INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO
TORÁCICA
DOR TORÁCICA
Uma das causas mais comuns de procura de
assistência médica na sala de emergência,
mas somente 10 a 15% dos pacientes que
chegam com dor no peito apresentam IAM.
Conhecida popularmente como dor no
peito, a dor torácica pode ser causada por
várias condições clínicas que podem ser de
contraturas musculares à infarto do
miocárdio.
Geralmente os pacientes nem sempre
admitem ter "dor" no peito. São comuns
descrições como sensação de
estrangulamento, constrição, peso, dor
profunda, aperto, pressão, indigestão,
queimação.
A dor torácica sugestiva de isquemia pode
manifestar-se no meio ou no lado esquerdo
do tórax, sendo que essa sensação pode
irradiar-se para o braço esquerdo, direito ou
para ambos ou até para a região epigástrica.
Há ainda pessoas que referem sentir dor na
mandíbula confundindo-se com dor de
dente.
APRESENTACOES DA DOR
- ANGINA
Caracterizada por crises de dor ou
sensação de pressão na região anterior do
tórax. Sua causa é devido ao fornecimento
insuficiente de sangue para as coronárias,
reduzindo o oxigênio enviado para o
miocárdio que acaba exacerbando sua força
em busca de oxigenação. Sua fisiopatologia
se da através da formação de uma placa
coronariana estável ou instável. Se não
tratada pode evoluir para IAM
TIPOS:
- ANGINA ESTAVEL- angina
desencadeada aos esforços, que piora
gradualmente e que melhora com o repouso
ou com o uso de nitratos. Sua duração
média é de 5 minutos, nunca maior que 10
minutos. Pode ser ocasionada também por
desequilíbrio de demanda (aumento do
consumo de oxigênio. Os sinais e sintomas
da angina estável são geralmente que
começa frequentemente lenta e pode durar
alguns minutos acompanhada de um grande
mal-estar, palidez e sudorese, podendo ser
causada por esforço físico e estresse.
_ ANGINA INSTÁVEL
Se caracteriza pela dor desencadeada em
repouso ou aos mínimos esforços. A
fisiopatologia é semelhante ao que ocorre
no Iam, com a diferença de que não existem
sinais eletrocardiográficos, ou alterações
das enzimas cardíacas e nem oclusão total
do vaso coronariano. A angina instável
geralmente dura entre 10 e 30 minutos e é
acompanhada de desconforto geral.
Os sinais e sintomas são: Dor persistente,
geralmente não cessa com o fim do
exercício físico por exemplo e pode ocorrer
também com a perda da resposta da dor em CLASSIFICACAO DO IAM
relação aos medicamentos.

OBS: Existe um grupo de pessoas que

mesmo sem os sintomas devem estar
atentas: os fumantes, os diabéticos, idosos
com mais de 65 anos, hipertensos,
indivíduos que apresentam colesterol com
nível elevado e mulheres pós menopausa.
Devem ser considerados os antecedentes
familiares. MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS

-IAM - A diabetes e a idade são os maiores

fatores relacionados a isquemia
O infarto acontece quando o tecido assintomática. Isso é explicado devido
miocárdico é destruído em regiões do maior limiar de dor relacionado as
coração por onde o fluxo sanguíneo não é alterações nociceptivas.
suficiente para sua irrigação devido a
redução do fluxo sanguíneo coronariano Quando ocorre um episódio de redução do fluxo
O diagnóstico é feito pelo ECG e de acordo sanguíneo coronariano, a primeira alteração é o
sofrimento do miócito, seguindo-se alteração de
com o resultado O IAM é classificado da
relaxamento miocárdico e infradesnivelamento
seguinte maneira: IAM com supra do segmento ST. A dor é a última manifestação
desnivelamento de segmento ST (IAM com da isquemia miocárdica.
SST) e sem supra desnivelamento de
segmento ST (IAM sem SST
Os sintomas são: dor ou forte pressão no
peito, dor no peito refletindo nos ombros,
FATORES DE RISCO:
braço esquerdo, pescoço e maxilar, dor
abdominal, suor, palidez, falta de ar, perda
temporária da consciência, sensação de
morte iminente, náuseas e vômitos. E os
fatores de risco são: histórico familiar de
doença coronariana, idade ( a partir dos 60
anos), colesterol alto, triglicérides elevado,
hipertensão arterial, obesidade, diabetes,
fumo, estresse e sedentarismo. A prevenção
está relacionada com uma alimentação
balanceada, manter o peso sob controle,
praticar exercícios físicos, realizar exames
de prevenção (Eletrocardiograma,
Hemograma, glicose colesterol, etc
FISIOPATOLOGIA
Mas qual a diferença entre o IAM
com supra de ST e o IAM sem supra
A causa mais frequente é a redução da
de ST? perfusão miocárdica devido a ruptura de
A oclusão total da artéria pelo trombo uma placa aterosclerótica, com a formação
leva à lesão transmural da parede de um trombo não oclusivo. A ruptura da
ventricular, consequentemente causando placa acarreta a exposição de fatores
um supradesnivelamento de ST no trombogênicos responsáveis pela formação
ECG. No IAM sem elevação do do trombo na artéria acometida.
segmento ST, o trombo formado não
oclui totalmente a artéria acometida.

