Caso clínico

K A R I N E K . D E O L I V E I R A – R 3 D E C I R U RG I A G E R A L
O R I E N TA D O R : WA L F R E D O G . Q . J U N I O R
 Identificação
•G. M. F.;

•Sexo masculino;

•53 anos (16/06/1969).

Contexto
•Paciente com quadro de crises dor abdominal em andar superior, em faixa, com irradiação para
região dorsal, de forte intensidade, associado à náuseas, com necessidade de idas frequentes ao
hospital.

•HP: diagnóstico prévio de pancreatite crônica. Nega outras comorbidades. Ex-etilista crônico. USG
abdome 2018 sem colelitíase.

•Admitido no ambulatório de HBP para investigação de doença cística do pâncreas.

Exames laboratoriais
•Bilirrubina total: 0,41 mg/dL (VR: até 1,3 mg/dL); bilirrubina direta: 0,18 mg/dL (VR: até 0,4 mg/dL);
bilirrubina indireta: 0,23 mg/dL (VR: até 0,9 mg/dL);

•TGO: 44 U/L (VR: 11 a 38 U/L); TGP: 39 U/L (VR: 12 a 78 U/L);

•GGT: 413 U/L (VR: 15 a 85 U/L); fosfatase alcalina: 161 U/L (VR: 46 a 116 U/L);

•Amilase: 58 U/L (VR: 25 a 125 U/L); lipase: 209 U/L (VR: 73 a 393 U/L);

•CA 19-9: 33 U/mL (VR: ≤ 37 U/mL);

•CEA: 4 ng/mL (VR: ≤ 2,5 ng/mL);

•Alfafetoproteína: 1,8 ng/mL (VR: < 8,1 ng/mL).

TC abdome total – 20/12/2022
•Parênquima pancreático com múltiplas calcificações de permeio associado a dilatação do ducto
pancreático principal compatível com pancreatite crônica. Na topografia da cabeça nota-se área de
realce heterogêneo ao meio de contraste, medindo aproximadamente 3,2 x 3,4 cm, em íntimo contato
com a parede da primeira/segunda porção duodenal, porém sem contato com vasos, condicionando
obstrução do ducto pancreático principal e o colédoco distal e consequente dilatação dos mesmos a
montante. Não é possível diferenciar pelo método a natureza da lesão, se neoplásica ou mesmo
alteração fibrocicatricial do processo crônico. Necessário prosseguir investigação.

•Pequena quantidade de líquido livre na cavidade abdominal.

•Veia porta, mesentérica superior e esplênica, pérvias, com de calibres aumentados, medindo 1,9 cm,
1,5 cm e 1,2 cm, respectivamente.
TC abdome total – 20/12/2022
RM abdome superior –
01/11/2022
•Lesão expansiva e infiltrativa na cabeça e processo uncinado do pâncreas que determina moderada
dilatação das vias biliares (colédoco com calibre de 15,8 mm). A lesão apresenta contornos irregulares
e limites mal definidos, com infiltração da gordura adjacente, exibe realce progressivo pelo meio de
contraste, restrição à difusão e mede cerca de 3,7 x 3,7 x 2,3 cm (AP x T x L). Restante do pâncreas
afilado e com dilatação e tortuosidade do ducto pancreático principal, com calibre de até 12,0 mm.

•Veias porta e mesentérica superior, tronco celíaco e artéria mesentérica superior pérvias.

•Artéria hepática comum pouco definida devido artefatos de movimentos.

•Ausência de lesões hepáticas suspeitas.

•Ausência de ascite e de linfonodomegalias.

Cirurgia – 09/02/2023
•Duodenopancreatectomia em oncologia + gastrectomia parcial em oncologia + linfadenectomia
retroperitoneal em oncologia + gastroenteroanastomose:
• Paciente em decúbito dorsal, sob anestesia multimodal (peridural + geral). Realizado antibioticoprofilaxia +
sondagem vesical demora. Antissepsia e colocação de campos estéreis. Incisão de Chevron. Diérese por planos.
Ao inventário da cavidade: ausência de lesões metastáticas a distância. Realizada manobra de Kocher para
determinar ressecabilidade da lesão tumoral. Realizada colecistectomia fundo-cística, seguida da identificação
do ducto colédoco e reparado o mesmo com fita cardíaca. Realizada coledocotomia proximal. Identificada e
ligada a artéria gastroduodenal. Realizada gastrectomia parcial com auxílio de grampeador linear 75 mm.
Liberação do duodeno e secção do mesmo ao nível do jejuno proximal com grampeador linear 75 mm. Realizada
pancreatectomia a nível do corpo pancreático. Retirado, em bloco, vesícula biliar, piloro, duodeno, cabeça do
pâncreas e linfadenectomia retroperitoneal. Realizada reconstrução em alça única do jejuno com anastomose
colédoco-mucosa término-lateral e anastomose pancreato-jejunal do tipo ducto-mucosa término-terminal com
drenagem interna do ducto pancreático com cateter através da anastomose. Anastomose gastrojejunal com
auxílio do grampeador linear 75 mm. Realizado fechamento das brechas do mesentério. Revisão da hemostasia
e da biliostasia. Passado Portovac 4.8 mm. Fechamento por planos. Sem intercorrências.
Duodenopancreatectomia
Introdução
•Definição: ressecção da cabeça do pâncreas e de todo o duodeno. Comumente, são também
ressecados os segmentos intrapancreático e supraduodenal do colédoco e a vesícula biliar.

