24 - 06 - 08 Estudo Protocolo CT No IAM

PROTOCOLO DO ESTUDO MULTICNTRICO RANDOMIZADO DE TERAPIA CELULAR EM CARDIOPATIAS - EMRTCC INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO ESTUDO PROSPECTIVO, RANDOMIZADO, DUPLO-CEGO
E MULTICNTRICO SOBRE TRANSPLANTE DE CLULAS MONONUCLEARES ORIGINADAS NA MEDULA SSEA POR VIA INTRACORONRIA EM PACIENTES COM INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO. CENTRO COORDENADOR: INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA LARANJEIRAS Investigador Principal: Antnio Carlos Campos de Carvalho CENTRO-NCORA: INSTITUTO DE BIOFSICA IBCCF -UFRJ / PROCEP Investigador Principal: Hans Fernando Rocha Dohmann. CENTROS COLABORADORES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Instituto do Corao - Fundao Zerbini INCOR, Distrito Federal, DF Hospital Cardiolgico Costantini, Curitiba, SC Hospital Santa Izabel, Salvador, BA Hospital de Messejana, Fortaleza, CE Hospital de Clnicas de Porto Alegre (INCOR) Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Fac. Med. da USP, So Paulo, SP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, SP Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras, Rio de Janeiro, RJ Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Hospital Universitrio Oswaldo Cruz UPE, Recife, PE Real Hospital Portugus de Beneficncia, Recife, PE Hospital Anis Rassi, Goinia, GO Hospital So Paulo da Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP Hospital Bandeirantes, So Paulo, SP HMC Clnica do Corao Ltda. INCOR, Natal, RN Hospital Santa Isabel, Blumenau, SC Hospital Agamenon Magalhes, Recife, PE Irmandade Santa Casa de Misericrdia, Curitiba, SC Hospital So Lucas da PUC, Porto Alegre, RS Hospital Geral de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ
CENTROS CAPTADORES: 1. 2. 3. 4. Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro, RJ Hospital Municipal do Andara, Rio de Janeiro, RJ Hospital Municipal Souza Aguiar, Rio de Janeiro, RJ Instituto Estadual Aloysio de Castro, Rio de Janeiro, RJ
Page 1 of 70 Protocolo de Pesquisa: Estudo prospectivo, randomizado do transplante clulas mononucleares originadas na medula ssea por via intracoronariana em pacientes com infarto do miocrdio com verso modificada com Emenda 1, datada de 17/04/2006, Emenda 2, datada de 25/09/2006, Emenda 3, datada de 14/02/2007, Emenda 4, datada de 14/05/2007, Emenda 5, datada de 14/05/2007, Emenda 6, datada de 26/06/2007, Emenda 7, datada de 24/09/2007, Emenda 8, datada de 26/2/2008 e Emenda 9 datada de 24/6/2008 e todas j incorporadas nesta verso final. VERSO FINAL / EMRTCC-IAM
INTRODUO O Infarto agudo do miocrdio (IAM) permanece como uma grande causa de mortalidade na populao de nosso pas. Entre os sobreviventes do infarto do miocrdio, muitos desenvolvem como seqela a insuficincia cardaca (IC), o que gera grande morbidade com piora da qualidade de vida destes pacientes e enorme consumo de recursos do sistema de sade. A probabilidade de evoluir com IC aps um IAM maior nos pacientes no submetidos terapia de reperfuso nas primeiras horas aps o incio dos sintomas ou naqueles em que houve insucesso na tentativa de reperfuso miocrdica.1 Por outro lado, pacientes com IAM submetidos reperfuso miocrdica bem sucedida, que ocorre em 80% dos casos com o uso de trombolticos e em mais de 90% com a angioplastia primria, apresentam mortalidade intra-hospitalar inferior a 5%,2 evoluem com menor remodelamento cardaco, maior frao de ejeo do VE e menos comumente cursam com IC.3 Pacientes submetidos terapia de reperfuso apresentam grau de salvamento miocrdico varivel relacionado principalmente ao tempo de isquemia miocrdica e a efetividade da terapia de reperfuso.4, 5 A IC, que tem entre suas causas mais freqentes a cardiomiopatia isqumica, um mal epidmico neste incio de sculo, que afeta de 2 a 4 milhes de pessoas nos Estados Unidos (EUA), e cerca de 15 milhes de pessoas ao redor do planeta. No Brasil, segundo o DATASUS, a IC gera mais de 400.000 internaes/ano sendo a quarta maior causa de internao hospitalar (3,58% de todas as internaes feitas em 1997). Este total representa cerca de 37% de todas as internaes por doenas circulatrias, sendo que a mortalidade hospitalar foi de 6,39%. Dos pouco mais de R$ 3 bilhes gastos naquele ano com internaes hospitalares pelo Sistema nico de Sade (SUS), cerca de R$ 150 milhes foram destinados s internaes devido IC. Atualmente pacientes que evoluem com disfuno sistlica ps-IAM so tratados com inibidores da enzima de converso da angiotensina e beta-bloqueadores a fim de modular a ativao neurohumoral e o remodelamento miocrdico.6, 7 Estas estratgias visam melhorar a resposta de reparao do infarto. Mais recentemente uma nova perspectiva vem sendo pesquisada a fim de repor a perda celular associada ao infarto: a terapia celular. Com este objetivo, terapias com aplicao de clulas para o tratamento de doenas cardiovasculares encontram-se sob investigao em vrios centros no mundo, usando variadas linhagens celulares em modelos experimentais.8-12 Dada a pluripotencialidade de Clulas Tronco (CT) do sistema hematopoitico, pode-se pensar que essas CT, se cultivadas em ambiente adequado, poderiam dar origem a clulas cardacas. De fato, a partir da dcada de 90, inmeros trabalhos experimentais em modelos animais de leso cardaca demonstraram a capacidade de clulas derivadas da medula ssea regenerarem cardiomicitos e promoverem a angiognese, quando injetadas diretamente no miocrdio ou na circulao sistmica. No incio do novo milnio, os conhecimentos gerados nos modelos experimentais comearam a ser aplicados na clnica. Em trabalho pioneiro, Menasche e colaboradores realizam o transplante de clulas satlite de msculo esqueltico para o corao de um paciente idoso com insuficincia cardaca refratria, na Frana. A seguir dois grupos na Alemanha e um em Hong-Kong utilizam clulas mononucleares de medula ssea no tratamento de pacientes com infarto agudo. No Brasil, dentro do projeto do Instituto do Milnio de Bioengenharia Tecidual, se utilizou estas mesmas clulas no tratamento de pacientes com insuficincia cardaca ps-isqumica e, mais recentemente, em pacientes com cardiopatia chagsica crnica. Em todos os estudos clnicos realizados at o momento, o transplante das clulas ocorreu sem intercorrncias que pudessem ser relacionadas ao procedimento. Em alguns pacientes, transplantados com clulas satlite de msculo esqueltico pelo grupo francs, foram detectadas arritmias graves, que so uma conseqncia previsvel do fato das clulas transplantadas no formarem junes de tipo gap com os cardiomicitos. As clulas de medula ssea, no entanto, formam junes de tipo gap quando transplantadas para o corao e em nenhum dos pacientes transplantados pelos vrios grupos houve, at o momento, qualquer relato da ocorrncia de arritmias decorrentes do transplante celular. Os resultados obtidos em todos os estudos clnicos j publicados demonstram ter
havido uma melhora significativa tanto nos parmetros hemodinmicos quanto na perfuso cardaca nos pacientes que receberam os transplantes de clulas mononucleares de medula ssea. Estes resultados animadores, embora ainda preliminares, que nos levam a propor a terapia celular como alternativa a ser investigada para o tratamento da cardiomiopatia dilatada grave. TERAPIA CELULAR Na dcada de 60 foi descoberto que organismos adultos tm a capacidade de autoregenerarem determinados tecidos como a pele, o epitlio intestinal e principalmente o sangue, que tm suas clulas constantemente destrudas e renovadas, num complexo e finamente regulado processo de proliferao e diferenciao celular. Durante muitas dcadas estudou-se o processo de hematopoiese (processo de produo das clulas sanguneas) a partir de CT multipotentes, localizadas no interior dos ossos, que so capazes de dar origem a clulas progressivamente mais diferenciadas e com menor capacidade proliferativa. As clulas mesenquimais da medula ssea, as CT multipotentes, geram as linhagens progenitoras mielide e linfide, que terminam por dar origem a todos os nove tipos celulares presentes no sangue, de hemcias a linfcitos. O processo de renovao celular to intenso que diariamente 213 novas clulas sangneas entram na circulao. verdadeiramente assombroso que o organismo consiga manter um processo proliferativo to exuberante sob controle, impedindo, em circunstancias normais, que o nmero de clulas produzidas exceda o necessrio e que as clulas liberadas na circulao estejam no estgio correto de diferenciao. A noo de que vrios tecidos e rgos do corpo humano, como o fgado, msculo esqueltico, pncreas, e sistema nervoso, tm um estoque de clulas-tronco, com uma capacidade limitada de regenerao tecidual aps injria, razoavelmente recente. Ainda mais recente a idia de que as clulas-tronco presentes nestes vrios rgos so no apenas multipotentes, no sentido de que podem gerar as clulas constitutivas daquele rgo especfico, mas tambm pluripotentes, no sentido de que tambm podem gerar clulas de outros rgos e tecidos. Obviamente, a possibilidade de utilizar as prprias clulas de indivduos adultos resolveria simultaneamente os dois principais problemas enfrentados pela bioengenharia: a rejeio imunolgica de transplantes heterlogos e as objees tico-religiosas do uso de material fetal. O primeiro relato incontestvel desta propriedade das clulas-tronco adultas foi feito em 1998 por um grupo de cientistas italianos que estudaram a regenerao do msculo esqueltico por clulas derivadas da medula ssea.13 Vrios estudos vm demonstrando de forma cada vez mais consistente que clulas originadas na medula ssea participam intensamente da regenerao de vrias estruturas do sistema cardiovascular. Estudos in vitro demonstraram que clulas mononucleares da medula ssea podem se diferenciar em cardiomicitos, cuja atividade eltrica espontnea e os receptores funcionais adrenrgicos e muscarnicos foram detectados. Embora os trabalhos de Makino e Tomita e colaboradores tenham utilizado condies de cultivo dos aspirados da medula ssea que favorecem a seleo de clulas do estroma, em nenhum dos dois trabalhos os autores se preocuparam com uma caracterizao fenotpica mais exata do (s) tipo (s) celular (es) que era (m) capaz (es) de se diferenciar em cardiomicitos em cultura. Estudos in vivo foram conduzidos em modelos com ratos, ces e porcos e em modelos de corao normal, ps-IAM e crioinjria. Orlic et al demonstraram em ratos que clulas da medula ssea injetadas na borda de reas infartadas se transformaram em cardiomicitos.14 Jackson et al demonstraram que aps o IAM clulas marcadas de MO em ratos povoaram a rea das bordas do infarto.15 Toma et al demonstraram que clulas mesenquimais da medula ssea de humanos, transplantadas em corao normal de ratos se transformaram em cardiomicitos.16 Estes resultados foram reproduzidos em modelos sunos de IAM, onde cardiomicitos, juntamente com novos vasos originados da medula ssea foram identificados.17 Em recente srie de casos de anlise histopatolgica de autpsias de corao
de mulheres submetidas a transplante de medula ssea de doadores homens, Deb et al observaram a presena de cardiomicitos com cromossomas XY, ou seja, cardiomicitos com origem na medula ssea.13 Outros estudos j haviam descrito a origem extra-cardaca de novos cardiomicitos,18-21 mas este foi o primeiro a identificar a MO como fonte de novos cardiomicitos, revolucionando assim o conceito at ento vigente de que no h regenerao da musculatura cardaca a partir de clulas progenitoras da medula ssea. Outra questo importante foi a demonstrao da transdiferenciao de clulas-tronco da MO em clulas endoteliais e o seu papel na angiognese, alm da elucidao do papel dos fatores angiognicos. As implicaes teraputicas dos fatores de crescimento angiognicos foram identificadas pelos estudos pioneiros de Folkman et al h 2 dcadas. Investigaes posteriores estabeleceram a possibilidade da utilizao de formulaes de fatores de crescimento angiognico recombinantes, com o objetivo de desenvolver ou aumentar a rede de colaterais em modelos animais de isquemia crnica miocrdica ou de membro. Esta nova estratgia foi denominada angiognese. 22 Diversos estudos experimentais utilizando protena recombinante ou transferncia gnica de VEGF, FGF-2 e HGF foram realizados.23 Transfeco gnica em seres humanos utilizando DNA carreando VEGF (phVEGF) foi inicialmente realizada para o tratamento de pacientes com isquemia grave de membros, com sucesso.24, 25 Trs pacientes com dor em repouso e tratados com 1000ug de phVEGF evoluram com melhora sintomtica e do fluxo arterial para o membro tratado aps 1 ano de seguimento. Com o aumento da dose para 2000ug, evidncia angiogrfica e histolgica de neoformao vascular tornou-se evidente.24, 25 Posteriormente injeo direta intramiocrdica de phVEGF-A165 foi realizada com sucesso em 5 pacientes, portadores de doena coronariana sem possibilidade de revascularizao, em 1999 por Losordo et al 26 e em 7 pacientes portadores de angina refratria crnica, em um estudo de fase 1 publicado em 2001 por N. Sakar et al, atravs de injees transepicrdicas realizadas por meio de minitoracotomia, indicada exclusivamente para este objetivo. 27 Com base nos resultados do estudo de N. Sakar et al, foi iniciado o estudo multicntrico EUROINJECT ONE27 com desenho duplo cego, randomizado e controlado com placebo. Outros 3 estudos controlados com placebo foram publicados nos Estados Unidos. O primeiro em 2001, realizado por Peter Vale et al, em 6 pacientes com angina refratria, submetidos injeo transendocrdica por cateter, guiada por NOGA, de phVEGF-2 em 3 pacientes do grupo tratado e de placebo em 3 pacientes do grupo controle, com crossover do grupo controle para o grupo tratado 3 meses aps a randomizao inicial.28 Em 2002 foi publicado o segundo estudo de terapia gnica em humanos (AGENT), randomizado, duplo cego e controlado com placebo, em pacientes com angina estvel classe canadense II e III. A infuso do gen do fator de crescimento de fibroblasto (FGF) foi feita por via intracoronria, utilizando adenovrus como vetor (Ad5-FGF5) em 79 pacientes (19 receberam placebo), com melhora dos sintomas e da contratilidade no grupo tratado.29 Posteriormente, no mesmo ano, foi publicado o terceiro estudo randomizado, duplo cego, controlado com placebo, com dose escalonada de phVEGF em 18 pacientes e de placebo em 9 pacientes, que foram submetidos a injees trans-endocrdicas tambm por meio de cateter NOGA de injeo.30 Estes estudos experimentais em animais e estes ensaios clnicos tm duas implicaes: Primeiro, sugerem que o mecanismo fundamental pelo qual a neovascularizao aumenta o desenvolvimento da rede de colaterais atravs do fornecimento de citoquina suplementar a indivduos que devido idade avanada, diabetes, hipercolesterolemia e outras circunstncias ainda no definidas, so incapazes de aumentar a expresso de citoquinas em resposta a isquemia tecidual. Segundo, a administrao de citoquina claramente representa somente um aspecto da interveno teraputica. Independentemente de quanto de citoquina administrado, a populao de clulas endoteliais residentes com capacidade de resposta a um determinado nvel de fator de crescimento vascular pode constituir um fator limitante potencial para estratgias desenhadas para promover neovascularizao de tecidos isqumicos. Outras alternativas tm sido desenvolvidas baseadas na noo conceitual de que as clulas endoteliais e as clulas-tronco hematopoiticas derivam de um precursor comum, o hemangioblasto.31, 32 Portanto, o paradigma de que as clulas endoteliais eram geradas por
replicao de clulas endoteliais maduras foi revolucionado. Asahara et al observaram que grande parte das clulas envolvidas no processo de angiognese tinha origem na MO.31 Mais ainda, possibilitaram a descoberta de que h vasculognese na vida adulta, ou seja, que ocorre surgimento de novos vasos na vida adulta e no somente a replicao de capilares a partir de vasos j existentes, conceito que responde por angiognese. Aps esta publicao muitas outras se seguiram confirmando estes resultados.32-41 As clulas precursoras endoteliais, originadas na medula ssea, poderiam ser identificadas como CD34+ e VEGFR2+, embora outros marcadores como o CD133+ e CD31+ tenham sido descritos. Durante a isquemia tecidual, com a queda dos nveis de oxignio, ocorre aumento da produo de HIF-1, que por sua vez desencadear o aumento de vrios fatores de crescimento, mais notadamente o VEGF. O aumento de VEGF vai ser o principal estmulo para a mobilizao das clulas da MO, assim como o principal sinal para o homing destas clulas nos tecidos isqumicos e sua posterior diferenciao em clulas endoteliais em estruturas tubulares.42 A aplicao de VEGF para a neovascularizao teraputica mobiliza as CPE.43 Shintani et al estudaram pacientes com IAM submetidos angioplastia primria com sucesso e observaram significativa elevao das CPE originadas da MO, que apresentaram pico srico no stimo dia ps-IAM. Os nveis de CPE tiveram relao com os nveis de sricos de VEGF (r=0,35 , p=0,01).44 Kocher et al sugeriram que a neovascularizao que ocorre naturalmente aps o IAM seria insuficiente para suprir clulas ainda vivas sob risco e a maior oferta de CPE poderia potencializar esta resposta.45 A utilizao de clulas originadas da MO em experimentos de neovascularizao j conta com literatura consistente onde j foram utilizados modelos de isquemia miocrdica aguda e crnica que, foram conduzidos em diversos animais, utilizando a via intracoronariana, via transendocrdica e a via transepicrdica. 9, 45-55 O implante de clulas-tronco, originadas na medula ssea (CTMO), foi capaz de melhorar a contrao e a perfuso miocrdica em modelos animais de infarto miocrdico e isquemia crnica. 9, 17, 45, 54, 56 Modelos de membro isqumico em animais tambm foram bem sucedidos na neovascularizao utilizando clulas de MO. 48, 51 O primeiro relato de caso do uso de CTMO foi realizado na Alemanha pelo Dr Bodo Strauer em agosto de 2001, que realizou a injeo de CTMO por via coronariana em um paciente aps o IAM com segurana.57 Na primeira srie de casos de transplante de clulas por via coronariana ps-IAM, Strauer et al selecionaram 20 pacientes com IAM, dos quais 10 foram selecionados para o grupo controle, tratados por angioplastia primria tardiamente (12 horas). Entre os critrios de incluso no constaram viabilidade miocrdica na rea infartada ou frao de ejeo do VE. Os pacientes foram submetidos ao transplante de clulas entre 5 e 9 dias aps o IAM. As clulas foram injetadas pelo lmen de um balo de angioplastia, o qual foi insuflado no local da leso responsvel pelo IAM, e o nmero mdio de clulas foi de 28 + 22 x 106, fracionadas em 6 a 7 injees. Os procedimentos foram realizados com segurana em todos os pacientes. Ao final de 3 meses os pacientes apresentaram melhora da contratilidade na rea infartada, assim como reduo do volume sistlico final (reduo de 18%), sugerindo um efeito benfico no remodelamento cardaco. Na anlise da perfuso em repouso com tlio houve reduo da rea com defeito de perfuso em 26%.58 No estudo TOPCARE, tambm realizado na Alemanha, as CTMO (n=9) e as CT selecionadas no sangue perifrico e expandidas in vitro em cultura (n=11) foram utilizadas por infuso intracoronariana 4 dias aps o IAM, em pacientes que foram tratados por angioplastia primria, sugeriu reduo da rea de necrose ao final de 4 meses. Nos pacientes avaliados por tomografia com emisso de psitrons houve aumento de 15% na captao de FDG-18 na rea infartada. Paralelamente, houve significativa reduo de 25% no volume sistlico final, associado melhora da FE, ambos no observados num grupo controle no randomizado (n=11). Houve melhora da contratilidade regional mesmo em pacientes que no tiveram critrios de viabilidade miocrdica ao ecocardiograma com dobutamina e a ressonncia magntica cardaca.59-61
O grupo do Hospital Pr-Cardaco, conduziu um estudo com implante trans-endocrdico por cateter de CTMO em pacientes com grave cardiopatia isqumica sem possibilidade de revascularizao miocrdica convencional. Quatorze pacientes foram submetidos terapia celular. Os transplantes de clulas foram realizados com o uso dos cateteres NOGA e os procedimentos foram realizados sem complicaes maiores, sendo que todos os pacientes receberam altas hospitalares em 48 horas. Em at 1 ano de acompanhamento houve significativa melhora dos sintomas. Houve melhora da perfuso miocrdica, com reduo da rea de isquemia miocrdica de 15,1% para 4,5% da rea do VE (p=0,02), reduo do volume sistlico final em 15% (p=0,03) e melhora relativa de 31% na FE (p=0,0004) em 2 meses. O grupo controle no apresentou melhora em nenhum dos parmetros avaliados.62, 63 At o presente momento cinco estudos clnicos do implante intracoronrio de CMMO psinfarto agudo do miocrdio foram publicados, totalizando a incluso de cerca de 214 pacientes com um seguimento mximo de 1 ano.57, 59, 60, 64-67 Nenhum efeito adverso relacionado ao procedimento de injeo ou a ao das CMMO no organismo foi relatado. O primeiro estudo randomizado, realizado na Alemanha pelo Dr Wollert e colaboradores, incluiu 60 pacientes.65 Trinta pacientes foram randomizados para o grupo tratado com CMMO por via intracoronariana. Em julho de 2004 Chen e colaboradores publicaram os resultados do primeiro estudo clinico controlado por placebo do implante intracoronariano de clulas da medula ssea em pacientes ps-infarto agudo do miocrdio. Sessenta e nove pacientes foram randomizados para injeo intracoronariana de clulas mesenquimais da medula ssea ou soluo salina. No seguimento de 3 meses houve melhora da contratilidade segmentar no grupo tratado em relao ao grupo controle.67 Fundamentados nos estudos experimentais e clnicos descritos acima, o Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras, apoiado pelo Ministrio da Sade, props investigar a terapia celular como alternativa para o tratamento de cardiopatias isqumicas graves a nvel nacional.
ORGANIZAO E INFRA-ESTRUTURA O estudo est organizado baseado em 3 centros:
1. Centro Coordenador: rgo do Ministrio da sade que ser responsvel pela organizao geral do estudo incluindo: randomizao, monitoria, criao e manuteno da base de dados e assessoria tcnica. 2. Centro ncora: Hospital com servio de cardiologia institudo, com profissional (is) com histrico de liderana em pesquisa de clula-tronco, possuidor de infraestrutura de pesquisa nesta rea e capacitado a fornec-la aos centros colaboradores. 3. Centro Colaborador: Hospital com servio de cardiologia institudo capaz de fornecer pacientes corretamente diagnosticados e garantir seu seguimento durante o estudo.
Os centros selecionados para integrar o Estudo Multicntrico Randomizado de Terapia Celular em Cardiopatias foram assim qualificados de acordo com especificaes dadas pelo Ministrio da Sade e pelo Ministrio da Cincia e Tecnologia, em conformidade com o Termo de Cooperao e Assistncia Tcnica celebrado em 09 de julho de 2004 e publicado em 15 de julho de 2004, codificado sob n 10.04.284.00, e pelo convnio referncia n 0021/07 sob 0107017300, por intermdio da Financiadora de Estudos e Projetos FINEP, que acolheu
propostas para qualificao de instituies na forma e condies estabelecidas pela Chamada Pblica MS/MCT/FINEP 01/2004.
Instituies Qualificadas na Chamada Pblica MS/MCT/FINEP que foram selecionadas para integrar o Estudo Multicntrico Randomizado de Terapia Celular em Cardiopatias como Centros-ncora EMRTCC - 01/2004 Cardiopatia Cardiopatia Cardiopatia Cardiopatia Dilatada - Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras Chagsica - Hospital Santa Izabel Isqumica Crnica - Instituto do Corao INCOR/USP Isqumica Aguda - Instituto de BIOFSICA - IBCCF UFRJ/PROCEP
O Instituto de Biofsica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) em parceria com o Centro de Ensino e Pesquisa do Hospital Pr-Cardaco foi ento qualificado para ser o Centroncora do brao Cardiopatia Isqumica Aguda deste Estudo Multicntrico Randomizado de Terapia Celular em Cardiopatias.
Apresentao O presente protocolo descreve um estudo clnico randomizado, que utiliza o modelo de estudo duplo cego e tem como objetivo primordial avaliar o efeito do implante autlogo de clulastronco da medula ssea em 300 pacientes brasileiros com infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do segmento ST (IAM). O desenho duplo cego deste estudo foi escolhido com base nos diversos estudos de segurana de fase I e fase II do implante intracoronariano de clulas mononucleares da medula ssea, autloga, j publicados.57, 59-61, 65 O comit coordenador deste estudo, apoiado pelo Ministrio da Sade e pelo Ministrio da Cincia e Tecnologia, props, portanto, um desenho de estudo fase III com o objetivo de comprovar a eficcia deste tipo de terapia, para uma populao de pacientes com elevado risco de evoluo para insuficincia cardaca e bito por causa cardiovascular.
I - OBJETIVOS O objetivo primrio do EMRTCC avaliar em pacientes com IAM, o efeito do implante autlogo de clulas-tronco da medula ssea sobre a funo sistlica do ventrculo esquerdo avaliada pela frao de ejeo aos 6 meses. Os objetivos secundrios do EMRTCC so: 1) Avaliar o efeito do tratamento testado em relao ao desfecho composto de bito, reinterveno coronariana e reinfarto agudo do miocrdio; 2) Avaliar o papel do tratamento testado na funo diastlica do ventrculo esquerdo; 3) Avaliar o papel do tratamento testado na qualidade de vida da populao estudada; 4) Avaliar o papel do tratamento testado em subgrupos especficos. II - HIPTESE
Neste protocolo multicntrico propomos um estudo prospectivo, duplo-cego, controlado e randomizado, para avaliar o efeito da terapia com clulas-tronco derivadas da medula ssea autloga e, transplantadas atravs de infuso intracoronariana, sobre a funo sistlica do VE. A hiptese principal do estudo que o grupo de pacientes que receberem o implante autlogo de clulas-tronco da medula ssea tero, ao final de 6 meses de acompanhamento, um aumento relativo de 5 pontos percentuais na frao de ejeo, em relao ao grupo controle.
III MTODOS 3.1 - DESENHO DO ESTUDO Estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, multicntrico. 3.2 - POPULAO Sero selecionados 300 pacientes com infarto agudo do miocrdio submetidos recanalizao da artria culpada (com angioplastia primaria ou fibrinoltico) at 24 h aps incio dos sintomas, com sucesso, e com frao de ejeo do ventrculo esquerdo avaliada por ecocardiograma (mtodo de Simpson - FE Global) 50% entre o 3 e o 5 dias aps o infarto.
3.3 CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO 3.3.1 - Critrios de incluso Os pacientes sero elegveis se apresentarem todas as caractersticas abaixo: a. IAM com supradesnvel do seguimento ST, em duas ou mais derivaes contguas de uma parede, associado pelo menos um dos dois seguintes (conforme definio da OMS): i. ii. Presena de dor torcica. Presena de elevao dos marcadores de mionecrose.
