Dor torácica na APS

Epidemiologia

● 3ª causa de procura médica nos EUA

● Entre as principais causas com risco de morte, estão SCA, Embolia pulmonar
(TEP) e dissecção aguda de aorta
● Erros diagnósticos são frequentes
Causas

Pensar em 5 órgãos:
1. Coração/pericárdio/válvulas
2. Aorta/grandes vasos
3. Pulmão/pleura/mediastino
4. Esôfago/estômago/abdome superior
5. Pele/nervos/músculos/esqueleto

Deixar causas psiquiátricas por último, mas as mais importantes, que devemos
descartar antes de iniciar qualquer tratamento são as seguintes:

● IAM OU ANGINA INSTÁVEL

● TEP
● PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
● DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
● PERICARDITE COM TAMPONAMENTO
● RUPTURA ESOFÁGICA
 Para poder atender os pacientes da melhor forma, e para prevenir perdas, foi
criado o protocolo de Manchester (imagem abaixo). Vale ressaltar que esse protocolo
ainda é falho, visto que algumas situações não são levadas em conta, como os sinais
vitais do paciente, por exemplo.

Síndrome Coronariana Aguda (SCA)

● Compreende isquemias cardíacas, ou seja, Angina instável e IAM

● 10-25% das dores torácicas na APS
● Mortalidade de 10% em 30 dias após dor
● ECG deve ser feito em até 10 minutos após chegada do paciente
● Suspeitar de SCA em dor torácica quando:
○ Sintomas iniciados em repouso, com duração >10-20 minutos
○ Angina crescente em intensidade, duração e frequência
○ Dor iniciando na região retroesternal com irradiação para braço esquerdo,
ambos os braços pescoço, ombros e mandíbula.
○ Bloqueio de ramo esquerdo NOVO em ECG
○ Supradesnivelamento de ST em duas derivações contíguas
○ Alterações laboratoriais - troponina
○ Outros (melhora com nitrato, equivalente isquêmico, suspeita clínica, etc)
○ B4, sopro carotídeo, diminuição de pulsos em MMII e aneurisma
abdominal.
Abaixo, algumas características epidemiológicas da SCA:
 Na anamnese e exame físico, é importantíssimo que se façam todos os passos
corretamente (palpar pulsos, verificar PA, etc) para que não se deixe passar nada. Abaixo
algumas diferenças entre SCA e Dissecção de Aorta:

Deve-se lembrar também que em 1/3 dos casos a dor é atípica (paciente muitas
vezes tem comunicação difícil. SEMPRE perguntar). Achados frequentes incluem
indicativos de baixo débito cardíaco, como dispneia (início recente é o mais comum
equivalente isquêmico), diaforese (sudorese intensa), hipotensão, síncope (história
anterior), confusão mental e vômitos. Além desses, devemos suspeitar sempre em
pacientes diabéticos, mulheres, >75 anos, dialíticos e pacientes com transtorno
psiquiátrico.
O exame físico na SCA geralmente é inespecífico e inalterado. Em casos mais
graves, o paciente pode chegar congesto (baixo débito cardíaco), com edema agudo de
pulmão, ou em choque cardiogênico. Para estratificar o risco dessas complicações, foi
criada a escala de Killip:
Dissecção de Aorta

● Incidência baixa (3:100.000/ano)

● Mortalidade chega a 30% imediatamente
Ao exame físico, deve-se aferir a pressão em ambos os membros, pois em cerca
de 50% dos casos há diferença significativa na PAS. É classificada em A e B por Stanford
de acordo com a porção da aorta acometida. No tipo A temos o acometimento da aorta
ascendente (podendo ou não ter acometimento de aorta descendente também), e no
tipo B temos acometimento exclusivo da aorta descendente.
A dissecção do tipo A é muito mais
frequente que a do tipo B. Quanto
ao tempo de início dos sintomas,
pode ser classificada em:
hiperaguda (<24h), aguda (2-7 dias),
subaguda (8-30 dias) e crônica (>30
dias).
A dor geralmente é súbita, forte
desde o início, e geralmente
acompanha o caminho da aorta.
Pode vir acompanhada de sinais
autonômicos, como palidez cutânea
e sudorese. Achados comuns:
A seguir, algumas complicações da Dissecção Aguda de Aorta:

Lembrando que essa emergência pode estar associada a doenças genéticas

preexistentes, como Marfan, ou ao uso de algumas substâncias catecolaminérgicas,
como cocaína.
Ok, mas… como diagnosticar?

