DAC CRÔNICA

FISIOPATOLOGIA
A cardiopatia isquêmica tem origem quando ocorre um desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio para os
cardiomiócitos, podendo ocorrer por diversas etiologias como:

● Congênitas: Origem anômala das artérias coronárias

● Valvopatias: Que geram obstrução da via de saída do VE, como a estenose aórtica
● Miocardiopatias: Como a miocardiopatia hipertrófica
● Pneumopatias
● Doenças hematológicas
● Aterosclerose: É a mais frequente em nosso meio

FISIOPATOLOGIA DA ATEROSCLEROSE
● A aterosclerose é uma doença progressiva, crônica, incurável, que atinge todos os leitos vasculares do
organismo.
● No nosso organismo a camada íntima dos vasos, representada sobretudo pelo endotélio vascular, regula o
processo trombótico e previnem a oclusão dos vasos a partir da produção do NO.
● A camada média possui sobretudo musculatura lisa, sendo que nos vasos com formação de placas
ateroscleróticas as células musculares lisas (CML) migram em direção a região subendotelial.
● Na presença de agressores, como HAS, tabagismo, DM, dislipidemia, a camada íntima dos vasos é lesada e
ao longo do tempo ocorre a formação de fendas no endotélio, que além de prejudicar a produção de NO
também permite a migração de mediadores pró inflamatórios, colesterol e monócitos, os quais começam a
formar a placa de ateroma. Os ésteres de colesterol em contato com espécies reativas de oxigênio
tornam-se oxidados, sendo que o colesterol oxidado promove uma exacerbação da resposta inflamatória
local e atrai ainda mais células inflamatórias, então os monócitos ativam-se e tornam macrófagos e
começam a fagocitar os ésteres de colesterol oxidados, tornando-se células espumosas que passam a
compor a placa de ateroma e atraem as CML para a região subendotelial. Por fim, começa a haver também
a atração de plaquetas para o local.

● A placa de ateroma cresce primeiramente de modo excêntrico e depois concêntrico, obstruindo o vaso
com o tempo. Entretanto, na maioria das vezes a obstrução completa do vaso decorre de ruptura da placa
com consequente exposição do material pró-trombótico em seu interior para o lúmen do vaso, formando
rapidamente um trombo que oclui completamente o vaso, resultando na Síndrome Coronariana Aguda
quando isto ocorre em uma das artérias coronárias ou seus ramos, como visto na imagem abaixo que ilustra
uma placa de ateroma rota:
FATORES DE RISCO
A aterosclerose possui os seguintes fatores de risco:

● HAS
● Tabagismo
● Dislipidemia
● Diabetes
● Genética
● Fatores de proteção: Consumo de vegetais e frutas diários, prática de exercícios físicos, álcool em pequena
dose

Dos fatores de risco, 4 são modificáveis, sendo apenas a genética algo intrínseco.

ANGINA ESTÁVEL
A angina estável é a manifestação típica da doença coronariana crônica, definida como uma dor ou desconforto
retroesternal, desencadeada por estresse emocional ou esforço, e melhora com repouso e/ou uso de nitratos,
tendo como causa base uma isquemia REVERSÍVEL dos cardiomiócitos irrigados por uma artéria parcialmente
ocluída.

O diagnóstico de angina estável é realizada com o tripé abaixo:

● História Clínica
● Exame físico
● Exames complementares

O diagnóstico é principalmente dado através da história do paciente, buscando a presença de fatores de risco e
uma descrição da sintomatologia descrita.

FATORES DE ALÍVIO E DESENCADEANTES

Normalmente são os seguintes fatores:

● Fatores de alívio: Repouso, uso nitrato ou cessamento do fator desencadeante (e. g. briga com estresse
emocional).
● Fatores desencadeantes: Estresse emocional, refeições copiosas, esforço físico e até mesmo o frio.
DOR ANGINOSA TÍPICA
A dor anginosa típica possui as características abaixo:

1) Desconforto ou dor retroesternal

2) Desencadeada pelo esforço físico ou estresse mental
3) Alívio com repouso ou vasodilatador (nitrato)

Com base nas 3 características acima a dor pode ser dividida em:

● Angina Típica: Presença dos 3 fatores acima

● Angina atípica: Presença de 2 fatores acima
● Dor não anginosa (Dor torácica não-cardíaca): Presença de um ou nenhum dos fatores acima

Outras características da dor anginosa são:

● Localização: Tipicamente no centro do tórax.

