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Andr Lupp MOTA1, Alfredo Jos RODRIGUES2, Paulo Roberto Barbosa VORA3
RBCCV 44205-953
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MOTA, AL ET AL - Circulao extracorprea em adultos no sculo Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(1): 78-92
XXI. Cincia, arte ou empirismo?
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MOTA, AL ET AL - Circulao extracorprea em adultos no sculo Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(1): 78-92
XXI. Cincia, arte ou empirismo?
MICROCIRCULAO
Fig. 2 - Microcirculao na circulao extracorprea (CEC)
no fgado, no bao e na medula ssea, o endotlio leva dvida sobre quais marcadores poderiam ser usados
encontrado do tipo descontnuo [2]. para determinar adequao do fluxo arterial durante a CEC.
Com relao ao fluxo da microcirculao, ele no Apresenta-se a seguir uma discusso sobre possveis
pulstil como nas artrias, pois a presso de pulso no parmetros que possam cumprir esse objetivo, discusso
territrio nula. Alm disso, o fluxo nos capilares essa apresentada por um dos autores (PRBE), em 2007, no
intermitente; pois a contrao dos esfncteres pr-capilares 34 Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia
pode bloquear a passagem do sangue durante o repouso, Cardiovascular [2].
possibilitando que os capilares oscilem entre abertos e
fechados. Presso parcial de oxignio do sangue venoso (PvO2) e
A utilizao da circulao extracorprea, que na maioria saturao venosa do sangue venoso (SvO2)
dos casos ocorre com fluxo no pulstil, considerada A SvO2 apresenta alguns problemas, dentre os quais o
lesiva para a microcirculao, proporcionando por isso um fato de que se capilares distantes no so igualmente
efeito de shuntagem. Alm disso, a tcnica responsvel perfundidos, tecidos podem no receber fluxos adequados,
por outras alteraes na circulao, como substituio dos resultando em aumento da PVO2 ou SVO2, mimetizando um
controles reflexos e quimiorreceptores; aumento da presso shunt vascular. Portanto, a PVO2 ou SVO2, apesar de serem
venosa; reduo da presso coloidosmtica e temperatura marcadores fceis de serem medidos, podem no estar
manipulada. A substituio dos controles fisiolgicos faz relacionados com a perfuso tissular adequada, no
com que o fluxo capilar deixe de ser intermitente, passando significando, obrigatoriamente, que a oxigenao celular
a ser contnuo, o que aumenta a presso do lado venoso, seja satisfatria [5].
obrigando, na microcirculao, a atuao de mecanismos
de compensao para desvio de fluxo. J na Lactato
microcirculao, o fluxo contnuo leva adaptao Dentre os problemas apresentados pelo lactato,
fenotpica celular que resulta no desenvolvimento de podemos citar que a liberao de lactato no sangue
Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS) [2]. necessita de fluxo sangneo; assim, nveis elevados
Uma vez iniciada essa resposta, ocorre ativao das clulas podem ser tipicamente identificados mais tarde no ps-
inflamatrias e incio da cascata de coagulao, h tambm operatrio [5]. Para a medida do lactato intra-operatrio, a
liberao de protenas sinalizadoras celulares, gerao de relao lactato/piruvato pode ser um mtodo superior, mas
substncias vasoativas e citotxicas, alm da produo de requer instrumentao analtica adicional. O controle
uma variedade de micrombolos. microvascular sistmico pode estar desordenado na CEC
Outra forma de leso na microcirculao relacionada ao no pulstil, resultando em shuntagem com aumento dos
uso de CEC formao de microbolhas, que circulam na nveis de lactato, apesar de um aparente suprimento
corrente sangnea e alojam-se nos capilares, causando adequado de oxignio. Hemodiluio extrema, hipotermia,
obstruo, promovendo isquemia, inflamao, ativao de baixo fluxo de CEC e excessiva ativao neuronal tm sido
complemento, agregao plaquetria e formao de relacionados com acidose ltica durante CEC.
cogulos [3].