CAUSAS
- Obstrução dinâmica por espasmo da
artéria epicárdica (angina de
Prinzmetal)
- Estimuladores adrenérgicos, como a
cocaína, que induzem vasoconstrição
coronariana, hipertensão, trombose e
efeito tóxico direto no miocárdio
- Inflamação e isquemia secundária
relacionada ao aumento da demanda
miocárdica (febre, taquicardia,
hipotensão, anemia)
- Dissecção de aorta
 Quadro clínico:
Característica da dor torácica no IAM:
Localização: retroesternal, precordial
com irradiações.
Irradiação: braço esquerdo e direito,
mandíbula, costas e epigástrio.
Tipo: aperto, peso, queimação.
Intensidade: variável.
Duração: 5 – 20 minutos.
Sintomas acompanhantes: sudorese,
pele fria, palidez, náusea, vômitos.
Fatores desencadeantes: esforço
físico, fortes emoções.
Fatores de melhora: repouso.
SINAL DE LEVINE- mao fechada sobre o
coração
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
SCA
A síndrome coronariana aguda
(SCA) é um processo que ocorre devido
à desproporção entre oferta e
demanda de oxigênio ao miocárdio,
geralmente em consequência de
ruptura de uma placa de ateroma
presente nas artérias coronárias e
trombose secundária.
O processo de ruptura da placa
aterosclerótica pode resultar na
formação de um trombo oclusivo da luz
do vaso, tipicamente produzindo
supradesnivelamento do segmento ST
no eletrocardiograma (ECG). No caso
desses pacientes, define-se o
diagnóstico de síndrome coronariana
com supradesnível do seguimento ST
(SCACSST). Entretanto, quando o
mesmo processo de ruptura de placa
resulta na formação de um trombo não
oclusivo, mas que obstrui a luz do vaso,
reproduzindo (ou não) infradesnível de
ST ou inversão de onda T no ECG, tem-
se o diagnóstico de angina instável ou
de infarto do miocárdio sem
supradesnível do seguimento ST,
ambos diagnósticos de síndrome
coronariana aguda sem supradesnível
do seguimento ST (SCASSST). Esse
conceito é fundamental para definir a
estratégia terapêutica dos pacientes.
Análises do estudo ISIS-2, clássico
ensaio clínico de trombolíticos e ácido
acetilsalicílico em infarto do miocárdio,
observaram a eficácia de trombolíticos
em infarto com supradesnível do
segmento ST, mas não em infarto sem
supradesnível do segmento ST. Dessa
forma, pacientes que se apresentam
com supradesnível persistente são
candidatos à terapia de reperfusão
imediata, enquanto os demais, sem
supradesnível do seguimento ST, não
devem ser submetidos a essa terapia,
devendo receber tratamento anti-
isquêmico intenso associado a outras
terapias antitrombóticas.
O processo de trombose induz a
isquemia, podendo causar lesão
miocárdica e necrose com EXAME FISICO
extravasamento de substâncias para a
corrente circulatória, como as
troponinas, sendo a presença desses
marcadores o critério utilizado para a
diferenciação entre angina instável e
IAM 

