Pesquisa Translacional em Anatomia 23 (2021) 100113

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Pesquisa translacional em anatomia

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Prevalência da artéria mediana persistente em pacientes submetidos à liberação cirúrgica do túnel do

carpo: uma série de casos

Katarzyna Osiak uma , Pierre Elnazir b , Agata Mazurek b , Artur Pasternak uma , b , *
uma Departamento de Cirurgia Plástica, Centro Médico para Educação de Pós-graduação, Hospital Memorial Professor W. Orlowski, 231th Czerniakowska Street, 00-416 Varsóvia, Polônia

b Departamento de Anatomia, Jagiellonian University Medical College, 12th Kopernika Street, 31-034 Cracóvia, Polônia

ARTICLEINFO RESUMO

Palavras-chave: Fundo: A síndrome do túnel do carpo é uma condição comum em adultos, com prevalência estimada de até 5% na população em geral. A presença
Artéria mediana persistente de uma artéria mediana persistente é uma consideração importante para os cirurgiões plásticos e ortopédicos que freqüentemente realizam a
Nervo mediano
liberação do túnel do carpo. Essa artéria pode persistir na idade adulta e constituir um suprimento significativo de sangue para a mão, às vezes
Síndrome do túnel carpal
comprimindo o nervo mediano.
Liberação do túnel do carpo aberto Cirurgia
Propósito: Nesta série de casos, descrevemos a prevalência da artéria mediana persistente identificada no intraoperatório em poloneses submetidos
da mão
à liberação cirúrgica do túnel do carpo.
Métodos: Os dados relativos à prevalência de artéria mediana persistente foram coletados retroativamente no pós-operatório dos protocolos
cirúrgicos padrão.
Resultados: Artéria mediana persistente foi identificada em 36 das 1285 mãos operadas (2,8%). Os PMAs observados foram identificados em 15 (2,0%)
casos de 750 membros superiores direitos e em 21 (3,9%) casos de 535 membros superiores esquerdos.

Conclusões: A artéria mediana persistente pode estar presente no campo operatório de qualquer cirurgião que realize a liberação do túnel do carpo e qualquer
outro procedimento cirúrgico na região do punho. Portanto, o conhecimento de sua presença é fundamental para minimizar complicações intra-operatórias,
como sangramento ou isquemia digital.

1. Introdução
A artéria mediana é uma estrutura embriológica que representa o principal suprimento de
sangue para a mão durante o primeiro trimestre do desenvolvimento embrionário [1]. Normalmente
regride após a oitava semana de vida intra-uterina, quando as artérias radial e ulnar surgem e
dominam o suprimento de sangue para a mão [ 1 ]
De acordo com Natsis et al. (2009), se presente, a artéria mediana persistente (PMA) é o
principal suprimento de sangue para o nervo mediano. Essa artéria pode persistir até a idade adulta
e causar sintomas consistentes com distúrbios do nervo mediano; seja por compressão ao
acompanhar o nervo mediano pelo túnel do carpo ou por isquemia iatrogênica. Verificou-se que há
prevalência variável entre diferentes populações étnicas. Essa prevalência variada pode ser devido à
variação nos alelos que controlam essa anomalia anatômica [ 2 ]
A síndrome do túnel do carpo é uma condição comum em adultos com uma
prevalência estimada de até 5% na população geral com mulheres consideradas mais afetadas do
que homens [ 3 ] A obesidade e o uso excessivo do pulso no local de trabalho são considerados
possíveis fatores de risco para CTS [ 4 ] Acredita-se que doenças crônicas e comorbidades,
particularmente diabetes mellitus, artrite reumatoide e hipotireoidismo aumentem a incidência de CTS
nesses indivíduos [ 5 , 6 ] Vários estudos implicaram um nervo mediano bífido e uma artéria mediana
persistente como riscos potenciais para CTS [ 7 - 10 ] Assim, é importante estar atento a essas
variações estruturais ao planejar procedimentos cirúrgicos do punho. O uso da ultrassonografia
Doppler em cores em altas frequências demonstrou ser uma ferramenta diagnóstica útil em pacientes
com STC [ 11 , 12 ] para avaliar o PMA.
A presença de um PMA é uma consideração importante para os cirurgiões plásticos e ortopédicos
que freqüentemente realizam a liberação do túnel do carpo aberto; principalmente devido à
compressão mecânica do nervo mediano por PMA ( Figura 1 ) Além disso, dado que o PMA é o
principal suprimento de sangue para o