Nas dcadas passadas, ocorreram considerveis Gradiente das presses parciais de gs carbnico entre
avanos nos equipamentos de CEC no sentido de prevenir as amostras de sangue arterial e venoso (PCO2)
o desenvolvimento de SIRS. Esse empreendimento teve O gradiente de PCO2 entre as amostras de sangue arterial
relativo sucesso, o mesmo no podendo se afirmar em e venoso (PCO 2 ) um parmetro valioso para a
relao leso da microcirculao. Os danos causados na determinao da adequao da CEC para uma dada condio
microcirculao podem ser evidenciados pela deteco dos metablica e pode ajudar a detectar alteraes na demanda
produtos de degradao de vrios rgos e tem, sem dvida de oxignio (alteraes metablicas que acompanham as
alguma, um papel importante para ajudar os perfusionistas mudanas de temperatura, fluxos de CEC e administrao
a melhorarem as suas tcnicas. Um dos marcadores que de drogas). Juntamente com a SvO2, que valioso ndice
cumpriria essa funo seriam as mitogen-activated protein metablico do paciente durante a CEC, a PCO2 pode ajudar
kinases (MAPK), que tm sido implicadas na funo a cumprir o papel na adequao da perfuso tissular durante
vasomotora, j que a regulao da microcirculao inclui o a cirurgia. Esse gradiente, talvez um dos melhores
tono miognico [4]. parmetros da perfuso tissular, talvez por falta de
conhecimento, muito pouco usado por nossos
MONITORIZAO DA CEC perfusionistas.
determinao da adequao da CEC, mas fica difcil CEC. Somados a esses resultados, presses tico-religiosas
estabelecer qual o nvel pressrico indicaria uma perfuso contrrias a transfuses sangneas, a escassez de material
ideal para cada paciente e suas particularidades e os riscos de transmisso de doenas levaram busca por
fisiopatolgicas. outras formas de preenchimento do sistema.
A soluo para esses problemas foi tentada pela
TECNOLOGIAS introduo de uma nova tcnica, o Prime Autlogo
Retrgrado (PAR), descrito inicialmente por Panico e
A introduo dos aparelhos de CEC solucionou os Neptune [7], em 1959, e adaptado mais tarde por vrios
obstculos que impediam o acesso ao interior da cavidade autores [5,8,9]. A idia bsica consiste em preencher o
do corao; entretanto, revelou uma mirade de circuito de CEC com o sangue do prprio paciente. Para tal,
complicaes advindas da resposta do organismo s o circuito inicialmente preenchido com soluo cristalide
agresses impostas pelos aparelhos. Assim, durante os e depois, deixa-se que o sangue flua retrogradamente da
anos subseqentes introduo da CEC, observou-se uma aorta do paciente para a linha arterial, deslocando parte do
situao paradoxal e indita de uma srie de problemas prime acelular que estava na linha arterial para a bolsa
advindos do uso da CEC. Dentre esses problemas, os coletora. Depois disso, abre-se a pina da linha venosa,
principais relacionam-se: a) A importante resposta permitindo a drenagem de sangue venoso do paciente. Ao
inflamatria que os pacientes desenvolvem ao ter o seu mesmo tempo, a bomba arterial rodada lentamente para
sangue exposto a superfcies no endoteliais dos manter um nvel lquido constante no reservatrio venoso,
equipamentos, b) A hemodiluio excessiva ou necessidade o sangue desloca, ento, a soluo do restante do circuito
de uso de sangue homlogo para o preenchimento do para a bolsa e a CEC pode ser iniciada. Se houver
circuito e; c) A leso da microcirculao causada pelo tipo necessidade de adio de lquidos, durante a perfuso, o
de fluxo imposto pelas bombas do aparelho. prime armazenado nas bolsas coletoras pode ser introduzido
Algumas tecnologias vm sendo desenvolvidas, no circuito, atravs da linha de recirculao.
modernamente, visando soluo desses problemas. A tcnica do PAR mostrou ser uma tcnica segura, de
Abordaremos aqui alguns dos principais desses avanos. baixo custo e bastante eficiente na reduo da hemodiluio
associada cirurgia cardaca. Com isso proporciona uma
Prime autlogo retrgrado viscosidade sangnea mais prxima ao fisiolgico, no altera
Desde a criao da CEC, as cirurgias cardacas os valores de protenas plasmticas, contribuindo para um
apresentam risco elevado para a transfuso sangnea. Isso maior equilbrio na presso osmtica e reduo de edema.
porque, alm do sangramento inerente ao ato cirrgico, Alm disso, a tcnica no compromete a funo dos fatores
freqentemente, o procedimento resulta em importante de coagulao e dos hormnios vasoreguladores.
hemodiluio, uma vez que o circuito de CEC deve ser Como dito anteriormente, a tcnica reduz a necessidade de
preenchido com algum material que elimine todo o ar contido transfuses sangneas e possibilita controlar o hematcrito
no sistema. para os nveis desejados por meio do manuseio da quantidade
Utilizou-se, inicialmente, sangue homlogo para essa de cristalide liberado das bolsas de reserva. O emprego da
finalidade, mas os riscos de transmisso de doenas e a tcnica tambm se associa a menor instabilidade hemodinmica,
falta de doadores contriburam para a busca de materiais por possibilitar um rpido incio da perfuso.
