Criterios de Internação Pac Uptodate

10/07/2023, 17:11 Community-acquired pneumonia in adults: Assessing severity and determining the appropriate site of care - UpToDate
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Pneumonia adquirida na comunidade em adultos:

avaliando a gravidade e determinando o local
apropriado de atendimento
AUTORES: Donald M. Yealy, MD, FACEP, Michael J Fine, MD, MSc
EDITOR DE SEÇÃO: Julio A Ramirez, MD, FACP
EDITOR ADJUNTO: Sheila Bond, MD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atual até: junho de 2023.

Última atualização deste tópico: 19 de abril de 2021.
INTRODUÇÃO
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma doença comum e potencialmente grave,

responsável pelo maior grupo de eventos desencadeantes de sepse. Está associada a
morbidade e mortalidade consideráveis, particularmente em pacientes idosos e naqueles
com comorbidades coexistentes. (Consulte "Morbidade e mortalidade associadas à
pneumonia adquirida na comunidade em adultos" .)
As taxas de admissão hospitalar nos Estados Unidos para adultos com PAC variam
amplamente e muitas vezes não estão diretamente relacionadas à gravidade local da doença,
sugerindo que os médicos usam critérios inconsistentes ao tomar a decisão inicial sobre o
local apropriado de atendimento. Além disso, os médicos muitas vezes superestimam o risco
de mortalidade a curto prazo do paciente, mesmo entre os pacientes de baixo risco [ 1 ]. Uma
consequência provável dessas superestimativas são internações desnecessárias; pacientes de
baixo risco com um risco de morte estimado pelo médico superior a 5 por cento tinham mais
de seis vezes mais chances de serem hospitalizados após o ajuste para outros potenciais
fatores de confusão de hospitalização [ 1 ] .
Esta revisão de tópicos se concentra nas regras de previsão clínica e nas diretrizes práticas
para determinar o local inicial do tratamento para PAC e evitar hospitalizações
desnecessárias.
https://www.uptodate.com/contents/community-acquired-pneumonia-in-adults-assessing-severity-and-determining-the-appropriate-site-of-care/p… 1/29
Uma variedade de outras questões importantes relacionadas ao CAP são discutidas

separadamente. Esses incluem:
● (Consulte "Avaliação clínica e testes diagnósticos para pneumonia adquirida na

comunidade em adultos" .)
● (Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em adultos que

necessitam de hospitalização" .)
● (Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em adultos em

ambiente ambulatorial" .)
● (Consulte "Epidemiologia, patogênese e microbiologia da pneumonia adquirida na

comunidade em adultos" .)
● (Consulte "Morbidade e mortalidade associadas à pneumonia adquirida na comunidade

em adultos" .)
● (Consulte "Pneumonia por aspiração em adultos" e "Epidemiologia de infecções

pulmonares em pacientes imunocomprometidos" .)
● (Consulte "COVID-19: Avaliação de adultos com doença aguda em ambulatório" e

"COVID-19: Gestão em adultos hospitalizados" e "COVID-19: Gestão em lares de idosos"
e "COVID-19: Gestão de adultos com doença aguda em ambiente ambulatorial" .)
ABORDAGEM AO LOCAL DE ATENDIMENTO
Determinar se um paciente com PAC pode ser tratado com segurança como paciente
ambulatorial ou requer internação em uma unidade de observação, enfermaria médica geral
ou nível mais alto de cuidado hospitalar, como uma unidade de terapia intensiva (UTI), é um
primeiro passo essencial do médico gerenciamento que ajudará a informar as decisões
diagnósticas e terapêuticas a jusante. A gravidade da doença é o fator mais crítico para fazer
essa determinação, mas outros fatores são importantes. Estes incluem a capacidade de
manter a ingestão oral, probabilidade de adesão à medicação, história de transtorno de uso
de substância ativa, doença mental, comprometimento cognitivo ou funcional e
circunstâncias sociais ou de vida (por exemplo, sem-teto, residência longe o suficiente de
uma unidade de saúde que impede o atendimento oportuno). retorno ao atendimento em
caso de piora clínica).Legionella pneumonia, doença de coronavírus 2019) indicam a
necessidade de realizar um acompanhamento clínico rigoroso para monitorar a gravidade da
doença, principalmente para pacientes inicialmente considerados de baixo risco na
apresentação e tratados fora do ambiente hospitalar.
Nossa abordagem para determinar a necessidade de internação baseia-se amplamente na

gravidade da doença e está resumida abaixo e no seguinte algoritmo ( algoritmo 1 ):
● Se o paciente tiver choque séptico ou insuficiência respiratória, transfira-o

imediatamente para um hospital de cuidados intensivos (UTI ou pronto-socorro).
(Consulte 'Admissão em terapia intensiva' abaixo.)
● Se houver preocupações práticas sobre o tratamento ambulatorial (como as descritas

acima) ou se a saturação de oxigênio do paciente for <92% em ar ambiente e
representar uma mudança significativa em relação à linha de base, a internação
hospitalar é garantida. (Consulte 'Importância da saturação de oxigênio' abaixo.)
● Se a decisão do local de atendimento não tiver sido determinada com base nos fatores
acima, use uma regra de previsão clínica validada para o prognóstico complementar,
mas não substituir, o julgamento do médico.
• Entre as regras de predição disponíveis, preferimos o Pneumonia Severity Index (PSI)

por ser o mais preciso e sua segurança e eficácia na orientação da tomada de
decisão clínica foram confirmadas empiricamente ( calculadora 1 ) . (Consulte 'Índice
de gravidade da pneumonia' abaixo.)
- Os pacientes que são PSI classe I ou II podem ser tratados como pacientes
ambulatoriais. Alguns pacientes com PSI classe II podem se beneficiar do
suporte de cuidados de saúde em casa, também denominado "hospital em casa"
(por exemplo, uma enfermeira visitante, fluidos intravenosos, antibióticos
intravenosos). (Consulte 'Opções adicionais para o local de atendimento' abaixo.)
- Os pacientes que são PSI classe III geralmente podem ser tratados como
pacientes ambulatoriais, como pacientes ambulatoriais com suporte domiciliar
de saúde ou com uma breve estadia de observação ambulatorial (<23 horas). A
escolha do local de atendimento dependerá do estado clínico de cada paciente,
dos recursos locais e de outras circunstâncias. (Consulte 'Opções adicionais para
o local de atendimento' abaixo.)
- Admitir pacientes com PSI classe IV ou V no hospital. A internação na UTI pode

ser necessária para pacientes que necessitam de suporte hemodinâmico,
ventilatório ou outro.
• O CURB-65 e outros sistemas de pontuação derivados são alternativas que podem

ser usadas quando se deseja uma regra de previsão menos complexa para o
prognóstico ( calculadora 2 ), mas sua segurança e eficácia em orientar o local inicial
do tratamento não foram avaliadas empiricamente. (Consulte 'As pontuações CURB-
65 e CRB-65' abaixo.)
- Pacientes com pontuação CURB-65 de 0 podem ser tratados como pacientes

ambulatoriais.
- Pacientes com pontuação CURB-65 de 1 ou 2 geralmente devem ser internados