b. Idade entre 30 e 80 anos. c. Ecocardiograma mostrando frao de ejeo menor do que 50% pelo mtodo de Simpson - FE Global - e disfuno segmentar na parede do ventrculo relacionada ao infarto, medida entre o 3 e o 5 dia aps o infarto.68 3.3.2 - Critrios de excluso Os pacientes sero inelegveis se apresentarem qualquer uma das caractersticas abaixo:
Nos pacientes submetidos terapia tromboltica, a angioplastia do vaso relacionado ao
infarto dever ser feita, preferencialmente, em at 24 horas aps a tromblise, podendo ser realizada no prazo mximo de at 72 horas aps a tromblise. Esta recomendao est baseada na ltima diretriz de Interveno Coronariana Percutnea publicada pela Sociedade Europia de Cardiologia em abril, 2005. Grau de recomendao IA.68
a. Leso de Tronco de Coronria Esquerda > 50% ou Coronariopatia trivascular (leso >70% em vasos com dimetro > 2,0 mm em territrio de descendente anterior, circunflexa e coronria direita) com indicao de cirurgia de revascularizao miocrdica. b. Anatomia coronariana aps reperfuso com tromboltico sem indicao ou necessidade de tratamento por angioplastia com implante de stent. c. PD2 do VE maior que 30 mmHg no momento da realizao da ventriculografia para avaliao da FE de incluso no protocolo de pesquisa (item c dos critrios de incluso). d. Parada Cardiorespiratria ou IAM Killip IV na admisso com necessidade de suporte ventilatrio. d. Choque cardiognico persistente no terceiro dia de IAM (necessidade de suporte com balo intra-artico ou uso de aminas vasoativas). e. Complicaes mecnicas do IAM (ruptura miocrdica, do septo interventricular, da parede livre do VE ou ruptura do msculo papilar). f. Doena valvar significativa definida como estenose artica com gradiente VE/Ao > 50 mmHg, estenose mitral com rea valvar inferior a 1,5 cm2 ou regurgitaes artica e/ou mitral superiores a moderadas. g. Uso crnico de agentes imunossupressores. h. Creatinina > 2,0 mg/dl, mantida, ou tratamento dialtico prvio. i. Febre nas ltimas 48 horas antes do procedimento de injeo com evidncia de infeco sistmica em atividade de acordo com a definio de sepsis do ACCP/SCCM (American College of Chest Phisicians/Society of Critical Care Medicine). j. Presena de episdios de taquicardia ventricular sustentada aps as 48h iniciais do IAM. h. Uso abusivo de lcool ou drogas ilcitas em curso (Baseado no DSM IV). i. Qualquer co-morbidade com impacto na sobrevida em 2 anos. j. Miocardite. k. Doena heptica em atividade. l. DPOC em uso contnuo de esterides. m. Doenas hematolgicas, neoplsicas, sseas ou distrbios da hemostasia. n. Doenas inflamatrias ou infecciosas crnicas. o. Presena de marca-passo definitivo ou desfibrilador implantado. p. Aspirado de medula ssea que no alcance 100 x 106 de CMMO. Obs.: A anuncia de cada um dos pacientes elegveis, por meio da assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), ser a ltima etapa a ser vencida para a seleo do grupo de pacientes que far parte do estudo. Este termo ser elaborado em linguagem acessvel e informar ao paciente todos os aspectos importantes inerentes pesquisa que devem ser por ele conhecidos, conforme prev em detalhes a Resoluo CNS n 196/96. 3.4 - RANDOMIZAO No perodo entre a admisso hospitalar e a recanalizao do vaso culpado pelo IAM, os pacientes que apresentarem os itens a e b dos critrios de incluso e nenhum dos critrios de excluso sero convidados a participar do estudo assinando o TCLE. A recanalizao mecnica ou qumica do vaso culpado pelo IAM ocorrer no mximo em at 24 horas aps o Infarto Agudo do Miocrdio. A angioplastia do vaso relacionado ao infarto dever ser realizada imediatamente aps a admisso do paciente nos hospitais que dispem de servio de hemodinmica 24 horas por dia, ou em at 72 horas aps a terapia tromboltica nos hospitais que no dispem desta facilidade. Ao completar todos os testes e procedimentos da fase inicial, que sero realizados at o terceiro dia aps a recanalizao mecnica ou qumica do vaso culpado pelo IAM, os pacientes que apresentarem todos os critrios de incluso e nenhum dos critrios de excluso previstos no protocolo sero randomizados por meio de software estatstico para dois grupos: o grupo 1
receber soluo placebo de salina e o grupo 2 receber a soluo contendo as clulas-tronco autlogas derivadas do aspirado da medula ssea (tcnica descrita a seguir). O procedimento de randomizao ser realizado pela equipe responsvel pelo preparo da soluo contendo as CMMO. A equipe ligada ao preparo do material medular ser a nica a ter conhecimento do resultado da randomizao. Nenhuma das outras equipes ligadas ao protocolo ou ao paciente ter conhecimento deste resultado. Todos os pacientes sero submetidos ao tratamento adequado do IAM de acordo com as mais atuais diretrizes da SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia), ESC (European Society of Cardiology) ou AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology).
3.5 FASE DO TRANSPLANTE CELULAR Nesta fase o paciente j dever ter sido avaliado quanto aos critrios de incluso/excluso listados no item 3.3 deste protocolo. Exames laboratoriais, incluindo hemograma completo com contagem de plaquetas; dosagens de uria, creatinina, glicose, sdio, potssio, TGO, TGP, Fosfatase Alcalina e TAP, PTT e INR, assim como Protena C Reativa titulada (PCR-t), colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicerdeos, troponina I e CK-MB massa. 3.5.1- Exames Iniciais (Antes do Aspirado de Medula ssea) Os pacientes sero submetidos a uma avaliao clnica na admisso hospitalar. Dados clnicos de PA, FC e classificao de KILLIP Kimbal sero armazenados. Neste momento sero solicitados dosagem laboratorial de CK-MB massa, troponina, colesterol total e fraes e triglicerdeos. Os dados de Eletrocardiograma da admisso hospitalar tambm sero armazenados, bem como os dados de Coronariografia e Ventriculografia. Imediatamente aps a terapia de reperfuso os pacientes sero submetidos a uma nova avaliao por meio de eletrocardiograma. Entre o 3 e o 5 dia aps a terapia de reperfuso (mecnica ou qumica) os pacientes sero submetidos a uma avaliao clnica, incluindo visita cardiolgica, eletrocardiograma e ecocardiograma, cujos resultados sero utilizados como dados iniciais do protocolo, antes do procedimento de injeo. Sero tambm coletados no 3 dia aps a terapia de recanalizao do vaso culpado pelo IAM os seguintes exames laboratoriais: hemograma completo com contagem de plaquetas; dosagens de uria, creatinina, glicose, sdio, potssio, TGO, TGP, fosfatase alcalina; TAP, PTT e INR, troponina I e CK-MB massa. Nova dosagem de CK-massa e troponina sero realizadas na manh, antes do procedimento injeo. 3.5.2 - Manejo de Drogas 3.5.2.1 Anticoagulantes e anti-agregantes No manejo de frmacos antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes, recomenda-se: Manter AAS e tienopiridnicos se o paciente estiver em uso prvio. Para os pacientes que no estavam em uso prvio de qualquer destes medicamentos a dose inicial recomendada de 200mg de AAS associado a 300mg de clopidogrel, seguida pela dose diria de 200mg de AAS e 75mg de clopidogrel.
O clopidogrel deve ser continuado por 1 ano a partir da data da angioplastia nos pacientes que receberam stent farmacolgico e por 4 semanas nos que receberem stent no farmacolgico. Suspender heparina de baixo peso pelo menos 12 horas antes do aspirado de MO. Suspender heparina no-fracionada pelo menos 6 horas antes do aspirado de MO. No caso de inibidores IIB/IIIA o procedimento de puno da medula ssea poder ser feito aps o intervalo de no mnimo 36 h aps o trmino da infuso do abciximab ou 6 h aps o trmino da infuso do tirofiban. 3.5.2.2 Betabloqueadores O uso de betabloqueadores fortemente recomendado, salvo contra-indicao especfica. Qualquer um dos betabloqueadores orais disponveis poder ser empregado para manter a freqncia cardaca entre 50 bpm e 60 bpm, ressalvando-se que o atenolol o betabloqueador de eleio para fins deste protocolo. Recomendam-se as seguintes doses: Betabloqueador Propranolol Metoprolol Atenolol Carvedilol Dose inicial 20 mg VO 8/8 h 25 mg VO 12/12 h 25 mg VO 24/24 h 3,125 mg VO 12/12 h Dose ideal 40-80 mg VO 8/8 h 50-100 mg VO 12/12 h 50-100 mg VO 24/24 h 25 mg VO 12/12 h
3.5.2.3 Bloqueadores dos canais de clcio Os antagonistas dos canais de clcio benzotiazepnicos (diltiazen) podero ser utilizados em situaes especficas de acordo com as recomendaes da III diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o tratamento do infarto agudo do miocrdio. 3.5.2.4 Inibidores da enzima conversora de angiotensina e inibidores dos receptores de angiotensina Recomenda-se que o tratamento seja iniciado dentro das primeiras 24 horas de evoluo, preferencialmente aps o trmino da terapia de reperfuso miocrdica (mecnica ou qumica), to logo a presso arterial esteja estabilizada. O tratamento dever ser iniciado com uma dose pequena a qual dever ser ajustada a cada 24 horas at a dose alvo ou dose mxima tolerada. O medicamento de eleio para tratamento ps-alta hospitalar, para fins deste protocolo, o enalapril. Os inibidores dos receptores de angiotensina devero ser indicados somente na presena de contra-indicaes ou intolerncia ao tratamento com inibidores da enzima conversora de angiotensina.
IECA Captopril
Dose Inicial
Dose Alvo
6,25 mg VO (primeira dose) 50 mg VO 8/8 h seguida 2 horas aps de 12,5 mg VO 12/12 h 2,5 mg VO 12/12 h 2,5 mg VO 12/12 h 5 mg VO 1 x ao dia 1 mg VO 1 x ao dia 10 mg VO 12/12 h 5 mg VO 12/12 h 10 mg VO 1 x ao dia 1 mg VO 1 x ao dia
Enalapril Ramipril Lisinopril Trandolapril
3.5.2.5 Hipolipemiantes O uso de hipolipemiantes fortemente recomendado, salvo contra-indicao especfica. Recomenda-se, para fins deste protocolo, o tratamento com Pravastatina na dose 40 mg ao dia. 3.5.2.6 Demais medicamentos Os demais medicamentos e procedimentos para o tratamento destes pacientes ficam a cargo do investigador e de acordo com as recomendaes III Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio. 3.5.3 Uso de contraste iodado Recomenda-se estimar o clearance da creatinina pela frmula de Crockcroft & Gault da seguinte forma: 3.5.3.1. 3.5.3.2. Clearance de Creatinina estimado, em pacientes do sexo feminino: ClCr = Idade (anos) x Peso (Kg) x 0,85 / 72 x Creatinina srica (mg/dl) Clearance de Creatinina estimado em pacientes do sexo masculino: ClCr = Idade (anos) x Peso (Kg) / 72 x Creatinina srica (mg/dl) Para fins deste protocolo recomenda-se o uso de contraste iodado conforme o clearance da creatinina estimado pela frmula de Crockcroft & Gault, da seguinte forma: 3.5.3.3. Pacientes com clearance de creatinina estimado > 50 ml/min:
Uso de contraste iodado a critrio clnico. 3.5.3.4. Pacientes com um dos seguintes fatores de risco para nefropatia induzida por contraste:
1) Clearance de creatinina estimado 40 ml/min 2) Presena de Diabetes Mellitus associado a clearance de creatinina estimado 50 ml/min
Recomenda-se o uso, preferencialmente, de contraste iso-osmolar (Visipaque). Na impossibilidade do uso de contraste iso-osmolar recomenda-se o uso de contraste de baixa osmolalidade (Henetix ou Hexabrix). 3.5.3.5. Nefroproteo:
Recomenda-se da mesma forma nefroproteo em todos os pacientes diabticos OU com clearance de creatinina estimado 50 ml/min, da seguinte forma: Hidratao com soluo cristalide 0,5-1 ml/Kg/hora durante 24 horas ps-procedimento e se, possvel, 24 horas antes do procedimento, associado a Fluimucil 600 mg VO de 12/12 horas, a critrio clnico. Soluo de bicarbonato de sdio (Bicarbonato de Sdio 8,4% 150 ml + Soro Glicosado 5% 850 ml) 3 ml/Kg durante 1 hora antes do procedimento e 1 ml/Kg/h durante 6 horas psprocedimento, a critrio clnico. Obs: Hidratao com soluo cristalide 0,5-1 ml / Kg / hora durante 12 horas psprocedimento fortemente recomendada para todos os pacientes expostos a contraste iodado, independentemente do clearance de creatinina ou dos fatores de risco para insuficincia renal.
3.5.4 Obteno do aspirado de Medula ssea O TACMMO constitudo pela puno da medula ssea, entre o 5 e o 7 dia aps a terapia de reperfuso miocrdica, para retirada do material medular, seguida do preparo do material para gerar o aspirado medular seletivo, e posterior injeo intracoronria na artria relacionada ao infarto. A - Preparo do aspirado medular seletivo e da soluo placebo O material ser enviado ao laboratrio onde as clulas mononucleares sero selecionadas e ento reenviadas para transplante. Ser tambm avaliada a viabilidade das clulas que dever ser superior a 90%. Para posterior fenotipagem (CD34, CD14, CD45, KDR) e anlise funcional, todo o excedente de clulas, ser acondicionado em isopor com gelo reciclvel devidamente identificado e enviado para o centro ncora, por meio de SEDEX10, conforme orientado pelo centro coordenador. Tcnica de Puno de Medula ssea: O aspirado de medula poder ser feito no osso esterno, crista ilaca anterior e posterior, havendo recomendao para a crista ilaca posterior. A escolha da crista ilaca anterior feita com menor freqncia em relao posterior em virtude da espessura da sua cortical. O aspirado de MO ser realizado em ambiente de terapia intensiva com sedao e analgesia do paciente a fim de minimizar a ansiedade e a dor. Recomenda-se a presena de anestesista. O procedimento de aspirao relativamente simples, envolvendo basicamente material cirrgico de pequeno porte e uma agulha apropriada, que pode ser descartvel, e/ou agulha de Jamshidi (sendo recomendvel uma agulha de 1,8 milmetros de dimetro). Aps a anti-sepsia adequada da pele, feita anestesia local com Lidocana a 1% sem vasoconstritor - no devendo ultrapassar um volume de 20ml - a partir da pele, passando pelo tecido subcutneo, atingindo o peristeo, em forma de boto. Feito isso, aspira-se um volume com quantidade mdia de 100ml de aspirado, com seringa de 10 ou 20ml, de acordo com as necessidades. A aspirao pode desencadear uma sensao de dor transitria na maioria dos pacientes. Feito o aspirado, pressionar o local por pelo menos 10 a 15 minutos. Obtido o aspirado, o mesmo poder ser imerso em meio anticoagulante-preservativo, tais como EDTA ou liquemine.
Efeitos adversos possveis so: Reao ao anestsico empregado, fratura em ossos muito porosos ou com fibrose acentuada, osteomielite no local da puno, hemorragia local, penetrao ssea com danos a estruturas subjacentes, particularmente em esterno, em virtude de dispormos de cerca de 1cm de espessura na altura do segundo espao intercostal desse osso no adulto. Este procedimento tem um risco < 0,5 % de evento adverso grave. At o momento foram publicados 5 estudos clnicos em infarto agudo do miocrdio com envolvimento de 214 pacientes e nenhum relato de evento adverso relacionado ao procedimento de puno. Outros 5 estudos clnicos envolvendo cerca de 55 pacientes com insuficincia cardaca grave tambm demonstraram a segurana deste procedimento em pacientes com cardiopatia. 62, 69-74 O preparo do aspirado medular seletivo e da soluo placebo: Uma vez coletado o aspirado medular, procurar-se- enriquecer o contedo de clulas-tronco, separando-as de clulas j diferenciadas contidas naquele aspirado. O material ser submetido separao da frao de clulas mononucleares por Ficoll-PaqueTM plus . Estas clulas sero usadas para a injeo no msculo cardaco. Uma pequena alquota ser usada para a imunofenotipagem das clulas: esta informao ser usada futuramente para o monitoramento de resultado clnico em funo da quantidade de clulas progenitoras usadas. As clulas mononucleares da medula ssea sero selecionadas e preparadas independentemente do grupo em que o paciente tenha sido alocado pela randomizao. As solues contendo clulas ou placebo sero acondicionadas em seringas opacas (recobertas com insufilm 50%). A equipe ligada ao preparo do material medular ser a nica a saber sobre a alocao do paciente de acordo com a randomizao. O placebo ser constitudo por soluo salina acrescida de soro autlogo do paciente ou albumina humana a 5%, de forma idntica quela onde as CMMO sero suspensas. O material de medula ssea coletado nos pacientes alocados para o grupo controle ser utilizado para fenotipagem e anlise celular, os quais sero correlacionados com a evoluo clnica do paciente. O material no utilizado ser armazenado at o final do estudo.
3.5.5 - Transplante Celular As CT-MO sero injetadas na artria relacionada ao infarto. Ao total sero injetadas 100 x 10 clulas em uma suspenso de clulas diluda para um volume total de 10 ml de soluo.
6
1. Acesso vascular: via radial, braquial ou femoral. Solicitamos que se use cateter guia 6F. 2. Aps insero da bainha: durante o procedimento sero administradas doses de heparina para manter o TCA em nvel superior a 300 segundos ou nos locais onde no se possa realizar esta dosagem, sero administradas 10.000U de heparina no fracionada. 3. Interveno em outro vaso: pacientes que tiverem segundo vaso a ser submetido interveno coronariana, juzo clnico, esta dever ocorrer antes da infuso de clulas. A coleta de clulas na medula ssea e o seu processamento sero realizados normalmente. 4. Nitrato: aps posicionamento do cateter no stio da coronria ser administrada uma ampola de mononitrato de isossorbida (total de 1ml=10mg) 5. Angiografia pr-infuso de clulas: em filmagem a 30 quadros/seg. realizar ao menos uma projeo que permita avaliar o Timi frame count corrigido (Gibson et al, 1999) tomando-se assim cuidado de visualizar marcas distais do vaso sem movimentar a
mesa de exame. Realizar duas projees ortogonais em que melhor se avalie o(s) stent(s) implantado(s) e o leito coronariano distal. Estas trs projees devero ser registradas no CRF. 6. Infuso intracoronria: as clulas sero infundidas atravs do lmen de um cateter balo over-the-wire insuflado no local da leso culpada pelo infarto miocrdico. Recomendamos a uniformizao com o uso do balo over-the-wire com dimetro 0,5mm superior ao dimetro de referncia do vaso com baixa presso (< 4ATM). A extenso do balo ideal de 9mm, porm obrigatoriamente dever limitar-se aos bordos do stent previamente implantado. O balo ser inflado por 2 a 3 minutos e volumes de aproximadamente 3 ml sero injetadas por aproximadamente 40 segundos. A seguir o balo ser desinsuflado por 2 minutos. Novos ciclos se repetiro at se completar os 10ml de soluo de clulas. 7. Sero registrados sintomas e alteraes eletrocardiogrficas durante o procedimento. 8. Ao trmino da infuso da soluo ser realizado USIC do vaso tratado em alguns centros colaboradores selecionados, conforme descrito no POP para procedimentos de hemodinmica e no Anexo 2 deste protocolo. 9. Ao final dever ser realizada nova coronariografia nas trs projees anteriormente realizadas, seguindo as mesmas orientaes. Efeitos adversos possveis so: Reao ao anestsico empregado, hemorragia local, pseudo-aneurisma no stio de puno arterial, no-reflow secundrio a injeo de clulas, ruptura de estruturas vasculares. Este procedimento tem um risco < 0,5 % de evento adverso srio. 68 At o momento foram publicados 5 estudos clnicos em infarto agudo do miocrdio com envolvimento de 214 pacientes e nenhum relato de evento adverso relacionado ao procedimento de injeo de clulas mononucleares da medula ssea por via intracoronariana. Outros 5 estudos clnicos envolvendo cerca de 55 pacientes com insuficincia cardaca grave tambm demonstraram a segurana deste procedimento em pacientes com cardiopatia. 62, 69-74 Um segundo procedimento de coronariografia, ps-angioplastia para o tratamento da leso culpada pelo IAM nestes pacientes se justifica: Primeiro, para o tratamento de outras leses em vasos no relacionados ao IAM, presentes em cerca de 40% dos pacientes submetidos angioplastia primria, esta dever ser abordada juzo clnico. Segundo, para re-avaliao do implante timo de stent no vaso culpado pelo IAM. 3.6 Fase de Acompanhamento Ps-Transplante Celular 3.6.1 Intra-Hospitalar Imediatamente aps chegar unidade intensiva, aps o implante intracoronrio das CMMO, o paciente dever ser submetido a realizao de um ECG e armazenamento de amostra de sangue. Novo ECG ser realizado aps 12 e 24 horas a partir do implante das CMMO. Novas dosagens de CK-MB massa; troponina e PCRt sero realizadas aps 12 e 24 horas do implante intracoronrio de CMMO. Novas dosagens de hemograma, glicose, uria, creatinina, sdio e potssio: 24 horas do implante intracoronrio de CMMO.
3.6.2 - Alta hospitalar Alta hospitalar prevista em 24 horas aps o transplante celular, salvo intercorrncias, acarretando permanncia hospitalar total aproximada de 7-9 dias. Imediatamente aps a alta hospitalar os pacientes sero encaminhados a um Hospital local de referncia para realizao da RM cardaca. Nos hospitais com capacidade de realizao de RM cardaca, a mesma poder ser realizada no dia da alta hospitalar entre o 6 e o 9 dia ps-terapia de reperfuso. 3.6.3 Seguimento ps-alta hospitalar Aos 30 dias aps procedimento: consulta mdica, ECG, ecocardiograma, aplicao dos questionrios de qualidade de vida, avaliao laboratorial com dosagem de glicose, uria, creatinina, sdio, potssio, hemograma completo e PCRt. Aos 60 dias aps procedimento: consulta mdica, ECG. Aos 90 dias aps o procedimento: consulta mdica, ECG, ecocardiograma e aplicao dos questionrios de qualidade de vida. Aos 6 meses aps o procedimento: consulta mdica, ECG, ecocardiograma, aplicao dos questionrios de qualidade de vida, ressonncia magntica cardaca, coronariografia, USIC (Ultrassom intracoronrio, o qual ser somente realizado nos centros colaboradores selecionados conforme descrito no POP para procedimentos de hemodinmica) e ventriculografia esquerda com contraste, avaliao laboratorial com protena C reativa, hemograma completo, glicose, uria, creatinina, sdio, potssio e PCRt. Aos 12 meses aps o procedimento: consulta mdica, ECG, ecocardiograma e aplicao dos questionrios de qualidade de vida. Avaliao laboratorial com protena C reativa, hemograma completo, uria, creatinina, sdio e potssio.
IV - DESFECHOS 4.1. Desfecho primrio O desfecho primrio a diferena entre os dois grupos do estudo na avaliao da frao de ejeo entre a fase hospitalar e o sexto ms de seguimento.
4.2. Desfechos secundrios. Comparar, nos grupos tratado e placebo, as seguintes variveis: 1. 2. 3. 4. 5. Morte (por qualquer causa e por causa cardiovascular) ao final de 30 dias, 90 dias, 6 meses e 1 ano. Infarto Agudo do Miocrdio, Acidente Vascular Cerebral e internao por causa cardiovascular ao final de 30 dias, 90 dias, 6 meses e 1 ano. Reinterveno do vaso culpado pelo IAM e do vaso no relacionado ao IAM ao final de 30 dias, 90 dias, 6 meses e 1 ano. Contratilidade segmentar do VE ao final de 90 dias; 6 meses e 1 ano. Tamanho da rea do infarto medida atravs da espessura transmural, do realce miocrdico tardio aps gadolnio intravenoso, estimado pela RM cardaca.
6.
Alteraes evolutivas da anatomia coronariana, assim como da patncia dos stents coronarianos, pela coronariografia e USIC (ultrassom intracoronrio) ao final de 6 meses. Qualidade de vida estimada pelos Questionrios SF-36 (Short-Form 36), Questionrio de Minnessota (Living with Hart Failure Questionnaire) e pelo Questionrio de Seattle ao final de seis meses e 1 ano comparado ao grupo controle (Anexo 7). Razo de custo-efetividade e de custo-utilidade (QALY) do implante autlogo de clulas-tronco da medula ssea versus tratamento convencional em pacientes com infarto agudo do miocrdio, no perodo de 1 ano, conforme definido no Anexo 5.
7.
8.
V - ANLISE ESTATSTICA DOS DESFECHOS Todos os desfechos sero analisados por inteno de tratamento. 5.1 Desfecho principal O desfecho principal ser analisado pela comparao das mdias da FE pela Ressonncia Cardaca entre os dois grupos independentes atravs do teste t de Student ou Mann-Whitney de acordo com a normalidade da amostra. Esto programadas duas avaliaes: 1. anlise interina, que utilizar os dados dos pacientes de nmeros 1 a 150; 2. anlise final, que utilizar os dados de todos os 300 pacientes.
5.2 Desfechos secundrios Os desfechos secundrios sero avaliados apenas na anlise final. A mortalidade e a mudana de classe funcional sero analisadas pelo teste chi-quadrado no corrigido. As variveis contnuas com distribuio normal sero analisadas pelo teste t e ANOVA para medidas repetidas. As variveis contnuas com distribuio assimtrica e a variao dos escores dos questionrios de qualidade de vida sero avaliadas pelo teste de Mann-Whitney e ANOVA para medidas repetidas.
5.3 Eventos adversos A freqncia de eventos adversos graves (que trouxerem risco eminente de morte ou de incapacitao permanente) ser analisada pelo teste de chi-quadrado ou teste exato de Fisher. Esto programadas duas avaliaes: 1. anlise interina, que utilizar os dados dos pacientes de nmeros 1 a 150; 2. anlise final, que utilizar os dados de todos os 300 pacientes.
O estudo poder ser interrompido aps a anlise interina; para tanto, ser utilizada a regra de O'Brien e Fleming para 2 testes seqenciais e a de 5%, na qual a hiptese nula rejeitada se:
na primeira anlise, p 0,0050; na anlise final, p 0,04806.
VI - AGENDA DE VISITAS DO PACIENTE O prazo para a execuo do projeto do EMRTCC para o Infarto Agudo do Miocrdio de at 18 meses, estando as visitas dos pacientes assim distribudas: D00 Seleo / 1 Visita de avaliao. D03-D05 Apresentao do protocolo ao paciente e do TCLE / Realizao dos exames complementares previstos no protocolo. D05-D07 Randomizao e implante de clulas-tronco derivadas da medula ssea. D06-D09 Realizao da RM cardaca, prevista no protocolo. D35 1 Visita de acompanhamento D95 2 Visita de acompanhamento D185 3 Visita de acompanhamento D365 4 Visita de acompanhamento (Fim do acompanhamento para este estudo).
6.1
Admisso Hospitalar: Dados Clnicos Eletrocardiograma Marcadores de mionecrose (Troponina e CK-mb) Colesterol Total LDL HDL Triglicerdeos Coronariografia
*Esta dever ser realizada antes da angioplastia primria ou em, no mximo, at 72 horas aps a terapia de reperfuso com tromboltico. Imediatamente aps a terapia de reperfuso: Eletrocardiograma
Terceiro ao quinto dia aps a terapia de reperfuso: Aplicao do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Dados Clnicos Aplicao dos questionrios de qualidade de vida ECG Ecocardiograma
Laboratrio: CK-massa Troponina I Hemograma completo Glicose Uria Creatinina Sdio Potssio PCRt TGO TGP Fosfatase Alcalina TAP PTT INR
Na manh antes do procedimento de injeo CK massa e Troponina I Durante o procedimento de injeo de CMMO Coronariografia
Imediatamente (at 1 hora) aps a injeo de CMMO ECG
12 horas aps a injeo de CMMO ECG CK-massa Troponina
24 horas aps a injeo de CMMO