•Mortalidade operatória: 1 a 5%;

•Complicações pós-operatórias: 30 a 60%.

Rezende et al, 2019; Kulemann et al, 2017; Torres et al, 2017

Indicações
•Tumores periampulares;

•Lesões císticas da cabeça do pâncreas;

•Traumas da cabeça do pâncreas e do duodeno;

•Pancreatite crônica.

Karim et al, 2018; Kulemann et al, 2017; Jarnagin et al, 2017

Complicações – fístula
pancreática pós-operatória
•Complicação mais comum;

•Diagnóstico: níveis de amilase no líquido do dreno 3 vezes maior que o limite superior da amilase
sérica, a partir do 3º DPO;

•Tratamento conservador: fístulas não complicadas, de baixo débito;

• Drenagem das coleções intra-abdominais;
• Restrição da ingesta oral;
• Suporte nutricional adequado;
• Antibioticoterapia se necessário.

•Análogos de somatostatina?

Reber et al, 2023; Jarnagin et al, 2017

Complicações – retardo do
esvaziamento gástrico
•Gastroparesia funcional;

•Associação com fístulas pancreáticas e abscessos intra-abdominais;

•Tratamento de suporte;

•Se não houver reestabelecimento da dieta por via oral dentro de 7 a 10 dias de pós-operatório,
instituir terapia nutricional adequada.

Reber et al, 2023; Jarnagin et al, 2017

Complicações – hemorragias pós-
pancreatectomia
Tempo Localização Gravidade
Precoce Intraluminal Leve
Tardia Extraluminal Grave

Reber et al, 2023; Jarnagin et al, 2017

Complicações

Kulemann et al, 2017

Kulemann et al, 2017
Complicações – outras
•Diabetes mellitus: risco maior se o volume remanescente pancreático for menor que 48,8%;

•Suplementação de enzimas pancreáticas: se houver esteatorreia evidente.

Reber et al, 2023; Jarnagin et al, 2017

 Referências
• JARNAGIN, William R; ALLEN, Peter J; CHAPMAN, William C; D’ANGELICA, Michael I; DEMATTEO, Ronald P; DO, Richard Kinh Gian; VAUTHEY,
Jean-Nicolas. Blumgart’s surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 6 ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.

• KARIM, Sherko Abdullah Molah; ABDULLA, Karzan Seerwan; ABDULKARIM, Qalandar Hussein; RAHIM, Fattah Hama. The outcomes and
complications of pancreatioduodenectomy (Whipple procedure): Cross sectional study. International Journal of Surgery, v. 52, p. 383 – 387,
2018.

• KULEMANN, Birte; FRITZ, Marianne; GLATZ, Torben; MARJANOVIC, Goran; SICK, Olivia; HOPT, Ulrich T; HOEPPNER, Jens; MAKOWIEC, Frank.
Complications after pancreaticoduodenectomy are associated with higher amounts of intra- and postoperative fluid therapy: A single center
retrospective cohort study. Annals of Medicine and Surgery, v. 16, p. 23 – 29, 2017.

• REBER, Howard A; ASHLEY, Stanley W; CHEN, Wenliang. Surgical resection of lesions of the head of the pancreas. UpToDate, 2023.

• REZENDE, Achiles Queiroz de Monteiro; DUTRA, João Paulo Simões; GESTIC, Martinho Antonio; UTRINI, Murillo Pimentel; CALLEJAS-NETO,
Francisco; CHAIM, Elinton Adami; CAZZO, Everton. Duodenopancreatectomia: impacto da técnica nos resultados operatórios e mortalidade
cirúrgica. ABCD Arq Bras Cir Dig, v. 32, n. 1, 2019.

• TORRES, Orlando Jorge M; FERNANDES, Eduardo de Souza M; VASQUES, Rodrigo Rodrigues; WAECHTER, Fabio Luis; AMARAL, Paulo Cezar G;
REZENDE, Marcelo Bruno de; COSTA, Roland Montenegro; MONTAGNINI, Andre Luis. Duodenopancreatectomia: prática padrão do Brasil. ABCD
Arq Bras Cir Dig, v. 30, n. 3, p. 190 – 196, 2017.