em uma enfermaria médica geral, embora os pacientes que recebem pontuação
1 porque têm ≥65 anos de idade e não apresentam comorbidades importantes
não precisem necessariamente de internação hospitalar.
- Pacientes com pontuação CURB-65 de 3 a 5 devem ser admitidos no hospital e a

admissão na UTI deve ser considerada com base nos fatores descritos acima.
● Para pacientes hospitalizados, o clínico pode buscar marcadores adicionais de

gravidade da doença que suportem níveis mais altos de acuidade de internação.
Pacientes com ≥3 dos critérios de menor gravidade da Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society geralmente justificam admissão em níveis mais
altos de cuidados hospitalares, incluindo a UTI. (Consulte 'Critérios de gravidade da
IDSA/ATS' abaixo.)
REGRAS DE PREDIÇÃO CLÍNICA DE GRAVIDADE
Desde 1987, numerosos estudos foram realizados para identificar preditores independentes
de resultados médicos adversos com o objetivo de avaliar objetivamente a gravidade da
doença em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) [ 2-17 ] . Revisamos a
qualidade dessas regras de previsão para aplicação em departamentos de emergência e
atendimento ambulatorial usando padrões de avaliação aceitos (ou seja, população de
pacientes relevante, preditores, resultados, locais de estudo e design; técnicas de
modelagem apropriadas usadas; precisão da regra avaliada; e avaliação clínica efeitos
testados) [ 18 ]. Recomendações relacionadas ao uso dessas regras de previsão são
fornecidas acima. (Consulte 'Abordagem ao local de atendimento' acima.)
No geral, 15 regras de previsão satisfizeram 5 ou menos padrões de qualidade [ 2,4,6-15 ].

Uma regra satisfez seis padrões, embora o critério para determinação da precisão tenha sido
enfraquecido pelo uso de apenas 71 pacientes [ 5 ]. O Pneumonia Severity Index (PSI)
atendeu a todos os sete padrões de qualidade para regras de predição e foi o único que se
mostrou seguro e eficaz na orientação da prática clínica (oitavo padrão).
Pneumonia Severity Index — O PSI foi derivado e validado como parte do estudo de
coorte prospectivo da Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) com o objetivo de
identificar pacientes com PAC com baixo risco de mortalidade [ 3 ] .
O PSI estratificou adultos com evidência radiográfica de pneumonia em cinco classes de risco
de morte por todas as causas dentro de 30 dias após a apresentação. As variáveis preditoras
foram derivadas do histórico médico, exame físico e achados laboratoriais e radiográficos

selecionados prontamente disponíveis no momento da apresentação do paciente. Em
contraste com as regras de previsão anteriores, o aplicativo PSI usa duas etapas paralelas aos
processos de tomada de decisão que o médico geralmente segue durante um encontro com
o paciente. O passo 1 da regra identifica pacientes na classe de risco mais baixa (classe de
risco I) sem o uso de exames laboratoriais com base na idade e na ausência de cinco
comorbidades e cinco achados de exame físico.
Os pacientes da classe de risco I têm:
● Idade < 50 anos
● A ausência destas condições coexistentes:
• doença neoplásica
• Insuficiência cardíaca
• Doença cerebrovascular
• Doença renal
• Doença hepática
● A ausência destes achados do exame físico:
• Estado mental alterado
• Pulso ≥125/minuto
• Frequência respiratória ≥30/minuto
• Pressão arterial sistólica <90 mmHg
• Temperatura <35°C ou ≥40°C
Se a idade for 50 anos ou menos e nenhum dos outros fatores existir, os pacientes estão na
classe de risco I de menor gravidade; se um ou mais fatores de risco estiverem presentes, a
avaliação da gravidade da doença segue para a Etapa 2 ( tabela 1 ). A segunda etapa
considera as informações laboratoriais e radiográficas e estratifica os demais pacientes nas
classes de risco II, III, IV ou V com base no número total de pontos atribuídos a cada fator de
risco identificado. Uma pontuação total de pontos é calculada adicionando a idade do
paciente em anos (anos menos 10 para mulheres) e os pontos para cada fator de risco
aplicável. A pontuação total igual ou inferior a 70 corresponde à classe II, de 71 a 90 à classe
III, de 91 a 130 à classe IV e acima de 130 à classe V ( calculadora 1). Na derivação e validação
do PSI, quaisquer variáveis com informações ausentes foram consideradas normais.
Resultados — A validação do PSI comparou as taxas de mortalidade específicas da classe

de risco [ 3 ]. A mortalidade em 30 dias por todas as causas nas classes de risco I e II foi baixa
(variando de 0,1 a 0,4 por cento na classe I e de 0,6 a 0,7 por cento na classe II); apenas
quatro (0,3 por cento) mortes nas três classes de risco mais baixas foram atribuídas à
pneumonia. Em contraste, a mortalidade em 30 dias na classe de risco V foi de 27 por cento (
tabela 2 ).
No estudo de validação inicial, o aumento da classe de risco também foi associado a uma
maior taxa de hospitalização subsequente entre aqueles inicialmente tratados como
pacientes ambulatoriais e a uma maior frequência de internação em unidade de terapia
intensiva (UTI) e maior tempo de internação para pacientes internados [ 3 ] . Nenhum dos 62
pacientes ambulatoriais nas classes de risco I, II ou III internados posteriormente morreu, e
apenas um foi internado na UTI.
Para estimar o impacto da regra, duas estratégias de internação usaram projeções baseadas
em pacientes da coorte Pneumonia PORT [ 3]. A primeira estratégia propunha tratamento
ambulatorial para pacientes de classe de risco I ou II, breve permanência em unidade de
observação ou internação hospitalar curta para pacientes de classe de risco III e internação
tradicional para pacientes de classes de risco IV e V. Essa diretriz de internação teria reduziu a
taxa de internações tradicionais em 31% e recomendou observação breve para outros 19%.
Entre os pacientes internados que teriam sido recomendados para atendimento ambulatorial
sob essa abordagem, menos de 1% morreram e 4,3% foram internados em UTI. Conforme
observado acima, os pacientes da classe de risco III geralmente podem ser tratados como
pacientes ambulatoriais, como pacientes ambulatoriais com assistência domiciliar de saúde,
em um departamento de emergência ou em uma unidade de observação hospitalar.
(Consulte 'Abordagem ao local de atendimento' acima.)
Uma margem adicional de segurança poderia usar uma estratégia alterada de terapia
hospitalar tradicional para todos os pacientes de classe de risco I, II e III com hipoxemia. A
última abordagem ainda teria reduzido o atendimento hospitalar tradicional em 26%; outros
13 por cento dos pacientes internados teriam sido admitidos para uma breve estadia de
observação. Sob esta segunda estratégia, a mortalidade entre pacientes internados
recomendados para terapia ambulatorial ainda era inferior a 1 por cento, mas a proporção
admitida em uma UTI foi reduzida para 1,6 por cento. Qualquer estratégia de internação teria
recomendado terapia hospitalar para cinco dos seis pacientes com pneumonia PORT que
morreram após um curso inicial de terapia ambulatorial.
Eficácia e segurança do PSI como um auxílio à decisão - Três estudos randomizados

examinaram a eficácia e segurança do uso do PSI para orientar o local inicial do tratamento
para pacientes diagnosticados com PAC em departamentos de emergência hospitalar [ 19-22
]. As seguintes observações ilustram a gama de descobertas nesses ensaios:
● O estudo CAPITAL randomizou 19 departamentos de emergência de hospitais