PERICARDITE

A pericardite é um processo inflamatório do

Esquema ilustrativo de uma artéria coronária
normal; artéria coronária com processo de
trombose parcial (SCASSST), que compreende
tanto os quadros de angina instável (troponina
negativa) quanto os de IAM sem supradesnível
do seguimento ST (troponina positiva); artéria
coronária com trombose completa – IAM com
supradesnível do seguimento ST.
CAUSAS
PLACAS ATEROMATOSAS ESTAVEIS E
INSTAVEIS
pericárdio e apresenta múltiplas causas,
sendo a infecção viral a mais comum.
Geralmente, está associada a episódio
recente infeccioso, mas tal associação ainda
não está totalmente comprovada.
Na pericardite, os biomarcadores, como as
troponinas, podem estar alteradas, assim
como em outras manifestações patológicas
que causam lesão cardiológica. As
alterações eletrocardiográficas clássicas
incluem elevação côncava alargada do
segmento ST sem inversões de onda T ou
ondas Q recíprocas, bem como a elevação
do segmento ST como ocorre no infarto
agudo do miocárdio (IAM) com elevação
do segmento ST.Isso culmina, por vezes, no
diagnóstico errado, que pode ser evitado
com a análise minuciosa do
eletrocardiograma (ECG) e
ecocardiograma(ECO).

TEP
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma DHL em tecidos extrapulmonares, pois, há
síndrome clínica e fisiopatológica que resulta da aumento maior do isômero hepático em relação
oclusão da circulação arterial pulmonar por um ao pulmonar.
ou mais êmbolos.

QUADRO CLINICO

Hemoptise, dor e atrito pleural, febre, flebite e

taqui- cardia ocorrem com freqüência. A tríade
dor torácica, hemoptise e doença venosa
periférica é encontrada em apenas 13% dos
casos. Nos pacientes com TEP agudo e maciço
(área arteri- al pulmonar acometida em mais de
50%), pode ocorrer síncope e colapso
cardiovascular, devido a súbita redução do
débito cardíaco e do fluxo sangüíneo cerebral.

