possui sensibilidade de 50 a 90% para o diagnóstico; e a endoscopia digestiva alta, 29 a 83%. Estes
dois métodos devem ser complementares, o que aumenta a acurácia em quase 100% . A abordagem dentro das
primeiras 12 horas é feita com reparo primário em duas camadas usando suturas com fios absorvíveis e não
absorvíveis e drenagem da ferida. A esofagostomia é indicada quando há perda significativa de substância. As
fístulas após reparos esofagianos não são raras e costumam responder bem ao tratamento. Nas lesões
esofagianas cujo diagnóstico foi feito com mais de 12 horas de atraso, deve-se considerar sempre a presença de
infecção no mediastino. A esofagostomia para desviar a secreção orofaríngea é essencial para o tratamento,
assim como antibioticoterapia sistêmica. A alimentação é administrada por meio de gastrostomia ou
jejunostomia. As lesões faríngeas acima do nível dos músculos constritores são de mais fácil tratamento, que
consiste em desbridamento seguido de fechamento primário. As lesões na parede posterior são de mais difícil
acesso. O paciente deve permanecer em dieta zero por cinco a sete dias.

TRAUMA MAXILOFACIAL
 O traumatismo maxilofacial é uma das contraindicações à intubação nasotraqueal. Nesta situação, o acesso
definitivo à via aérea na maioria das vezes tem que ser cirúrgico (cricotireoidostomia ou traqueostomia). De
forma geral, estas lesões não ameaçam a vida dos pacientes. Todavia, um sangramento profuso em orofaringe
pode ser observado; nesses casos, a hemorragia é derivada das artérias maxilar e palatina (ramos da carótida
externa). O tratamento envolve tamponamento e, nos sangramentos que não regridem, ligadura da artéria
carótida externa ou embolização angiográfica.

1 - Fraturas da Face: As fraturas faciais são mais bem diagnosticadas através da tomografia computadorizada (plano
coronal com cortes de 1 mm). Geralmente, além dos achados ósseos, podemos observar opacificação dos seios
maxilares e etmoidais. As fraturas são classificadas de acordo com um sistema proposto por Le Fort:

 Le Fort tipo I. Também conhecida como fratura de Guérin ou disjunção dentoalveolar. Nesta situação, a linha de
fratura é transversa, separando o osso de suporte dentoalveolar e o palato (ambos pertencentes à maxila) em um
único bloco.
 Le Fort tipo II. A linha de fratura superior passa transversa através das articulações dos ossos maxilar e nasal com
o osso frontal, isto é, ela “separa o osso maxilar e nasal do osso frontal”.
 Le Fort tipo III. A linha de fratura tem um curso semelhante a do tipo II. Entretanto, no nível da parede medial da
órbita, o traço se estende lateralmente e posteriormente, pelo assoalho da órbita, em direção à fissura orbitária
inferior. Este tipo de fratura está associado a traumatismo extenso das estruturas da linha média da face.
 O

reparo cirúrgico das fraturas faciais está indicado em casos de perda de função e também por razões estéticas.
 As fraturas por explosão do assoalho da órbita (aprisionando os músculos extraoculares) e as fraturas de
mandíbula e maxila (levando a má oclusão) são algumas das fraturas que, por levar à perda de função, necessitam
de intervenção cirúrgica.
 É importante termos em mente que a correção cirúrgica das fraturas maxilofaciais não representa prioridade
em uma vítima de politrauma com lesões graves associadas; exceção a esta regra inclui fraturas faciais extensas
com afundamento, situação onde pode ocorrer lesão cerebral subjacente. Embora seja assunto controverso,
muitos cirurgiões preferem corrigir as fraturas um pouco mais tardiamente, para que o edema local possa
regredir.