SERVIÇO ESPECIALIZADO DE REABILITAÇÃO EM

DEFICIÊNCIA INTELECTUAL SERDI TIPO II

ANAMNESE EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Data de nascimento: Naturalidade: Idade:
Endereço:
Telefone para contato:
Cartão SUS:
Nome da mãe: Idade:
Escolaridade:
Profissão:
Nome do pai: Idade:
Escolaridade:
Profissão:
Informante:
Escolaridade:
Motivo do Encaminhamento:

Queixa principal:

2. GESTAÇÃO

Ficou sabendo da gravidez desde o começo?

A gravidez foi planejada/desejada?

Qual o tempo de duração da gestação (meses/semanas)?

( ) ____________ Pré - termo limítrofe (Entre 36 a 37 semanas)
( ) ____________ Pré - termo: (Menor que 38 semanas)
( ) ____________ A termo: ( Entre 38 - 42 semanas)
Passou por algum exame durante a gravidez?
( ) Não ( ) Sim
Quais:
Foi acometida por alguma doença durante a gestação?

Tomou alguma vitamina ou algum medicamento durante a gestação?

Há algum grau de parentesco entre os pais?

Fez uso de chás, tabaco, álcool, drogas ou outras substâncias durante a gestação?

Traumatismos físicos? (quedas)

Traumatismos psíquicos? (emocionais)

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Serviço Especializado de Reabilitação em Deficiência Intelectual - SERDI II – Rua Guilhermina Moreira 1543 – Planalto – Presidente Olegário
CEP 38750-000 - E-mail: presidenteolegario@apaemg.org.br - Telefone: (34) 3811-2100
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3. CONCEPÇÃO

Local do parto:

Idade da mãe quando teve a criança: Ordem da Gestação:

Tipo de parto:
( ) Cesariana ( ) Normal ( ) Normal induzido ( ) Fórceps
Observação:
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Peso ao nascer:
( ) Peso extremamente baixo ao nascer - (Menor 1.000g)
( ) Muito baixo ao nascer - (Menor 1.500g)
( ) Baixo peso ao nascer - (Menor que 2.500g)
( ) Peso normal peso ao nascer – (2.500 a 4.000g)
( ) Grande peso ao nascer - (maior que 4.000g)
Altura: Perímetro Cefálico:
Nota do Apgar: 1º minuto: 5º minuto:
Duração do parto: (contrações, ruptura da bolsa)
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___________________________________________________________________________________________

Ouviu o bebê chorar? Tossir?

Complicações pós - parto: (bebê nasceu arroxeado? Rosado? Foi para a incubadora)
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Abortos: (espontâneos, provocados)

4. TRIAGENS NEONATAIS

Triagem Biológica-Teste do Pezinho:

( ) Simples - Realizado em: ____________ ( ) Ampliado - Realizado em: ____________
Observação:
Triagem Auditiva-Teste da Orelhinha:
( ) Não Realizado ( ) Realizado em: ____________
Testes: ( ) Emissões Otoacústicas Evocadas
( ) Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
Ouvido direito: ( ) Normal ( ) Alterado
Ouvido Esquerdo: ( ) Normal ( ) Alterado
Observação:
Triagem do Reflexo Vermelho- Teste do Olhinho
( ) Não Realizado ( ) Realizado em: ____________
Olho direito: ( ) Normal ( ) Alterado
Olho Esquerdo: ( ) Normal ( ) Alterado
Observação:
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Triagem de Cardiopatia Congênita crítica Oximetria de Pulso- Teste do Coraçãozinho
( ) Não Realizado ( ) Realizado em: ______________
Resultado: ( ) Normal ( ) Alterado
Observação:
Triagem Ortopédica-Teste de Ortolani
( ) Não Realizado ( ) Realizado em: ______________
Resultado: ( ) Normal ( ) Alterado
Observação:

5. ANTECEDENTES

Há algum diagnóstico clínico?

Qual profissional atesta o diagnóstico? Existem algum laudo clínico?

Na família há algum caso de doença ou deficiência?

6. MARCOS DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Controlar de cabeça?
Sentar?
Engatinhar? Forma de engatinhar? (quatro apoios/ barriguinha)
Ficar em pé sem apoio?
Andar independentemente? (equino, varo, valgo)
Primeiros sons? (guturais)
Verbalizar?
Desenvolvimento da fala? Troca letras, fala errado?
Nomear figuras?
Rabiscar?
Simbolizar situações cotidianas?

7. ALIMENTAÇÃO

Amamentou? ( ) Sim ( ) Não ( ) Gulosa ( ) Normal ( ) Inapetite

Sugou logo que nasceu?
Alimentação exclusiva no seio?
Chupa chupeta?
Mamadeira? Até quando?
Chupa Dedo?
Desmame:

8. SONO

Hora de dormir: Hora que acorda:

Onde a criança dorme? Com quem?
Como é o sono:

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9. AUDIÇÃO

Infecções do ouvido: ( ) Direito ( ) Esquerdo

Teve dúvidas a respeito da capacidade auditiva?

10. DESENVOLVIMENTO EMOCIONAL

Objeto Transicional?
Comportamentos? (agressivo, quieto, nervoso, calmo)

Existe alguma rigidez comportamental? Qual?

Sociabilidade? (escola, casa, ambientes sociais)

11. CONTROLE ESFINCTERIANO

Urina? ( ) Não ( ) Sim – Idade?

Fezes? ( ) Não ( ) Sim – Idade?
Observação:

12. HISTÓRIA CLÍNICA

Atualmente toma algum medicamento? Qual? Em que horário?

A vacinação está em dia?

Têm (teve) reações às vacinas?

Convulsões?
Outras especialidades?

Exames?

Teve doenças? (caxumba, rubéola, sarampo, pneumonia, otites, amigdalites)

13. ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA/FUNCIONALIDADE

Higiene? (banho, escovar os dentes, cuidados com o corpo)

Vestuário? (vestir, despir, escolha, calçar)

Alimentação? (dificuldade, seletividade, alergia alimentar)

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14. HISTÓRIA DE VIDA ESCOLAR

Escola:
Série/Turno:
Retenção:
Professor (a): Professor (a) apoio:
Frequentou creche? A partir de qual idade?

Com que idade o aluno começou a frequentar a escolarização?

Como é o percurso escolar deste aluno até o momento?

Houve mudança escolar? Porque?

Há quanto tempo está na escola atual?

Participa de alguma atividade pedagógica fora do período escolar?

A escola é importante para o aluno?

15. HISTÓRIA FAMILIAR

Com quem a criança mora?

Os cônjuges moram juntos?

( ) Sim ( ) Não
Têm irmãos? Quantos?

Quanto tempo a mãe e o pai ficam em casa?

Tem outra pessoa que cuida da criança? Quem?

O que a criança faz enquanto está em casa?

Fora do período escolar onde a criança fica? Com quem?

O que a criança faz enquanto está em casa?

Lazer (fins de semana)? Passeia com a criança?

Do que a criança gosta de brincar? Qual brinquedo lhe chama mais atenção?

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16. OBSERVAÇÕES

Declaro serem verdadeiras às informações fornecidas.

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Assinatura Responsável

Entrevista realizada em:

Local de Aplicação:
Aplicador:
Profissionais envolvidos:

Entrevista elaborada em Fevereiro de 2021 pelos profissionais

Ana Paula Marques de Oliveira (Fonoaudióloga)

Elis Regina Fonseca Tavares (Fisioterapeuta)
Lilian Cristina Braz Eleutério (Ass. Social)
Marta Ludovina Pinheiro Basan (Diretora APAE)
Natália Araújo Silva (Psicóloga)

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