alternativos. A introduo de substncias cristalides para Os riscos potenciais do uso da tcnica do PAR esto
o preenchimento do circuito, a chamada tcnica padro, relacionados reduo da hemodiluio, pois pacientes
resolveu essa questo, mas a importante hemodiluio que esto sob hipotermia podem apresentar aumento na
resultante com freqncia leva necessidade de novas viscosidade do sangue cerca de 10% a 30%. Isso pode ser
transfuses. Alm disso, a hemodiluio apresenta efeitos contornado por meio de uma hemodiluio moderada
indesejados como a reduo da presso osmtica durante o procedimento, evitando comprometimento da
sangnea e da capacidade de carrear oxignio, causando microcirculao.
acidose, hipoxia, edema e alteraes na coagulao [6].
Estudos avaliando os efeitos da hemodiluio mostraram Fluxo pulstil
associao com altas taxas de mortalidade e outras O fluxo sangneo arterial no organismo do tipo
condies adversas, que ocorrem principalmente quando pulstil, ou seja, com variaes da presso nas fases
os nveis de hematcrito esto abaixo de 20%. Os sistlica e diastlica; entretanto, desde a sua inveno, a
hematcritos baixos durante a CEC esto associados a um CEC determina um fluxo no pulstil, ou seja, a presso no
aumento dos riscos de mortalidade hospitalar, necessidade sofre variaes significativas ao longo da perfuso. Essa
de uso do balo intra-artico no per ou no ps-operatrio diferena em relao ao fisiolgico levantou a suspeita de
e necessidade de retornar perfuso aps o trmino da que um mecanismo que provesse um fluxo sangneo
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pulstil forneceria uma perfuso mais adequada e menos mostrando cada vez mais til, ampliando o nmero de
lesiva, motivando uma srie de estudos comparativos entre indicaes para procedimentos de maior complexidade em
os dois sistemas. Resultados promissores, revelando substituio aos sistemas convencionais. Um estudo
melhora hemodinmica e metablica em relao ao mtodo comparativo entre pacientes operados utilizando sistema
convencional, apontam para o fluxo pulstil como uma convencional e mini-CEC revelou um relativo nmero de
ferramenta importante para reduzir as complicaes microbolhas no sistema convencional, aumentando as
associadas ao uso da CEC [10-12]. chances desses pacientes desenvolverem dficits
Sugeriu-se que o efeito mais benfico do uso do fluxo cognitivos [14]. Um outro estudo da mesma natureza revelou
pulstil estaria no territrio da microcirculao, onde a que o uso das mini-CECs reduz a hemodiluio e, assim, a
energia do fluxo pulstil facilita a difuso intersticial pela necessidade de transfuses homlogas associadas ao
oscilao das membranas celulares e promove a patncia procedimento. Essas observaes foram associadas no
das arterolas, que permanecem colapsadas durante o fluxo estudo a redues no sangramento ps-operatrio.
no pulstil. Some-se a isso que a manuteno da abertura Apesar do pequeno nmero, os estudos relativos ao
das arterolas reduz o estresse produzido pela liberao novo sistema vm mostrando at ento superioridade nos
aumentada de vasodilatadores endoteliais. benefcios dos minicircuitos em relao aos sistemas
Apesar de a literatura apresentar dados conflitantes, convencionais. Futuros estudos devem ser feitos para
muitos pesquisadores tm demonstrado que o fluxo pulstil ampliar as indicaes em seu uso em maior nmero de
melhora o fluxo sangneo cerebral, bem como evita a queda procedimentos.
da funo renal e as alteraes tubulares encontradas
durante a utilizao de fluxo no pulstil. Alm disso, foi Circuitos impregnados
demonstrado que o uso da tcnica aumenta o dbito urinrio A interao entre o sangue e as superfcies no
e reduz a proteinria. endoteliais do circuito da CEC responsvel pelo
Parece lgico que o fluxo pulstil importante ou mesmo desenvolvimento de importante resposta inflamatria
indispensvel para suportar o estado fisiolgico do baseada na ativao de complemento e do sistema da
organismo, ento, para que o sistema de suporte calicrena. Em adio, a liberao de citocinas contribui para
extracorpreo possa imitar as caractersticas de fluxo e importantes complicaes no peri e ps-operatrio e
presso o mais prximo do fisiolgico possvel, deve-se aumenta a morbidade e a mortalidade cirrgica. Esses
buscar o tipo exato de onda necessria para atingir um fluxo problemas podem ser resolvidos por meio de materiais que
pulstil de qualidade pelas bombas artificiais. Esse um possibilitem biocompatibilidade ao sistema, ou seja, evite
aspecto controverso, uma vez que existem defensores de os efeitos deletrios dos materiais no endoteliais dos
que apenas a presena de alguma pulsao j apresenta aparelhos em contato com o sangue do paciente. Provou-
efeitos benficos. se que a heparina, usualmente utilizada por suas
propriedades anti-trombticas, capaz de prover
Minicircuitos propriedades de biocompatibilidade, inibindo pelo contato,
A importante resposta inflamatria associada aos a ativao de complemento e adsorvendo lipoprotenas para
materiais utilizados nos equipamentos de CEC fez surgir a criar uma superfcie que mimetiza as membranas celulares.