ECG Hemograma completo Glicose Uria Creatinina Sdio Potssio PCRt CK-massa Troponina
Exames do dia da alta hospitalar ou imediatamente aps alta hospitalar RM cardaca (D6 ao D9) Poder ser realizada no prprio Hospital entre o D6-D7 psterapia de reperfuso do vaso responsvel pelo IAM ou imediatamente aps alta hospitalar num hospital de referncia da regio que realize RM cardaca. 6.2 Consultas de acompanhamento: Dados Clnicos (D0, D3-D5, D35, D95, D185, D365) Eletrocardiograma (D0, D3-D5, D95, D185, D365) Ecocardiograma (D3-D5, D95, D185, D365) Laboratrio* (D3, D35, D185) CAT e USIC** (D5-D7 e D185) Ventriculografia Invasiva (D0*** e D185) RM cardaca (D185) Questionrios de Qualidade de Vida (D3-D5, D35, D185, D365) Questionrio para avaliao de QALY (D35, D185, D365) Questionrio para avaliao dos aspectos scio-econmicos (D35, D95, D185, D365) *Hemograma completo, PCRt, Glicose, Uria, Creatinina, Sdio, Potssio. **USIC (ultrassom intracoronrio) ser realizado somente nos centros selecionados pelo centro ncora deste estudo, conforme definido no Anexo 2 deste protocolo.
CRONOGRAMA DO ESTUDO
Critrios de incluso / excluso Termo de consentimento livre e esclarecido* Randomizao**

