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TRANSPLANTE CARDÍACO

PROF. GEORGE BUTEL


Transcrito por Daniel Vieira

História do transplante cardíaco.


No dia 03 de dezembro de 1967 foi realizado o primeiro transplante cardíaco com sucesso, em humano, na
África do Sul, embora o treinamento do cirurgião que realizou a cirurgia tenha sido feito nos Estados Unidos. O
paciente faleceu após 18 dias, devido à infecção e poucas semanas depois os americanos realizaram o primeiro
transplante cardíaco dos EUA.
O primeiro transplante cardíaco foi em um cão, sendo um TRANSPLANTE HETEROTÓPICO (é colocado
um coração novo junto ao coração do doente, sem retirar o mesmo, ou seja, o receptor fica com dois corações
na caixa torácica). Já as seguintes cirurgias foram feitos TRANPLANTES ORTOTÓPICOS (é realizada a
troca do órgão doente pelo novo órgão doado).
Com a descoberta da ciclosporina como potente imunossupressor, em 1976, passou-se a usá-la nos
transplantes de cães, para reduzir os índices de rejeição do órgão transplantado.
Houve ainda o XENOTRANSPLANTE HUMANO (quando se usa em um humano o coração de outro
animal), que não deu certo, e o HALOTRANSPLANTE (coração de humano em humano), que foi o realizado
no primeiro transplante cardíaco com sucesso em humano.
O primeiro transplante cardíaco em humanos, da América Latina, foi realizado no Brasil, em 1968. Na década
70, começou-se a fazer biópsia endomiocárdica, através da jugular interna, para controle imunológico, para saber o
grau de agressão imunológica o órgão está sofrendo.
Retirar e colocar um coração no lugar é algo tecnicamente fácil (segundo o professor), sendo o maior problema
de um transplante cardíaco o controle da rejeição do órgão. Até hoje a ciclosporina é, até hoje, uma das principais
drogas utilizadas para evitar a rejeição do órgão.

Epidemiologia
Em relação a transplantes
EUA: 24/milhão de habitantes
Brasil: menos de 1/milhão de habitantes
No mundo são realizados em torno de 4.000 transplantes por ano.

Seleção do receptor
O candidato deve estar num nível de insuficiência cardíaca onde não mais outros meios de reparo senão o
transplante. Então esse paciente entrará na fila de espera para o transplante. *O tratamento final da insuficiência
cardíaca é o transplante cardíaco.
Para entrar na fila de transplante, o paciente precisa ter alguns exames prontos, sendo eles:

 Gradiente de pressão transpulmonar (valor da pressão pulmonar do paciente). IMPORTANTE


Em paciente com hipertensão pulmonar o coração transplantado não conseguirá trabalhar adequadamente,
podendo-se perder o mesmo, então esse paciente já fica fora da possibilidade de transplante.
 Índice de resistência vascular pulmonar (quase a mesma coisa que o de cima).
 Tipagem sanguínea do paciente (o mais importante).
 HLA (para a compatibilidade com o doador).
 PRA – painel de anticorpos reativos. (diz o grau de rejeição que o paciente pode ter quando ele for transplantado).
Se vier muito alto, o paciente pode até sair da fila de espera.
 Bioquímica do paciente.
 Sorologia para várias doenças (no áudio ele só fala de HIV positivo, que hoje me dia também pode receber o órgão.

Indicações para seleção do receptor


Absolutas

 VO2 máx <10ml/kg/min (paciente que cansa fácil)


 Isquemia grave e limitante sem indicações de revascularização do miocárdio
 Taquicardia ventricular sustentada/Fibrilação ventricular refratárias com disfunção ventricular
 Classe funcional IV persistente
Relativas

 VO2 máx <14ml/kg/min com Fração de ejeção <30%


 Angina instável recorrente sem indicação de revascularização do miocárdio
 Retenção hídrica grave
 Classe funcional III ou IV intermitente com dimuição ou aumento de catecolaminas ou taquicardia ventricular não
sustentada.
Continua algumas indicações para relação do receptor sendo algumas dessas relativas e condicionadas à
escassez de corações disponíveis.

 Idade máxima até 70 anos. (relativo)


 Doença periférica ou cerebrovascular grave.
 Disfunção orgânica avançada irreversível.
 Doença renal e hepática (relativo. Podem ser feito múltiplos transplantes ao mesmo tempo: coração e rim, por
exemplo)
 Doenças malignas (relativo)
 Não cooperação clínica (pessoas que não aparecem nas consultas e etc.)
 Infecções sistêmicas

Indicações para seleção do doador:


 Precisa estar em morte encefálica.
 Idade abaixo de 55 anos. (relativo)
 Ausência de doença sistêmica
 Sorologia de HIV e hepatites negativas
 Ausência de hipotensão ou hipóxia grave prolongadas.