A presença de dor retroesternal está presente em  CONDUTA IAM

30% dos casos, provavelmente relacionada a  História clínica:
hipoperfusão coronariana, podendo, também,
ser originada do pericárdio parietal, da distensão É muito importante colher todas as
súbita da artéria pulmonar ou, ainda, de informações necessárias com o
isquemia da parede do VD. Os sinais clínicos do
TEP agudo e maciço devem-se principalmente a paciente ou acompanhante.
falência aguda do VD, baixo débito cardíaco e Ao colher a história se atente a
distúrbio da relação venti- lação/perfusão. caracterizar a dor, todas as
Cianose, taquicardia, pressão venosa cen- tral medicações em uso, inclusive se
elevada e ritmo de galope audível no bordo utilizou medicamentos para
esternal es- querdo são encontrados em 75% dos
casos. disfunção erétil; questione sobre
alergias e medicamentos que
O eletrocardiograma tem-se mostrado previamente levaram a efeitos
decepcionante, do ponto de vista diagnóstico. O adversos graves; questione sobre
aspecto mais característico é a transitoriedade histórico de asma ou
das alterações observadas. Assim, em pacientes broncoespasmo, pois isso
sem doença cardiopulmonar prévia, o apareci-
mento de sobrecarga aguda do VD correlaciona-
contraindica o uso de
se com as alterações hemodinâmicas. betabloqueadores; realização de
Classicamente, temos desvio do eixo do do cirurgias recentes, história de
complexo QRS para a direita, além do apare- sangramento, coagulopatia,
cimento de onda S em D ,onda Q emD e plaquetopenia, pois tudo isso
inversão da onda T em D (S Q T ou sinal de
McGuin e White). Outras alerações podem estar
aumenta o risco de sangramento.
presentes como infra ou supradesni- velamentos  Exame Físico:
do segmento ST, inversão da onda T na pare- de
anterior, distúrbio de condução do ramo direito Avalie se há palidez, sudorese,
e arritmias supra e/ou ventriculares. cianose, turgência de jugular e o
nível de consciência.
A gasometria arterial em ar ambiente pode Afere-se a PA em ambos os braços,
revelar a presença de hipoxemia e hipocarbia visando diagnosticar hipertensão ou
secundária a hiperventilação. Nos pacientes com
TEP grave, pode haver hipoxemia acentuada
hipotensão. Palpa-se os pulsos de
(PaO <50mmHg) A tríade de Wacker, ou seja, MMII, MMSS e carótidas.
elevação da desidrogenase láctica (DHL) e da Realize a ausculta cardíaca
bilirrubina com níveis de transaminase glutamo- avaliando se o ritmo é regular.
oxalacética (TGO) normal é observada em Isquemia aguda pode cursar com
apenas 4% dos pacientes. O aumento do DHL,
freqüentemente observado nos portadores de
B4, ou um novo sopro de
TEP, deve-se principalmente à liberação do regurgitação mitral. Ictus deslocado
 ou B3 apontam para insuficiência
cardíaca.
Na ausculta pulmonar, detectar se há
congestão e sua distribuição e a
ausculta de sibilos contraindica o
uso de betabloqueadores (lembra
que lá em cima falamos que
pacientes com asma ou
broncoespasmos não podiam utilizar
tais fármacos?).
 Exames Complementares:
1 – Eletrocardiograma: deve ser
realizado em até 10 minutos da
entrada do paciente no DE.
2 – Radiografia de tórax;
3 – Marcadores de necrose: CPK,
CKMB e TROPONINA
A troponina é padrão ouro. Sua
coleta é recomendada na chegada e
após 1 hora.
O princípio básico é avaliar 2 itens:
- O valor absoluto de Troponina:
menor que 5ng/L afasta IAM e
maior ou igual a 52ng/L sugere
IAM.
- Quantificação da Troponina na 2°
coleta: Delta de 1 hora maior ou
igual a 5ng/L é sugestivo de IAM.
O protocolo de 1 hora deve ser
utilizado juntamente com a coleta da
história clínica e o ECG.
Outros exames complementares que
podem ser solicitados:
4 – Hemograma
5 – Perfil lipídico
6 – Coagulograma
7 – Eletrólitos
8 – Glicemia
EXAMES
DIAGNÓSTICOS
ECG-
DEVE SER FEITO ATE EM 10 MIN
DPOIS Q O PACIENTE CHEGOU AO
PS.
O diagnóstico do IAMSST é, aliado à
clínica compatível, eminentemente
eletrocardiográfico, não necessitando que
seja aguardada a dosagem sérica da
troponina, uma vez que essa pode demorar
a se elevar (lembre-se de que TEMPO É
MÚSCULO!). Sendo assim, a presença do
supradesnive- lamento do segmento ST é
suficiente para que o paciente seja elencado
como de tratamento urgente.
A realização desse é fundamental, pois,
além de ser um divisor de águas quanto à
classificação, revela a situação da perfusão
cardíaca, bem como iden- tifica maior ou
menor gravidade do quadro, podendo
configurar situação de urgência. Ao realizar
o exame, de- verá ser observado se existe
supra de ST em alguma derivação e, na
ausência desse, procura-se achados
diferenciais como o infra do mesmo
segmento eletrocardiográfico. Re-
lembrando, o supra de ST é tão grave
porque ele consiste no sinal elétrico de um
coração cujo ramo coronário esteja
obstruído por completo (geralmente),
configurando o chamado infarto com
supra de ST. A ausência desse, mesmo que
a presença de infra de ST, quando
compatível com a SCA, configura dois
possíveis quadros: o infarto sem supra de
ST e a angina instável.
ECGNORMAL
▪ PAREDES E DERIVAÇÕES DO ELETRO
▪ INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
O que iremos esperar do ECG?
 ECG em IAM com supra de
ST:
1 – Elevação do segmento ST: >
1mm em duas ou mais derivações
contíguas.
2 – De acordo com as derivações
acometidas, é possível classificar a
parede ventricular acometida.
3 – Sempre que houver elevação de
ST em derivações periféricas, deve-
se rotineiramente obter o traçado de
derivações precordiais direitas, V3R
e V6R.
Obs: a artéria mais acometida no
IAM geralmente é a circunflexa
esquerda.
É importante localizar as derivações
que possuem alterações isquêmicas,
para identificar a artéria doente.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ECG

OUTROS EXAMES:

Além do eletrocardiograma, deve-se

realizar um acesso venoso calibro- so no
paciente. Isso porque medica- ções
necessitarão ser administradas e exames
deverão ser colhidos. No momento de sua
chegada, devem ser dosados os níveis
séricos dos mar- cadores de necrose do
miocárdio. O mais específico utilizado é a
tro- ponina, que consiste em um marca-
dor biológico de lesão e de necrose
miocárdica, tendo os seus níveis san-
guíneos aumentados quando de um
acometimento ao músculo cardíaco. Essa
substância possui uma cinéti- ca quanto à
sua elevação, sendo que o início do
aumento é percebido no sangue após 3
horas do início da dor anginosa, com um
pico atingido entre 18 e 24 horas, podendo
persistir por até 10 dias em níveis elevados
na corrente sanguínea do paciente
-RADIOGRAFIA DE TORX
Auxiliar na diferenciação das causas
de dor torácica, como fraturas,
pneumotórax e de grande
importância para pacientes com
suspeita de doença coronariana com
sinais/ sintomas sugestivos de
insuficiência cardíaca, além de
auxiliar nos casos com possível
doença pulmonar associada.
TESTE ERGOMÉTRICO
Método de escolha para
confirmação do diagnostico de
DAC. É utilizado tanto para o
diagnostico quanto para
estratificação do risco de pacientes
com DAC, é um método não
invasivo mais comumente aplicado.
Avalia tanto a FC, PA
CINTILOGRAFIA
A cintilografia de perfusão do miocárdio (CM) possui
alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico de
doença corona-riana aterosclerótica obstrutiva
(DAC), fornecendo informações valiosas como a
estratificação de risco e avaliação prognóstica em
pacien- tes com angina estável, após infarto agudo do
miocárdio, no acompa- nhamento após
revascularização miocárdica e na investigação de is-
quemia na dor torácica aguda, dentre outras
finalidades
Permitem avaliar o coração com enfoque nos
aspectos de perfusão miocárdica, integridade celular,
metabolismo e contratilidade miocárdica, além da
função ventricular global ou segmentar
ANGIOTOMOGRAFIA (CTA)
A Angiotomografia de coronárias é o
exame não invasivo a que visualiza as
artérias coronárias. A outra forma de
visualizar as artérias coronárias é através do
cateterismo, porém trata-se de um método
invasivo.
Permite visualizar presença de placas
calcificadas nas artérias coronárias, com o
grau de evolução da Doença aterosclerótica
e probabilidade de evento cardíaco no
período de 5 a 10 anos, dessa forma pode-se
intervir naqueles pacientes com maior
probabilidade de complicações cardíacas
nos próximos anos, com tto intensivo de
modo a evitar complicações cardíacas
futuras.
A calcificação da parede coronariana se
relaciona fortemente com a existência de
aterosclerose, isto é, diante de um Escore
de Cálcio (EC) elevado, é certo que existem
placas de ateroma naquela coronária...
Todavia, apesar de identificar a
aterosclerose com elevada sensibilidade,  Avaliação de stents
não possui uma boa correlação com a coronarianos;
presença de lesões OBSTRUTIVAS, quer  Avaliação de enxertos nos
dizer, a mera presença de calcificação pacientes com antecedentes de
não garante a existência de estenose revascularização do
luminal. miocárdio.
 AVALIACAO das variações
Logo, o escore de cálcio NÃO é útil na anatômicas das aa coronárias
inves- tigação de pacientes  Malformacoes cardíacas
SINTOMÁTICOS, pois, apesar de detectar congênitas
a aterosclerose coronariana, não confirma a
existência de estenose luminal e isquemia

TRATAMENTO
A angiotomografia de coronárias
(AngioTC) é uma ferramenta diagnóstica
acurada, com elevada sensibilidade (72-
Mudança dos Hábitos de Vida
98%), especificidade de 86-98% na
avaliação da doença arterial coronariana,
fornecendo dados diagnósticos e Os pacientes com doença aterosclerótica
prognósticos que se correlacionam coro- nariana devem tomar várias medidas
diretamente com os dados fornecidos pela quanto ao seu estilo de vida, visando
cineangiocoronariografia.  reduzir a progressão da aterosclerose:
No contexto da sala de emergência, o
papel da AngioTC é tentar reduzir as -Parar de fumar;
altas indevidas e internações -Fazer dieta;
desnecessárias, promovendo desfecho - Emagrecer;
seguro para o paciente e redução de -Exercício físico regular – aumenta o HDL-
custos hospitalares.
-colesterol e a reserva coronariana; -
Controlar a pressão arterial;
Indicações: -Controlar os níveis de LDL-colesterol (<
70

mg/dl para pacientes de alto risco, e < 100

mg/dl para pacientes de risco
intermediário); e de HDL-C (manter acima
de 50 mg/dl);

-Controlar o diabetes mellitus; -Reduzir a

obesidade; -Vacinação contra influenza.