canadenses para implementação de PSI ou braços de estudo de cuidados habituais.
Entre os 1.743 pacientes inscritos com PAC, houve uma redução de 18 pontos
percentuais na admissão de pacientes de baixo risco (classe de risco I, II ou III) em
hospitais que implementaram o PSI em comparação com hospitais no braço de controle
(49 versus 31 por cento) [ 19 ]. Além disso, a implementação do PSI não teve efeitos
negativos na qualidade de vida do paciente ou na ocorrência de desfechos médicos
adversos (admissão na UTI, mortalidade, readmissão hospitalar ou complicações).
● Uma avaliação prospectiva da segurança do uso da regra PSI para orientar o local inicial
do tratamento foi realizada em um estudo randomizado de eficácia que comparou
atendimento ambulatorial com hospitalização por PAC em 224 adultos em classe de
risco II ou III (escore PSI ≤90 pontos) [ 21 ]. Os pacientes foram aleatoriamente
designados para atendimento ambulatorial com levofloxacina oral ou hospitalização
com levofloxacina intravenosa. Os critérios de exclusão incluíram insuficiência
respiratória (PaO 2 <60 mmHg e/ou saturação ≤90 por cento), derrame pleural
complicado, doença comórbida instável, comprometimento social, cognitivo ou
psiquiátrico grave ou incapacidade de manter ingestão oral.
A maioria dos pacientes em ambos os grupos tiveram resultados bem sucedidos sem
complicações (84 em comparação com 81 por cento dos pacientes hospitalizados). A
duração do tratamento, a frequência de eventos adversos a medicamentos e as
admissões hospitalares subsequentes foram semelhantes nos grupos. No entanto, os
pacientes ambulatoriais relataram satisfação significativamente maior com o
atendimento do que os pacientes internados (91 versus 79 por cento).
● O ensaio de pneumonia adquirida na comunidade do departamento de emergência

(EDCAP), conduzido em 32 departamentos de emergência nos Estados Unidos,
demonstrou que a implementação de uma diretriz de admissão baseada no PSI
aumentou com segurança a proporção de pacientes de baixo risco com PAC tratados
em ambiente ambulatorial. 20]. Neste estudo randomizado por cluster, uma diretriz
prática recomendando tratamento ambulatorial para 1.901 pacientes de baixo risco
(classes de risco PSI I a III) sem evidência de dessaturação de oxigênio arterial, foi
implementada usando baixo (8 locais), moderado (12 locais) alocados aleatoriamente
locais) e estratégias de implementação de diretrizes de alta intensidade (12 locais). Mais
pacientes de baixo risco tratados nos locais de implementação de intensidade
moderada e alta (61 e 62 por cento, respectivamente) foram tratados como pacientes
ambulatoriais do que nos locais de implementação de baixa intensidade (38 por cento).
Nenhuma diferença nos resultados de segurança (por exemplo, mortalidade,
complicações médicas, internações em UTI) ocorreu nas três intervenções.
Neste estudo, os fatores independentemente associados à hospitalização de pacientes

de baixo risco foram PSI classes de risco II ou III, presença de contraindicação médica
ou psicossocial pré-definida para tratamento ambulatorial, comorbidades não contidas
no PSI, infiltrados multilobares radiográficos de tórax e casa terapia com oxigênio,
glicocorticóides ou antibióticos antes da apresentação [ 22 ]. Até 20 por cento dos
pacientes não tinham nenhum fator de risco identificado para hospitalização além da
participação na classe de risco II ou III, sugerindo que os médicos poderiam dar alta
com segurança a uma proporção ainda maior de pacientes de baixo risco do que o
observado nos braços de intensidade moderada ou alta de este julgamento.
A eficácia e a segurança do uso do PSI para orientar a decisão inicial do local de tratamento
também são apoiadas por dois estudos quase experimentais [ 23,24 ], um estudo
observacional controlado [ 25 ] e uma meta-análise de estudos intervencionais [ 26 ]. Todos
os três estudos individuais mostram que o uso do PSI para orientar o local do tratamento
com segurança aumenta a proporção de pacientes de baixo risco tratados como pacientes
ambulatoriais [ 23-25 ]. Em um estudo observacional prospectivo da França de pacientes com
PAC atendidos no departamento de emergência, oito departamentos de emergência usaram
o PSI para determinar o local do tratamento e oito não [ 25]. Uma revisão sistemática e meta-
análise identificou seis estudos de intervenção orientando o local inicial do tratamento de
pacientes de baixo risco com PAC [ 26 ]. Todos os quatro estudos que eram ensaios clínicos
ou intervenções prospectivas com controles simultâneos usaram o PSI para definir pacientes
de baixo risco. Este estudo concluiu que tais intervenções são eficazes, seguras e aceitáveis
para os pacientes.
Opções adicionais para o local de atendimento — Embora o local inicial do tratamento