Abreviações: PMA, Artéria Mediana Persistente; CTS, Síndrome do Túnel Carpal; EDX, estudos de eletrodiagnóstico; NCS, Estudos de Condução Nervosa; EMG, Eletromiografia; TCL, ligamento transverso
do carpo; SPA, Superficial Palmar Arch.
* Autor correspondente. Departamento de Anatomia Jagiellonian University Medical College Kopernika 12th Street, 31-034 Cracóvia, Polônia.
Endereço de email: artur.pasternak@uj.edu.pl (A. Pasternak).

https://doi.org/10.1016/j.tria.2021.100113
Recebido em 29 de dezembro de 2020; Recebido em forma revisada em 22 de janeiro de 2021; Aceito em 22 de janeiro de 2021 Disponível online em 29 de

janeiro de 2021

2214-854X / © 2021 Os autores. Publicado pela Elsevier GmbH. Este é um artigo de acesso aberto sob a licença CC BY ( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ )
K. Osiak et al.
nervo mediano, segue-se que o comprometimento do PMA nesses indivíduos pode resultar em
isquemia do nervo mediano, a menos que o suprimento de sangue colateral seja certo (Natsis et al.,
2009). A perfuração acidental do vaso por falta de conhecimento de sua presença ou de seu uso
para confecção de artérias de enxerto (Natsis et al., 2009) também são aplicações importantes desta
série de casos. Até o momento, não houve nenhum grande estudo intraoperatório em populações
polonesas. Portanto, foi nosso objetivo identificar a prevalência de PMA em indivíduos de
ascendência polonesa em um ambiente intraoperatório de grande escala. Nesta série de casos,
descrevemos a prevalência da artéria mediana persistente identificada no intraoperatório em
poloneses submetidos à descompressão cirúrgica para síndrome do túnel do carpo.
2. Materiais e métodos
2.1. Amostra
Este estudo retroativo analisa os dados de 1.285 casos de CTS (mãos) que foram operados por
um único cirurgião (primeiro autor). Isso inclui 463 homens e 822 mulheres. Todos os indivíduos
inscritos eram cidadãos poloneses e a faixa etária era de 19 anos - 48 anos. Esses casos foram
registrados entre 2000 e 2020 no Departamento de Cirurgia Plástica do Centro Médico de
Pós-graduação em Varsóvia (421 casos) e entre 2000 e 2012 na Clínica NZOZ Hippocrates em
Varsóvia (864 casos). Pacientes com sintomas típicos de CTS foram submetidos a estudos de
eletrodiagnóstico (EDX). O teste de EDX incluiu estudos de condução nervosa (NCSs) e
eletromiografia (EMG). Com base nesses estudos, os indivíduos foram qualificados como casos a
serem incluídos neste estudo. Não houve critérios de exclusão envolvidos na seleção da amostra. Os
dados sobre a prevalência de PMA foram coletados retroativamente no pós-operatório dos protocolos
cirúrgicos padrão.
2.2. Avaliação clínica e eletrofisiológica
Como mencionado anteriormente, os indivíduos que apresentaram sintomas típicos de CTS
foram submetidos à avaliação de EDX para confirmar o diagnóstico clínico [ 13 - 17 ] O exame de
ultrassom não foi solicitado rotineiramente e os estudos de EDX dos nervos mediano e ulnar foram
realizados independentemente de
Figura 1. Artéria mediana persistente na dissecção de cadáveres. Cortesia do Departamento de Anatomia, Jagiellonian University Medical College, Cracow, Polônia.
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se o paciente apresentava ou não imagem ultrassonográfica realizada anteriormente. Os estudos de
EDX foram realizados por um técnico de eletromiografia qualificado em uma unidade de
eletrodiagnóstico clínico. A interpretação dos resultados do EDX foi o papel do cirurgião plástico que
também foi o cirurgião principal neste estudo.
2.3. Liberação do túnel do carpo aberto
Em cada paciente, a liberação do túnel do carpo aberto foi realizada sob anestesia regional
usando bloqueio de nervo periférico na face volar do punho e palma da mão. Uma incisão de Tanzer