Além de uma anamnese e exame físico bem feitos, devemos lançar mão de
alguns exames para nos auxiliar no descarte ou diagnóstico de SCA ou DAA.
Em primeiro lugar, é fundamental a realização de um ECG nos primeiros 10
minutos após a chegada do paciente na emergência. De forma geral, ele aparecerá
normal ou com alterações inespecíficas. Recomenda-se repetir o ECG a cada 10-15
minutos.
Tarefa de casa - férias: Aprender ECG

Outro teste que pode ser feito após o ECG (nunca antes!) é o nitrato sublingual.
Lembrando que a melhora da angina com o uso de nitrato é sugestiva de SCA, porém, a
não melhora também não descarta SCA. Pode-se repetir o ECG após o uso de nitrato
para verificar alguma alteração. Não prescrever caso paciente tenha feito uso de
sildenafil antes.
Podemos lançar mão do laboratório e fazer o pedido de troponina. Lembrando
que miocardite e ICC são DD da elevação de troponina. TEP e DAA também podem ter
aumento. Porém, apenas na SCA os valores continuam aumentando com o passar do
tempo. Preferir dosar troponina T.

É importante lembrar que a detecção inicial da troponina ocorre em cerca de 2-4

horas após o início da lesão, ou seja, qualquer dosagem feita antes disso não vai
detectar troponina sérica. O D-dímero <500 descarta possibilidade de DAA, porém,
valores >500 não a diagnosticam.
Por fim, aprendemos por enquanto que em primeiro
lugar, quando o paciente chega com dor torácica na
APS, devemos suspeitar de SCA e DAA, e seguir os
passos ao lado. Descartadas as duas etiologias,
podemos seguir para a próxima: TEP.
TEP

● Incidência de 1/1000
● Achados frequentes e fatores de risco:

Os achados clínicos são inespecíficos, ocorrendo principalmente dispnéia e dor

torácica.
Ao ECG, podemos encontrar alguns achados sugestivos, porém todos também
inespecíficos, como: inversão de onda T anterosseptal e inferior, taquicardia Sinusal,
S1Q3T3, cor pulmonale, BRD, e taquicardias supraventriculares.

Ao RX, conseguimos ter alguns sinais clássicos. Imagens abaixo:

Giba de Hampton: área isquêmica na periferia

do pulmão, porque ali não está chegando
sangue adequadamente. Essa área isquêmica
aparece na imagem como uma consolidação, e
o local mais frequente de acometimento é em
um dos seios costofrênicos. Isso ocorre de uma
maneira secundária a um infarto pulmonar ou a
uma hemorragia.
 Sinal de Westermark: é uma oligoemia que ocorre nos
segmentos pulmonares, que estão mal perfundidos,
devido à obstrução de alguns ramos segmentares ou
lobares da artéria pulmonar.

Oligoemia nada mais é do que uma diminuição do

volume de sangue para aquela determinada região do
pulmão. Ela vai depender da oclusão dessa artéria
pulmonar de grosso calibre, pelo trombo ou também
da obstrução de diversos vasos com calibre menor.

Outros achados menos específicos incluem derrame pleural, atelectasia e

aumento da área cardíaca. Para nos auxiliar no diagnóstico clínico, o escore de Wells foi
criado. Vejamos a seguir:

Quando a probabilidade desses escores

for baixa, porém ainda restar dúvidas,
realizar o exame do D-dímero, cujo
resultado <500 ng/ml tem um alto valor
preditivo negativo.

Pneumotórax hipertensivo

Geralmente se inicia com uma dor súbita, pleurítica e sem qualquer fator
desencadeante. Ao exame físico se observa uma diminuição ou ausência de murmúrio
vesicular na ausculta, além de hipertimpanismo à percussão. Entre os fatores de risco,
podemos citar: tabagismo, HIV, tuberculose, fibrose pulmonar, bronquiectasia, DPOC,
endometriose, mergulho e trauma.

