PANCREATITE CRÔNICA – DA ETIOLOGIA AO

TRATAMENTO
Dra Maira Marzinotto
Coordenadora do Grupo de Pâncreas do HC-FMUSP
CONFLITOS DE INTERESSE

Sem Conflitos de Interesse

DEFINIÇÃO

Doença inflamatória do pâncreas que cursa com

fibrose progressiva e irreversível da glândula,
resultando em perda da função exócrina e
endócrina do órgão.

II Diretriz Brasileira em Pancreatite Crônica. GED, 2017

Conwell, D. L. et al. Pancreas, 2014
ETIOLOGIA
 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

1) Álcool

• Fator de risco isolado mais comum nas PC

• 40-70% das PC nos países ocidentais
• Etilistas: risco 3-6x maior de desenvolver PC
• Apenas 3-10% de etilistas pesados apresentam sinais de PC
• Dose dependente: 60-80g/ OH / dia
• Em indivíduos geneticamente susceptíveis

No Brasil: 89,6% das PC causadas pelo álcool

Rodrigues-Pinto, E. et al. GE Port J Gastroenterol, 2019

Conwell, D. L. et al. Pancreas, 2014
Costa, M.Z.G. et al. Pancreatology, 2009
 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

2) Tabaco

● Fator de risco
independente

● Indução de processo
inflamatório e fibrose.

Rodrigues-Pinto, E. et al. GE Port J Gastroenterol, 2019

Aune, D. et al. Pancreatology, 2019
Conwell, D. L. et al. Pancreas, 2014
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

3) Genéticos 4) Obstrutivos

○ PRSS-1 ○ Pancreas divisum (?)

○ SPINK-1 ○ IPMN /
Adenocarcinoma
○ CTRC
○ Estenoses
○ CFTR

Rodrigues-Pinto, E. et al. GE Port J Gastroenterol, 2019

Whitcomb, D. C. Clinical and Translational Gastroenterology, 2019
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

5) Pancreatite Aguda de Repetição

6) Autoimune

○ Tipo I
■ Relacionada a IgG4 - doença sistêmica

○ Tipo II
■ Não relacionada a IgG4 - doença restrita ao pâncreas

7) Idiopática 10-15%

Rodrigues-Pinto, E. et al. GE Port J Gastroenterol, 2019

Whitcomb, D. C. Clinical and Translational Gastroenterology, 2019
QUADRO CLÍNICO
 QUADRO CLÍNICO

FASES PRECOCES
● Dor em abdome superior
○ Associada a desnutrição subclínica
■ Déficit de vitaminas lipossolúveis
■ Déficit de magnésio
■ Déficit de vitamina B12
■ Déficit de zinco e selênio
■ Densitometria alterada (osteopenia / osteoporose)

II Diretriz Brasileira em Pancreatite Crônica. GED, 2017

Barkin, J. A and Barkin, J. S. Journal of Clinical Densitometry, 2019
Lindkvist, B. et al. Pancreatology, 2012
 QUADRO CLÍNICO

FASES TARDIAS
● Dor em abdome superior

● Esteatorréia

● Emagrecimento

● Diabetes

II Diretriz Brasileira em Pancreatite Crônica. GED, 2017

Lindkvist, B. et al. Pancreatology, 2012
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO

Clínico

Histológico Imagem

Testes
Laboratoriais
Funcionais
 DIAGNÓSTICO

Exames Radiológicos
● Ultrassom Abdominal

✔Útil na visualização de calcificações ✔Difícil visualização completa do órgão

✔Pode visualizar complicações (estenoses / ✔Operador dependente
pseudocistos) ✔Depende do biotipo do paciente
✔Não tem radiação ✔Falsa sensação de segurança
✔Baixo custo

Issa, Y. et al. Eur Radiol, 2017

Löhr, J.M. UEG Journal, 2017
Conwell, D. L. et al. Pancreas, 2014
emedecine.medscape.com
 DIAGNÓSTICO

Exames Radiológicos
● Tomografia Computadorizada de Abdome
✔Diagnóstico inicial
✔Visualiza bem calcificações
✔Exame disponível

✔Utiliza radiação ionizante

✔Necessita contraste para avaliação de
parênquima / ducto
✔Falha no diagnóstico de alterações precoces

Issa, Y. et al. Eur Radiol, 2017

Löhr, J.M. UEG Journal, 2017
Conwell, D. L. et al. Pancreas, 2014
 DIAGNÓSTICO

Exames Radiológicos
● Ressonância Magnética com colangio-pancreato RM
✔Imagem mais sensível para alterações precoces
✔CPRM permite avaliação de anormalidades
ductais discretas
✔Não envolve radiação

✔Exame mais caro

✔Exame demorado
✔Perde para a TC na avaliação de calcificações

Kamat, R. et al. Indian J Radiol Imaging [serial online] 2019

Issa, Y. et al. Eur Radiol, 2017
Löhr, J.M. UEG Journal, 2017
Conwell, D. L. et al. Pancreas, 2014
 DIAGNÓSTICO

Exames Radiológicos

● CPRM com estímulo de secretina

○ Avaliação dinâmica dos ductos pancreáticos

○ Auxilia no diagnóstico de PC precoce
○ Estima o volume de suco pancreático produzido

○ Sensibilidade 77% / Especificidade 83% na PC precoce

Indisponível no Brasil

Issa, Y. et al. Eur Radiol, 2017

Löhr, J.M. UEG Journal, 2017
Lew, D. et al. Dig Dis Sci, 2017
Manfredi, R. et al. Radiology, 2016
Conwell, D. L. et al. Pancreas, 2014
 DIAGNÓSTICO

● Ultrassom Endoscopico (EcoEndoscopia)

