Formulário Para Coleta de Exame Citopalógico

Nome:
Data de Nascimento: / /
Dados da Anamnese (Preenchimento obrigatório. Marcar com X)
1-Motivo do Exame? 7- Já fez tratamento por radioterapia?
( ) Rastreamento ( ) Sim
( ) Repetição (Exame alterado ASCUS/Baixo grau) ( ) Não
( ) Seguimento (Pós diagnostico colposcopia/tratamento ( ) Não Sabe
2-Fez o exame preventivo (Papanicolau) alguma vez? 8-Data de Última mesntruação/regra:
( ) Sim. Quando fez o último exame? ANO ( )
( ) Não
. .
( ) Não Sabe
( ) Não Sabe/Não lembra
( ) Sem informação na ficha
3-Usa DIU?
9-Tem ou teve algum sangramento após relações sexuais?
( ) Sim
( ) Não (Não considerar a primeira relação sexual na vida )
( ) Não Sabe ( ) Sim
4-Está Grávida?
( ) Não/Não Sabe/Não lembra
( ) Sim
( ) Não
10- Tem ou teve algum sangramento após menopausa?
( ) Não Sabe
(Não consierar o(s) sangramento(s) na vigência de
5-Usa pílula anticoncepcional? reposição hormonal)
( ) Sim ( ) Sim
( ) Não
( ) Não/Não Sabe/Não lembra/Não esta na menopausa
( ) Não Sabe
6-Usa hormônio/remédio para tratar a menopausa?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não Sabe

Exame Clínico (Preenchimento obrigatório. Marcar com X)

11-Inspeção de Colo
( ) Normal
( ) Ausente (Anomalias congênitas ou retirado cirurgicamente)
( ) Alterado
( ) Colo não visualizado

12-Sinais sugestivos de doenças sexualmente transmissíveis?

( ) Sim
( ) Não

Assinatura do(a) Coletor(a):

Data de Coleta: / /