seja frequentemente visto de forma dicotômica (casa versus hospital), a intensidade do
tratamento pode ser variada para atender às necessidades de acuidade clínica percebidas do
paciente. Como exemplo, enquanto a terapia ambulatorial tradicional com antibióticos orais
pode ser apropriada para a maioria dos pacientes de baixo risco com PAC, a terapia
antibiótica parenteral ambulatorial pode ser adequada para pacientes de baixo risco com
náuseas ou vômitos intratáveis, má absorção gastrointestinal ou para aqueles que são
menos propensos a aderir à terapia oral. O suporte domiciliar de cuidados de saúde pode ser
uma opção para pacientes de classe II e III de risco PSI que são mais velhos ou têm
comorbidades graves, sinais vitais anormais ou níveis limítrofes de oxigenação arterial.
Alternativamente, esses pacientes de baixo risco que podem ter outros marcadores de
gravidade da doença e estão em alto risco de progressão da doença podem se beneficiar do
monitoramento e cuidados disponíveis durante uma breve estadia observacional no
departamento de emergência ou hospital, seguido de alta após melhora. Embora esses tipos
de alternativas de tratamento variem entre instituições médicas e apólices de seguro, cada
uma presumivelmente seria mais econômica do que uma internação tradicional.
Limitações do uso do PSI como auxílio à decisão — Um baixo risco de mortalidade não é
a única dimensão da tomada de decisão para o local inicial do tratamento, conforme
ilustrado em um estudo observacional prospectivo que examinou a história natural da PAC
em 586 Pneumonia Severity Index (PSI) classe de risco I e II que foram hospitalizados no
Canadá [ 27 ]. Os seguintes fatores foram independentemente associados à internação
hospitalar:
● sexo feminino
● Apresentação em um hospital urbano específico
● Estado funcional pré-mórbido diminuído
● Comorbidades não contidas no PSI (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica
[DPOC], asma, doença cardíaca, doença inflamatória intestinal)
● Abuso de substâncias ativas
● doença psiquiátrica
● Frequência respiratória ≥28 respirações/minuto
● Arrepios, falta de ar, náuseas ou diarreia
Complicações foram relatadas em 111 (19 por cento) desses pacientes de baixo risco. A
complicação relatada com mais frequência foi a inserção do cateter urinário (8,5 por cento),
sem relação com a PAC subjacente; entretanto, insuficiência respiratória tratada por
ventilação mecânica ocorreu em 14 pacientes (2,4 por cento) e empiema em 8 pacientes (1,4
por cento). Cinco pacientes (0,9 por cento) morreram. Isso reforça que alguns pacientes
identificados como de baixo risco pelo PSI apresentam contraindicações médicas e/ou
psicossociais para o tratamento ambulatorial. A capacidade de manter ingestão oral, história
de abuso de substâncias, comprometimento cognitivo, doença neuromuscular grave e
estado funcional do paciente são outros fatores que podem alterar a tomada de decisão em
favor da terapia hospitalar. Além disso, a régua não deve ser utilizada para crianças,
gestantes, imunocomprometidos, e pacientes com pneumonia adquirida no hospital,
pneumonia por aspiração ou suspeita de tuberculose. Como este estudo não avaliou critérios
de exclusão de pacientes clinicamente importantes aplicados em estudos anteriores [3 ], não
foi possível avaliar diretamente a segurança do uso do PSI para guiar o local inicial do
tratamento. Em particular, a falha em usar a hipoxemia arterial como critério de exclusão (25
por cento dos pacientes de baixo risco admitidos tinham essa condição) e a inclusão de
pacientes que atendem a exclusões claras de uma população de baixo risco elegível para
tratamento ambulatorial (por exemplo, alcoolismo, doença psiquiátrica, falta de moradia)
ignoram muitos recursos de segurança potenciais inicialmente recomendados pelos autores
do PSI.
A regra PSI pode simplificar demais como os médicos interpretam algumas variáveis de
previsão. Por exemplo, pressões arteriais sistólicas abaixo de 90 mmHg são consideradas
anormais, independentemente do valor real. Uma pressão arterial sistólica de 40 mmHg tem
uma implicação clínica marcadamente diferente de uma de 85 mmHg, mas os mesmos
pontos seriam atribuídos a ambas as medidas.
Uma limitação mais prática do uso do PSI para orientar decisões é sua complexidade
percebida. Os médicos podem considerar o cálculo de uma pontuação com base em 19
variáveis, colocando os pacientes em classes de risco e selecionando um local apropriado
para a terapia ser muito difícil ou demorado. No entanto, esta tarefa pode ser simplificada
usando uma calculadora. A integração da regra em um sistema computadorizado que lembra
automaticamente os médicos da regra, calcula uma pontuação e exibe a disposição
recomendada do paciente pode facilitar consideravelmente essa tarefa. Uma calculadora de
risco PSI pode ser acessada através do seguinte link ( calculadora 1 ).
Finalmente, como acontece com todos os auxiliares de decisão clínica, quando usado para
orientar o local inicial do tratamento, o PSI destina-se a complementar, em vez de substituir o
julgamento do médico. Outros fatores além dos preditores incluídos na regra podem ser
importantes ao tomar uma decisão de admissão para pacientes com PAC. Em um estudo de
pacientes avaliados em serviços de emergência com PAC considerados de baixo risco (classes
PSI I a III, sem dessaturação arterial de oxigênio ou contraindicações psicossociais para
terapia ambulatorial), os resultados foram comparados para os 944 que receberam
tratamento ambulatorial e os 549 que foram hospitalizados [ 28]. A mortalidade em 30 dias
foi maior para pacientes internados (2,6 versus 1,0 por cento), sugerindo que o julgamento
do médico em relação à hospitalização foi um complemento apropriado para o escore de
estratificação de risco. No entanto, após a correspondência do escore de propensão para
possíveis fatores de confusão que contribuem para o local do tratamento, a mortalidade foi a
mesma para pacientes ambulatoriais e internados, mas os pacientes ambulatoriais
retornaram mais cedo ao trabalho e às atividades.
Outras aplicações do PSI — O Pneumonia Severity Index (PSI) pode ajudar a ajustar a
gravidade da doença entre pacientes com PAC, comparar coortes de pacientes ou combinar
locais clínicos em um ensaio clínico. As comparações entre a mortalidade prevista e
observada em 30 dias dentro das classes de risco para pacientes com PAC também podem
ser uma valiosa ferramenta de melhoria contínua da qualidade para rastrear reinternações
hospitalares, mortalidade, desempenho do médico ou padrões de prática em unidades ou
planos de saúde (tabela 2 ).
As pontuações CURB-65 e CRB-65 — A pontuação CURB-65 é baseada em cinco fatores

facilmente mensuráveis dos quais seu nome é derivado ( tabela 3 ) [ 16 ]:
https://www.uptodate.com/contents/community-acquired-pneumonia-in-adults-assessing-severity-and-determining-the-appropriate-site-of-care/… 10/29
● Confusão (com base em um teste mental específico ou nova desorientação para

pessoa, lugar ou tempo)
● Urea (nitrogênio ureico no sangue nos Estados Unidos) >7 mmol/L (20 mg/dL)
● Pressão arterial (PA; sistólica <90 mmHg ou diastólica ≤60 mmHg)
● Idade ≥ 65 anos
Entre os 718 pacientes (idade média de 64 anos) na coorte de derivação do CURB-65, a

mortalidade em 30 dias foi de 0,7, 2,1, 9,2, 14,5 e 40% para 0, 1, 2, 3 ou 4 fatores; apenas um
pequeno número de pacientes tinha 5 fatores. Achados semelhantes foram observados na
coorte de validação separada. Quando as duas coortes foram combinadas, a taxa de
mortalidade foi de 0,6 por cento com 0 fatores (1 de 173 pacientes) e 1,7 por cento com 1
fator (4 de 241 pacientes). Embora com base em um tamanho de amostra relativamente
pequeno, os autores sugeriram que pacientes com pontuação CURB-65 de 0 a 1 poderiam
ser tratados como pacientes ambulatoriais, aqueles com pontuação 2 deveriam ser
internados no hospital e aqueles com pontuação 3 ou mais devem ser avaliados para
cuidados na UTI, particularmente se a pontuação for 4 ou 5 ( calculadora 2). Em um grande
estudo independente de 3.181 pacientes com PAC, a mortalidade foi de 3 por cento entre 901
pacientes com uma pontuação CURB-65 de 1 [ 29 ]. A taxa de mortalidade dentro desse
grupo de risco CURB-65 é semelhante à observada para pacientes com PSI classe III; embora
alguns desses pacientes possam ser tratados com segurança como pacientes ambulatoriais,
outros podem exigir breve observação no pronto-socorro ou no hospital ou breve internação
hospitalar. Geralmente, favorecemos a internação hospitalar para pacientes com pontuação
CURB-65 de 1, embora pacientes com pontuação 1 devido a idade ≥65 anos e sem
comorbidades importantes possam não precisar de internação. O CURB-65 é uma alternativa
ao PSI, mas sua eficácia e segurança em orientar o local inicial do tratamento nunca foram
avaliadas empiricamente.
Uma versão simplificada (CRB-65), que não requer testes de nitrogênio ureico no sangue, às
vezes é usada para a tomada de decisões em consultórios de cuidados primários [ 30 ]. Nesta
versão, a admissão no hospital é recomendada se um ou mais pontos estiverem presentes.
Um estudo de 670 pacientes da Alemanha encontrou boa utilidade do escore CRB-65 [ 30 ].
No entanto, mais estudos de eficácia e segurança são necessários para todas as variantes do
escore CURB antes que possam ser recomendadas como auxiliares de decisão.
Comparação com PSI – Em um estudo prospectivo de 3.181 adultos com PAC, os