longitudinal foi feita ao longo do túnel do carpo ao longo da borda radial do dedo anular estendido e
estendido distalmente para expor o ligamento transverso do carpo (LCT). Após a transecção
completa do TCL, um nervo mediano bífido foi identificado e acompanhado por uma artéria
acessória, a artéria mediana persistente, que se encontrava entre os dois feixes nervosos. O
diâmetro médio do PMA, medido no intraoperatório após a liberação da isquemia, foi de pelo menos
3,00 mm. Em três casos foi encontrado trombo na artéria mediana. A excisão do segmento
trombosado da artéria foi realizada após assegurar suprimento sanguíneo suficiente aos dedos.
2.4. Análise estatística
A análise estatística foi realizada usando o SPSS para Windows (ver.
25.0, IBM, EUA). Os elementos da estatística descritiva foram calculados. Além disso, as variáveis
categóricas foram analisadas por meio do teste Qui-quadrado. O valor de AP <0,05 foi considerado
para indicar significância estatística.
3. Resultados
Entre os 1.285 pacientes, a persistência da artéria mediana foi identificada em 36 casos, o que
constituiu 2,8% de todas as mãos operadas com diagnóstico de STC. Apenas 2 homens (0,5%)
possuíam o PMA, enquanto ele foi identificado em 34 mulheres (4,1%). Essa diferença foi
estatisticamente significativa. Entre 826 mãos dominantes operadas, em 16 mãos (1,9%), o PMA foi
visualizado. Além disso, os 20 casos (4,4%) do PMA foram identificados
K. Osiak et al.
no intraoperatório entre 459 mãos não dominantes (auxiliares), o que foi significativamente maior do
que entre os pacientes operados com mãos dominantes. Os PMAs observados foram identificados
em 15 (2,0%) casos de 750 uuper membros direitos e em 21 (3,9%) casos de 535 membros
superiores esquerdos.
A idade média dos pacientes com essa anomalia foi de 33,1 anos. A maioria dos casos de PMA
foi em indivíduos envolvidos em trabalho de escritório com uma minoria trabalhando em trabalho
manual.
4. Discussão
Esta série de casos destaca a prevalência intraoperatória de PMA (2,8%) em indivíduos
submetidos à descompressão aberta para CTS. Artérias medianas persistentes com diâmetros
variando entre 1,0 e 1,5 mm são tipicamente assintomáticas [ 18 ] Não há evidências sugerindo que
uma artéria mediana persistente pode resultar em CTS, per se. É importante ressaltar que uma artéria
mediana persistente pode ser um fator de risco independente para CTS quando aumentada para 3
mm de diâmetro em algumas condições patológicas, como a presença de um trombo interno,
aneurisma ou formação de placa calcificada [ 19 - 21 ] A artéria mediana persistente tende a coexistir
com um nervo mediano bífido, e a veia mediana persistente às vezes corre paralela à artéria
mediana persistente. Sua relação posicional no túnel do carpo é incerta e, portanto, a
ultrassonografia pré-operatória é necessária. A trombose do PMA pode mimetizar CTS e o PMA foi
trombosado em 3 de nossos casos e exigiu ressecção do PMA com ligadura de ambos os cotos.
Após uma revisão da literatura, fica claro que a maioria dos estudos sobre este tópico até o momento
são cadavéricos [ 1 , 22 - 24 ] ou derivado ultra-sonográfico [ 25 - 27 ] Outros métodos de diagnóstico
usados para confirmar a presença de PMA e / ou trombose dentro do PMA incluem angiografia por
TC [ 28 ] e ressonância magnética [ 29 ] Esta série de casos é única, pois destaca a prevalência de
PMA em poloneses vivos submetidos à descompressão cirúrgica aberta para CTS em um contexto
intraoperatório de grande escala ao longo de vinte anos. Este estudo em larga escala e de longo
prazo deve servir para aumentar o número de neurocirurgiões ortopédicos, plásticos ou periféricos ' s
conscientização deste vaso para prevenir lesão iatrogênica durante a realização da liberação de CTS
