Dra.

Nome do Fisioterapeuta
CREFITO:

Relatório Fisioterapêutico
Cidade,______,_______2022.

Declaro que Sra. , admitido para atendimento fisioterapêutico na, com

diagnóstico médico
________________________________________________

De acordo com o quadro clinico, observou-se ___________________________

Ao exame físico apresentou: ________________________________________

Apresenta como diagnóstico funcional: ________________________________

Os objetivos propostos foram: _______________________________________

Plano de tratamento proposto: _______________________________________

Evoluiu com persistência do quadro clinico descrito acima, sendo necessário

manter o tratamento fisioterapêutico.

Assinatura e carimbo do profissional

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Nome do profissional
CREFITO-4/ 00.000F