PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE PACIENTES

CRÔNICOS

Fundamentação -
● 10% de qualquer carteira = pacientes que possuem alto
risco diagnosticado e possivelmente controlado.
●

● O programa visa trabalhar com estes pacientes em

diversos graus de complexidade.
●

● Monitorar parte desta população, que tenha possibilidade

de atingir o re-equilíbrio.
●

● Geração de melhor qualidade de vida, satisfação dos

pacientes e consequentemente, redução dos custos.

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CRÔNICOS

BENEFÍCIOS
Evitar que pacientes descompensem seus quadros clínicos
Evitar que pacientes de alto risco (múltiplas comorbidades / doenças
crônicas descompensadas) tornem-se pacientes de alto custo.
Identificar pacientes de alto custo, dificilmente compensáveis, com
complicações já instaladas e, em conjunto com a operadora, buscar
ferramentas para reduzir a despesa assistencial deste paciente.
Evitar a procura de atendimentos de urgência e emergência que
poderiam ser resolvidos com a presença e/ou orientação do médico no
domicílio do paciente
Evitar internações e re-internações aos pacientes descompensados que
apresentem condições clínicas de serem acompanhados no domicilio

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1 º Etapa:
Análise do perfil dos pacientes destinados ao programa, através dos
seguintes fatores: (maiores custos mensais, últimas internações
recentes, patologias descritas por CID - 10) classificando-os em
graus de complexidades, para iniciarmos a implantação do programa
ao grupo que apresenta maior risco na sua condição de saúde.

2 º Etapa:
Aplicação de questionário com a população selacionada e estabelecer
a classificação :
• Baixa Complexidade
• Média Complexidade
• Alta Complexidade

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3 º Etapa:
PACIENTES DE BAIXA COMPLEXIDADE
Compensados: acompanhamentos médicos, com vínculo já
estabelecido e controle de suas patologias, receberão uma ligação
telefônica mensal visando, através do monitoramento telefônico:
• Explicar sobre o programa
• Identificar as principais doenças crônicas e se estão
compensadas ou descompensadas
• Identificar não aderência ao tratamento medicamentoso.
• Orientações de modificações de estilo de vida e
comportamentais.
• Ouvir suas queixas e seus problemas habituais de vida.
Após Inclusão no Programa
Paciente compensado: Ligação mensal
Paciente descompensado: Ligação semanal / quinzenal
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MEDIA COMPLEXIDADE
Os pacientes serão acompanhados através de consulta médica
no Consultório da Gestora, que contempla:

Paciente Compensado: Consulta bimestral

Paciente Descompensado: semanal / quinzenal / mensal:
conforme condições clínicas.
Além do médico, ocorrerá agendamento de consultas conforme
necessidade clinica com:
• psicólogo
• nutricionista
• fisioterapeuta
• enfermeira
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ALTA COMPLEXIDADE
VISITA MÉDICA DOMICILIAR
Visita médica domiciliar:
Pacientes compensados: MENSAL
Pacientes descompensados: SEMANAL / QUINZENAL ou
conforme necessidade clinica
VISITA MÉDICA HOSPITALAR
VISITA DOMICILIAR DA EQUIPE MULTIDISPLINAR
ORIENTAÇÃO TELEFÔNICA 24 HORAS

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ESTRUTURA OPERACIONAL
1. Equipe Médica:Coordenador Médico
Médicos de Família – 01 médico / 500
usuários
2. Equipe multidisciplinar: 01 equipe / 1500 usuários.
Assistente social
Nutricionista
Psicólogo
Fisioterapeuta
Enfermeira - ( Necessário 01 coordenação geral de
enfermagem).
3. Call Center para monitoramento telefônico

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