Imediatamente aps reperfuso Aps Injeo 5 ao 7 dia 6 ao 9 dia / Alta Hospitalar 3o ao 5o dia aps reperfuso
3 meses
6 meses
Inicial
At 1h
Exames / Visitas
12h
DIA DO PROTOCOLO EM RELAO A ADMISSO DO PACIENTE NA EMG
24h
D0
D3D5
D5D7
D6D9
D35D37
D95D97
D185D370-D372 D187
Consulta mdica TGO, TGP, FA, TAP, PTT, INR Colesterol Total, HDL, LDL e Triglicerdeos Hemograma, Glicose, Uria, Creatinina, Na+, K+, PCRt CK-MB massa, Troponina I ECG Ecocardiograma (SIMPSON) RM cardaca Coronariografia Implante de CMMO USIC*** Questionrio para avaliao dos aspectos scio-econmicos Questionrios de qualidade de vida SF-36; Minnessota e Seattle Questionrio para avaliao de QALY
& & &
* O TCLE dever ser assinado no perodo entre a admisso hospitalar e o implante do stent doado ou realizao dos exames do terceiro ao quinto dia previstos no protocolo de pesquisa. **A randomizao ser realizada pelo Centro Coordenador atravs de software estatstico, aps o preparo do material celular. O cadastro do paciente no software, atravs da internet, ser de responsabilidade exclusiva dos profissionais que manipularem o material de medula ssea aspirado e prepararem as seringas de injeo. As seringas numeradas de acordo com o cdigo fornecido pelo centro coordenador. *** USIC (Ultrassom Intracoronariano) ser realizado nos centros selecionados conforme descrito no POP para procedimentos de hemodinmica. O USIC ser feito aps angioplastia do vaso culpado pelo IAM e aps os 6 meses de seguimento.
&
Exames realizados 72 horas aps a terapia de reperfuso, incluindo um Ecocardiograma.
VII - TAMANHO AMOSTRAL

1 ano
1 ms
O clculo do tamanho amostral seguiu os seguintes parmetros:75 Baseado nas informaes fornecidas pelo Instituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP), que aps a seleo de pacientes admitidos com infarto agudo do miocrdio Killip I; II ou III, com delta T < 12 horas e FE < 50%, estimou que a frao de ejeo do ventrculo esquerdo apresentava uma distribuio Gaussiana com mdia de 37,35% e desvio padro de 7,9%. Aps a reviso da literatura razovel acreditar num aumento da frao de ejeo do VE de 5 pontos percentuais. Um painel de especialistas avaliou que um ganho de +5% (ganho relativo de + 15.9%) na frao de ejeo traria melhora clinicamente significativa ao paciente. Assim, pode-se concluir que, para ser possvel detectarmos uma diferena absoluta de 5% com 99% de confiana (1-) e 80% de poder (1-) e um desvio-padro de 7,9%, 143 pacientes sero necessrios por brao de estudo. Considerando-se ainda uma perda de seguimento aproximada de 5% em 12 meses, sero necessrios 150 pacientes por brao ou modalidade de cardiopatia em estudo.
VIII - ORAMENTO No mbito da realizao do EMRTCC para a modalidade de infarto agudo do miocrdio, sero comprometidos recursos no reembolsveis no valor de at R$ 3.100.000,00 (trs milhes e cem mil reais). Esses recursos devem englobar os gastos com material de consumo, procedimentos diagnsticos e teraputicos especificados no presente protocolo, bem como com passagens porventura necessrias para o deslocamento de pacientes dos centros colaboradores para o centro-ncora e/ou do coordenador do centro-ncora para as reunies da comisso coordenadora e seminrios de avaliao. Todos os procedimentos relativos ao EMRTCC devero ser orados conforme a tabela de procedimentos do SUS. O custo previsto por paciente durante o tempo total de estudo para o infarto agudo do miocrdio de R$ 10.350,00 (dez mil, trezentos e cinqenta reais).
X - CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO PREVISTO Os recursos sero desembolsados nos exerccios de 2004 e 2005, conforme o cronograma de desembolso previsto a seguir:
Parcelas
Ms /Ano (previso)
Valor Previsto (em reais)
Parcela 1 Assinatura do Convnio
12 /2004
At R$ 2.400.000,00
Parcela 2 Recebimento de Relatrio Relativo Parcela 1
12 / 2005
At R$ 700.000,00
TOTAL
At R$ 3.100.000,00
ANEXO 1 - ROTINA DE RANDOMIZAO A rotina criada realiza um sorteio inicial do tamanho do bloco, aps este passo cria um bloco do tamanho selecionado com razo 1:1, embaralha este bloco e, por ltimo, adiciona este bloco tabela de randomizao at atingir o tamanho desejado. Para nos certificarmos que a rotina no apresentava algum vis foram realizadas 100.000 simulaes e em todos os casos o teste de randomizao rejeitou a hiptese de no aleatoriedade. Alm disso, foi averiguada a probabilidade de 2 pacientes consecutivos receberem o mesmo tratamento. Na randomizao simples esta probabilidade de 0,5 enquanto em nossa rotina esta , em mdia de 0,37. rand<-function(t1,t2,size){ b<-c(2,4,6,8) tab<-NA while((length(tab)-1)<(size-8)) { a<-sample(b,1) n<-a/2 a2<-c(rep(t1,n),rep(t2,n)) a2<-sample(a2) tab<-c(tab,a2) } n<-length(tab) tab<-tab[2:n] n<-size-length(tab) n<-n/2 a2<-c(rep(t1,n),rep(t2,n)) a2<-sample(a2) tab<-c(tab,a2) return(tab) } rand("C","T",300)
Caber ao Centro Coordenador organizar o processo de avaliao de todos os desfechos descritos neste protocolo, utilizando avaliadores externos aos processos de interveno.
ANEXO 2 - TCNICA DOS MTODOS DE IMAGEM
A 2.1 - ESTUDO HEMODINMICO Procedimento de angioplastia do vaso relacionado ao infarto: Uma coronariografia e uma ventriculografia esquerda devero ser realizadas previamente ao implante do stent no vaso relacionado ao infarto. A Ventriculografia esquerda em OAD 30 dever ser realizada somente se a PD2 do VE, estiver 30mmHg. A ventriculografia dever ser realizada com cateter pigtail 6F, utilizando-se no mnimo 24 ml de contraste, ao longo de 3 segundos, com bomba injetora. A calibrao do aparelho poder ser feita ou por meio da esfera de 40mm, ou de forma alternativa, por grid centimetrado, conforme descrito: Um grid com quadrados de 1 centmetro ser colocado sobre o trax do paciente, sobre a silhueta cardaca fluoroscopia e filmado na projeo de PA. Com a mesma altura do tubo intensificador a projeo de OAD 30 ser obtida para a realizao da ventriculografia seguindo as mesmas definies de tcnica anteriormente especificadas. As instituies que desejarem podero usar outras tcnicas para correo de magnificao, necessitando para tal o contato com o centro coordenador no estudo para detalhamento da metodologia. A seguir dever ser feita a medio da frao de ejeo pela metodologia de Dodge - FE Global - (com mensurao dos volumes sistlico final e diastlico final). Os pacientes com FE 50%, que apresentarem todos os critrios de incluso no protocolo de pesquisa e nenhum dos critrios de excluso podero participar do estudo clnico. Os pacientes includos no protocolo de pesquisa, somente podero ser submetidos ao implante do stent Liberte doado pela Boston Scientific LTDA para o protocolo de pesquisa, aps a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo prprio paciente. A etiqueta ou rtulo do stent, contendo o nmero de srie do mesmo, dever ser afixada no documento fonte do paciente (pronturio mdico) e registrada na CRF eletrnica. importante ressaltar que se qualquer um dos itens descritos acima for descumprido ser considerado falha grave ou violao do protocolo de pesquisa, correndo o centro responsvel o risco de excluso do estudo clnico patrocinado pelo Ministrio da Sade. Pr-procedimento: Jejum de, no mnimo, 4 horas; Acesso venoso puncionado antes do exame; Diazepan 0-5 mg IV, conforme a necessidade; Procedimento: 1. Puno arterial de artria braquial, femoral ou artria radial e introduo de bainha 6F. 2. Administrar 100 UI/Kg de heparina no fracionada pela bainha. 3. Uso de contraste de baixa osmolalidade quando necessrio.
4. Administrar preferencialmente Monocordil intracoronrio (soluo de 1 ampola de monocodil contendo 1 ml (10mg) diludo em 9ml de SF 0,9%) administrar 5 ml em bolus no incio do procedimento. Doses subseqentes sero administradas conforme julgamento clnico. 5. Medir a PD2 do VE. Angiografia pr-infuso de clulas: Em filmagem a 30 quadros/seg. Realizar ao menos uma projeo que permita avaliar o Timi frame count corrigido (Gibson et al, 1999), portanto, tomando-se o cuidado de se visualizar marcas distais do vaso com a mesa de exame totalmente parada. A durao da filmagem dever ser longa o suficiente para a adequada visualizao da opacificao do seio coronariano venoso a fim de permitir a anlise do BLUSH miocrdico. 6. Realizar duas projees ortogonais em que melhor se avalie os stents implantados e seu leito distal. Estas trs projees devero ser registradas em CRF. 7. Interveno em outro vaso: No caso dos pacientes que tiverem um segundo vaso a ser submetido interveno coronariana, conforme julgamento clnico, esta se dar antes da infuso das clulas. A coleta das clulas da medula ssea e o seu processamento sero realizados normalmente. Injeo da soluo de clulas mononucleares: As CMMO/soluo placebo sero injetadas na artria relacionada ao infarto. No total sero implantadas 100 x 106 clulas diludas em um volume total de 10ml de soluo salina contendo plasma autlogo. A soluo contendo clulas/placebo ser infundida atravs do lmen de um cateter balo overthe-wire. O balo ser insuflado no local da leso culpada pelo infarto agudo do miocrdio. Recomendamos a utilizao de um balo over-the-wire com dimetro 0,5mm superior ao dimetro de referncia do vaso, o qual dever ser insuflado com baixa presso (< 4ATM). O comprimento ideal do balo de 9mm, porm esta extenso dever obrigatoriamente limitar-se aos bordos do stent previamente implantado. O balo dever ser inflado por 2 a 3 minutos. Durante este perodo, volumes de aproximadamente 3ml sero injetados lentamente por aproximadamente 40 segundos. A seguir o balo ser desinsuflado por 2 minutos. Novos ciclos sero igualmente repetidos at se completar os 10ml da soluo contendo as clulas/placebo. Sero registrados sintomas e alteraes eletrocardiogrficas durante o procedimento. Ao trmino da infuso da soluo dever ser realizado USIC (ultrassom intracoronrio) do vaso tratado nos seguintes centros colaboradores selecionados: 1. 2. 3. 4. 5. Hospital Cardiolgico Costantini Hospital de Clnicas de Porto Alegre (INCOR) Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Fac. Med. da USP Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Instituto Dante Pazzanese
O procedimento dever ser finalizado com uma nova coronariografia nas trs projees, seguindo as mesmas orientaes descritas acima. Anlise angiogrfica Localizao e classificao da obstruo: As obstrues sero classificadas quanto a sua localizao da seguinte forma: stio, teros proximal, mdio e distal das coronrias direita,
descendente anterior e da circunflexa. A morfologia das obstrues seguir a classificao ABC da classificao AHA/ACC. Presena de circulao colateral: O grau de circulao colateral (intra ou intercoronariana) referente artria relacionada ao infarto ser avaliado pela escala proposta por Rentrop e Cohen. Avaliao do padro de fluxo: O padro do fluxo arterial no vaso relacionado ao infarto ser analisado conforme proposto no estudo TIMI. Anlises do fluxo coronariano pelo mtodo do TIMI FRAME COUNT CORRIGIDO (GIBSON ET AL, 1999) tambm sero realizados.76 A 2.2 - ECOCARDIOGRAMA O estudo completo incluindo M-mode, eco bidimensional com mapeamento de fluxo a cores, Doppler espectral. Excluso (ecocardiograma): janela inadequada que no permita uma visualizao satisfatria do endocrdio. A 2.2.1 - ECO Convencional: M-MODE: Dimetro diastlico do VE (DDVE), dimetro sistlico do VE (DSVE), dimetro do trio esquerdo (AE), dimetro da veia cava inferior em expirao (VCIe) e inspirao (VCIi). BIDIMENSIONAL: Volume diastlico final do VE (VDFVE) e volume sistlico final do VE (VSFVE) pelo mtodo de Simpson biplanar, nos cortes 4 e 2 cmaras apical; frao de ejeo pelo mesmo mtodo (FE). Escore de pontos segmentar do VE em 17 segmentos (WMI). DOPPLER: Avaliao da funo sistlica do VE pela dP/dT e integral do fluxo na via de sada do VE, ndice de performance miocrdica (Tei). Avaliao da funo diastlica do VE: medida das velocidades do fluxo mitral, ondas E e A, relao E/A; tempo de desacelerao mitral (TD). Medir a PSAP (gradiente VD/AD pela regurgitao tricspide + presso no AD: somar 5 se VCI pequena ou colabada, 10 se VCI normal e 15 se VCI congesta. COLOR DOPPLER: Quantificar subjetivamente o grau de regurgitao mitral. OBS: Os centros que disporem de DOPPLER TECIDUAL podero seguir a padronizao a disposio com o Comit de Cardioimagem. A 2.3 RESSONNCIA MAGNTICA DO CORAO PARA ANLISE DE FUNO GLOBAL E SEGMENTAR, MASSA VENTRICULAR, DEFEITOS DE PERFUSO E DA VIABILIDADE MIOCRDICA. Equipamento
Signa Horizon 1.5T LX ECHO SPEED PLUS, gradiente de 33mT, bobinas de corpo e cardaca, phased array. Seqncias Localizador em 3 planos. Fiesta (steady state free precesion, cine) no plano axial. Fiesta cine no eixo longo vertical do VE (duas cavidades). Fiesta cine no eixo longo horizontal do VE (quatro cavidades). Fiesta cine no eixo longo no plano de vias de sada do VE. Fiesta cine no eixo curto do VE de 8 a 12 cortes cobrindo todo o VE, da base ponta. Perfuso de repouso 0,2 ml/Kg de gadolnio nmero de cortes dependente da freqncia cardaca. Repetida infuso de 0,1 ml a 0,2 ml/Kg, 4 a cinco minutos antes de iniciar o estudo da viabilidade. 8. Viabilidade miocrdica: anlise da impregnao miocrdica tardia pelo gadolnio, no eixo curto e nos eixos longos do VE. 9. Opo tagging no eixo curto e longo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Critrios: Ser analisada a espessura parietal do VE e das dimenses das cavidades cardacas nos diversos segmentos, usando primariamente os planos obtidos no eixo curto do VE, e obtendose medidas da frao de ejeo, do volume diastlico final e da massa ventricular esquerda. Variaes da espessura ventricular (segmentos atrficos ou hipertrficos) sero comparadas com os achados dinmicos obtidos em modo cine, que identifica hipocinesia, discinesia, acinesia ou contrao normal. A impregnao progressiva pelo gadolnio ser medida na seqncia multifsica prpria para anlise da perfuso da primeira passagem do contraste em planos do eixo curto do VE e sero observados retardo ou ausncia de impregnao miocrdica. Os defeitos de impregnao sero comparados aos defeitos de movimento. A viabilidade miocrdica ser avaliada pela impregnao tardia do gadolnio (late enhancement) das reas lesadas, que sugere necrose celular e aumento do espao extracelular segmentar. Assim: Dficit de impregnao na primeira passagem e realce tardio sugerem necrose/fibrose; dficit de perfuso na primeira passagem e ausncia de realce tardio sugere isquemia de tecido ainda vivel; perfuso normal sem realce tardio, tecido normal. A espessura transmural do realce miocrdico tardio aps gadolnio intravenoso ser estimada em escores de 0-25%, 25-50%, 50-75%,>75%. A funo global ser medida por software (MASS plus) em estao de trabalho anexa Advantage Windows 4.0 GE, Sun Sparcstation. Sero observadas possveis complicaes dos procedimentos, como perfurao cardaca, derrame pericrdico, derrame pleural, e alteraes inflamatrias focais.
Efeitos adversos: No h efeito adverso significativo com o exame por RM, mas contra-indicada em pacientes com marca-passo. Pacientes claustrofbicos podem necessitar, eventualmente, de suporte anestsico. Prteses coronarianas e valvares no impedem sua realizao, exceo das vlvulas Star Edward 3000 e anteriores.
ANEXO 3
COLETA DE MEDULA SSEA HUMANA (MOH) E SEPARAO DA FRAO DE CLULAS MONONUCLEARES DA MOH (CMNMOH) PARA USO AUTLOGO NA TERAPIA CELULAR DO INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO.
A.3.1.
SINONIMIA
Transplante autlogo de clulas-tronco.
A.3.2.
OBJETIVO
Isolar clulas-tronco a partir de aspirado de medula ssea autloga.
A.3.3.
RESPONSABILIDADES
A coleta de clulas de medula ssea tem de ser realizada por hematologista. Sempre que possvel o hematologista deve ter experincia em coleta de volumes elevados de medula ssea para uso em transplante de clulas-tronco hematopoticas.
A.3.4.
DOCUMENTOS COMPLEMENTARES
No Aplicvel.
A.3.5.