● Irradiação: Face interna do MMSS esquerdo ou de ambos os MMSS, região epigástrica (Dx dif com DRGE),
dorso(Dx Dif com Dissecção aórtica), e pescoço ou mento (maior especificidade quando irradia para estas
duas últimas).
● Caráter: Aperto, queimação, até mesmo mal caracterizada.

Existe o conhecido Sinal de Levine para a dor definitivamente anginosa, que é aquele paciente que descreve a dor
fechando o punho no centro do tórax

EQUIVALENTES ANGINOSOS
Nem todo paciente apresentará uma dor como manifestação anginosa, podendo alguns pacientes possuírem os
chamados equivalentes anginosos, que são mais comuns nas mulheres, diabéticos e em idosos, sendo os sintomas
abaixo:

● Dispneia desproporcional ao esforço realizado

● Palpitações: Deve-se realizar diagnóstico diferencial com arritmias
● Mal estar torácico
● Náuseas
● Síncope: Mais típica de idosos mulheres e idosos geralmente apresentam esses
● Dor epigástrica outros sintomas. Idosos podem apresentar
sincope
 CLASSIFICAÇÃO DA SOCIEDADE CANADENSE DE CARDIOLOGIA
A classificação da CCS divida a angina em quatro classes com base na limitação das atividades diárias do paciente
promovidas pela angina, além de ter relação com o prognóstico, sendo as classes vistas nas tabelas abaixo:

GRAU DESCRIÇÃO
CLASSE I Angina ocorre com esforços físicos prolongados e intensos. Atividade física habitual não provoca angina.
CLASSE II Discreta limitação para atividades habituais.
CLASSE III Limitação às atividades habituais. Presença de angina ao caminhar um quarteirão plano ou subir um lance de
escadas.
CLASSE IV Angina em repouso. Incapacidade para realizar qualquer atividade habitual.

EXAME FÍSICO
No EF de um paciente com angina estável, pode-se ver:

● Assintomático: É presente em uma parcela significativa dos pacientes com doença coronariana crônica.
● Sinais e sintomas dos fatores de risco: Como xantelasmas em dislipidemias importantes, HAS descontrolada,
etc...
● ICC: Com B3, B4 e sopro sistólico de regurgitação em área mitral, acontece sobretudo em pacientes idosos e
diabéticos que não manifestam os sintomas habituais.

ECG
O ECG pode ou não ajudar no diagnóstico da doença, podendo ter os achados abaixo:

● Normal: O ECG é normal em metade dos pacientes com DAC crônica

● Alterações inespecíficas do segmento ST e onda T
● Ondas Q: Sinalizam uma área eletricamente inativa fruto de um infarto com necrose miocárdica prévio.
● Supradesnivelamento do ST
● Onda T negativa
● Sobrecarga ventricular esquerda: Secundária uma HAS não-controlada
● Bloqueio de ramo esquerdo: Implica numa disfunção sistólica do VE

Um ECG normal sinaliza uma fração de ejeção do VE normal, sendo um bom prognóstico para o paciente.
TESTE ERGOMÉTRICO
Muitas vezes o teste ergométrico é o exame solicitado após o ECG, tendo uma função primordial na estratificação
de risco e diagnóstico dos pacientes com DAC crônica, visto que o exercício é um dos fatores desencadeantes da
angina.

É um exame simples, barato e amplamente disponível, sendo de extrema importância na avaliação da angina do
peito, pois pode mostrar:

● Curva de pressão arterial

● Curva de FC durante o esforço
● Sintomas presentes no esforço
● ECG no esforço: Mostrando alterações no ECG, como infradesnivelamento do segmento ST

Possui acurácia em torno de 60-80% que varia com base na faixa etária estudada, em jovens a prevalência de DAC é
baixa, logo a acurácia irá diminuir, entretanto, em idosos na qual a DAC é mais prevalente a acurácia do exame
aumenta.

Entretanto, em algumas vezes o paciente pode não apresentar manifestações, ou realizar nível de esforço insuficiente
para validade do teste, devendo novos exames que serão falados abaixo serem solicitados.

