QUESTIONARIO PRE CONSULTA

Data: de de 2023
Este formulário é importante para que eu conheça um pouco mais
sobre você, ainda antes da nossa primeira consulta. Peço que, por
favor responda com sinceridade. Näo vai demorar!
Obrigada e até là =)
1-DADOS PESSOAIS
NOME:
DATA DE NASCIMENTO:
idade:
PROFISSÄO:

TELEFONE
ESTADO CIVIL:

1-PESO atual (kg): ALTURA:

2-Qual seu objetivo?

3-você pratica atividade física?

( ) sim ( ) não
4-Você tem dificuldade para dormir ou insônia? sim ( ) não ( )?
5- Você se irrita facilmente? Sim ( ) não ( )
6-você tem alguma doença diagnosticada? ( ) sim ( ) não
se sim. Qual.........
Quais Medicações toma?
7- Tem dificuldade de digestão
sim ( ) não ( )
8-É intolerante a lactose? Diagnosticado (a) com exame sim ( ) não
( )
09-seu pai e mãe tem alguma doença diagnosticada?
10-quanto de água toma por dia?
11- tem hábito de tomar água ou suco junto com as refeições? Sim ( )
não ( )
12-seu intestino funciona todos os dias?
( ) sim ( ) não
18- você consome bebida alcoólica?
( ) sim não ( )
19- É fumante sim ( ) não ( )
Whatsapp: 982547176 /@analucymagalhaes.nutri,/pos graduada
em prescrição de fitoterápicos e suplementação nutricional na
nutrição clínica e esportiva e Obesidade e emagrecimento.