* Medidas Gerais:
 Pacientes com quadro clínico e 1) AAS: Aspirina em dose de 162 a
exames complementares 325 mg deve ser administrada na
conflitantes, quando permanece a
admissão.
dúvida diagnóstica mesmo após
realização de exames funcionar
para avaliação de isquemia do
miocárdio;
2) Analgesia: A morfina é o
analgésico de escolha, na dose
 de 2mg e pode ser repetida a Heparina não fracionada é a dose de
cada 15 minutos. escolha no paciente que chega ao
3) Nitratos: Está contraindicado DE e vai direto para angiografia.
no infarto de parede inferior e Fondaparinux (2,5 mg, SC, 1X/dia)
é considerado hoje o anticoagulante
suspeita de infarto de VD.
com melhor perfil
(Detalhe MUITO importante) eficácia/segurança. Recomendado
como primeira escolha pelo
4) Betabloqueadores: diminuem a Guideline de 2015 da sociedade
dor isquêmica, o tamanho do europeia de cardiologia. Porém, não
infarto e o risco de arritmias usar se o clearence de creatinina for
malignas. menor que 20mL/min.
Enoxaparina (1mg/kg, SC, 12/12h)
deve ser usado caso não haja
Tratamento do IAM sem supra de fondaparinux, indicado tanto na
ST: estratégia conservadora quanto na
A base do tratamento do IAM sem invasiva.
supra é com os 4 As: Contraindicações do uso de
Aspirina betabloqueador:
Antagonista do ADP - História de broncoespasmo;
Anticoagulante - Achados clínicos de hipoperfusão;
Angiografia coronariana percutânea - Insuficiência cardíaca;
1 – Medidas gerais: repouso, - Bloqueio atrioventricular de 2° e
monitorização contínua, O2 se Sat < 3° graus;
90% e acesso venoso. - Pacientes de risco para choque
2 – Terapia anti-isquemia: nitratos e cardiogênico (idade>70, PA
betabloqueadores (cuidado com as sistólica <120mmHg, FC> 110bpm
contraindicações e o risco em ou <60bpm, longo tempo entre o
pacientes com choque início dos sintomas e a chegada no
cardiogênico). hospital).
Nitroglicerina: 1 ampola (25mg) +
245 ml de SG5%. Dose inicial:
6ml/hora em bomba de infusão
contínua (BIC). Aumentar a dose
em 5 a 10 mcg/min a cada 5
minutos, até que a dor passe, o
paciente chegue em PA sistólica de
100mmHg ou apresente sinais de
hipoperfusão.
NÃO USAR nitrato em paciente
com IAM de ventrículo direito
(VD).
3 – Terapia antiplaquetária: AAS +
Clopidogrel (comp de 75mg; dose
de ataque com CATE: 600mg via
oral; dose de ataque em estratégia
conservadora: 300mg via oral).
4 – Terapia anticoagulante:
fondaparinux, enoxaparina ou
heparina não fracionada.
 











Tratamento do IAM com supra de 
ST: P/ pacientes tratados com
1 – Sala de emergência com fibrinolítico: enoxaparina é a
monitorização e desfibrilador escolha, mas fondaparinux causa
imediatamente disponível. menos sangramento.
2 – Medidas gerais: repouso, O2 em 6 – Reperfusão coronariana:
cateter nasal, oxímetro, monitor
cardíaco, acesso venoso, coleta de
exames complementares  ICP primária: melhor opção se o
(hemograma, coagulograma, sódio, tempo entre o primeiro contato
potássio, magnésio, ureia, médico e o procedimento for <
creatinina, glicemia, solicitação de 90 minutos.
ECG e RX de tórax.  No pré-hospitalar ou em centros
3 – ASS: solicitar que o paciente sem hemodinâmica, considere
mastigue 165-325 mg. levar ou transferir o paciente
4 – Antagonistas de ADP: para um centro com ICP se o
 Trombólise farmacológica: tempo entre o primeiro contato
clopidogrel (ataque de 300mg, médico e o início da intervenção
manutenção de 75 mg 1x/dia) for de
5 – Anticoagulação: heparina não < 120 minutos
fracionada, enoxaparina,  Trombolíticos: rtPA deve ser
fondaparinux ou bivalirudina. prescrito em <30 min da
chegada do paciente ao DE
(departamento de emergência)

 Trombolíticos:
O trombolítico é efetivo nas primeiras
12 horas do início dos sintomas
(especialmente nas primeiras 3 horas).
Indicações:
 Sintomas isquêmicos iniciados
há < 12 horas;
 Para ICP: heparina não  Entre 12 – 24 horas se houver
fracionada ou bivalirudina. isquemia persistente;
Contraindicações:
- Relativas:
 AVC isquêmico com > 3 meses
do evento;
 HAS grave à chegada na
emergência;
 Uso atual de anticoagulantes;
 RCP prolongada;
 Sangramento interno nas ultimas
2 a 4 semanas;
 Gravidez;
 Cirurgia grande nas últimas 3
semanas;
 Úlcera péptica ativa;
 Demência;