Nos exames adicionais, não há nenhuma especificidade em

ECG ou exames laboratoriais. Porém, o RX de tórax sempre
terá alterações. A conduta imediata é uma punção de alívio.
Tamponamento cardíaco e pericardite

➔ Pericardite
Na maior parte dos casos (⅔), ocorre em homens. Geralmente tem etiologia viral
ou idiopática e se apresenta com sinais de infecção sistêmica (febre). A dor torácica é do
tipo pleurítica e melhora quando o paciente se inclina para frente. Ao exame físico
notamos atrito pericárdico na ausculta, e há derrame pericárdico em ⅔ dos pacientes.
Ao ECG, a maior parte dos casos apresenta um supra de ST
difuso (V2-V6) e também um infra em avR e em V1. Metade
dos casos apresenta infra de PR.

➔ Tamponamento cardíaco
Cursa com dispnéia/ortopnéia e/ou síncope. Ao exame físico, observamos
taquicardia, pulmões limpos e turgência jugular. Para nos auxiliar no diagnóstico clínico,
temos a tríade de Beck, que consiste em dor torácica + distensão jugular + bulhas
abafadas. O problema dessa tríade é que ela é pouco sensível e somente ocorre em
casos avançados.
Em relação às causas, podemos listar as agudas e as subagudas. Em relação às
subagudas (paciente geralmente vem do PSF), temos infecção, uremia, ácido úrico,
neoplasia, hipotireoidismo, causas idiopáticas e doenças do tecido conectivo. Já entre as
causas agudas, mais comuns no paciente hospitalizado, temos dissecção de aorta,
ruptura de parede do VE, trauma, complicações de cateterismo, passagem de
marca-passo, e endocardite infecciosa.
Ao ECG:

Ocorre uma mudança a cada batimento

pois o coração fica “balançando” no
pericárdio, e isso afeta a leitura do ECG.
Em relação aos exames laboratoriais,
podemos pedir um Hemograma, PCR,
Ureia e Creatinina, eletrólitos, Ácido
úrico, TSH e marcadores tumorais para
excluir outras causas.
Ao RX observamos um aumento da
silhueta cardíaca, que aparece a partir
de 200 ml de acúmulo de líquidos.
Em relação à conduta, em primeiro
lugar definimos as causas, e as
tratamos caso não haja sinais de
instabilidade hemodinâmica. Caso
haja sinais de tamponamento
cardíaco, deve ser realizada a punção
de Marfan em urgência,
preferencialmente guiada por USG.
Ruptura esofágica

O exame físico revela enfisema

subcutâneo, geralmente na
fúrcula supraesternal, associado
a ruído de crepitação ou estalido
em sincronia com o batimento
cardíaco; esse ruído é mais bem
auscultado sobre o coração
quando o paciente encontra-se
em decúbito lateral esquerdo
(sinal de Hamman).

RHA: Ruído hidroaéreo; ESQ: esquerdo; EDA: Endoscopia digestiva alta.

O ECG geralmente é inespecífico e pode revelar apenas uma taquicardia sinusal.
Já ao RX de tórax temos alguns achados:
Pneumoperitônio: o ar se encontra dentro da cavidade
abdominal pela ruptura.
 Aqui vemos um descolamento do
mediastino com ar preso entre o
mediastino e a caixa torácica, o
que não é comum. Diferencia-se
do pneumotórax pois o ar fica
concentrado no local do
mediastino, ele não sobe para os
ápices pulmonares.

Conclusões

Durante o atendimento, podemos cair em algumas armadilhas, portanto:

➔ Não excluir dissecção de aorta se ECG isquêmico. Muitas dissecções podem

simular um IAM ao ECG.
➔ Não excluir IAM caso ausência de dor torácica. Fatores como dispnéia, diaforese,
vômitos e síncope devem ser levados em consideração.
➔ Se paciente jovem, não excluir causa cardíaca em caso de dor torácica. Pode ser
causada por miocardite hipertrófica, uso de anabolizantes/suplementos
alimentares, uso de drogas, entre outros.
➔ Considerar infarto não típico em pacientes imunocomprometidos, dislipidêmicos,
com doenças crônicas (diabetes, IRC, dialíticos), e pessoas com doenças
autoimunes (LES)
➔ Alguns pacientes, principalmente mulheres, podem ter isquemia miocárdica
induzida por estresse, com coronária pérvia. Essa é uma síndrome chamada
Takosubo.
➔ Se o paciente já realizou cateterismo, mesmo que ele esteja considerado
“normal”, isso não descarta o IAM. Isso ocorre porque um cateterismo
considerado normal pode ser uma lesão isquêmica com um comprometimento
menor que 70%. Caso a dor ocorra em até duas semanas após o cateterismo,
podemos estar diante de uma dissecção de coronária causada pelo cateter.