Ficha de Acompanhamento Pré Natal

1. Nome completo:

2. Idade: _____ Data de nascimento: ________

3. Peso: ____ Altura: ____

4. Estado civil:

( ) Solteira ( ) Casada ( ) Separada ( )

Divorciada ( ) Viúva

5. Vida sexual ativa:

( ) Sim ( ) Não

6. Raça:
( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Indígena
( ) Amarela

7. Tipo Sanguíneo:
( ) A+ ( ) A- ( ) B+ ( ) B- ( ) AB+ ( ) AB-
( ) O+ ( ) O-

8. Profissão:
__________________

9. Religião:
__________________
10. Já teve alguma gravidez anterior, se sim
quantas e como foi esse período?

11. Atualmente faz o uso de algum método

contraceptivo, se SIM qual ?

12. Possui alguma doença pré-existente, qual ?

Qual é o histórico familiar em relação a essa
doença ?

13. Faz algum tratamento com uso de

medicamento, se SIM qual ?

14. Já fez alguma cirurgia ? Qual ?

15. Já fez ou faz o uso de algum tipo de

entorpecente (drogas) ?
( ) Sim ( ) Não

16. Exames ginecológicos atualizados ?

( ) Sim ( ) Não