- Absolutas:
 AVC hemorrágico prévio;
 AVC isquêmico nos últimos 3
meses;
 Presença de lesão estrutural em
SNC;
 Suspeita de dissecção de aorta;
 Sangramento ativo;
 TCE grave nos últimos 3 meses;
 HAS grave;
Doses dos trombolíticos:
1 – Estreptoquinase (SK):
1.500.000 U em infusão em 30-60
minutos.
2 – rtPA: 10 U infundida em 2
minutos, após 30 minutos prescrever
mais 10 U.
MUDANÇA NO TTO IAM COM
SUPRA ST
A prioridade continua o rápido
atendimento (time is muscle!) pelo
protocolo de dor torácica, no qual o
paciente deve realizar, em 10 minutos,
avaliação clínica direcionada, ECG de 12
derivações e administração de MONA –
morfina, oxigênio, nitrato e AAS –
conforme condições hemodinâmicas.
Aqui, entram 3 novidades:
 ECG com bloqueio de
ramo: deve-se considerar
angioplastia primária no
paciente com dor precordial e
bloqueio de ramo novo ou
presumivelmente novo, seja
BRE ou BRD. A diretriz
enfatiza, ainda, a importância
da estratificação invasiva com
coronariografia para
pacientes com dor típica e
BRE ou BRD, mesmo que
antigo.
  Oxigênio suplementar: deve
ser reservado para pacientes
com hipoxemia, definida
como oximetria de pulso <
90%.
 Paciente instável: em um
cenário de instabilidade
clínica, entendida como
congestão pulmonar
importante, instabilidade
hemodinâmica e arritmias
ventriculares malignas, a
estratégia de coronariografia
precoce em até 2 horas deve
ser realizada mesmo que não
haja supra-ST no ECG inicial. A
ideia é contemplar casos
como o IAM posterior e a
obstrução da Cx, nos quais
um ECG de 12 derivações
pode não apresentar supra-
ST.
FMC, first medical contact. PCI,
angioplastia primária
Na opção da fibrinólise, há
leve preferência pela tenecteplase
em bolus, com recomendação de dose
reduzida em idosos ≥ 75 anos. Após o
tratamento farmacológico, há duas
opções:
 Não houve critérios de
reperfusão -> angioplastia de
resgate imediata
 Houve critérios de reperfusão ->
angioplastia em todos os
pacientes. A novidade é que a
diretriz recomenda que seja
entre 2 e 24h após início do
quadro, mas deixa claro que
ainda há pouca evidência por
trás dessa recomendação de
tempo. O que é definitivo:
todos os pacientes com IAM
com supra-ST trombolisados
devem ir para
coronariografia.
ANGIOGRAFIA CORONARIANA
A angiografia coronariana , na maioria
das vezes, combina diagnóstico e ICP
(angioplastia, implantação de stent).
Quando possível, angiografia
coronária de emergência e IPC são
realizadas o mais rápido possível após
o início do infarto agudo do miocárdio
(IPC primária). Em muitos centros
terciários, essa abordagem reduziu
significativamente a morbidade e
mortalidade e melhorou os resultados
a longo prazo. Frequentemente, o
infarto é realmente evitado quando o
tempo entre a dor e a IPC é curto (< 3
a 4 h).
A angiografia é obtida urgentemente
para os pacientes com IMCST, dor
torácica persistente apesar de terapia
medicamentosa máxima, e pacientes
com complicações (p. ex., marcadores
cardíacos acentuadamente elevados,
presença de choque cardiogênico,
regurgitação mitral aguda, CIV
arritmias instáveis). Os pacientes com
IMSST sem complicação, cujos
sintomas foram resolvidos,
normalmente se submetem a
angiografia nas primeiras 24 ou 48 h
de hospitalização para detectar lesões
que podem requerer tratamento.
Achados do infarto do miocárdio
por RM
© 2017 ELLIOT K. FISHMAN, MD.
Após avaliação e terapêutica iniciais, a
angiografia coronária pode ser usada
em pacientes que apresentam
isquemia em evolução (resultados do
ECG e sintomas), instabilidade
hemodinâmica, taquiarritmias
ventriculares recorrentes e outras
anormalidades que sugerem a
recorrência de eventos isquêmicos.
Alguns especialistas também
recomendam que a angiografia deve
ser feita antes da alta hospitalar para
os pacientes com IMCST com isquemia
induzida por teste de esforço por
imagem ou fração de ejeção < 40%
TERAPIAS DE RECANALIZAÇÃO
CORONÁRIA
A utilização imediata da terapia de
recanalização coronária só tem sido
demonstrada como eficaz em termos de