investigadores compararam o desempenho do Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI),
CURB-65 e CURB na previsão de mortalidade em 30 dias [ 29 ] . No geral, o PSI classificou 68%
dos pacientes como de baixo risco, mais do que o CURB (51%) ou o CURB-65 (61%). Embora
as taxas agregadas de mortalidade em 30 dias tenham sido ligeiramente menores para

pacientes de baixo risco identificados pelo PSI, a relevância clínica das pequenas diferenças
não é clara. Comparações futuras dessas regras de previsão para orientar o local inicial do
tratamento são necessárias.
Pontuações para identificar PAC grave — Vários sistemas de pontuação foram

desenvolvidos para identificar PAC grave, incluindo a pontuação de PAC grave (SCAP), SMART-
COP e a Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA)/American Thoracic Society (ATS)
maior e menor critérios de gravidade. Conforme observado acima, a presença de qualquer
um dos dois critérios maiores da IDSA/ATS (choque séptico que requer suporte com
vasopressor e necessidade de ventilação mecânica) determina transferência urgente para um
local de cuidados intensivos (UTI ou departamento de emergência) (consulte 'Abordagem ao
local de Cuidado'acima). Embora a pontuação SCAP, SMART-COP e os critérios menores
IDSA/ATS exijam mais estudos antes de poderem ser aplicados como auxiliares de decisão
para orientar a intensidade do tratamento hospitalar, é razoável considerar os critérios
menores IDSA/ATS ao selecionar a acuidade nível de cuidado para pacientes hospitalizados
que não preenchem outros critérios para admissão em UTI.
SCAP — O escore de pneumonia adquirida na comunidade grave (SCAP) foi desenvolvido

como um método simplificado para prever mortalidade intra-hospitalar, necessidade de
ventilação mecânica e risco de choque séptico [ 17 ] . Em uma análise multivariada em uma
coorte de derivação, os seguintes critérios foram independentemente associados à PAC
grave:
● Critérios principais:
• pH arterial <7,30 – 13 pontos
• Pressão arterial sistólica <90 mmHg – 11 pontos
● Critérios menores:
• Frequência respiratória >30 respirações/minuto – 9 pontos
• PaO 2 /FiO 2 <250 mmHg – 6 pontos
• Nitrogênio ureico no sangue >30 mg/dL (10,7 mmol/L) - 5 pontos
• Estado mental alterado – 5 pontos
• Idade ≥80 anos – 5 pontos
• Infiltrados multilobares/bilaterais na radiografia – 5 pontos
No estudo de validação original, uma pontuação SCAP ≥10 (que representa pelo menos um
critério principal ou pelo menos dois critérios secundários) foi superior às pontuações PSI e
CURB-65 para prever a evolução para PAC grave [ 17 ] . Em um estudo de validação
subsequente, o escore SCAP foi pelo menos tão preciso quanto os outros sistemas de escore
prognóstico para prever admissão em unidade de terapia intensiva, necessidade de
ventilação mecânica, progressão para sepse grave e falha do tratamento [ 31 ] . Mais estudos
são necessários antes que o escore SCAP seja usado para informar o local de tratamento
(casa versus hospital) ou decisões de admissão em UTI.
SMART-COP — O uso de um conjunto de critérios clínicos para prever quais pacientes

necessitam de cuidados intensivos foi investigado prospectivamente em um estudo de 882
episódios de PAC [ 32 ]. Mais de 75% dos pacientes tinham mais de 50 anos. Os seguintes
fatores foram associados à necessidade de suporte respiratório intensivo ou vasopressor:
baixa pressão arterial sistólica (menos de 90 mmHg), má oxigenação, baixo pH arterial,
pneumonia multilobar, hipoalbuminemia, alta frequência respiratória, taquicardia e
confusão. Os pesquisadores criaram um sistema de pontuação (chamado SMART-COP) no
qual cada fator levou ao acúmulo de um ponto, exceto para pressão arterial sistólica baixa,
oxigenação deficiente e pH arterial baixo, cada um dos quais contribuiu com dois pontos .].
Uma pontuação de ≥3 pontos identificou 92% dos pacientes que receberam suporte
respiratório ou vasopressor intensivo. A precisão desse sistema também foi alta em cinco
bancos de dados de validação.
Em um estudo separado de PAC em 335 adultos jovens (<50 anos de idade), SMART-COP foi
superior a CURB-65 e PSI para prever a necessidade de ventilação mecânica e/ou suporte
inotrópico, mas ainda não conseguiu identificar 15% dos pacientes que exigia essas medidas
[ 33 ]. Assim, a sensibilidade do SMART-COP parece estar substancialmente reduzida em
indivíduos com menos de 50 anos. Da mesma forma, seu uso para orientar a intensidade do
tratamento hospitalar deve aguardar estudos futuros de sua aplicação como auxílio à
decisão.
Critérios de gravidade da IDSA/ATS — As diretrizes de consenso da Sociedade de

Doenças Infecciosas da América (IDSA)/American Thoracic Society (ATS) definem dois critérios
principais para exigir admissão em uma UTI: choque séptico que requer suporte com
vasopressores e necessidade de ventilação mecânica [ 34 ] . As diretrizes também
recomendam cuidados na UTI para pacientes com pelo menos três dos seguintes critérios
menores de gravidade da IDSA/ATS:
● Estado mental alterado

● Hipotensão requer suporte de fluidos
● Temperatura <36°C (96,8°F)
● Relação PaO 2 /FiO 2 ≤250
● Nitrogênio ureico no sangue ≥20 mg/dL (ureia sanguínea 7 mmol/L)

● Contagem de leucócitos <4000 células/microL
● Contagem de plaquetas <100.000/mL
● Infiltrados multilobares
Um estudo de validação de mais de 2.000 pacientes com PAC confirmou a validade dos
critérios maiores [ 35,36 ]. Em um estudo de validação subsequente de 1.062 pacientes com
PAC que não apresentavam os critérios maiores ou contraindicação para admissão na UTI, os
critérios menores foram superiores a outros sistemas de pontuação de prognóstico
(incluindo PSI, pontuação CURB-65 e SCAP) para prever a necessidade de ventilação
mecânica, suporte vasopressor e internação em UTI [ 37 ]. Os critérios menores foram
equivalentes ao sistema de pontuação SMART-COP para prever esses resultados.
DIRETRIZES PRÁTICAS
Todas as diretrizes práticas para o manejo de pacientes com PAC fazem recomendações para
o local inicial do tratamento e/ou a acuidade do atendimento hospitalar para pacientes
diagnosticados com PAC. Provavelmente, as diretrizes de prática médica mais amplamente
reconhecidas são aquelas publicadas pela British Thoracic Society (BTS) [ 38 ], o National
Institute for Health and Care Excellence (NICE) [ 39 ] e as diretrizes de consenso da Infectious
Diseases Society of America ( IDSA) e a American Thoracic Society (ATS) [ 34 ].
Local de tratamento — Embora todas as três diretrizes recomendem o uso de regras de