e, de fato, qualquer outro procedimento envolvendo a área do pulso. Além disso, como mencionado
anteriormente, a presença de um PMA trombosado [ 24 , 25 ] ou qualquer outra patologia envolvendo a
artéria que perfura o nervo mediano pode lesionar indiretamente o nervo mediano. Exemplo disso
inclui calcificação [ 30 ], malformação arteriovenosa [ 31 ] ou trauma [ 32 ] do PMA. Lesão mecânica
direta pode ser causada pela dilatação da artéria com compressão do nervo mediano [ 33 ] que pode
restringir a circulação sanguínea adequada dentro do nervo mediano, causando parestesia, dor no
antebraço ou no pulso e, portanto, produzindo sintomas que podem mimetizar a STC (geralmente
aguda). Portanto, é importante relatar, retrospectivamente, a prevalência de casos semelhantes. De
acordo com Barfred et al., Um PMA com um diâmetro externo de mais de 2,0 mm pode causar
compressão mecânica do nervo mediano [ 34 ]
Embora esse vaso seja raramente observado e geralmente regredido, alguns autores
distinguiram as variantes anatômicas do PMA dependendo da relação anatômica com a artéria radial
/ ulnar e o arco palmar superficial [ 23 , 35 ] ou sua posição em relação às superfícies do nervo mediano
[ 23 ] De acordo com descobertas anteriores, as variantes mais frequentemente observadas do SPA
(onde PMA estava presente) incluem arco mediano-ulnar, arco radial-mediano-ulnar e arco
radial-mediano [ 35 ]
Existem algumas limitações para este estudo. Primeiramente, os dados foram coletados
retroativamente. No entanto, é importante considerar que todos os dados foram coletados em
operações realizadas pelo mesmo cirurgião garantindo o registro padrão e sistemático da presença
de PMA na sala de cirurgia. Em segundo lugar, os dados são limitados apenas a pacientes com CTS,
mas considerando que a prevalência de PMA não é muito alta na população geral, isso não teria um
grande impacto na precisão dos dados coletados.
5. Conclusões
A persistência da artéria mediana é uma das raras etiologias do carpo
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síndrome do túnel, aumentando a pressão sobre o nervo mediano [ 36 ] Pode estar presente no
campo operatório de qualquer cirurgião que realiza descompressão cirúrgica da CTS e, portanto, o
conhecimento de sua presença é crucial para minimizar complicações intraoperatórias, como
sangramento ou isquemia digital [ 37 ] Os pacientes devem ser submetidos a varredura de ultrassom
dos punhos antes da cirurgia para evitar ferir acidentalmente esta variação anatômica, melhorando
assim os resultados cirúrgicos [ 38 ]
Financiamento
Esta pesquisa não recebeu nenhuma bolsa específica de agências de fomento nos setores
público, comercial ou sem fins lucrativos.
Declaração ética
Não aplicável para este estudo.
Declaração de concorrentes de interesse
Nenhum.
Declaração de contribuição de autoria CRediT
Katarzyna Osiak: Conceptualização, Metodologia, Aquisição de dados, Escrita - projecto
original, preparação. Pierre Elnazir: Redação - revisão e edição, análise formal. Agata Mazurek: Redação
- revisão e edição.
Artur Pasternak: Supervisão, redação - revisão e edição.
Agradecimentos
Os autores gostariam de expressar sua sincera gratidão ao Professor Bartlomiej Noszczyk do
Departamento de Cirurgia Plástica do Centro Médico para Educação de Pós-graduação de Varsóvia
por seu apoio neste trabalho e ao Sr. Jacenty Urbaniak do Departamento de Anatomia da Faculdade
de Medicina da Universidade de Jagiello. , Cracóvia pela assistência técnica qualificada na
preparação da ilustração .; Abreviações; PMA - Artéria Médica Persistente; CTS - Síndrome do Túnel
Carpal; EDX - Estudos de eletrodiagnóstico; NCS - Estudos de Condução Nervosa; EMG -
Eletromiografia; TCL
- Ligamento transverso do carpo; SPA - Arco Superficial Palmar.
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