idia de que a reduo do tamanho dos circuitos poderia O uso de heparina no revestimento do aparelho de CEC
reduzir o grau dessa resposta e minimizar os efeitos lesivos mostrou ser capaz de reduzir a perda sangnea, assim como
da CEC; alm disso, equipamentos menores reduziriam a a necessidade de transfuses de sangue ou derivados. Alm
quantidade de prime necessrio e minimizariam a disso, a reduo da resposta inflamatria alcanada tem
hemodiluio e a necessidade de transfuses homlogas. efeitos benficos sobre a evoluo clnica do paciente.
O conceito da mini-CEC combina as vantagens clnicas Mangoush et al. [15] mostraram tambm que a substncia
conhecidas dos circuitos impregnados, reduo do volume reduziu o tempo de ventilao em 78 minutos, bem como o
de prime e reaproveitamento do sangue aspirado do campo tempo de hospitalizao em 0,5 dias; tendo em vista essas
operatrio. Esses circuitos so compostos por uma bomba redues, seu uso possibilita tambm importante economia
centrfuga, um oxigenador de membranas, um trocador de em termos de custos financeiros.
calor, um sistema de cell saver para coleta de sangue do Um outro tipo de revestimento que possibilita
campo operatrio e um filtro arterial, em decorrncia do biocompatibilidade ao sistema a fosforilcolina, um
maior risco que esses sistemas apresentam de entrada de fosfolipdeo que tem sido incorporado a um copolmero
ar [13]. (metacriloilfosfotilcolina/laurilmetacrilato ou MPC:LM).
Criada inicialmente para ser utilizada em Suas caractersticas permitem revestimento de outros
revascularizaes miocrdicas, ao longo do tempo e com o polmeros, revelando estabilidade e pouco desgaste por
aumento da experincia das equipes, a mini-CEC vem se lixiviao. Provou-se que o revestimento resiste adsoro
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de fibrinognio, ligao e ativao de plaquetas [16,17]. Os Tambm importante analisar os benefcios na expectativa e
efeitos sobre o estado clnico do paciente ainda necessitam na qualidade de vida que uma determinada interveno trar
de estudos, mas nos poucos estudos realizados encontrou- ao paciente [18,19].
se reduo de sangramento no ps-operatrio imediato, Alguns aspectos fisiolgicos do envelhecimento
preservao das plaquetas e um efeito positivo na gerao implicam em particularidades, bastante conhecidas, das
de complemento. fisiologias cardiovascular, pulmonar e renal, as quais so
Um terceiro grupo de produtos tambm est disponvel extremamente importantes para o planejamento da CEC.
comercialmente, e envolve o conceito dos microdomnios Essas particularidades da fisiologia do idoso justificam uma
para minimizar as interaes entre a superfcie, as clulas e das premissas iniciais do presente texto (protocolos
as protenas. Sabe-se que a adsoro de protenas, incluindo especiais para idosos), motivando, tambm, a busca da
o fibrinognio, mais pronunciada sobre superfcies excelncia nos cuidados pr e perioperatrios desses
hidrofbicas, enquanto que as superfcies hidroflicas pacientes. Doenas preexistentes tm maior impacto na
promovem ativao de complemento. A nova tecnologia morbidade e na mortalidade que a idade por si s na
utiliza co-polmeros, cujos microdomnios hidroflicos e populao idosa. Entretanto, embora a idade isoladamente
hidrofbicos so alternados na superfcie de contato com no constitua um fator de risco para cirurgias cardacas,
o sangue. O controle das distncias entre esses no seria exagero a individualizao de protocolos de CEC
microdomnios possibilita faz-los competir entre si para idosos [18,19].