previsão de prognóstico para orientar a decisão inicial do local de tratamento, as
recomendações diferem sobre quais usar. As diretrizes do NICE recomendam o uso do CURB-
65 (principalmente no hospital) ou CRB-65 (principalmente em um ambiente comunitário),
com tratamento ambulatorial para pontuação zero e encaminhamento hospitalar para
pontuação um ou dois [ 38-40 ] . As diretrizes da IDSA/ATS recomendam usar
preferencialmente o PSI sobre o CURB-65 para guiar o local do tratamento como um
complemento ao julgamento do médico [ 34]. Essa recomendação é baseada na precisão
superior do PSI e em sua segurança e eficácia empiricamente estabelecidas para orientar a
tomada de decisões clínicas com base em vários ensaios clínicos e estudos quase-
experimentais. Embora prefiramos o PSI pelos mesmos motivos, o CURB-65 é uma
alternativa que pode ser utilizada quando se deseja um sistema de pontuação menos
complexo, mas sua eficácia e segurança não foram avaliadas em nenhum ensaio clínico.
Nossas recomendações sobre o local de atendimento são apresentadas acima. (Consulte
'Abordagem ao local de atendimento' acima.)
Admissão em terapia intensiva - As diretrizes do BTS recomendam o uso do CURB-65 para

orientar a acuidade do cuidado hospitalar, com uma unidade de terapia intensiva (alta
dependência ou unidade de terapia intensiva [UTI]) sugerida para pacientes com pontuação
de quatro ou cinco [ 38 , 39 ]. As diretrizes do NICE afirmam que a admissão na UTI deve ser
considerada para pacientes com pontuação CURB-65 ≥3 [ 39 ]. Conforme declarado acima, as
diretrizes de consenso da IDSA/ATS recomendam critérios clínicos maiores e menores para
orientar a admissão em terapia intensiva [ 34]. Recomendamos o uso dos critérios maiores e
menores da IDSA/ATS para orientar os níveis de acuidade dos cuidados hospitalares devido à
sua ampla validação. No entanto, pesquisas futuras são necessárias para avaliar a eficácia e a
segurança do uso de regras de previsão para orientar a acuidade do atendimento hospitalar.
IMPORTÂNCIA DA SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO
Pacientes com saturação de oxigênio no sangue <90% geralmente são hospitalizados; este
critério foi um gatilho recomendado para admissão hospitalar no estudo original do
Pneumonia Severity Index (PSI) e tem sido usado como um critério independente para
admissão na maioria dos ensaios do PSI para orientar o local inicial do tratamento [ 3,20,21 ].
Um estudo de coorte de base populacional subsequente mostrou que saturações de oxigênio
<92 por cento podem representar um limite mais apropriado para orientar o local inicial de
tratamento de pacientes com PAC [ 41]. Entre 2.923 pacientes com pneumonia que se
apresentaram no departamento de emergência, mas tiveram alta para tratamento
ambulatorial, aqueles com saturação de oxigênio <90 por cento tiveram taxas
significativamente mais altas de mortalidade em 30 dias (6 versus 1 por cento),
hospitalização (18 versus 7 por cento ), e o desfecho composto de mortalidade ou
hospitalização em 30 dias (21 versus 8 por cento) em comparação com pacientes com
saturações de oxigênio > 90 por cento. A saturação de oxigênio no sangue <90% foi
independentemente associada à mortalidade ou hospitalização em 30 dias (odds ratio
ajustado 1,7, IC 95% 1,1-2,8). Se o limiar de saturação de oxigênio foi aumentado para 92 por
cento, não houve associação com eventos adversos; tal mudança no limiar implicaria uma
hospitalização adicional para cada 14 pacientes com alta. Esses achados sugerem que o uso
de uma saturação de oxigênio no sangue <92% seria um limite mais seguro para internação
hospitalar do que um limite <90%. Esses limiares para hipoxemia arterial são mais aplicáveis
a pacientes sem doença pulmonar subjacente que apresentam evidências de nova
dessaturação arterial em ar ambiente associada à pneumonia.
RESIDENTES DE LAR DE IDOSOS
Infecções do trato respiratório inferior são comuns entre residentes de asilos e uma das
razões mais frequentes para a transferência de residentes para um hospital [ 42,43 ]. No
entanto, a hospitalização pode estar associada a uma redução na qualidade de vida e declínio
no estado funcional [ 44 ]. Por essas razões, pesquisadores no Canadá projetaram e
avaliaram um caminho clínico para o tratamento de residentes com infecções do trato
respiratório, incluindo pneumonia, na casa de repouso [ 45 ]. Vinte e dois lares de idosos

foram designados aleatoriamente para o uso de um caminho clínico ou cuidados habituais
no tratamento de infecções respiratórias inferiores, e um total de 680 residentes de lares de
idosos ≥65 anos foram incluídos no estudo.
A presença de dois ou mais sintomas ou sinais de infecção do trato respiratório inferior (p.
aumento do infiltrado na radiografia de tórax definiu pneumonia. As enfermeiras do estudo
avaliaram os pacientes e prestaram cuidados na casa de repouso àqueles que atenderam aos
seguintes critérios:
● Capaz de comer e beber
● Pulso ≤100 batimentos por minuto
● Frequência respiratória ≤30 por minuto
● Pressão arterial sistólica ≥90 mmHg ou uma diminuição de ≤20 mmHg da linha de base
se <100 mmHg
● Saturação de oxigênio ≥92 por cento ou se o residente tinha doença pulmonar

obstrutiva crônica ≥90 por cento
As seguintes descobertas foram anotadas:
● Os pacientes tratados pela via clínica tiveram menos probabilidade de serem

hospitalizados (10 versus 22 por cento hospitalizados no grupo de cuidados habituais).
● Não houve diferença na taxa de mortalidade (8 versus 9 por cento), qualidade de vida
relacionada à saúde ou estado funcional entre a via clínica e os grupos de cuidados
habituais, respectivamente.
● O caminho clínico resultou em uma economia geral de custos de US$ 1.016 por
residente tratado.
Este estudo teve várias limitações. Primeiro, apenas 36 por cento da população do estudo
tinha pneumonia confirmada radiograficamente, considerada o padrão-ouro para o
diagnóstico de PAC. Em segundo lugar, os pacientes inscritos eram de lares de idosos com
≥100 leitos, diminuindo a generalização para pacientes de lares de idosos menores.
Finalmente, embora essa intervenção tenha sido implementada com sucesso em um sistema
de saúde de pagador único (Canadá), pode ser mais difícil implementá-la em um sistema de
pagador múltiplo (por exemplo, Estados Unidos).
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionadas em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de diretrizes
da sociedade: pneumonia adquirida na comunidade em adultos" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais para educação do paciente, "O Básico" e "Além
do Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no
nível de leitura da 5ª à 6ª série , e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. As
peças de educação do paciente Beyond the Basics são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores para
pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis com algum
jargão médico.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Incentivamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos para seus pacientes. (Você
também pode localizar artigos de educação do paciente sobre uma variedade de assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de seu interesse.)
● Tópico além do básico (consulte "Educação do paciente: pneumonia em adultos (além