✔Considerado pelo Consenso Europeu como o
método de maior sensibilidade para diagnóstico
✔Visualiza alterações precoces na glândula
✔Não utiliza radiação
✔Permite PAAF se necessário
✔Não há consenso quanto ao número de critérios
necessários para dignóstico
✔Baixa concordância inter-observador
✔Indisponível em muitos serviços

Issa, Y. et al. Eur Radiol, 2017

Löhr, J.M. UEG Journal, 2017
Duggan, S. N. et al World J Gastroenterol, 2016
Conwell, D. L. et al. Pancreas, 2014
 DIAGNÓSTICO - IEP

Testes Funcionais - avaliam presença de Insuficiência Pancreática

○ Pouco utilizados na prática

○ Testes fecais de amostra simples (SUDAM-III / esteatócrito) tem baixa

sensibilidade

○ Quantificação de gordura nas fezes: Padrão – ouro para esteatorréia

■ Não distingue a causa
■ Exame oneroso para o paciente

Rodrigues-Pinto, E. et al. GE Port J Gastroenterol, 2019

II Diretriz Brasileira em Pancreatite Crônica. GED, 2017
Conwell, D. L. et al. Pancreas, 2014
DIAGNÓSTICO - IEP

• Elastase fecal

• Enzima produzida pelo pâncreas e pouco degradada no trânsito

intestinal;
• Valores < 200 mcg/g fezes -> indicativo de IEP
• IEP leve: baixa sensibilidade (30-50%)
• Especificidade pode baixar em SIBO ou fezes aquosas (79%)
DIAGNÓSTICO - IEP

Avaliação de Marcadores Nutricionais

• Deficiência de vitaminas lipossolúveis

• Vitamina A: 35,2%
• Vitamina D: 62,5%
• Vitamina E: 17,7%

• Prevalência de distúrbios osteo metabólicos: 68,9% (osteopenia ou

osteoporose)
• 84% de prevalência em estudo brasileiro

Min, M. Exocrine Pancreatic Insufficiency and Malnutrition in Chronic Pancreatitis. Pancreas, 2018
Sobral MB et al., J Nutr Disorders Ther 2014,
 INSUFICIÊNCIA ENDÓCRINA

Diabetes tipo IIIc

● 25-80% das PC

● DM tipo 3cDM + PC = risco aumentado de adenocarcinoma (RR 4,7)

● DM difícil tratamento
○ Déficit de insulina e também de glucagon
○ Maior tendência a hipoglicemia

● Tratamento semelhante ao DM tipo II

○ Inicial: hipoglicemiante oral
■ Metformina parece ter efeito protetor quanto as neoplasias
○ Tardio: insulina
■ Atenção para hipoglicemia
Hart, P. A. et al. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2016
II Diretriz Brasileira em Pancreatite Crônica. GED, 2017
Löhr, J.M. UEG Journal, 2017
TRATAMENTO
TRATAMENTO

Manejo da Dor

Tratamento da
Vigilância para
Insuficiência
neoplasia
Exócrina

Tratamento da
Manejo de
Insuficiência
complicações
Endócrina
 TRATAMENTO

● Dor
○ Dissociação clínico-radiológica-histológica

○ Cessação do etilismo e tabagismo

○ Tratamento escalonado

○ Envolvimento de moduladores de dor desde o

primeiro momento

○ Procedimentos invasivos / cirúrgicos são

reservados para caso de dor refratária

Rangel, O. Telles, E. Revista do Hospital Universitario Pedro Ernesto, 2012

Majumder, S. Chari, S. Lancet, 2016
II Diretriz Brasileira em Pancreatite Crônica. GED, 2017
 TRATAMENTO

● Insuficiência Pancreática Exócrina

Dieta Normolipídica e
○ Esteatorréia é um evento tardio na PC Hiperproteica

○ O ideal é não aguardar o sintoma para iniciar ● Dose preconizada:

reposição ○ Principais refeições: 40.000-
50.000 UI de lipase
○ Iniciar caso haja indícios de deficiências ○ Refeições menores: 20.000-
nutricionais
25.000 UI de lipase
■ Deficiências de vitaminas lipossolúveis,
deficiência de micronutrientes (Mg, Zn, Se,
MONITORAMENTO CONTÍNUO
Cai), níveis de pré-albumina
■ Indícios de prejuízo na digestão / absorção:
OSTEOPENIA / OSTEOPOROSE

Majumder, S. Chari, S. Lancet, 2016

II Diretriz Brasileira em Pancreatite Crônica. GED, 2017
Löhr, J.M. UEG Journal, 2017
 TRATAMENTO

Screening para Neoplasia Pancreática

• Pancreatite crônica é considerada um fator de risco para neoplasia pancreática,

especialmente o adenocarcinoma ductal

• Risco cumulativo de 4-5% durante a vida

• Risco aumenta com associação com outros fatores de risco, como tabagismo

• Risco entre as pancreatites hereditárias pode chegar a 40%

• Não há periodicidade recomendada e nem exame de imagem preferencial para realizar a

vigilância

Hart, PA et al. Am J Gastroenterol, 2021

 MENSAGENS FINAIS

Pancreatite crônica é uma doença crônica, progressiva, que cursa com perda
de funções exócrina e endócrina da glândula.
O quadro clínico de esteatorréia e perda de peso é tardio, sendo necessários
exames nutricionais para diagnóstico precoce da insuficiência exócrina.
O diagnóstico é desafiador e envolve realização de exames laboratoriais de
sangue e fezes, além de exame de imagem e testes funcionais.
O tratamento baseia-se em controle álgico, manejo da insuficiência exócrina
e endócrina.
O risco de neoplasia é aumentado e recomenda-se vigilância
OBRIGADA

maira.marzinotto@hc.fm.usp.br