(microdomnio inibindo o efeito de outro), o que limita a O preparo da CEC no difere significativamente da
adsoro de protenas [18]. perfuso para os adultos em geral, porm, como o idoso se
As membranas celulares de leuccitos circulantes e caracteriza pela reserva orgnica reduzida, necessita de
plaquetas tambm esto sob a mesma interao competitiva maior estabilidade durante a perfuso. As peculiaridades
entre a superfcie e os constituintes da membrana, dos pacientes idosos incluem maior presso sistlica,
minimizando a ligao celular. Alguns poucos estudos devido maior rigidez das artrias, reduo do fluxo
clnicos revelaram inibio da gerao de trombina e sanguneo cerebral, e, menor consumo de oxignio pelos
fibrinlise durante o uso desses revestimentos. Alm disso, tecidos. Alm disso, devido maior incidncia de
h proteo das plaquetas com reduo da sua ativao. complicaes neurolgicas por microembolia, recomenda-
Alguns outros materiais esto disponveis se a utilizao do filtro da linha arterial. Outras
comercialmente, quase todos ainda necessitando de recomendaes incluem manter a presso arterial mdia em
estudos maiores, para confirmar seus benefcios. Futuros nveis superiores a 70-80 mmHg em todas as etapas da
avanos na engenharia de materiais em busca de produtos perfuso; o hematcrito entre 25% e 30% e uma presso
com biocompatibilidade cada vez maior possibilitaro onctica normal, que obtida pela adio de colides
resultados ainda melhores na reduo de complicaes pelo sintticos, plasma ou albumina, evitando assim edemas
uso da CEC. cerebral e pulmonar. Quanto temperatura, prefervel a
normotermia ou ligeira hipotermia [20].
CIRCULAO EXTRACORPREA NO IDOSO
CIRCULAO EXTRACORPREA NO PACIENTE
Nos ltimos anos, a populao mundial vem passando DIABTICO
por um processo de envelhecimento. Esse aumento da
populao idosa traz, adicionalmente, aumento da prevalncia Sabe-se que pacientes diabticos, quando submetidos
de doenas prprias dessa faixa etria, dentre elas as doenas a cirurgia cardaca com CEC, apresentam taxa de
cardiovasculares. Como conseqncia, a cirurgia cardaca complicaes importante e que seu estresse oxidativo
em idosos vem aumentando em freqncia, sendo comuns a cerca de duas vezes maior em comparao aos no
revascularizao do miocrdio, as correes de leses diabticos. Alm disso, alguns estudos vm relatando que
valvulares, especialmente da valva artica, e correo de a resposta inflamatria diferente quando os dois grupos
aneurismas e disseces da aorta. As peculiaridades dessa so comparados. Apesar de ainda no totalmente
populao trazem como desafio seleo de pacientes a conhecido, o metabolismo do xido ntrico (NO) foi implicado
promoo dos cuidados peri e ps-operatrios, e a escolha como participante dessas alteraes. Os diferentes possveis
de tcnicas operatrias que reduzam a morbidade e mecanismos delineiam j possibilidades teraputicas para
mortalidade nesses indivduos. Para que um paciente idoso reduzir os efeitos deletrios da CEC nesses pacientes.
possa ser submetido a um procedimento cirrgico de alto A suspeita de que o NO estaria envolvido na
risco necessrio entender as alteraes fisiolgicas, com o fisiopatologia relacionada ao uso da CEC, motivou diversos
objetivo de observar o estado fisiolgico e antecipar as trabalhos, muitos deles comparando diferentes parmetros
alteraes no fisiolgicas o mais precocemente possvel. entre diabticos e no diabticos. Matata e Galianes
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realizaram um estudo no qual mediram os nveis de regulao negativa sobre a atividade da NOS constitutiva.
metablitos estveis do NO (NOx), na urina e no sangue. Outra hiptese seria que a TNG reduz a captao de L-
Esses metablitos so a principal via de degradao do NO arginina (precursor de NO) pelas clulas, ressaltando-se
e, como no sofrem degradao imediata, sua medida um que os dois mecanismos no so mutuamente exclusivos
indicativo fidedigno da produo de NO. Os resultados podendo ocorrer juntos, levando reduo dos nveis de
revelaram que os nveis de NOx j esto elevados em NOx em diabticos [22].
condies basais no grupo diabtico, explicando a maior Estudo sobre o uso de TNG sobre a resposta inflamatria
susceptibilidade ao estresse oxidativo. Alm disso, os nveis [21] mostrou que essa droga aumentou os nveis de IL-8 e
desses metablitos sofrem aumento adicional importante elastase plasmtica em diabticos, j no grupo no-
durante a cirurgia cardaca, o que no foi observado no diabtico, observou-se aumento da ativao de
grupo de no diabticos [21,22]. complemento. Esses achados mostram que a resposta
Sabe-se que a reao entre NO e os nions superxidos inflamatria em diabticos diferente da resposta em no
leva formao de potentes oxidantes peroxinitritos diabticos e, alm disso, a resposta TNG tambm
(ONOO-), o que pode exacerbar o estresse oxidativo em diferente entre os dois grupos.