do básico)" )
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● As taxas de internação hospitalar nos Estados Unidos para adultos com pneumonia
adquirida na comunidade (PAC) variam amplamente e muitas vezes não estão
diretamente relacionadas à gravidade local da doença; isso sugere que os médicos
usam critérios inconsistentes ao tomar a decisão inicial sobre o local apropriado de
atendimento. Além disso, os médicos geralmente superestimam o risco de mortalidade
a curto prazo em pacientes de baixo risco, muitas vezes resultando em oportunidades
perdidas de atendimento ambulatorial e custos desnecessários. (Veja 'Introdução'
acima.)
● A gravidade da doença é o fator mais crítico na triagem de um paciente, mas outros

fatores também devem ser levados em consideração ( algoritmo 1 ). Estes incluem a
capacidade de manter a ingestão oral, probabilidade de adesão à medicação, história
de transtorno por uso de substâncias ativas, doença mental, comprometimento
cognitivo ou funcional, vida ou circunstâncias sociais (por exemplo, sem-teto, residência
longe o suficiente de uma unidade de saúde que impede o retorno oportuno para
cuidar em caso de piora clínica) e pistas sobre patógenos microbianos selecionados.
(Consulte 'Abordagem ao local de atendimento' acima.)
● Se o paciente apresentar choque séptico ou insuficiência respiratória, é indicada a

transferência urgente para um hospital de cuidados intensivos (unidade de terapia
intensiva [UTI] ou departamento de emergência). (Consulte 'Admissão em terapia
intensiva' acima.)
● Se houver preocupações práticas sobre o tratamento ambulatorial (como as descritas

acima) ou evidência de hipoxemia arterial (saturação de oxigênio <92 por cento em ar
ambiente), a internação hospitalar é justificada. (Consulte 'Importância da saturação de
oxigênio' acima.)
● Se a decisão do local de atendimento não tiver sido determinada com base nos fatores
acima, uma regra de previsão clínica validada para prognóstico pode ser usada para
complementar o julgamento do médico. (Consulte 'Abordagem ao local de atendimento'
acima.)
• Entre as regras de previsão disponíveis, preferimos o Índice de Gravidade da

Pneumonia (PSI) porque é o mais preciso e sua segurança e eficácia na orientação da
tomada de decisão clínica foram confirmadas empiricamente em vários estudos (
calculadora 1 ) . (Consulte 'Índice de gravidade da pneumonia' acima.)
- Os pacientes que são PSI classe I ou II podem ser tratados como pacientes
ambulatoriais. Alguns pacientes com PSI classe II podem se beneficiar do
suporte de cuidados de saúde em casa, também denominado "hospital em casa"
(por exemplo, uma enfermeira visitante, fluidos intravenosos, antibióticos
intravenosos).
- Os pacientes que são PSI classe III geralmente podem ser tratados como
pacientes ambulatoriais, como pacientes ambulatoriais com suporte de saúde
em casa ou com uma breve estadia de observação em um departamento de
emergência ou unidade de observação de internação. A escolha do local de
atendimento dependerá do estado clínico de cada paciente e de outras
circunstâncias.
- Pacientes com PSI classe IV ou V devem ser admitidos no hospital, e a

internação na UTI deve ser considerada.
• O escore CURB-65 ( calculadora 2 ) é uma alternativa que pode ser utilizada quando
se deseja uma regra de predição menos complexa para o prognóstico, mas sua
segurança e eficácia em orientar o local inicial do tratamento não foram avaliadas

empiricamente.
- Pacientes com pontuação CURB-65 de 0 podem ser tratados como pacientes

ambulatoriais.
- Pacientes com pontuação CURB-65 de 1 ou 2 geralmente devem ser internados

em uma enfermaria médica geral, embora os pacientes que recebem pontuação
1 porque têm ≥65 anos de idade e não apresentam comorbidades importantes
não precisem necessariamente de internação hospitalar.
- Pacientes com pontuação CURB-65 de 3 a 5 devem ser admitidos no hospital e a

internação na UTI deve ser considerada.
● Para pacientes hospitalizados, o clínico deve considerar se existem marcadores

adicionais de gravidade da doença que suportem níveis mais altos de acuidade de
internação. Pacientes com ≥3 critérios de gravidade menor da Infectious Diseases
Society of America/American Thoracic Society geralmente justificam a admissão em um
nível de acuidade mais alto de internação, incluindo a UTI. (Consulte 'Critérios de
gravidade da IDSA/ATS' acima.)
RECONHECIMENTO
O UpToDate agradece a John G Bartlett, MD (falecido), que contribuiu como Editor de Seção
em versões anteriores deste tópico e foi Editor-Chefe fundador do UpToDate em Doenças
Infecciosas.
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
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trial. JAMA 2006; 295:2503.
Topic 7022 Version 42.0
GRAPHICS
Community-acquired pneumonia: Determining the appropriate site of treatm
ICU: intensive care unit; ED: emergency department; PSI: Pneumonia Severity Index; PaO2: partial pressur
oxygen; CURB-65: confusion, uremia, respiratory rate, blood pressure, age ≥ 65 years; CAP: community-a
* Among the available scoring systems for determining the need for admission in patients with CAP, we p
and validated. If a less complex scoring system is desired, the CURB-65 score is a reasonable alternative,
guiding the initial site of treatment have not been empirically assessed. Refer to the UpToDate topic on a
appropriate site of care in patients with CAP for additional details and to access PSI and CURB-65 calculat
¶ Scoring systems, such as the PSI and CURB-65, and clinical criteria are intended to supplement rather t
physician. Factors other than the predictors included in the rules and the clinical criteria may be importan
selecting the site of inpatient care. As examples, patients with early signs of sepsis or rapidly progressive
scores. Patients with these features may warrant hospitalization and/or ICU admission regardless of scor
overrepresented in severity scores; this should be taken into account when determining site of care.
Δ Using the CURB-65 score, if the patient has a score of 1 because he or she is ≥65 years of age and he or
admission is not necessarily indicated.
◊ Although a definitive etiologic diagnosis is often not established until after the site of treatment decisio
epidemiologic evidence favoring pathogens associated with rapidly progressive forms of pneumonia (eg,
severe acute respiratory syndrome, Middle East respiratory syndrome, avian influenza [eg, H5N1, H7N9],
2019) indicate a need to perform close clinical follow-up to monitor severity of illness particularly for patie
presentation and treated outside of the hospital setting.
§ Some PSI class II and III patients may benefit from in-home health care support, also termed "hospital-a
fluids, intravenous antibiotics).
Graphic 113076 Version 8.0
Pneumonia Severity Index Step 2: Risk factors and assigned points
Risk factors Points
Demographic factors
Age for a man Age (in years)
Age for a woman Age (in years) -