O teste ergométrico acima mostra o registro do ECG de um paciente masculino de 52 anos ao final do esforço

CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA
● A cintilografia muitas vezes é indicada em situações nas quais o teste ergométrico não foi conclusivo. Se
baseia na injeção de um fármaco radioativo ao fim do esforço, como o Tálio, que se liga às células
miocárdicas sadias (pois tem maior afinidade à elas) e não se liga às áreas isquêmicas, deixando-as
“apagadas” no exame de imagem.
● Entretanto, o teste ergométrico deve ser a 1ª opção de exame complementar a ser solicitado após o ECG.
● A cintilografia miocárdica não deve ser utilizada como um screening em pacientes com baixa prevalência
para DAC.
 ● A cintilografia é mais sensível na doença uniarterial e possui maior acurácia em pacientes com alterações
prévias no ECG ou em uso de fármacos digitálicos.
● É um exame que também possibilita a localização e quantificação da isquemia, pois são áreas que aparecem
mais apagadas no exame.
● Pode ser realizada em pacientes com aumento da demanda miocárdica através da realização de exercícios ou
injeção de fármacos que aumentam a demanda cardíaca nos pacientes que não conseguem realizar atividade
suficiente para realização do exame.

Na cintilografia acima é possível ver todas as áreas miocárdicas marcadas, sendo um exame normal.

ECOCARDIOGRAMA
O ECO também é um exame utilizado na DAC crônica, atualmente mais disponível, não-invasivo, podendo ser
repetido quantas vezes for julgado necessário.

Através da realização do ECO pode-se ver:

● Função ventricular global ou regional: É interessante para prognóstico, na qual pacientes com pior função
possuem pior prognóstico. A área acometida é acinética ou hipocinética com base no normal.
● Hipertrofia ventricular esquerda: Também é prognóstico.
● Doença valvar existente: Podendo ver possíveis diagnósticos diferenciais para angina do peito, como a
estenose aórtica. a estenose aortica causa muita angina por baixo fluxo nas coronarias
● Pericárdio: A pericardite também é um diagnóstico diferencial de angina, mas na pericardite a faixa etária de
acometimento é menor que a DAC crônica

O ecocardiograma também pode ser realizado sob estresse, seja ele através de exercícios ou com a injeção de
fármacos, como também é realizado na cintilografia.

ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
 ● A angiotomografia é um exame que permite ver as artérias coronárias com bastante clareza, não sendo um
exame invasivo como a cinecoronariografia.
● Entretanto, é um exame muito caro e possui contraindicações, como em pacientes com FC muito elevada,
doenças que contraindicam o uso de contraste (renal).
● Muitas vezes serve para eleger os pacientes para a cinecoronariografia.
● Uma das desvantagens do exame é que alta calcificação pode falsear diagnóstico de aterosclerose ou
magnificar uma estenose de uma das artérias coronárias.

CINECORONARIOGRAFIA
A cinecoronariografia é o exame padrão-ouro na DCC, entretanto, é um exame complexo e invasivo, podendo ter
diversas complicações, portanto, possui indicações restritas, sendo as abaixo segundo a SBC:

● Angina CCS III ou IV à despeito de tratamento clínico otimizado

● Classificados como alto risco na realização de testes não-invasivos, com ou sem angina: Como aqueles
pacientes que não conseguem concluir o exame, alterações sintomáticas e no ECG com baixo esforço,
cintilografia miocárdica com múltiplas áreas isquêmicas
● Angina e sintomas/sinais de ICC
● Diagnóstico incerto mesmo após realização de testes não-invasivos
● Profissões de risco: Critério praticamente fora de uso atualmente, como pilotos de avião, condutores de
trem, etc...

É a partir da cinecoronariografia que se vê os locais de lesão, que se manifestam através do estreitamento do lúmen
das artérias por conta das placas ateroscleróticas, além disso, é ela quem irá guiar o tratamento podendo ser ele
cirúrgico ou por cateter com implante de Stent

TRATAMENTO CLÍNICO
O tratamento clínico da doença coronariana crônica consiste em:

● Controle agressivo dos fatores de risco. No pos infarto, o uso de carvedilol, aspirina, .... diminui o risco de eventos
morbidos. Prazogrel, (clopridogrel) sao associados em caso de restrição
● Atividade física regular ao AAS
● Betabloqueadores
Precisa fazer estatinas independentemente do colesterol do paciente;
● IECA
● Nitratos: Quando necessário (Dor)
● Estatinas
● Antiplaquetários: AAS