diabticos, esses peroxinitritos so os maiores geradores Existem, ainda, relatos de menor estada hospitalar
de radicais hidroxil, conhecidos por ocasionar grave leso (marginalmente no significante) em pacientes diabticos que
e morte celular. Alm disso, os radicais livres gerados receberam TNG; embora ela aumente a liberao de alguns
durante a CEC levam peroxidao de lipdios e tambm de componentes da resposta inflamatria da CEC, em ambos os
protenas, que alteram a atividade enzimtica. Como o pr- grupos de pacientes. Assim, apesar dos benefcios, o
tratamento com antioxidantes antes da CEC reduz esse aumento da resposta inflamatria observada por drogas
ataque oxidativo, intervenes com antioxidantes podem doadoras de NO, a sua utilizao requer cuidados,
representar possvel alvo teraputico. Suspeita-se que a principalmente em pacientes sob condies pr-inflamatrias.
causa do aumento do NO esteja na expresso aumentada Outros estudos revelaram reduo na ativao do
da NO sintase induzvel (iNOS) nesses pacientes [21]. A complemento ao uso de outro doador de NO (nitroprussiato
suspeita do envolvimento do NO na fisiopatologia dos de sdio) [23]. Isso pode indicar que o tipo de doador e o
eventos adversos observados aps a CEC fez com que tempo de uso, bem como a dose de administrao, possam
estudos envolvendo doadores de NO fossem realizados. ser importantes na determinao do efeito desses agentes
Alm disso, essas substncias so usualmente utilizadas na cascata inflamatria. Assim, como estresse oxidativo
para controle hemodinmico durante e aps a CEC, e maior nos pacientes diabticos, a sua reduo por doadores
desconheciam-se os efeitos desse NO exgeno na oxidao de NO uma possvel terapia.
e na resposta inflamatria sobre o estado clnico dos
pacientes. Vasoplegia em diabticos
Esses estudos mostraram que o NO exgeno reduziu Outro efeito adverso do uso da CEC a sndrome
significantemente o estresse oxidativo em diabticos e vasoplgica, que se caracteriza pelo aparecimento, no ps-
afetou diferentemente a resposta inflamatria entre os operatrio imediato, de grave hipotenso, reduo na
grupos de diabticos e em no diabticos [22]. Nesses dois resistncia vascular sistmica, reduo na reatividade
grupos de pacientes, o uso de doadores de NO diminuiu a arteriolar e aumento das necessidades de reposio volmica
formao de nitrotirosina protica, mas somente em e terapia vasopressora, apesar de adequado, e at elevado,
diabticos observou-se significativa reduo da formao dbito cardaco. Mediadores do NO foram descobertos
de hidroperxidos lipdicos e carbonilao de protenas. como participantes dessa sndrome, possibilitando inclusive
Essas observaes poderiam ser explicadas pela reduo algumas teraputicas. Poucos estudos caracterizam essa
da formao de NO endgeno pelo NO exgeno. Dessa sndrome em diabticos e, conforme anteriormente
forma, os resultados encontrados revelam que o NO discutido, diabticos apresentam um metabolismo do NO
exgeno parece apresentar potente ao antioxidante em alterado; alm disso, so conhecidas algumas diferenas
humanos, o que possibilitaria estender seu uso para alm no controle da regulao da perfuso entre os dois grupos
do controle hemodinmico usual. de pacientes [24].