DEFINIES
ml: mililitros; RPMI: meio RPMI-1640; MOH: Medula ssea Humana; CMNMOH: Clulas Mononucleares da Medula ssea Humana; EMRTCC/IAM: Estudo Multicntrico Randomizado de Terapia Celular em Cardiopatias / Infarto Agudo do Miocrdio.
A.3.6.
DISPOSIES GERAIS
No Aplicvel.
A.3.7.
APLICAES CLNICAS
O transplante de clulas-tronco de medula ssea neste procedimento tem a aplicao em pacientes com cardiopatias, mais especificamente na restaurao da funo cardaca. A.3.8. DESCRIO
A.4.8.1. PRINCPIO As clulas-tronco de medula ssea tm se mostrado capazes de contribuir para a melhora funcional de rgos lesados em decorrncia de processos crnico-degenerativos.
A.3.8.2. AMOSTRA A.3.8.2.1. PREPARO DO PACIENTE Jejum e acesso venoso TIPOS DE AMOSTRA Aspirado de medula ssea (80 a 100 ml), colhido com heparina. Sangue total (20 ml), colhido sem anticoagulante (10 ml) e com anticoagulante (10 ml). Sangue total (20mL) colhido sem anticoagulante. TIPOS DE ACONDICIONAMENTO DA AMOSTRA Medula ssea Humana: imediatamente aps a coleta, a MOH e dois dos tubos contendo 10mL de sangue total, devem ser acondicionados em frasqueira trmica, resistente e com tampa e encaminhados para o laboratrio onde ser realizada a separao das CMNMOH. Sangue total: Soro e/ou plasma acondicionados microcentrfuga para congelamento em freezer 80 C. IDENTIFICAO DA AMOSTRA Fixar etiquetas/rtulos nas unidades colhidas de MOH e sangue. Estes devem ficar firmemente aderidos e no podem ser adulterados. As informaes contidas em etiquetas/rtulos devem ser legveis, impressas ou escritas mo com tinta indelvel e prova dgua. Estas informaes so: Nome da instituio coletora; Data da coleta; Nome ou identificao numrica ou alfa-numrica do paciente (doador/receptor), que permita a rastreabilidade do paciente. Realizar o controle de rotulagem de cada unidade por duas pessoas diferentes, a menos que seja utilizada a tecnologia de cdigo de barras ou alguma outra forma eletrnica de verificao, devidamente validada. TRANSPORTE DA AMOSTRA Transportar a MOH e o Sangue Perifrico recm coletados e a MOH processada temperatura de 1 a 10oC. Para isto, acondicionar as seringas contendo MOH em frasqueira trmica, resistente e com tampa, contendo gelo reciclvel em seu interior. A caixa trmica deve dispor de sistema de monitoramento da temperatura interna. em tubos de
A.3.8.2.2.
A.3.8.2.3. A.3.8.2.3.1.
A.3.8.2.3.2.
A.3.8.2.4. A.3.8.2.4.1.
A.3.8.2.4.2.
A.3.8.2.5.
A.3.8.3. REAGENTES A.3.8.3.1. A.3.8.3.1.1. A.3.8.3.1.2. A.3.8.3.1.3. DESCRIO DOS REAGENTES Lquido de Turk;
RPMI 1640 sem vermelho de Fenol, pronto para uso 80 a 100mL (fornecido pelo Centro ncora);
Soluo salina fisiolgica em embalagem hospitalar (NaCl 0,9%) 01frasco-ampola de 500mL;
A.3.8.3.1.4. A.3.8.3.1.5. A.3.8.3.1.6. A.3.8.3.1.7.
Soluo de Azul de Tripan 0,4%; Ficoll-PaqueTM plus - endotoxin tested d=1,077g 40mL; Heparina de baixo peso molecular e sem conservantes = Liquemine ROCHE; Soluo fisiolgica com soro autlogo 5%.
A.3.8.3.2. PREPARO DOS REAGENTES A.3.8.3.2.1. A.3.8.3.2.2. A.3.8.3.2.3. Soluo fisiolgica com soro autlogo 5%: 2,5 mL de soro do paciente em 47,5mL de soluo salina fisiolgica. Preparar no momento do uso; Lquido de Turk: item 8.12.1; Soluo de Azul de Tripan: item 8.12.2.
A.3.8.3.3.
Estabilidade e armazenamento dos reagentes
Conservar sob refrigerao (4 a 8C) e ao abrigo da luz o RPMI e o Ficoll. O restante pode ser armazenado em local fresco, ficando estvel at o prazo de validade da embalagem.
A.3.8.4. A.3.8.4.1. A.3.8.4.1.1. A.3.8.4.1.2. A.3.8.4.1.3. A.3.8.4.1.4. A.3.8.4.1.5. A.3.8.4.1.6. A.3.8.4.1.7.
MATERIAIS E VIDRARIAS UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO MATERIAL UTILIZADO NO PROCEDIMENTO DE COLETA Lap cirrgico com capa cirrgica estril Luvas estreis Seringas de 5, 10 e 20 mL Heparina (Liquemine 5.000 unidades/mL) Midazolam (Dormonid 3 mg/5 ml e 15 mg/3 mL) Lidocana a 2% sem vasoconstrictor. Agulhas de Osgood para puno de medula ssea (40 X 12, 40 X 16 Becton Dickinson, NJ, EEUU) MATERIAL UTILIZADO NO PROCEDIMENTO DE SEPARAO Agulha 21G x 1,25in (30 x 0,8) 04 unid; lcool 70% - 01 pissete (almotolia) contendo 100 a 250ml; Caixa trmica para transporte com sistema de monitoramento da temperatura interna 01 unid; Cmara de Neubauer 01 unid; Campo cirrgico estril, medida aproximada de 50 x 50cm 01 unid; Capote de mangas compridas (at os punhos); Cateter 14Ga x 1,88in 02 unid; Descarte para lquidos; Descarte para prfuro-cortantes; Descarte para pipetas; Distribuidor de trs vias 01 unid; Embalagem tipo grau cirrgico estril para embalagem das seringas preparadas 06 unid; Equipo simples de soro 01 unid; Estante para tubos 50ml 01 unid; Estante para tubos de 15ml 01 unid; Etiqueta para identificao de seringas Fecho para seringas 02 unid;
A.3.8.4.2. A.3.8.4.2.1. A.3.8.4.2.2. A.3.8.4.2.3. A.3.8.4.2.4. A.3.8.4.2.5. A.3.8.4.2.6. A.3.8.4.2.7. A.3.8.4.2.8. A.3.8.4.2.9. A.3.8.4.2.10. A.3.8.4.2.11. A.3.8.4.2.12. A.3.8.4.2.13. A.3.8.4.2.14. A.3.8.4.2.15. A.3.8.4.2.16. A.3.8.4.2.17.
A.3.8.4.2.18. A.3.8.4.2.19. A.3.8.4.2.20. A.3.8.4.2.21. A.3.8.4.2.22. A.3.8.4.2.23. A.3.8.4.2.24. A.3.8.4.2.25. A.3.8.4.2.26. A.3.8.4.2.27. A.3.8.4.2.28. A.3.8.4.2.29. A.3.8.4.2.30. A.3.8.4.2.31. A.3.8.4.2.32. A.3.8.4.2.33. A.3.8.4.2.34. A.3.8.4.2.35. A.3.8.4.2.36.
Filtro de malha de nylon para clulas, poro 100m, marca Falcon, para seringa 01 unid (fornecido pelo Centro ncora); Filtro de malha de nylon para clulas, poro 100m, marca Falcon, para tubo 01 unid (fornecido pelo Centro ncora); Luva de procedimento; Luva estril; Mscara descartvel; Pacote com 10 unid de gaze estril 5 pct; Pina metlica estril 01 unid; Pipetadores regulveis 20-200L e 200-1000L; Pipeta graduada de 10ml, estril e livre de pirognio (pipeta sorolgica) 20 unid (fornecido pelo Centro ncora); Ponteira 200L; Ponteira de 1000L; Seringa de 05ml 01 unid; Seringa de 10ml 01 unid; Seringa de 10ml opaca, sada luer lok 01 unid (fornecido pelo Centro ncora); Seringa de 20ml 01 unid; Seringa de 60ml 02 unid; Touca descartvel; Tubo de centrfuga de 15ml 10 unid; Tubo de centrfuga de 50ml 15 unid (fornecido pelo Centro ncora);
A.3.8.5.

EQUIPAMENTOS
Microscpio ptico; Centrifuga refrigerada com, pelo menos, 2 adaptadores para tubos de 50ml; Cmara de Segurana Biolgica Classe II Tipo A; Pipetador automtico.
A.3.8.6. A.3.8.6.1.
PROCEDIMENTOS COLETA
Colocar o paciente em decbito lateral. Deve-se lembrar que esses A.3.8.6.2.1 pacientes encontram-se na fase aguda ps-IAM e muitos deles no conseguem assumir a posio de decbito ventral, devendo o mdico adaptar-se posio mais confortvel para o paciente. Idealmente, a rea da pelve dever ser exposta, sendo que a posio fetal a ideal para esse fim (flexo dos membros inferiores sob o tronco). A.3.8.6.2.2 Opcionalmente, checar dados vitais e instalar o oxmetro de pulso. Os dados vitais so checados a cada 5 minutos e a oximetria observada continuamente. A.3.8.6.2.3 Recomenda-se que o procedimento seja feito em local onde existam condies de reanimao do paciente. A.3.8.6.2.4 Administrar midazolam e aguardar a sedao efetiva (considerada quando o paciente no responde ao chamado verbal).O mdico hematologista que coletar a medula ssea deve estar paramentado de maneira estril.Proceder com assepsia e anti-sepsia conforme recomendaes para procedimentos cirrgicos. A.3.8.6.2.5 Administrar anestesia local com 10ml de lidocana a 2%, sem vasoconstrictor, distribuindo 5ml para cada crista ilaca, de modo a anestesiar uma rea no peristeo a ser puncionado e no um nico ponto.
A.3.8.6.2.6 A.3.8.6.2.7
A.3.8.6.2.8
A.3.8.6.2.9
A.3.8.6.2.10
Alternativamente, poder ser anestesiada uma s crista ilaca, a critrio do mdico hematologista. Preparar 20 seringas estreis de 10 ml. Aspirar 0,2ml (1.000 unidades) de heparina em uma das seringas de 10ml. Para facilitar, essa soluo poder ser diluda previamente. Distender o mbolo at o final do corpo da seringa, de forma a distribuir todo o contedo pela face interna da mesma. Desprezar o excedente aps voltar o mbolo posio original. Reservar as seringas assim preparadas num campo estril parte. CADA ASPIRAO DEVER SER DE NO MXIMO 5ml, O QUE FACILITA A ANTICOAGULAO DO MATERIAL E MINIMIZA A HEMODILUIO. Paralelamente, podero ser utilizados 5 a 10ml de heparina em soluo salina (500ml), que dever estar numa cuba estril parte. Esta soluo servir para lavar a agulha de Osgood antes da primeira puno e aps cada puno, para minimizar a chance de formao de cogulo. Proceder com as punes, em nmero de 16 a 20 (obtendo o volume total final de 80 a 100ml de medula ssea), sempre em pontos distintos da crista ilaca. Lembrar de lavar a agulha de Osgood aps cada puno. Usar a extenso necessria da seringa no momento da aspirao, evitando a formao de vcuo intenso, o que facilitaria a hemlise traumtica das clulas. Aps a ltima coleta, acondicionar as seringas em dois campos pequenos estreis, de tal modo que o campo interno seja aberto somente na cmara de fluxo laminar.
A.3.8.6.2
SEPARAO
Este procedimento deve ser realizado por dois colaboradores: Colaborador 1: manipula a MOH: durante todo o tempo do procedimento, permanece sentado cmara de segurana biolgica; utiliza o material somente aps as embalagens externas terem sido abertas pelo colaborador 2, mantendo-se, desta forma, o mais limpo o possvel; Colaborador 2: faz o suporte do procedimento: abre as embalagens externas de todo o material dentro da cmara de segurana biolgica, ao lado do colaborador 1; leva os tubos centrfuga quando necessrio; realiza as contagens ao microscpio e as anotaes. Abrir o campo estril na bancada da cmara de segurana biolgica e A.3.8.6.2.1 sobre este colocar os seguintes materiais estreis: 01 estante de tubo de 50mL, 01 descarte para lquido, 01 descarte para pipetas, 01 descarte para prfuro-cortantes, 13 tubos de 50mL, pipetas graduadas em embalagens individuais e gaze. Sendo possvel, pode-se utilizar o mesmo descarte para pipetas e prfuro-cortantes. A.3.8.6.2.2 Conectar o equipo simples de soro ao frasco de soro fisiolgico. Levar o dispositivo de controle de velocidade de escoamento de lquido do equipo, para a extremidade oposta quela conectada ao frasco de soro. Pousar e manter esta extremidade sobre gaze e levar o frasco de soro fisiolgico ao suporte do frasco de soro. Este suporte pode ser uma adaptao interna ou externa cmara de segurana biolgica. Transferir o volume de MOH, contido nas seringas, para 04 tubos de 50mL. Distribuir igualmente o volume total entre estes. O volume final em cada tubo no deve exceder a 20mL de MOH. Homogeneizar a suspenso de MOH contida nos tubos com pipeta sorolgica. Com auxlio da mesma pipeta, retirar uma pequena alquota de cada tubo. O volume total retirado deve ser de 1 a 2mL. Transferir
A.3.8.6.2.3
A.3.8.6.2.4
este volume para um nico tubo de 15mL, para determinao da concentrao e viabilidade celular. (Proceder conforme os iten 8.12.1 deste ANEXO 4) (quantificao celular por lquido de Turk e ten 8.12.2 deste ANEXO 4) (determinao da viabilidade celular por excluso com Azul de Trypan). A.3.8.6.2.5 A cada um dos quatro tubos contendo MOH, adicionar soro fisiolgico at completar 50mL de volume final. Centrifug-los a 400g por 10min, a temperatura de 4C. Retornar os tubos para a cmara de segurana biolgica e retirar, por aspirao com pipeta sorolgica, 20mL de volume sobrenadante de cada tubo, ou seja, aspirar at o volume final no tubo alcanar 30mL. Adicionar soro fisiolgico a cada um dos tubos contendo MOH at completar 40mL de volume final. Adicionar 10mL de Ficoll em 04 novos tubos de 50mL. Com o intuito de minimizar o nmero total de perfuraes executadas no frasco original de Ficoll, aspirar o volume total a ser utilizado (40mL) de uma s vez, com o auxlio de uma seringa de 60mL conectada a uma agulha 12 x 0,8. Adicionar o contedo de um tubo de MOH diluda com soro fisiolgico em um tubo contendo Ficoll, completando o volume final de 50mL por tubo. ATENO: para que o resultado ideal da separao de CMNMOH seja alcanado, proceder da seguinte forma: inclinar o tubo contendo Ficoll a 45o e adicionar, cuidadosa e vagarosamente, o volume de MOH diluda. Inicialmente, promover a quebra da tenso superficial da parede do tubo de 50mL arrastando a primeira gota de MOH do alto da parede do tubo at alcanar o volume de Ficoll, moldando, desta forma, o caminho das clulas da MOH. A partir deste momento, adicionar o volume de MOH lentamente. Deve ser formada uma interface entre o volume de Ficoll e o de suspenso celular. Repetir a etapa anterior com mais um tubo de MOH diluda com soro fisiolgico. Centrifugar os dois tubos preparados nas duas etapas anteriores a 400g por 15min, a temperatura de 18 a 22oC. ATENO: Para esta etapa, a centrfuga deve ser programada para o no uso de freios e uso da forma mais lenta de acelerao e desacelerao. Retornar os tubos para a cmara de segurana biolgica com cuidado, para no romper a interface plasma-Ficoll, onde se localiza o anel formado por clulas mononucleares. Aspirar, com auxlio de uma pipeta sorolgica, aproximadamente 20mL do volume superior de plasma e descartar. Proceder da mesma forma com o segundo tubo recm-sado da centrfuga. Abrir um novo tubo de 50mL e posicionar na estante. Com nova pipeta sorolgica, aspirar o anel formado por clulas mononucleares e transferir para o novo tubo. Proceder desta mesma forma com o segundo tubo recm-sado da centrfuga. Um mesmo tubo recebe os anis de clulas mononucleares provenientes dos dois tubos.
A.3.8.6.2.6
A.3.8.6.2.7
A.3.8.6.2.8
A.3.8.6.2.9
A.3.8.6.2.10
A.3.8.6.2.11
A.3.8.6.2.12
A.3.8.6.2.13
A.3.8.6.2.14
A.3.8.6.2.15 A.3.8.6.2.16
Adicionar ao volume obtido na etapa anterior, igual volume de meio RPMI. Repetir todo o procedimento realizado nas ltimas sete etapas com os outros dois tubos contendo MOH diluda em soro fisiolgico. Centrifugar os dois tubos contendo clulas mononucleares e meio RPMI a 400g por 7min, a temperatura de 18 a 22oC. Retornar os tubos para a cmara de segurana biolgica e aspirar, com auxlio de uma pipeta sorolgica, todo o volume sobrenadante e descart-lo. Soltar os sedimentos dos dois tubos e adicionar 10mL de meio RPMI em cada um. Homogeneizar e unir os volumes em um nico tubo. Centrifugar a 400g por 10min, a temperatura de 4oC. Retornar o tubo para a cmara de segurana biolgica e aspirar, com auxlio de uma pipeta sorolgica, todo o volume sobrenadante e descart-lo. Soltar o sedimento do tubo e adicionar 30mL de soluo fisiolgica com soro autlogo. Abrir um novo tubo de 50mL e posicionar na estante. Acoplar a este um filtro de nylon 100m, com auxlio de uma pina. Passar por este filtro cerca de 2mL de soluo fisiolgica com soro autlogo, com o intuito de romper a barreira de tenso superficial existente no filtro de nylon. Aspirar, com auxlio de uma pipeta sorolgica, a suspenso de clulas diludas em soluo fisiolgica com soro autlogo e pass-la pelo filtro de nylon. Homogeneizar a suspenso filtrada e retirar uma alquota de 0,5mL para a quantificao celular. Proceder conforme o item 8.12.1. Centrifugar a suspenso de clulas filtrada a 400g por 10min, a temperatura de 4oC. Retornar o tubo cmara de segurana biolgica e aspirar, com auxlio de uma pipeta sorolgica, todo o volume sobrenadante e descart-lo. De acordo com a quantificao obtida, definir o volume necessrio de soluo fisiolgica com soro autlogo a ser adicionado ao sedimento de clulas, para que a concentrao celular final seja de 1 x 108 clulas/mL. Soltar o sedimento de clulas e adicionar o volume de soluo fisiolgica com soro autlogo, definido na etapa anterior. Homogeneizar a suspenso obtida e retirar uma alquota, aproximadamente 0,2-0,3mL, para a determinao da concentrao celular final e viabilidade. Proceder conforme os itens 8.12.1 e 8.12.2. De acordo com a quantificao obtida, definir o volume necessrio de soluo fisiolgica com soro autlogo a ser adicionado ao sedimento de clulas, para que a concentrao celular final seja de 1 x 107 clulas/mL.
A.3.8.6.2.17
A.3.8.6.2.18
A.3.8.6.2.19
A.3.8.6.2.20
A.3.8.6.2.21
A.3.8.6.2.22
A.3.8.6.2.23
A.3.8.6.2.24
A.3.8.6.2.25
A.3.8.6.2.26
A.3.8.6.2.27
A.3.8.6.2.28
A.3.8.6.2.29
A.3.8.6.2.30
A.3.8.6.2.31 A.3.8.6.2.32
Preparo da seringa de injeo: Preparar a seringa com 10mL da suspenso de clulas ou da soluo fisiolgica com soro autlogo, de acordo com o resultado de randomizao obtido. Acoplar o protetor da agulha-cateter a uma seringa de 10mL comum (sem insulfilm) e aspirar 10mL do volume da suspenso celular ou da soluo placebo. Retirar as bolhas formadas e ajustar o volume. Retirar o protetor da agulha-cateter e acoplar seringa um distribuidor de trs vias e a este, acoplar uma seringa opaca. Transferir o contedo da seringa de 10mL para a seringa opaca de injeo. Adaptar seringa opaca um fecho de seringa. Identific-la.
A.3.8.6.2.33
Dados a serem includos nas etiquetas/rtulos da seringa liberada para uso: a) Nome da instituio coletora e data da coleta; b) Nome ou identificao numrica ou alfa-numrica do paciente receptor; c) Frase DOAO AUTLOGA; d) Identificao da seringa segundo protocolo de estudo duplo-cego determinado pelo centro coordenador; e) Temperatura adequada para conservao (4 2oC); f) Data e horrio de vencimento do produto (24h a partir do incio da coleta). Acondicionar a seringa preparada em frasqueira trmica, resistente e com tampa, contendo gelo reciclvel em seu interior. A caixa trmica deve dispor de sistema de monitoramento da temperatura interna. Enviar para transporte temperatura de 1 a 10oC, at o centro de hemodinmica. Separar o volume a ser utilizado para o controle microbiolgico. O teste de microbiologia a ser realizado ser o mesmo utilizado pelo centro de hemoterapia que a Instituio Colaboradora tem como referncia. Deve ser utilizado 1mL da suspenso de clulas obtida ao final do procedimento e o volume restante necessrio, deve ser da soluo fisiolgica com soro autlogo. Todo o restante da suspenso celular deve ser acondicionado e transportado para o Laboratrio de Cultivo e Proliferao Celular, onde sero realizados os ensaios clonognicos CFU-F (unidades formadoras de colnias de clulas fibroblastides), CFU-GM (unidades formadoras de colnias de clulas granulocticas e macrofgicas) e CFU-VE (unidades formadoras de colnias de clulas vaso-endoteliais) e ensaios de citometria de fluxo. Quando houver clulas excedentes, aps realizao de tais ensaios, estas sero partes criopreservadas e parte para extrao de ARN (conforme anexo A.4.8.12.3) para posterior utilizao em pesquisa.
A.3.8.6.2.34
A.3.8.6.2.35
A.3.8.6.2.36
A.3.8.6.2.37
A.3.8.7
CLCULO
Contagem de clulas em cmara de Neubauer. Apresentado nos itens 8.14.1 e 8.14.2. A.3.8.8 No Aplicvel.
LINEARIDADE
A.3.8.9 No Aplicvel.
LIMITE DE DETECO (SENSIBILIDADE)
A.3.8.10

