Colestase neonatal 3

Tabela 1: Definições de colestase

COLESTASE

Fisiopatologia Diminuição do fluxo da bile

Clínica Icterícia, colúria, acolia fecal, prurido e xantomas

BD mg/dL, se o nível de bilirrubina otal (BT) mg/dL ou BD mg/dL ou maior que 0 do

Laboratorial total, se BT > 5 mg/dL
Aumento: GGT, FA, concentrações séricas dos ácidos biliares e do colesterol
Acúmulo de pigmento bilirrubínico nos hepatócitos e canalículos biliares e achados relacionados
Histopatologia
à etiologia
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017

Assim, o metabolismo da bilirrubina envolve 6 passos importantes: a formação da BI nas

células do retículo endotelial; o transporte da BI pelo plasma, ligada à albumina; a captação da
BI pelo hepatócito; a conversão da bilirrubina não conjugada em conjugada, no hepatócito; o
transporte da bilirrubina conjugada pela membrana biliar; e o fluxo da bilirrubina pelo sistema biliar
até o intestino. A alteração em qualquer um desses passos pode ocasionar a icterícia.
De modo resumido, a icterícia pode ocorrer por: aumento da produção da bilirrubina,
diminuição de sua captação, redução da conjugação pelos hepatócitos e/ou diminuição da sua
secreção. Os três primeiros processos cursam com elevação da bilirrubina não conjugada (BI),
enquanto o último se apresenta com aumento da bilirrubina conjugada (BD). Assim, definir se a
condição é decorrente do aumento da BI ou da BD é o primeiro passo importante para o
diagnóstico diferencial do paciente ictérico.
A diferenciação entre causas intra-hepáticas e extra-hepáticas é de grande importância, pois as
afecções extra-hepáticas são passíveis de tratamento cirúrgico que, se instituído precocemente, poderá
prevenir lesão permanente do fígado e melhorar a sobrevida. As principais causas são a atresia biliar
(25%) e a hepatite neonatal idiopática (15%). As demais são: deficiência de alfa-1-antitripsina (10%),
doenças metabólicas (20%), infecções virais (5%) e causas hereditárias de colestase intra-hepática, como
síndrome de Alagille, colestase intra-hepática familiar progressiva (PFIC) e erro inato do metabolismo
dos ácidos biliares (25%).
A atresia biliar é caracterizada por obstrução das vias biliares extra-hepáticas e colangiopatia
progressiva das vias biliares intra-hepáticas. A hepatite neonatal idiopática constitui distúrbio colestático
intra-hepático do lactente, sem que se identifique a causa básica. Abrange, certamente, diversas doenças
ainda não individualizadas.
 Colestase neonatal 5

Tabela 2: Causas extra-hepáticas de Colestase Neonatal

CAUSAS EXTRA-HEPÁTICAS
Anormalidades anatômicas das vias biliares Compressão extrínseca Litíase biliar

Atresia de vias biliares Por organomegalia

Cisto do colédoco
Por anomalias congênitas
Perfuração espontânea das vias biliares
(exemplo: cisto hepático)
Estenose do colédoco terminal
Fonte: Sociedade de Pediatria de São Paulo, 2007-2009

Tabela 3: Causas intra-hepáticas de Colestase Neonatal

CAUSAS INTRA-HEPÁTICAS
Tóxico-
Mecânicas Infecciosas Genético/ Metabólicas Autoimune Outras Idiopática
medicamentosa
Bactérias:
Micobacterium
tuberculosis,
Hipoplasia das Chlamydia
Aminoácidos: Nutrição
vias biliares trachomati, Isquemia
tirosinemia, hipermetioninemia, etc parenteral
intra-hepáticas Listeria
monocytogenes,
Treponema
pallidum, etc
Fibrose Vírus:
hepática CMV, coxsackie
Lipídios: doença de Wolman, doença de
congênita/ B, rubéola, HSV, Medicamentos
Niemann-Pick, doença de Gaucher etc.
Doença de HBV, varicela
Caroli Zoster, etc
Carboidratos: galactosemia, intolerância
Colangite
hereditária à frutose, doenças de acúmulo
Esclerosante MOB
de glicogênio.
Primária
Heme e metais: doença de Wilson, doença
de Menkes; doença de acúmulo de ferro
idiopática do período neonatal
(hemocromatose neonatal). Neoplasia
Dilatação focal Protozoários: Outras: deficiência de α-1-antitripsina,
dos dutos T. cruzi, fibrose cística, síndrome de Zellweger; Doença
biliares intra- Toxoplasma colestase recorrente benigna, colestases veno-oclusiva
hepáticos gondii, etc intra-hepáticas familiares progressivas,
colestase com linfedema (Síndrome de
Aagenaes), colestase dos índios norte-
americanos, hipoplasia sindromática de
vias biliares intra-hepáticas (síndrome de
Alagille), erros inatos do metabolismo de
ácidos biliares, mitocondriopatias,
hipopituitarismo, hipotireoidismo etc.
Fonte: Sociedade de Pediatria de São Paulo, 2007-2009
 O objetivo inicial da abordagem diagnóstica é identificar situações que ameaçam a
vida e que têm possibilidade de tratamento. Além disso, minimizar as consequências da
colestase, como o risco de hemorragia pela deficiência de vitamina K.

Atresia biliar (forma perinatal): bom peso ao nascimento, icterícia, acolia e

colúria, sem outras alterações no exame físico.

Atresia biliar (forma embrionária): poliesplenia, cardiopatia congênita, má

rotação intestinal, situs inversus.

Infecções congênitas: baixo peso ao nascer, microcefalia, púrpura e

coriorretinite.

Cromossomopatias: alterações dismórficas.

Erros inatos do metabolismo: irritabilidade, vômitos, letargia, sinais de

hipoglicemia e acidose metabólica.

Anormalidades neurológicas: presentes na síndrome de Zellgewer, nas

mitocondriopatias e como consequência de complicações, como os episódios de
hipoglicemia, hiperamonemia e hemorragia intracraniana.

Exames complementares: devem ser solicitados conforme a principal suspeita,

direcionada pelos achados clínicos. Objetivam avaliar a presença de colestase e definir
a gravidade da doença e do acometimento hepático e também definir o diagnóstico
etiológico. A campanha do Alerta Amarelo orienta que todo RN que persistir com
icterícia com idade igual ou maior que 14 dias deve ser avaliado do ponto de vista clínico
(global e coloração das fezes e urina) e laboratorial (bilirrubinas). Se as fezes foram
“suspeitas” ou a criança apresentar aumento de BD, a criança deve ser encaminhada
para serviços especializados.

Tabela 4: Abordagem diagnóstica da criança com colestase neonatal

Investigação inicial
Avaliação do diagnóstico etiológico
Fonte: Adaptada da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017
Exames complementares
Hemograma, bilirrubina total e frações, ALT, AST, FA, GGT, INR,
eletroforese de proteínas, alfafetoproteína, glicemia de jejum,
gasometria, EAS, urocultura
USG de abdome, cintilografia de vias biliares, pesquisa de
substâncias redutoras na urina, espectrometria de massa tandem,
sorologias (TORCH, HBV e HCV), α-1-antitripsina sérica (nível sérico
e/ou fenotipagem), T4 e TSH, cloretos no suor, cariótipo e outros
exames, avaliação oftalmológica (pesquisa de catarata,
coriorretinite e embriotoxo posterior), biópsia hepática), etc