redução da mortalidade nos pacientes com
IAM com supra-ST, em particular naqueles
com um delta T (tempo “início dos
sintomas - início da terapia”) menor do que
12 horas13.
Como a maioria dos pacientes com IAM
com supra-ST apresentam a artéria culpada
ocluída (fluxo sanguíneo denominado TIMI
0 ou 1)14, torna-se imperativo abrir este
vaso o mais rápido e completamente
possível. O objetivo principal desta
estratégia é o de conter a progressão da
onda de necrose e, em conseqüência, salvar
áreas do miocárdio agudamente isquêmico.
Duas formas terapêuticas para recanalizar
uma artéria coronária agudamente ocluída
estão disponíveis: a farmacológica, por
meio dos fibrinolíticos de uso endovenoso,
e a mecânica, pela angioplastia percutânea
intracoronária.
Os fibrinolíticos (ou trombolíticos) são
substâncias com o poder de lisar a fibrina,
componente do trombo intracoronário.
Estudos clássicos demonstraram que seu
uso é tanto mais eficaz quanto mais curto
for o intervalo entre o início dos sintomas e
o início de sua infusão. É preciso ressaltar,
entretanto, que o tempo para o início da
administração do fibrinolítico (tempo
“porta-agulha”) não deve ultrapassar 30
minutos, recomendando-se por isso que o
seu uso seja feito na própria unidade de
emergência15. Em pacientes com SCA sem
supra-ST esta forma de tratamento não está
indicada13. A tabela 1 descreve os
principais fibrinolíticos utilizados e suas
respectivas doses e a tabela 2 apresenta as
principais contra-indicações ao seu uso.
A angioplastia primária é um método
invasivo e mecânico de abertura da artéria
coronária agudamente ocluída com
excelente eficiência, em especial quando
associada à colocação de um stent
intracoronário (taxa de fluxo TIMI-3 maior
que 90%). Seus grandes problemas são a
atual baixa disponibilidade, o retardo
excessivo de tempo na transferência do
paciente para um centro com
disponibilidade do método e o custo do
procedimento. A favor desta modalidade
terapêutica estão os diversos ensaios
clínicos randomizados que demonstraram
melhor resultado em termos de redução de
eventos cardíacos e complicações quando
comparados com a terapêutica
16
fibrinolítica . Por isso, sua utilização deve
ser priorizada naquelas instituições que
dispõem de um laboratório de intervenção
coronária eficiente e experiente10-12.
A angioplastia primária continua a oferecer
melhores resultados do que os
fibrinolíticos, mesmo nas situações em que
o paciente precisa ser transferido de
hospital para a realização do
17
procedimento , desde que o tempo para o
transporte até o laboratório de intervenção
coronária que fará o procedimento não
ultrapasse 90 minutos18. Retardos mais
longos levam à perda da vantagem ou
mesmo a uma desvantagem da angioplastia
primária sobre os fibrinolíticos18,19.
Pacientes com SCA sem supra-ST não têm
indicação de angioplastia primária.
Entretanto, conduta invasiva
(cinecoronariografia com ou sem
revascularização miocárdica) nas primeiras
48 horas de evolução para pacientes de
médio/alto risco é fundamentada por alguns
estudos20,21 e uma metanálise22, apesar de
ensaio clínico recente não mostrar benefício
em relação à conduta conservadora
(invasiva somente para aqueles com
isquemia miocárdica espontânea ou
estresse-induzida)23.

Em pacientes com SCASSST, a ICP é

usualmente reali- zada no mesmo
procedimento, sucedendo a coronariografia
diagnóstica (ICP ad hoc). O alvo primário
da ICP deve ser a lesão “culpada”,
reconhecida pelos critérios angiográficos já
citados, pelas alterações
eletrocardiográficas apresentadas ou pelos
achados da ventriculografia esquerda. A
ICP de outras lesões coronárias porventura
identificadas pode ser executada no
procedimento índice ou postergada,
conforme a situação clínica do paciente, a
complexidade da doença coronária, o
volume de contraste utilizado e preferência
do cardiologista. O emprego de stents
farmacológicos de última geração em
SCASSST é seguro, e associa-se à redução
de complicações tardias, sobretudo
reestenose