ENTREVISTA SOCIAL

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Naturalidade:
Endereço: Nº Bairro:
Cidade: CEP
Tel.:

Filiação
Nome da Mãe:
Nome do Pai:
Responsável:

2. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

NOME IDADE PARENTESCO ESTADO CIVIL ESCOLARIDADE

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Rua Bento Antonio Pereira 118 - Jardim Bela Vista - São Roque - SP - CEP 18134-180
Tel: (11) 4712-5757 – CNPJ 00.771.698/0001-49
3. COMPOSIÇÃO PROFISSIONAL/ECONÔMICA

PROFISSÃO SALÁRIO LOCAL DE TRABALHO

1

10

 A família é assistida por algum programa social?

( ) Não ( ) Sim. Qual? Desde
Obs.:

4. SITUAÇÃO DE MORADIA
( ) Própria ( ) Cedida ( ) Alugada. R$

 Bens que possuem:

( ) Geladeira ( ) Computador ( ) Bicicleta ( ) Vídeo Game
( ) Fogão ( ) Moto ( ) DVD
( ) Televisão ( ) Carro ( ) Rádio

5 . SITUAÇÃO DE SAÚDE
 A família possui plano de saúde?
( ) Não ( ) Sim. Qual? Mensalidade
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 Alguém da família tem algum dos problemas de saúde abaixo relacionados:
( ) Hipertensão Parentesco:
( ) Diabetes Parentesco:
( ) Gastrite / Úlcera Parentesco:
( ) Problemas Respiratórios. Quais? Parentesco:
( ) Problemas Neurológicos. Quais? Parentesco:
( ) Problemas Cardíacos. Quais? Parentesco:
( ) Outros Parentesco:

 Alguém da família faz uso de medicamento contínuo?

( ) Não
( ) Sim. Qual? Nome da pessoa Parentesco:
Gastos mensais com medicamentos: R$

6. SITUAÇÃO EDUCACIONAL
Nome da escola que frequenta:
Cidade:
Série: Período:
Nome da Professora:
Tem sala de recursos?

 Houve reprovação de alguma série?

( ) Não ( ) Sim. Motivo

 A criança/adolescente gosta de estudar?

( ) Não ( ) Sim ( ) Não sabe

 Tem dificuldade em alguma matéria

( ) Não ( ) Sim. Qual? ( ) Não sabe
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 Resolve sozinho seus trabalhos escolares?
( ) Não ( ) Sim ( ) Não sabe

 Já teve alguma dificuldade com professor?

( ) Não ( ) Sim ( ) Não sabe

 Os pais costumam conversar com o filho sobre a escola?

( ) Não ( ) Sim ( ) Às vezes
Obs.:

7. INTEGRAÇÃO COM A COMUNIDADE

 Hábitos da criança/adolescente nos períodos livres:

( ) Ir a Igreja ( ) Praticar esportes ( ) Assistir TV ( ) Internet
( ) Ficar em casa ( ) Estar com amigos ( ) Dormir ( ) Brincar
( ) Estudar ( ) Ler ( ) Namorar ( ) Outros

8. INFORMAÇÕES COMPORTAMENTAIS

 A criança/adolescente tem muitos amigos? ( ) Sim ( ) Não( ) Não Sabe

 Tem namorado(a)? ( ) Sim ( ) Não( ) Não Sabe
 Com quem conversa mais em casa? ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Irmão
( ) Outra pessoa. Quem?

 Descreva algumas características da criança/adolescente

 Qual seu maior defeito?

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 Como ele normalmente se comporta em casa? (Pode assinar mais de uma resposta)
( ) Preguiçoso ( ) Briguento ( ) Gosta de ajudar ( ) Alegre
( ) Fechado ( ) Triste ( ) Sincero ( ) Amigo de todos
( ) Tímido ( ) Medroso ( ) Carinhoso ( ) Relaxado
( ) Organizado ( ) Bravo ( ) Nervoso ( ) Curioso

 Como é o relacionamento intrafamiliar?

9. INFORMAÇÕES SOBRE A DEFICIÊNCIA

 Como e quando foi descoberta a deficiência auditiva/surdez?

 Quais foram as primeiras iniciativas em termos de habilitação? Onde?

 Como a família encara a deficiência auditiva/surdez hoje?

Entrevista realizada por: Data:

Entrevistado: Parentesco:

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Assinatura Responsável

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