As alteraes dos nveis de NOx tambm foram As alteraes apresentadas em indivduos sadios ao
comparadas em resposta administrao de nitroglicerina longo do ato operatrio levam a um aumento nas
(TNG), revelando que essa substncia, em acordo com os concentraes de pCO2, acetilcolina, ADP, que, juntamente
achados descritos acima, tambm capaz de reduzir com a hipoxia, estimulam a NOS para produzir NO, cuja
significantemente os nveis plasmticos e urinrios de NOx funo regulao do fluxo por meio da vasodilatao. Em
em diabticos. Uma hiptese sobre o modo pelo qual o diabticos, as alteraes que ocorrem nesse mecanismo de
TNG exerce esse efeito sobre metabolismo do NO seria pela regulao de fluxo so caracterizadas por produo
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insuficiente de NO, apesar da presena dos estmulos bolhas em relao aos oxigenadores de membrana. A sua
adequados sobre a NOS. Esse efeito soma-se ao real fisiopatologia permanece obscura, podendo ser
espessamento da membrana basal, podendo atuar como delineada uma seqncia lgica de acontecimentos:
barreira passagem do pouco NO produzido, impedindo estmulo pr-inflamatrio e/ou inflamatrio, com ativao
que ele alcance o msculo liso vascular e exera seu efeito do sistema de complemento, liberao de variadas citocinas
vasodilatador [25]. (interleucinas, fator de necrose tumoral, fator de ativao
plaquetria, etc.), ativao da forma induzvel da xido ntrico
REAO INFLAMATRIA E SNDROME sintase (iNOS), produo de NO, ativao da guanilato
VASOPLGICA ASSOCIADA CIRCULAO ciclase com aumento do GMP cclico que leva vasoplegia
EXTRACORPREA refratria mesmo ao uso de altas doses de aminas
adrenrgicas. Observa-se, tambm, tendncia a
A fisiopatologia da vasoplegia ps-CEC multifatorial, sangramento difuso pelas atividades antiplaquetrias do
no havendo um consenso final sobre seu real mecanismo. NO [26]. A representao esquemtica desta resposta
Ser dada nfase reao inflamatria sistmica com inflamatria pode ser observada na Figura 3. Em relao
possvel gatilho a partir do contato do sangue com participao do NO, curioso notar que um trabalho clnico
superfcies no endotelizadas da CEC e ao possvel dosando nitratos na urina e sangue de pacientes
mecanismo relacionado com a deficincia de vasopressina. submetidos a cirurgia cardaca com CEC no demonstrou
uma correlao entre NO endgeno e baixa resistncia
Reao inflamatria sistmica vascular sistmica [27].
A moderna era da cirurgia cardaca teve seu incio
quando a tcnica para CEC foi introduzida nos primrdios
da dcada de 1950. A CEC indispensvel para a maioria
das cirurgias cardacas, mas uma indesejvel reao
inflamatria ocorre como conseqncia da sua utilizao.
Na tentativa de entender a fisiopatologia da sndrome
vasoplgica, uma srie de hipteses patogenticas tem sido
aventada, incluindo: a) infeces bacterianas e virais; b)
reaes imunolgicas relacionadas a anticorpos anti-
miocrdicos e, c) reaes anafilactides associadas a
anestsicos, protamina, heparina e ao circuito de CEC
propriamente dito [26].
Muitos fatores durante a CEC, dependente (exposio
do sangue a superfcies e condies no fisiolgicas) ou
independentes do material de CEC (trauma cirrgico,
isquemia-reperfuso dos rgos, alteraes da temperatura
do corpo e liberao de endotoxinas), tm sido bem
documentados como indutores de uma resposta inflamatria
complexa. Esses fatores incluem a ativao do sistema de
complemento, liberao de citocinas, ativao de leuccitos
Fig. 3 - Representao esquemtica da resposta inflamatria gerada
e expresso de molculas de adeso, alm da produo de pela circulao extracorprea (Adaptado de Wan et al. 1997)
variadas substncias, tais como: radicais livres do oxignio,
metablitos do cido araquidnico, fator de ativao
plaquetria (PAF), NO e endotelinas. Essa cascata
inflamatria pode contribuir para o desenvolvimento de
complicaes ps-operatrias, incluindo insuficincia Em relao aos mecanismos envolvidos,
respiratria, disfuno renal, distrbios hemorrgicos, individualmente, alguns dados merecem destaque:
disfuno neurolgica, alteraes da funo heptica, e, 1. A relevncia clnica da ativao do complemento per si
por fim, falncia de mltiplos rgos. Mais recentemente, ainda incerta. Vrios estudos tm relacionado
observou-se que essa resposta antiinflamatria pode morbidade ps-operatria com a ativao do
iniciar-se durante e aps a CEC. Esta complexa cadeia de complemento;
eventos tem fortes semelhanas com a sepse. 2. A preveno da adeso de neutrfilos pode trazer
Em relao ao circuito de CEC, ressalte-se que a sua benefcios prticos, mas esses benefcios podem
incidncia maior com a utilizao dos oxigenadores de associar-se a um risco maior de infeco;
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do azul de metileno, alm das elevadas doses de incluindo: a) CPAP com presses positivas de 5-15 cmH2O;
noradrenalina e adrenalina. No quarto dia do ps-operatrio, b) ventilao de alta freqncia (com 100 resp/min); c)
repetimos novo bolo endovenoso de azul de metileno, a fraes inspiradas de oxignio de 21 a 100% e; d) CEC
resposta foi espetacular e no quinto dia no mais necessitou bilateral usando os pulmes para oxigenar o sangue durante
da infuso de aminas para manter a presso arterial e a a CEC. Embora alguns pequenos e transitrios benefcios
estabilidade da resistncia vascular sistmica em valores tenham sido observados com CPAP de 10 cmH2O, nenhum
normais. benefcio clnico para nenhuma das estratgias ventilatrias
durante a CEC foi demonstrado. Portanto, ventilao
PERFUSO DOS PULMES E DO CREBRO EM pulmonar durante a CEC no pode ser considerada como
CIRCULAO EXTRACORPREA uma estratgia para melhorar a funo respiratria ps-
operatria de pacientes submetidos a cirurgia cardaca com
A perfuso pulmonar , transitoriamente, interrompida CEC [45].