VALORES DE REFERNCIA
A recuperao total celular, do procedimento tratado neste POP, varia dentro da faixa de 10 a 20%; A viabilidade esperada aps o trmino do processo de 95 a 100%.
A.3.8.11 No Aplicvel.
CALIBRAO
QUANTIFICAO CELULAR E DETERMINAO DA VIABILIDADE A.3.8.12 CELULAR
A.3.8.12.1 QUANTIFICAO CELULAR POR LQUIDO DE TURK;
A. CONTAGEM DAS CLULAS NUCLEADAS TOTAIS: 1. 2. 3. Diluir a suspenso de clulas com o Lquido de Turk. A diluio inicial deve ser de 1:100 (100L de MO para 900L de Lquido de Turk); Homogeneizar com auxlio de pipetador e ponteira de 1000L e aplicar uma alquota na Cmara de Neubauer; Observar ao microscpio. Todas as clulas nucleadas coram em azul. As hemcias so mortas e degradadas, por ao do cido actico contido no Lquido de Turk e no so vistas; Contar as clulas encontradas nos 04 quadrantes e fazer os clculos, conforme apresentado ao final.
4.
OBS.: a diluio ideal para a contagem de clulas na Cmara de Neubauer aquela que permite a contagem de 20 a 200 clulas por cada um dos 4 quadrantes da Cmara de Neubauer. Assim, se a contagem inicial de clulas no estiver dentro desta faixa, fazer nova diluio, aumentando-a ou diminuindo-a, at que seja alcanada a diluio ideal.
B. PREPARO DO LQUIDO DE TURK: 1. Misturar os reagentes: 97ml de gua bidestilada 1ml de Soluo Aquosa de Violeta de Genciana a 1% 2ml de acido actico 2. Homogeneizar; 3. Armazenar a temperatura ambiente.
C. USO DA CMARA DE NEUBAUER E CLCULO DA CONCENTRAO CELULAR:

A cmara de Neubauer possui o desenho de uma grade, a qual visualizada apenas ao microscpio. Esquematicamente, esta grade composta por 4 quadrantes localizados um em cada extremidade. No esquema aqui representado, os quadrantes esto em amarelo. Cada quadrante possui 16 quadrados menores. Q01 Q02
Q03
Q04
Cada quadrante possui rea de 0,1 mm2. Ao adaptar uma lamnula de vidro cmara de Neubauer, obtm-se altura de 0,1mm. A capacidade de volume , portanto, de 0,1mm x 0,1mm2 = 0,1mm3 (0,1mm3 = 0,0001cm3 = 0,0001ml ou 10-4 mL). Esta medida padronizada possibilita a quantificao da suspenso celular. Para isto deve-se contar as clulas presentes nos 4 quadrantes. Em seguida, o nmero total de clulas obtido nos 4 quadrantes dividido por 4 (mdia) e multiplicado pelo valor da diluio realizada. Ao final, o valor encontrado multiplicado por 1 x 104/mL (ordem de grandeza da cmara).
Q1Q 2Q3Q 4 dil 110

4
A.3.8.12.2
/ mL = no de clulas/mL
dil a diluio (ou a multiplicao das diluies feitas)

DETERMINAO DA VIABILIDADE CELULAR POR EXCLUSO COM AZUL DE TRYPAN;
A. CONTAGEM DAS CLULAS MORTAS: 1. 2. Diluir a suspenso de clulas em salina (soro fisiolgico) suplementada com 5 a 10% de soro fetal bovino, plasma humano ou albumina humana; Aps estar na presena de soro fetal bovino, plasma humano ou albumina humana, diluir a suspenso de clulas com a Soluo de Azul de Tripan 0,4%, obtendo a diluio de 1:2 (1 parte da suspenso celular para 1 parte da Soluo de Azul de Tripan 0,4%); Uma alquota desta deve ser aplicada cmara de Neubauer e observada ao microscpio.; As clulas vivas permanecem refringentes e incolores e as mortas so coradas em azul. Contar as clulas coradas em azul presentes nos 04 quadrantes da Cmara de Neubauer (o uso da Cmara de Neubauer descrito no item 8.14.1); Proceder aos clculos para determinao da viabilidade celular conforme descrito ao final desta seo.
3. 4.
5.
Obs1.: Com o uso da cmara de Neubauer, para que se alcance a preciso da contagem de clulas, a diluio total deve permitir a contagem de 20 a 200 clulas totais (vivas + mortas) por quadrante da cmara de Neubauer. No entanto, deve-se considerar que a 2a diluio, com a Soluo de Azul de Tripan, sempre de 1:2 e a 1a diluio, em salina, a que pode ser ajustada. Obs2.: a mistura da suspenso celular com a Soluo de Azul de Tripan deve ser feita imediatamente antes da contagem.
B. PREPARO DA SOLUO DE AZUL DE TRIPAN 1. Misturar os reagentes: 0,4g do p de azul de trypan (marca SIGMA, catlogo SIGMA - T 6146) 100 ml de soro fisiolgico (soluo NaCl 0,9%) Homogeneizar em agitador magntico por aproximadamente 20min; Filtrar com papel de filtro. Se possvel, filtrar em sistema estril, com membrana 0,22 m e manter a soluo estril; armazenar a 4oC.
2. 3. 4.
OBS.: Tal soluo pode ser obtida pronta para o uso: Referncia: Trypan blue solution, 0,4%, marca SIGMA, catlogo SIGMA - T 8154.
C. CLCULO DE NMERO DE CLULAS MORTAS:
(1) nmero de clulas mortas (azuis) por mL:
Q1Q 2Q3Q 4 dil 110

4
(2) % de viabilidade:
/ mL = no de clulas (azuis)/mL dil a diluio (ou a
multiplicao das diluies feitas)
viabilidade(%) =
vivas 100 vivas so clulas vivas; e, totais so clulas vivas + totais

mortas (azuis)
A.3.8.12.3
DETERMINAO DA VIABILIDADE CELULAR POR EXCLUSO COM AZUL DE TRYPAN;
A. PREPARO DE CLULAS PARA CRIOPRESERVAO E EXTRAO DE ARN: 1. 2. 3. 4. Separar 1x106 clulas em um eppendorfe; Adicionar 1mL de PBS 1x e centrifugar 5min/300g; Soltar o sedimento celular em 1mL de BRAZOL (Ciambarella); Congelar as amostras em N2 at a data dos procedimentos de RT-PCR para pesquisa posterior a ser definida conforme necessidade do estudo;
5. A outra parte das clulas excedentes ser congelada em soro fetal bovino suplementado com 5% do crioprotetor DMSO, para eventual pesquisa posterior a ser definida conforme necessidade do estudo.
ANEXO 4 ANLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE (EFICCIA) E CUSTO-UTILIDADE (UTILITY):
4.1 DEFINIO (CUSTO-EFETIVIDADE E CUSTO-UTILIDADE): A anlise de custo-efetividade mensura o custo em unidades monetrias dividido por uma unidade no monetria, chamada unidade natural, por exemplo, anos de sobrevida aps uma determinada interveno em sade ou reduo em mmHg de uma droga anti-hipertensiva. A anlise de custo-efetividade a melhor opo quando comparamos duas ou mais intervenes para um mesmo desfecho em sade. Permite estimar o custo por unidade de efetividade. Trata-se da modalidade mais utilizada nas anlises econmicas em sade. O presente protocolo apresenta o conceito, a contribuio e o objetivo da Anlise Econmica no EMRTCC. A anlise de utilities vista como sendo uma tcnica bastante til, pois permite a incluso de aspectos relacionados qualidade de vida como um dos desfechos possveis na anlise de um determinado tipo de tratamento. Isto porque prov simultaneamente uma medida de desfecho genrica para comparao de custos. Tal medida genrica, denominada quality-adjusted lifeyears (QALYs), permite o ajuste entre a quantidade de tempo afetada pela condio de sade e o valor da utility da condio de sade resultante do tratamento empregado. A vantagem de se empregar QALYs como uma medida de avaliao de uma condio de sade, consiste no fato de que tal medida consegue captar os ganhos com a reduo da morbidade (ganhos qualitativos) e reduo de mortalidade (ganhos quantitativos), e integrar ambos em uma medida nica.
ORGANIZAO E INFRA-ESTRUTURA A Anlise Econmica do EMRTCC-IAM ser organizada da seguinte forma: 1. Centro Coordenador (Instituto Nacional de Cardiologia): compilar os dados de utilizao de recursos (custos diretos) e os desfechos para estimativa da Anlise Econmica do EMRTCC-IAM. 2. Centro ncora (Hospital Pr-Cardaco): analisar os dados econmicos para definio de custo-efetividade incremental da terapia celular versus tratamento convencional no Infarto Agudo do Miocrdio no EMRTCC. OBJETIVO O objetivo da Anlise Econmica do EMRTCC ser estimar a razo de custo-efetividade e custo-utilidade do implante autlogo de clulas-tronco da medula ssea versus tratamento convencional em pacientes com infarto agudo do miocrdio, no perodo de 12 meses. MTODOS77-80 Estudo longitudinal, prospectivo, com o objetivo de avaliar os desfechos e a utilizao de recursos nos pacientes includos no EMRTCC, no perodo de 12 meses. Para a anlise de custo-efetividade sero computados como custo direto queles diretamente resultantes das intervenes. Especificamente os custos de internao hospitalar, do implante autlogo de clulas-tronco da medula ssea, tratamento ambulatorial, de exames complementares, de medicamentos, de honorrios profissionais, custos administrativos hospitalares, tratamento domiciliar e transporte do paciente ao hospital. Os desfechos mensurados sero: % de aumento na frao de ejeo ventricular esquerda.
% de reestenose clnica. Sobrevida livre de eventos cardacos (morte, reinternao por angina ou IAM, reinterveno na leso alvo). O ponto de vista do estudo ser perspectiva da sociedade, onde todos os custos diretos sero computados. Sero utilizados dados imbutidos na CRF eletrnica que objetivam: 1. Avaliao demogrfica, educacional, scio-econmica. 2. Uso de recursos no ambulatrio e no hospital. 3. Uso de recursos fora do ambulatrio e do hospital. O custo mensurado (numerador da razo) ser o direto. Os desfechos (denominador da razo) comparativos entre as duas alternativas teraputicas sero os descritos acima. Estas comparaes permitiro estimar a unidade de custo por unidade de efetividade. Razes de custo-efetividade incremental que sero mensuradas: Custo por % de frao de ejeo ventricular esquerda ganha. Custo por evento cardaco isqumico evitado em 6 meses e 1 ano. Custo por vida salva. OBSERVAO: Eficcia o atributo de uma interveno que funciona em condies ideais e controladas, atingindo o mximo possvel de benefcio. Efetividade a propriedade de uma interveno que funciona no mundo real, isto , na prtica do dia a dia. Na presente anlise usaremos o termo custo-efetividade apesar de tratar-se de custo-eficcia, pois analisa ensaio clnico controlado randomizado. Para anlise de custo-utilidade sero avaliados todos os pacientes includos no EMRTCC IAM utilizando avaliao de Time Trade-Off (TTO) na fase inicial do protocolo e ao final de um ano. Ser feita a incluso de 300 pacientes, sendo 150 tratados e 150 controles, de forma randomizada atravs de software estatstico.
Para avaliao de QALY ser utilizado o seguinte questionrio:
AVALIAO DE QALY
O Sr(a) sofreu um infarto agudo do miocrdio que deixou seu corao com o msculo enfraquecido, apesar do tratamento feito na artria culpada pelo infarto agudo do miocrdio. A partir deste momento, o Sr(a) passou a tomar algumas medicaes para preveno de insuficincia cardaca (ICC) e de sintomas como: dor no peito, inchao nas pernas, falta de ar, cansao, entre outros. No melhor cenrio (cenrio 1), a sua doena pode ter se estabilizado neste 1 ms de tratamento, sendo necessrio apenas o acompanhamento clnico. Sendo assim, no cenrio 1 o Sr(a) no apresentar sintomas como falta de ar, dor no peito, cansao, e estar utilizando algumas medicaes que atuam como forma de prevenir estes sintomas e a ocorrncia de um outro evento cardaco. Outra possibilidade seria que a sua doena avanasse, aumentando os sintomas de dor no peito, falta de ar, cansao ou inchao nas pernas, de forma irreversvel em at dois anos. Sendo assim, no pior cenrio (cenrio 2), o Sr(a) poder precisar ser submetido a uma nova angioplastia ou cirurgia cardaca para o tratamento destes sintomas.
O transplante com clulas-tronco, embora ainda no seja uma forma de tratamento com eficcia estabelecida, um procedimento seguro e promissor, com potencial de recuperar as clulas do corao que foram afetadas pelo infarto e/ou melhorar a circulao do sangue nas reas prejudicadas. Sendo assim, a terapia com clulas-tronco pode ser capaz de melhorar a funo do seu corao, retardando a progresso natural da doena coronariana. Depois de saber, de forma resumida, sobre as possibilidades de evoluo da sua doena, pense em como voc estava antes de sofrer o infarto e procure levar em conta todo o perodo de tratamento e no que ele resultou. Pergunta 1
Sade Perfeita
1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1
Morte
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
Anos de Vida
Considerando o cenrio apresentado, marque no grfico acima em que lugar voc se colocaria (no eixo vertical) nesta escala entre morte e sade perfeita.
Perguntas seqenciais Imagine agora, que voc pudesse viver em um estado de sade perfeita at os 75 anos (que a mdia da expectativa de vida do brasileiro). O que voc escolheria:
75 anos em sade perfeita

75 anos no seu estado de sade atual
E se voc tivesse que escolher entre: Qual voc escolheria?