10
Nursing home resident +10
Coexisting illnesses
Neoplastic disease (active) +30
Chronic liver disease +20
Heart failure +10
Cerebrovascular disease +10
Chronic renal disease +10
Physical examination findings
Altered mental status +20
Respiratory rate ≥30/minute +20
Systolic blood pressure <90 mmHg +20
Temperature <35°C or ≥40°C +15
Pulse ≥125 beats/minute +10
Laboratory and radiographic findings
Arterial pH <7.35 +30
Blood urea nitrogen ≥30 mg/dL (11 mmol/L) +20
Sodium <130 mmol/L +20
Glucose ≥250 mg/dL (14 mmol/L) +10
Hematocrit <30% +10
Partial pressure of arterial oxygen <60 mmHg* +10
Pleural effusion on chest radiograph +10
* Or an oxygen saturation of <90% on pulse oximetry.
Adapted from: Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired
pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243.
PSI class and mortality in the Pneumonia PORT validation cohort
Mortality
Class Points
(percent)
I No predictors 0.1
II ≤70 0.6
III 71 to 90 0.9
IV 91 to 130 9.3
V >130 27.0
PSI: Pneumonia Severity Index; PORT: Patient Outcomes Research Team.
Data from: Fine MJ, Auble TE, Yealy DM. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired
pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243.
CURB-65 pneumonia severity score
Confusion (based upon a specific mental test or new disorientation to person, place, or time)
Urea (blood urea nitrogen in the United States) >7 mmol/L (20 mg/dL)
Respiratory rate ≥30 breaths/minute
Blood pressure (systolic <90 mmHg or diastolic <60 mmHg)
Age ≥65 years
1 point is assigned for each criterion that is met. UpToDate authors generally favor hospital
admission for patients with a score of 1 or 2, although patients with a score of 1 due to being ≥65
years of age who do not have major comorbidities do not necessarily require admission. For
patients with a score of 3 to 5, hospitalization is indicated, and the patient should be assessed for
possible intensive care unit admission, especially if the score is 4 or 5.
References:
1. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to
hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58:377.
2. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in
adults: update 2009. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.
3. Qureshi KN, Hodkinson HM. Evaluation of a ten-question mental test in the institutionalized elderly. Age Ageing
1974; 3:152.
Contributor Disclosures
Donald M Yealy, MD, FACEP No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to
disclose. Michael J Fine, MD, MSc No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to
disclose. Julio A Ramirez, MD, FACP Grant/Research/Clinical Trial Support: Eli Lilly [Monoclonal
antibodies]; Janssen [Vaccines]; Pfizer [Vaccines]. Consultant/Advisory Boards: Dompe [Infectious
diseases]; Nabriva [Respiratory infections]; Paratek [Respiratory infections]; Pfizer [Vaccines]. All of the
relevant financial relationships listed have been mitigated. Sheila Bond, MD No relevant financial
relationship(s) with ineligible companies to disclose.
As divulgações dos colaboradores são analisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial.
Quando encontrados, eles são tratados por meio de verificação por meio de um processo de revisão em
vários níveis e por meio de requisitos para referências a serem fornecidas para apoiar o conteúdo. O
conteúdo devidamente referenciado é exigido de todos os autores e deve estar em conformidade com
os padrões de evidência do UpToDate.
Política de conflito de interesses

Criterios de Internação Pac Uptodate

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10/07/2023, 17:11 Community-acquired pneumonia in adults: Assessing severity and determining the appropriate site of care - UpToDate

Reimpressão oficial do UpToDate ®

Pneumonia adquirida na comunidade em adultos:

Revisão da literatura atual até: junho de 2023.

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma doença comum e potencialmente grave,

Uma variedade de outras questões importantes relacionadas ao CAP são discutidas

● (Consulte "Avaliação clínica e testes diagnósticos para pneumonia adquirida na

● (Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em adultos que

● (Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em adultos em

● (Consulte "Epidemiologia, patogênese e microbiologia da pneumonia adquirida na

● (Consulte "Morbidade e mortalidade associadas à pneumonia adquirida na comunidade

● (Consulte "Pneumonia por aspiração em adultos" e "Epidemiologia de infecções

● (Consulte "COVID-19: Avaliação de adultos com doença aguda em ambulatório" e

ABORDAGEM AO LOCAL DE ATENDIMENTO

Nossa abordagem para determinar a necessidade de internação baseia-se amplamente na

● Se o paciente tiver choque séptico ou insuficiência respiratória, transfira-o

● Se houver preocupações práticas sobre o tratamento ambulatorial (como as descritas

• Entre as regras de predição disponíveis, preferimos o Pneumonia Severity Index (PSI)

- Admitir pacientes com PSI classe IV ou V no hospital. A internação na UTI pode

• O CURB-65 e outros sistemas de pontuação derivados são alternativas que podem

- Pacientes com pontuação CURB-65 de 0 podem ser tratados como pacientes

- Pacientes com pontuação CURB-65 de 1 ou 2 geralmente devem ser internados

- Pacientes com pontuação CURB-65 de 3 a 5 devem ser admitidos no hospital e a

● Para pacientes hospitalizados, o clínico pode buscar marcadores adicionais de

REGRAS DE PREDIÇÃO CLÍNICA DE GRAVIDADE

No geral, 15 regras de previsão satisfizeram 5 ou menos padrões de qualidade [ 2,4,6-15 ].

foram derivadas do histórico médico, exame físico e achados laboratoriais e radiográficos

Os pacientes da classe de risco I têm:

● Idade < 50 anos

● A ausência destas condições coexistentes:

● A ausência destes achados do exame físico:

• Estado mental alterado

• Frequência respiratória ≥30/minuto

• Pressão arterial sistólica <90 mmHg

• Temperatura <35°C ou ≥40°C

Resultados — A validação do PSI comparou as taxas de mortalidade específicas da classe

Eficácia e segurança do PSI como um auxílio à decisão - Três estudos randomizados

● O estudo CAPITAL randomizou 19 departamentos de emergência de hospitais

● O ensaio de pneumonia adquirida na comunidade do departamento de emergência

Neste estudo, os fatores independentemente associados à hospitalização de pacientes

Opções adicionais para o local de atendimento — Embora o local inicial do tratamento

● Apresentação em um hospital urbano específico

● Estado funcional pré-mórbido diminuído

● Abuso de substâncias ativas

● Frequência respiratória ≥28 respirações/minuto

● Arrepios, falta de ar, náuseas ou diarreia

As pontuações CURB-65 e CRB-65 — A pontuação CURB-65 é baseada em cinco fatores

● Confusão (com base em um teste mental específico ou nova desorientação para

● Frequência respiratória ≥30 respirações/minuto

● Pressão arterial (PA; sistólica <90 mmHg ou diastólica ≤60 mmHg)

Entre os 718 pacientes (idade média de 64 anos) na coorte de derivação do CURB-65, a

Comparação com PSI – Em um estudo prospectivo de 3.181 adultos com PAC, os

as taxas agregadas de mortalidade em 30 dias tenham sido ligeiramente menores para

Pontuações para identificar PAC grave — Vários sistemas de pontuação foram

SCAP — O escore de pneumonia adquirida na comunidade grave (SCAP) foi desenvolvido

• pH arterial <7,30 – 13 pontos

• Pressão arterial sistólica <90 mmHg – 11 pontos

• Frequência respiratória >30 respirações/minuto – 9 pontos

• PaO 2 /FiO 2 <250 mmHg – 6 pontos

• Nitrogênio ureico no sangue >30 mg/dL (10,7 mmol/L) - 5 pontos

• Estado mental alterado – 5 pontos

• Idade ≥80 anos – 5 pontos

• Infiltrados multilobares/bilaterais na radiografia – 5 pontos

SMART-COP — O uso de um conjunto de critérios clínicos para prever quais pacientes