Critérios hemodinâmicos para ser doador


 Pressão arterial média >60mmHg
 Pressão venosa central entre 8 e 12mmHg
 Suporte inotrópico baixo (droga vasoativa)
 Eletrocardiograma normal
 Ecocardiograma normal
 Angiografia cardíaca normal
 Sem histórico de trauma torácico ou doença cardíaca
Condições do receptor na fila de espera.
 Verificar se tem o mesmo tipo sanguíneo do doador.
 Histocompatilidade do HLA adequada.
 Diferença de tamanho corpóreo abaixo de 20% (o coração de um paciente de 150kg não cabe na caixa torácica de
um paciente de 50kg).
 Compatibilidade do painel de anticorpos reativos.

Etiologia dos transplantes


A principal causa é a dilatação idiopática, onde o coração começa a dilatar e entra em insuficiência cardíaca e você
não sabe a causa. Em seguida vem a doença de chagas, doenças isquêmicas do miocárdio, doenças hidrogênicas,
doenças valvulares e outras.

Técnica operatória
Temos o transplante ortotópico, onde se troca o coração do doente por outro e o transplante heterotópico onde
coloca-se o coração do doador para ajudar o coração do paciente.

Quando a resistência vascular pulmonar é menor que 5 e o peso do doador é maior que do receptor utilizamos a
técnica ortotópica. Quando a resistência pulmonar é maior que 5 e o peso do doador é menor que o do receptor
utilizamos a técnica heterotópica, porém este é uma técnica que está saindo do mercado.
O transplante ortotópico possui duas formas de ser feito: a técnica clássica chamada de BIATRIAL e a
TÉCNICA BICAVAL (mais usada).

Técnica Biatrial: consiste da secção seguida de clamp dos grandes vasos do coração, exceto as cavas e infusão
de solução protetora nas coronárias. Então secciona-se os dois átrios, sendo que parte deles ficam no paciente e em
seguida, sutura o novo coração, já preparado, no lugar.
Desvantagem: Ao seccionar o átrio direito, secciona-se feixes de condução elétrica do coração, passando o paciente
a ter grandes arritmias. Outra desvantagem é a deformidade da valva tricúspide pela sutura.
Complicações: disfunção do nó sinoatrial, insuficiência da valva tricúspide por distorção do anel, arritmias atriais,
tromboses atriais.
Técnica Bicaval: consiste da tirada completa do coração, ficando apenas um pedaço do átrio esquerdo, onde
ficam os óstios das veias pulmonares.
Vantagens: previne a insuficiência da valva tricúspide, diminui o risco de disfunção do nó sinusal, dá uma melhor
posição anatômica para o coração.
Desvantagem: aumenta o risco de estenose na veia cava.
Na técnica heterotópica, os corações são desnervados e um marca-passo irá comandar os dois corações, para
baterem sincronizadamente.

Imunossupressão
Usamos hoje em dia inibidores da calcineurina (ciclosporina e tracolimus), inibidor de ploriferação e diferenciação
de linfócitos T e os corticoesteróides (metilprednisolona), sendo estes três regimes os mais utilizados.
As terapias de indução de anticorpos monoclonais são um avanço da imunologia onde fabrica-se linfócitos mais
seletivos para determinado antígeno. Dessa forma criam-se linfócitos que irão atacar os linfócitos do sistema imune
que estão atacando o coração. Entendeu?
Efeitos colaterais:

 Problema renal
 Hipertensão
 Convulsão
 Hiperplasia gengival
 Alterações da ossificação da face
 Hiperlipidemia
 Litíase biliar
 Neoplasia

Fisiologia do coração transplantado


O paciente que tem o coração transplantado não tem dor anginosa, pois o coração foi desnervado e ele pode infartar
sem sentir dor.

Complicações do transplante
 Rejeição
 Neoplasias
 Infecções
 Nefrotoxicidade
 Hipertensão arterial
 Outra complicação do paciente transplantado são as coronáriopatias precoces. Chama-se doença vascular do
enxerto, onde nosso sistema imunológico acaba atacando o endotélio das coronárias do paciente. COMPLICAÇÃO
CRÔNICA MAIS COMUM

Complicações imediatas
 Falência primária do coração (pelo tempo de isquemia no transporte)
 Disfunção do VD por causa da resistência vascular alta
 Rejeição aguda celular (diagnosticada por métodos clínicos
 Infecções oportunistas
 Rejeição hiperaguda
Após 5 anos do transplante os pacientes começam a ter doenças cardiovasculares novamente.

Para verificar rejeição do órgão, faz-se biópsia endomiocárdica - PADRÃO OURO - (semanalmente no primeiro
mês, quinzenalmente até o terceiro mês, mensalmente até o primeiro ano), ecocardiograma e cintilografia.

Na sobrevida, em 12 anos de acompanhamento, 60% dos pacientes já morreram.


A mortalidade na fila de espera giram em torno de 30%.

Contraindicações para o transplante


- médicas: já foram vistas anteriormente, são pacientes que não atendem os critérios médicos para serem receptores.
- psicossocias: pacientes que não aderem o tratamento, doentes mentais, etc.
*A aula foi chata, longa e “travosa” assim mesmo. =(

Bons estudos!