70 anos em sade perfeita 75 anos no seu estado de sade atual
E se voc tivesse que escolher entre: Qual voc escolheria? 65 anos em sade perfeita 75 anos no seu estado de sade atual
ANEXO 5 DEFINIO DOS EVENTOS ADVERSOS
DEFINIO DE EVENTOS ADVERSOS
Classificao dos eventos adversos:
CAUSALIDADE A. Relacionados ao procedimento de puno da medula ssea. Eventos causados diretamente ou indiretamente pelo procedimento de puno da medula ssea tais como fratura ssea, osteomielite no local da puno, hemorragia local, penetrao ssea com danos a estruturas subjacentes, etc. B. Relacionados ao procedimento de injeo. Eventos causados diretamente ou indiretamente pelo procedimento de injeo, incluindo o procedimento de cateterismo e a injeo das CMMO per si, tais como pseudoaneurisma; hematoma retroperitoneal; perfurao miocrdica; rotura coronariana; disseco coronariana; tamponamento cardaco; complicaes crebro-vasculares tais como acidente vascular cerebral e outros tipos de embolizao sistmica; etc. C. Relacionados ao das clulas mononucleares da medula ssea no organismo. Eventos adversos causados direta ou indiretamente pela ao ou das clulas mononucleares no organismo ou da soluo contendo clulas tais como desenvolvimento de tecido cardaco anormal ou desenvolvimento de tecido no cardaco no local do implante; sndrome de resposta inflamatria tipo IV; embolismo perifrico; reduo do fluxo coronariano; infarto agudo do miocrdio; etc. D. No relacionados aos procedimentos do protocolo de pesquisa. Qualquer evento adverso observado que no possa ser correlacionado a nenhum dos itens acima. Eventos Adversos Considerados Graves Um evento adverso grave qualquer evento que seja fatal ou ameace a vida, requeira ou prolongue a internao, resulte em incapacidade ou desabilidade significativa ou persistente. Eventos mdicos graves so aqueles que podem no ser imediatamente ameaadores da vida, mas so claramente de significado clnico maior, podem ser potencialmente grandes para o sujeito da pesquisa ou outros na opinio do investigador. Eles podem prejudicar o paciente, e podem necessitar interveno para prevenir outros eventos adversos graves. Cncer normalmente ser considerado evento adverso grave bem como qualquer morbidade secundria a desenvolvimento de tecido no cardaco no local do implante. EAG.1. EAG.2. EAG.3. EAG.4. Internao Hospitalar. Acidente Vascular Enceflico que resulte em seqela neurolgica. Descompensao de Insuficincia Cardaca. Angina Instvel.
EAG.5. EAG.6. EAG.7. EAG.8. EAG.9. EAG.10. EAG.11. EAG.12. EAG.13. EAG.14. EAG.15. EAG.16. EAG.17. EAG.18. EAG.19. EAG.20. EAG.21. EAG.22. EAG.23. EAG.24.
Arritmia ventricular grave. Infarto Agudo do Miocrdio. Angioplastia coronariana. Cirurgia de revascularizao miocrdica. Reduo do fluxo coronariano. Trombocitopenia (< 100.000/mm3). Tamponamento Cardaco. Leses estruturais cardacas agudas. Choque cardiognico. Choque circulatrio por causa no cardiognica. Sepsis. Sndrome de resposta inflamatria tipo 4. Pericardite. Fratura ssea. Osteomielite no local da puno. Hemorragia grave. Penetrao ssea com danos a estruturas subjacentes. Morbidade secundria a desenvolvimento de tecido no cardaco. Insuficincia Renal com Indicao de Dilise. Morte.
DEFINIO DOS EVENTOS ADVERSOS GRAVES:
EAG.1. INTERNAO HOSPITALAR Internao hospitalar por qualquer causa ser considerada Evento Adverso Grave. O motivo da Internao Hospitalar ser classificado da seguinte forma: por insuficincia cardaca congestiva descompensada; por angina instvel; por infarto agudo do miocrdio; outros motivos.
EAG.2. ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO QUE RESULTE EM SEQELA NEUROLGICA. Acidente Vascular Enceflico isqumico ou hemorrgico que resulte em seqela neurolgica ser considerado Evento Adverso Grave. Seqela neurolgica ser definida como o
desenvolvimento de qualquer dficit motor persistente com prejuzo funcional.
EAG.3. DESCOMPENSAO DE INSUFICINCIA CARDACA. Descompensao de Insuficincia Cardaca ser considerada evento adverso grave quando houver piora de classe funcional de Insuficincia cardaca para NYHA III ou IV, com indicao de internao hospitalar para o seu tratamento.
EAG.4. ANGINA INSTVEL. Piora de classe funcional de angina para CCSC III ou IV (Classificao Canadense de Angina) ou II ou IIIB; II ou IIIC (Classificao de Angina Instvel de Braunwald), com indicao de internao hospitalar para o seu tratamento.
EAG.5. ARRITMIA VENTRICULAR GRAVE. Para fins deste protocolo sero assim consideradas: a taquicardia ventricular sustentada e a fibrilao ventricular.
EAG.6. INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO. Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia o diagnstico de Infarto Agudo do Miocrdio ser dado pela presena de: a) histria clnica de desconforto precordial sugestivo de isquemia; b) alteraes em traados seriados de eletrocardiograma; e c) aumento e queda dos marcadores de mionecrose (Troponina I e CKMB).
Pelo menos um dos seguintes critrios deve estar presente: a) sintomas isqumicos; b) desenvolvimento de ondas Q patolgicas no eletrocardiograma; ou c) alteraes
eletrocardiogrficas indicativas de isquemia (elevao ou depresso do segmento ST).
O IAM ps-injeo de CMMO assim como o IAM ps-angioplastia sero definidos como elevao dos nveis de CK-MB ou Troponina > 3 vezes o limite superior da normalidade e > 50% que o valor prvio angioplastia ou o surgimento de onda Q (>0,04 segundos de durao ou com uma profundidade acima de 1/4 da amplitude onda R correspondente) em duas ou mais derivaes contguas dentro das 24 horas aps o procedimento.
O IAM recorrente ser definido como desconforto isqumico recorrente no repouso ou descompensao hemodinmica quando acompanhado de:
1)
Ou por novo Supra de ST ou por supra de ST recorrente, com > 0,1mV em qualquer derivao contgua, com durao de no mnimo 30 minutos.
2)
E/ou surgimento de nova onda Q patolgica (>0,04 segundos de durao ou com uma profundidade acima de 1/4 da amplitude onda R correspondente) em qualquer derivao contgua.
3)
Ou o surgimento de BRE completo dentro das 18 horas aps o diagnstico do IAM.
E associado a elevao enzimtica de CK-MB ou Troponina > 2 x o limite superior da normalidade ou acima de 50% em relao ao nvel mais baixo de marcadores de mionecrose prvios, dosados aps o paciente ter se recuperado de um evento agudo recente. O IAM recorrente poder ser secundrio a trombose aguda intra-stent.
EAG.7. ANGIOPLASTIA CORONARIANA. Necessidade de novo procedimento de interveno coronariana com ou sem implante de stent, para o tratamento de complicaes relacionadas ao procedimento ou no. A nova angioplastia coronariana ser classificada como re-interveno ou no do vaso relacionado ao infarto. No
caso de re-interveno do vaso relacionado ao infarto ser feita nova classificao quanto reinterveno ou no da leso alvo.
EAG.8. CIRURGIA DE REVASCULARIZAO MIOCRDICA. Necessidade de cirurgia de revascularizao do miocrdio urgente ou eletiva, para o tratamento de complicaes relacionadas ao procedimento ou no.
EAG.9. REDUO DO FLUXO CORONARIANO. Reduo do fluxo coronariano em uma classe TIMI. Fluxo TIMI 2 ser caracterizado como Timi frame count corrigido (Gibson et al, 1999) inferior a 40.
EAG.10. TROMBOCITOPENIA (< 100.000/MM3). Ser considerada trombocitopenia grave a queda do nmero de plaquetas abaixo de 100.000/mm3 mensurado em EDTA.
EAG.11. TAMPONAMENTO CARDACO. Tamponamento cardaco de qualquer etiologia, inflamatrio ou no, que resulte em indicao de drenagem para o seu tratamento.
EAG.12. LESES ESTRUTURAIS CARDACAS AGUDAS. Sero consideradas leses estruturais cardacas agudas qualquer leso estrutural do corao secundria ao procedimento de injeo ou no, tais como:
Perfurao miocrdica, com ou sem tamponamento cardaco. Caso ocorra em

regio relacionada ao infarto, ser considerada no relacionada ao procedimento de injeo ou a ao das clulas no organismo.
Insuficincia mitral aguda secundria a complicaes do infarto agudo do

miocrdio ou no. Rotura de msculo papilar em regio relacionada ao infarto agudo do miocrdio ser considerada no relacionada ao procedimento de injeo ou a ao das clulas no organismo.
Defeito do septo ventricular. Defeito do septo ventricular em regio relacionada