durante a CEC, causando isquemia, que se acompanha de Ao contrrio da perfuso pulmonar durante a CEC,
leso de reperfuso. Sabe-se que o suprimento sangneo a perfuso seletiva cerebral tem se tornado consensual,
dos pulmes realiza-se por meio de dois diferentes sistemas: podendo trazer benefcios adicionais hipotermia
as circulaes pulmonar e brnquica. A circulao durante cirurgias articas. De um modo geral, se aceita
brnquica irriga o tecido de suporte dos pulmes contendo que a perfuso cerebral contnua promove a melhor
tecido conjuntivo, septo e pequenos bronquolos, enquanto proteo cerebral, mas a sua associao com a
que a circulao capilar pulmonar formada por ramos da hipotermia ainda alvo de controvrsia. Uma delas diz
artria pulmonar. Conexes entre as circulaes pulmonar respeito ao perodo inicial de parada cardaca
e brnquica so, particularmente, importantes na ausncia hipotrmica que poderia influenciar, negativamente, a
da circulao pulmonar. Em longo prazo, a circulao evoluo tardia dos pacientes operados. Evidncias
brnquica pode dilatar-se e garantir as funes das reas experimentais parecem demonstrar que a hipotermia
afetadas [41]. inicial no compromete essa evoluo, talvez por
Alteraes da funo pulmonar aps CEC ainda so um mecanismos da auto-regulao do fluxo sanguneo
assunto muito importante, porque se associam com aumento cerebral que se eleva juntamente com a sua adaptao
da morbidade e da mortalidade. Dois importantes metablica oxigenao [46].
mecanismos, a resposta inflamatria sistmica e a leso Finalmente, seria injustia no mencionar que o
isqumica normotrmica, tm sido responsabilizados por contedo de uma aula, exposta na Internet ministrada por
essas alteraes. Para evitar ou prevenir essas alteraes, Larson, foi um dos fatores motivantes dessa reviso [47].
a perfuso da artria pulmonar durante a CEC com
pinamento artico tem sido preconizada [42]. Porm, a INFORMAES ESSENCIAIS
perfuso das artrias pulmonares, durante as cirurgias
cardacas com emprego de CEC, no prtica usual e Como concluso dessa reviso crtica, seguem algumas
rotineira, ainda que o conceito de leso de isquemia e informaes que julgamos essenciais no conjunto do
reperfuso pulmonar esteja sendo apontado, clinicamente delineamento textual.
e experimentalmente, como responsvel pelos efeitos Cirurgies devem preservar e atualizar os seus
deletrios no perodo ps-operatrio. Alguns trabalhos conhecimentos sobre a CEC, pelo simples fato de manter a
experimentais demonstraram que a manuteno da perfuso sua liderana pedaggica sobre a sua equipe. Por outro
da artria pulmonar, com ou sem drogas, apresenta a lado, tem-se a impresso de que h certo comodismo em
vantagem de melhorar a funo pulmonar aps a CEC relao CEC, uma vez que em tempos mais recentes a
[42,43]. As vantagens da perfuso do tronco pulmonar qualidade do material de CEC garante enorme margem de
foram demonstradas, recentemente, em trabalho de ps- segurana para as operaes cardacas.
doutoramento desenvolvido na Escola Paulista de Medicina Durante a CEC, a fisiologia da circulao totalmente
- UNIFESP [44]. modificada pela introduo de um fluxo no pulstil do lado
A possibilidade da manuteno da ventilao durante a arterial que se contrape a uma presso venosa elevada do
CEC melhorar a funo respiratria de pacientes submetidos lado venoso da circulao.
a cirurgia cardaca com CEC controversa. Entretanto, Juntamente com a SvO2, que valioso ndice metablico
metanlise realizada com estratgia baseada em evidncias do paciente durante a CEC, a PCO2 pode ajudar a cumprir
identificou nove trabalhos entre 187, que analisados com o papel na adequao da perfuso tissular durante a
cuidado no mostraram evidncias favorveis cirurgia. Esse gradiente, talvez um dos melhores parmetros
manuteno da ventilao durante a CEC. Esse estudo da perfuso tissular, possivelmente por falta de
evidenciou uma variedade de estratgias ventilatrias conhecimento, muito pouco usado por nossos
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