ao infarto agudo do miocrdio ser considerado no relacionado ao procedimento de injeo ou a ao das clulas no organismo.
EAG.13. CHOQUE CARDIOGNICO. Choque cardiognico definido como choque circulatrio secundrio a falncia de bomba cardaca, definido como hipotenso arterial mantida (PA sistlica < = 90 mm Hg por >= 30 minutes), acompanhada de sinais de hipoperfuso perifrica (alterao do nvel de conscincia, vasoconstrico perifrica, extremidades frias, pele mida, oliguria). Esta entidade clnica no responsiva as medidas de ressuscitao volmica, com um ndice cardaco < 2.2 l/min/m2.
Pacientes que necessitem suporte circulatrio mecnico ou farmacolgico, superior a 1 hora, para manter a presso arterial sero tambm includos nesta categoria.
EAG.14. CHOQUE CIRCULATRIO POR CAUSA NO CARDIOGNICA. Choque no cardiognico definido como choque circulatrio no secundrio a falncia de bomba cardaca. Ser definido como hipotenso arterial mantida (PA sistlica < = 90 mm Hg por >= 30 minutes), acompanhada de sinais de hipoperfuso perifrica (alterao do nvel de conscincia, vasoconstrico perifrica, extremidades frias, pele mida, oliguria). Esta entidade clnica no responsiva as medidas de ressuscitao volmica, com um ndice cardaco >= 2.2 l/min/m2. Pacientes que necessitem suporte circulatrio farmacolgico, superior a 1 hora, para manter a presso arterial sero tambm includos nesta categoria.
O choque circulatrio no cardiognico ser classificado como choque obstrutivo (como por exemplo no tamponamento cardaco, no embolismo pulmonar, etc) ou distributivo (como por exemplo na sepsis).
EAG.15. SEPSIS. Sepsis ser considerada evento adverso maior se preencher os critrios de sepsis grave do American College of Chest Physician e Society of Critical Care Medicine, 1992, que associa a definio de sepsis a disfuno de pelo menos um rgo alvo. Sepsis ser definida como sndrome secundria resposta do hospedeiro a infeco, com liberao de citoquinas e outros mediadores inflamatrios. Deve, portanto, preencher pelo menos quatro parmetros de sepsis: Parmetros gerais febre, calafrio, taquicardia, taquipnea, leucocitose. Parmetros inflamatrios Elevao de PCRt e/ou pr-calcitonina. Parmetros hemodinmicos Aumento do dbito, cardaco, diminuio da resistncia vascular sistmica, baixo consumo de oxignio. Parmetros metablicos Aumento da necessidade de insulina. Parmetros de perfuso tecidual Alterao do nvel de conscincia, reduo do dbito urinrio, pele fria e mida. Parmetros de disfuno orgnica Aumento da uria e creatinina, diminuio da contagem plaquetria ou outras anormalidades da coagulao, hiperbilirrubinemia.
EAG.16. SNDROME DE RESPOSTA INFLAMATRIA TIPO 4. A presena do tipo 4 de Sndrome de Resposta Inflamatria Sistmica, bem como a presena de sepse secundria ao implante ser considerada como evento maior, na ausncia de outras causas identificadas para o quadro clnico.
EAG.17. PERICARDITE. Pericardite de qualquer gravidade ser considerada evento adverso grave. Ser classificada como tardia ou precoce. Ser considerada aquela que se manifestar aps as seis primeiras horas decorridas do implante intracoronariano de CMMO.
EAG.18. FRATURA SSEA. Fratura provocada pelo procedimento de puno da medula ssea.
EAG.19. OSTEOMIELITE. Osteomielite relacionada ao procedimento de puno da medula ssea.
EAG.20. HEMORRAGIA GRAVE. Hemorragia grave ser definida como queda na Hemoglobina > 5 mg/dl ou no HT > 15% com stio de sangramento identificado ou presena de hemorragia intracraniana, retroperitoneal ou intra-ocular ou ainda necessidade de hemotransfuso.
EAG.21. PENETRAO SSEA COM DANOS A ESTRUTURAS SUBJACENTES. Penetrao ssea com danos a estruturas subjacentes secundrios ao procedimento de puno da medula ssea.
EAG.22. MORBIDADE SECUNDRIA A DESENVOLVIMENTO DE TECIDO NO CARDACO. Qualquer morbidade secundria ao desenvolvimento de tecidos no cardacos no corao.
EAG.23. INSUFICINCIA RENAL COM INDICAO DE DILISE. O surgimento de insuficincia renal ou piora da funo renal com indicao de hemodilise ou dilise peritoneal ser considerado evento adverso grave.
EAG.24. MORTE. Ser classificada quanto ao momento do bito, bem como quanto etiologia. Neste sentido, com relao ao momento ser classificada como na fase hospitalar ou na fase de seguimento. Sendo na fase hospitalar ser novamente classificada quanto ao momento relacionado ao
implante: no ps-implante imediato (at 6 h aps o implante) ou no ps-implante tardio (no perodo intra-hospitalar, depois de decorridos 6 horas aps o implante). Com relao etiologia ser classificada como sendo cardaca ou no cardaca. Em sendo cardaca, ser classificada como morte eltrica ou por falncia mecnica e se secundria ao implante ou ao das clulas no organismo ou no. A classificao da morte de cada um dos pacientes ser feita pelo Comit de Segurana Clnico, atravs da anlise dos relatrios de eventos adversos graves, ou de entrevista com os pesquisadores, caso necessrio.
ANEXO 6 QUESTIONRIOS DE QUALIDADE DE VIDA
ORIENTAES GERAIS PARA A APLICAO DOS QUESTIONRIOS DE QUALIDADE DE VIDA NA VISITA DE ACOMPANHAMENTO DE 1 ANO:
1. 2. 3.
QUESTIONRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF-36 QUESTIONRIO DE ANGINA DE SEATTLE MINNESSOTA LIVING WITH HEART FAILURE QUESTIONNAIRE
A aplicao destes questionrios deve manter um mesmo padro. mais indicado para a nossa realidade que se faa todas as aplicaes destes questionrios por meio de entrevistas, haja vista que nossa populao apresenta um ndice considervel de analfabetos e at mesmo de pacientes com dificuldades de compreenso. Devem-se tomar alguns cuidados: O paciente deve sempre ser informado quanto ao objetivo das perguntas (saber como o problema cardaco dificulta a sua vida, para entender melhor a sua doena); Enfatizar a importncia da sinceridade das respostas, pois muito freqente que os pacientes pensem que esto sendo submetidos a um teste psicolgico e que iro passar ou serem reprovados; As perguntas devero ser feitas e, somente se houver necessidade, o entrevistador far algum esclarecimento. Este esclarecimento dever se restringir a explicaes objetivas, sempre no mesmo padro. Portanto, tambm importante que a mesma pessoa realize todas as entrevistas. No induzir o paciente na escolha de respostas, do tipo... bom, pelo que o Sr(a) est me dizendo ento eu acho que a melhor resposta x, y, z... Nas entrevistas subseqentes (se for o caso), o paciente NO dever ter acesso s respostas da entrevista anterior, pois eles adoram querer saber qual a nota que deram na ltima vez...
QUESTIONRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF-36 SHORT FORM SF-36 QUESTIONNAIRE
INSTRUES: Este um questionrio sobre as suas impresses sobre a sua prpria sade. Essas informaes vo nos ajudar a saber como voc se sente e se voc est sendo capaz de fazer suas atividades do dia-a-dia. Responda cada questo com a resposta mais apropriada. Se voc estiver em dvida, tente dar a melhor resposta possvel. Todas as respostas sero confidenciais e nos ajudaro a avaliar o impacto que o tratamento com clulas-tronco no corao tm sobre a sua qualidade de vida. Tente responder da forma mais completa e sincera possvel. Cada questo ter vrias alternativas, mas voc ter que escolher somente UMA, a que melhor descreve o seu caso. Indique sua resposta circulando-a ou marcando-a nos espaos prximos a ela. Algumas destas questes so semelhantes, mas cada uma tem um objetivo diferente. No h resposta correta ou errada para as questes. Se voc no tem certeza de como responder uma questo, d a melhor resposta possvel e escreva um comentrio ao lado. Agradecemos a colaborao com este estudo.
1- Em geral, voc diria que sua sade : (Circule uma) Excelente...................................................................................................... 1 Muito boa...................................................................................................... 2 Boa.............................................................................................................. 3 Ruim............................................................................................................ 4 Muito ruim.................................................................................................... 5
2- Comparado h um ano atrs, como voc classifica a sua sade em geral, agora ? (Circule uma) Muito melhor agora do que h um ano atrs..................................................... 1 Um pouco melhor agora do que h um ano atrs............................................... 2 Quase a mesma de um ano atrs.................................................................... 3 Um pouco pior agora do que h um ano atrs................................................... 4 Muito pior agora do que h um ano atrs......................................................... 5
3- Os seguintes itens so sobre atividades que voc poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido a sua sade, voc tem dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto? (Circule um nmero em cada linha) Sim, Sim, No, No dificulta dificulta um dificulta de muito. pouco. modo algum. 1 2 3
Atividade a. Atividades vigorosas, que exigem muito esforo, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esporte rduos. Atividade moderada, tais como mover uma mesa, passar aspirador de p, jogar bola Levantar ou carregar mantimentos Subir vrios lances de escada Subir um lance de escada Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se Andar mas de 1 quilmetro Andar vrios quarteires Andar um quarteiro Tomar banho ou vestir-se
b. c. d. e. f. g. h. i. j.
1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3
4- Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade diria regular, como conseqncia de sua sade fsica? (circule uma em cada linha) SIM a. A quantidade de tempo que voc levava para fazer seu trabalho ou outras atividades diminuiu ? b. Realizou menos tarefas do que voc gostaria ? c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades ? d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p.ex : necessita de um esforo extra)? 1 1 1 1 NO 2 2 2 2
5-
Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou outra atividade regular diria, como conseqncia de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)? (Circule uma em cada linha) SIM NO a. A quantidade de tempo que voc levava para fazer seu 1 2 trabalho ou outras atividades diminuiu ? b. Realizou menos tarefas do que voc gostaria ? 1 2 c. No trabalhou ou no fez qualquer das atividades com tanto 1 2 cuidado como geralmente faz ?
6-
Durante as ltimas 4 semanas, de que maneira sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relao a famlia, vizinhos , amigos ou em grupo ?
(Circule uma) De forma nenhuma........................................................................................ 1 Ligeiramente................................................................................................. 2 Moderadamente............................................................................................. 3 Bastante....................................................................................................... 4 Extremamente............................................................................................... 5
7-
Quanta dor no corpo voc teve durante as ltimas 4 semanas?
(Circule uma) Nenhuma...................................................................................................... 1 Muito leve..................................................................................................... 2 Leve............................................................................................................. 3 Moderada...................................................................................................... 4 Grave........................................................................................................... 5 Muito grave................................................................................................... 6
8-
Durante as ltimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo tanto o trabalho, fora de casa e dentro de casa)?
(Circule uma) De maneira alguma........................................................................................ 1 Um pouco..................................................................................................... 2 Moderadamente............................................................................................. 3 Bastante....................................................................................................... 4 Extremamente............................................................................................... 5
9. Estas questes so sobre como voc se sente e como tudo tem acontecido com voc durante as ltimas 4 semanas. Para cada questo, por favor, d uma resposta que mais se aproxime da maneira como voc se sente. Em relao s ltimas 4 semanas. (Circule um nmero para cada linha)
A maior parte do tempo Uma boa parte do tempo Algum a parte do tempo Uma peque na parte do tempo
Todo tempo
Nunca
a.
b.
c.
d. e. f. g. h. i.
Quanto tempo voc tem se sentido cheio de vigor,cheio de vontade, cheio de fora? Quanto tempo voc tem se sentido uma pessoa muito nervosa ? Quanto tempo voc tem se sentido to deprimido que nada pode anim-lo? Quanto tempo voc tem se sentido calmo ou tranqilo? Quanto tempo voc tem se sentido com muita energia ? Quanto tempo voc tem se sentido desanimado e abatido? Quanto tempo voc tem se sentido esgotado ? Quanto tempo voc tem se sentido uma pessoa feliz ? Quanto tempo voc tem se sentido cansado ?
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6
10- Durante as ltimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua sade fsica ou problema emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc.)? (Circule Todo o tempo................................................................................................... A maior parte do tempo ...................................................................................... Alguma parte do tempo..................................................................................... Uma pequena parte do tempo.............................................................................. Nenhuma parte do tempo.................................................................................. uma) 1 2 3 4 5
11- O quanto verdadeiro ou falso cada uma das afirmaes para voc? (Circule um nmero em cada linha) Pense no significado de cada frase para voc! a. Eu acho que eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas
Frase Verdadeira! Definitivamente Verdadeira! Esta frase na maioria das vezes verdadeira! No sei Esta frase pra mim na maioria das vezes falsa! Frase Falsa! Definitivamente Falsa!
b. Eu sou to saudvel quanto qualquer pessoa que eu conheo
c. Eu acho que a minha sade vai piorar
d. Minha sade excelente
QUESTIONRIO DE ANGINA DE SEATTLE 1. Abaixo est uma lista de atividades que as pessoas fazem habitualmente durante a semana. Embora para algumas pessoas com diversos problemas de sade seja difcil determinar o tipo de atividades que as faz se sentirem limitadas, por favor observe a lista de atividades abaixo descritas e indique quanta limitao voc tem tido por causa de dor no peito, sensao de aperto no peito ou angina nas ltimas 4 semanas.
Extremamente Limitado Moderad a-mente Levemen te Nem um pouco limitado Limitado ou no realizou por outras razes
Atividade
Muito Limitado
a. Se vestir sozinho b. Caminhar em terreno plano com passos normais ou andar em casa sem subir escadas c. Tomar banho
d. Subir uma ladeira ou um lance de escadas sem parar e. Cuidar do jardim, aspirar a casa ou carregar as compras do mercado f. Caminhar mais de um quarteiro rapidamente g. Correr em passo lento e ritmado h. Levantar ou mover objetos pesados (ex. mveis, crianas, etc.) i. Praticar esportes que necessitam muito esforo fsico (ex. nadar, jogar bola, andar de bicicleta, jogar tnis, etc.)
Comparado com 4 semanas atrs, com que freqncia voc tem dor no peito, sensao de aperto no peito ou angina ao fazer suas atividades que mais necessitam esforo fsico? Eu tive dor no peito, sensao de aperto no peito ou angina... (marque uma opo)
Muito mais freqentemente Um pouco mais freqentemente Com a mesma freqncia
Um pouco menos freqentemente Muito menos freqentemente No tive dor no peito durante as ltimas 4 semanas
2. Durante as ltimas 4 semanas, em mdia quantas vezes voc teve dor no peito, sensao de aperto no peito ou angina? Eu tive dor no peito, sensao de aperto no peito ou angina... (marque uma opo) 4 ou mais vezes por dia 1-3 vezes por dia 3 ou mais vezes por semana mas no todos os dias 12 vezes por semana Menos de uma vez por semana Nenhuma vez nas ltimas 4 semanas
3. Durante as ltimas 4 semanas, em mdia, quantas vezes voc precisou fazer uso de Isordil sublingual para dor ou aperto no peito? Eu tomei Isordil... (marque uma opo) 4 ou mais vezes por dia 1-3 vezes por dia 3 ou mais vezes por semana mas no todos os dias 12 vezes por semana Menos de uma vez por semana Nenhuma vez nas ltimas 4 semanas
4. O quanto voc se sente incomodado por ter que tomar remdios para dor no peito, sensao de aperto no peito ou angina... (marque uma opo) Muito incomodado Moderadamente Incomodado Algum incmodo Um pouco incomodado Nenhum incmodo Meu mdico no prescreveu este tipo de medicao
5. O quanto voc est convencido(a) de que tudo que possvel est sendo feito para tratar a sua dor no peito, sensao de aperto no peito ou crises de angina? Nem um pouco convencido Muito pouco convencido Um pouco convencido Bastante convencido Totalmente convencido
6. O quanto voc est satisfeito com as explicaes que o seu mdico lhe deu com relao sua dor no peito, sensao de aperto no peito ou angina? Nem um pouco satisfeito Muito insatisfeito Um pouco satisfeito Muito satisfeito Extremamente satisfeito
7. De um modo geral, o quanto voc est satisfeito(a) com o seu tratamento atual para a sua dor no peito, sensao de aperto no peito ou angina? (marque uma opo) Nem um pouco satisfeito Muito insatisfeito Um pouco satisfeito Muito satisfeito Extremamente satisfeito
8. Durante as ltimas 4 semanas, o quanto a sua dor no peito, sensao de aperto no peito ou angina limitaram o seu prazer de viver? Me limitou muito Me limitou de forma moderada Me limitou um pouco Quase no me limitou No me limitou de forma nenhuma
9. Se voc tivesse que passar o resto da sua vida com sua dor no peito, sensao de aperto no peito ou angina que voc sente hoje em dia, como voc se sentiria? (marque uma opo) Nem um pouco satisfeito Muito insatisfeito Um pouco satisfeito Muito satisfeito Extremamente satisfeito
10. Com que freqncia voc pensa ou se preocupa com a possibilidade de sofrer um ataque cardaco ou de morrer de forma repentina? (marque uma opo) No consigo parar de pensar ou de me preocupar com isso Eu penso ou me preocupo com isso freqentemente Eu de vez em quando penso ou me preocupo com isso Eu raramente penso ou me preocupo com isso Eu nunca penso ou me preocupo com isso
MINNESSOTA LIVING WITH HEART FAILURE QUESTIONNAIRE SUA DOENA TEM IMPEDIDO QUE VOC VIVA BEM NO LTIMO MS POR ... 1. Causar inchao nos tornozelos, nas pernas ou em outras partes do corpo 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 3-Mais ou Menos 4-Muito 5-Muitssimo 2. Dificultar seus afazeres em casa, no jardim ou no quintal 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 3-Mais ou Menos 5-Muitssimo
4-Muito
3. Dificultar o relacionamento e a convivncia com seus amigos ou familiares 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 3-Mais ou Menos 4-Muito 5-Muitssimo 4. Fazer voc se sentar ou se deitar durante o dia para descansar 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 3-Mais ou Menos 5-Muitssimo 5. Fazer voc ficar cansado, fatigado ou com pouca disposio 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 3-Mais ou Menos 5-Muitssimo 6. Dificultar o seu trabalho ou sua profisso 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 5-Muitssimo
4-Muito
4-Muito
3-Mais ou Menos
4-Muito
7. Tornar difcil subir escadas ou suas caminhadas 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 3-Mais ou Menos 5-Muitssimo 8. Encurtar sua respirao 0-No 1-Muito Pouco 5-Muitssimo
4-Muito
2-Pouco
3-Mais ou Menos
4-Muito
9. Dificultar seu sono durante a noite 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 5-Muitssimo
3-Mais ou Menos
4-Muito
10. Fazer voc comer menos das comidas que gosta 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 3-Mais ou Menos 5-Muitssimo 11. Dificultar voc sair de casa 0-No 1-Muito Pouco 5-Muitssimo 12. Dificultar sua atividade sexual 0-No 1-Muito Pouco 5-Muitssimo
4-Muito
2-Pouco
3-Mais ou Menos
4-Muito
2-Pouco
3-Mais ou Menos
4-Muito
13. Dificultar seus esportes, passatempos, hobbies ou divertimentos 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 3-Mais ou Menos 4-Muito 5-Muitssimo
14. Reduzir sua memria ou dificultar sua concentrao 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 3-Mais ou Menos 5-Muitssimo 15. Ocasionar efeitos indesejveis de medicamentos 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 3-Mais ou Menos 5-Muitssimo 16. Fazer voc ficar preocupado 0-No 1-Muito Pouco 5-Muitssimo
4-Muito
4-Muito
2-Pouco
3-Mais ou Menos
4-Muito
17. Fazer voc se sentir deprimido e triste 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 5-Muitssimo 18. Aumentar suas despesas com sade 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 5-Muitssimo
3-Mais ou Menos
4-Muito
3-Mais ou Menos
4-Muito
19. Fazer voc se sentir como se estivesse perdendo o controle da sua vida 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 3-Mais ou Menos 4-Muito 5-Muitssimo 20. Fazer voc se internar num hospital 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 5-Muitssimo
3-Mais ou Menos
4-Muito
21. Fazer voc se sentir como um peso para sua famlia e seus amigos 0-No 1-Muito Pouco 2-Pouco 3-Mais ou Menos 4-Muito 5-Muitssimo
REFERNCIAS
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24 - 06 - 08 Estudo Protocolo CT No IAM

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PROTOCOLO DO ESTUDO MULTICNTRICO RANDOMIZADO DE TERAPIA CELULAR EM CARDIOPATIAS - EMRTCC INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO ESTUDO PROSPECTIVO, RANDOMIZADO, DUPLO-CEGO

ORGANIZAO E INFRA-ESTRUTURA O estudo est organizado baseado em 3 centros:

Nos pacientes submetidos terapia tromboltica, a angioplastia do vaso relacionado ao

Enalapril Ramipril Lisinopril Trandolapril

na primeira anlise, p 0,0050; na anlise final, p 0,04806.

Imediatamente (at 1 hora) aps a injeo de CMMO ECG

12 horas aps a injeo de CMMO ECG CK-massa Troponina

24 horas aps a injeo de CMMO

Critrios de incluso / excluso Termo de consentimento livre e esclarecido* Randomizao**

DIA DO PROTOCOLO EM RELAO A ADMISSO DO PACIENTE NA EMG

Exames realizados 72 horas aps a terapia de reperfuso, incluindo um Ecocardiograma.

VII - TAMANHO AMOSTRAL

Valor Previsto (em reais)

Parcela 1 Assinatura do Convnio

Parcela 2 Recebimento de Relatrio Relativo Parcela 1

ANEXO 2 - TCNICA DOS MTODOS DE IMAGEM

Transplante autlogo de clulas-tronco.

Isolar clulas-tronco a partir de aspirado de medula ssea autloga.

A.3.8.3.1.4. A.3.8.3.1.5. A.3.8.3.1.6. A.3.8.3.1.7.

Estabilidade e armazenamento dos reagentes

A.3.8.4. A.3.8.4.1. A.3.8.4.1.1. A.3.8.4.1.2. A.3.8.4.1.3. A.3.8.4.1.4. A.3.8.4.1.5. A.3.8.4.1.6. A.3.8.4.1.7.

LIMITE DE DETECO (SENSIBILIDADE)

QUANTIFICAO CELULAR E DETERMINAO DA VIABILIDADE A.3.8.12 CELULAR

A.3.8.12.1 QUANTIFICAO CELULAR POR LQUIDO DE TURK;

C. USO DA CMARA DE NEUBAUER E CLCULO DA CONCENTRAO CELULAR:

Q1Q 2Q3Q 4 dil 110

dil a diluio (ou a multiplicao das diluies feitas)

C. CLCULO DE NMERO DE CLULAS MORTAS:

(1) nmero de clulas mortas (azuis) por mL:

Q1Q 2Q3Q 4 dil 110

/ mL = no de clulas (azuis)/mL dil a diluio (ou a

multiplicao das diluies feitas)

vivas 100 vivas so clulas vivas; e, totais so clulas vivas + totais

DETERMINAO DA VIABILIDADE CELULAR POR EXCLUSO COM AZUL DE TRYPAN;

ANEXO 4 ANLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE (EFICCIA) E CUSTO-UTILIDADE (UTILITY):

Para avaliao de QALY ser utilizado o seguinte questionrio:

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

75 anos em sade perfeita

E se voc tivesse que escolher entre: Qual voc escolheria?

70 anos em sade perfeita 75 anos no seu estado de sade atual

ANEXO 5 DEFINIO DOS EVENTOS ADVERSOS

DEFINIO DE EVENTOS ADVERSOS

Classificao dos eventos adversos:

DEFINIO DOS EVENTOS ADVERSOS GRAVES:

desenvolvimento de qualquer dficit motor persistente com prejuzo funcional.

eletrocardiogrficas indicativas de isquemia (elevao ou depresso do segmento ST).

Ou o surgimento de BRE completo dentro das 18 horas aps o diagnstico do IAM.

Perfurao miocrdica, com ou sem tamponamento cardaco. Caso ocorra em

Insuficincia mitral aguda secundria a complicaes do infarto agudo do

Defeito do septo ventricular. Defeito do septo ventricular em regio relacionada

EAG.19. OSTEOMIELITE. Osteomielite relacionada ao procedimento de puno da medula ssea.

ANEXO 6 QUESTIONRIOS DE QUALIDADE DE VIDA

QUESTIONRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF-36 SHORT FORM SF-36 QUESTIONNAIRE

Quanta dor no corpo voc teve durante as ltimas 4 semanas?

b. Eu sou to saudvel quanto qualquer pessoa que eu conheo

c. Eu acho que a minha sade vai piorar

d. Minha sade excelente

Muito mais freqentemente Um pouco mais freqentemente Com a mesma freqncia

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