Cuidados Paliativos - Problemas Na Unidade de Terapia Intensiva em Adultos - UpToDate

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28/10/2023, 14h33 Cuidados paliativos: Problemas na unidade de terapia intensiva em adultos - UpToDate
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Cuidados paliativos: questões na unidade de terapia

intensiva em adultos
AUTORES: Margaret L Isaac, MD, Donald R Sullivan, MD, MA, MCR
EDITORES DE SEÇÃO: Polly E Parsons, MD, Maria J Silveira, MD, MA, MPH, Christine Ritchie, MD, MSPH
EDITOR ADJUNTO: Geraldine Finlay, MD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por pares está
concluído.
Revisão da literatura atualizada até: setembro de 2023.

Última atualização deste tópico: 01 de junho de 2023.
INTRODUÇÃO
A morte na unidade de terapia intensiva (UTI) geralmente ocorre após uma doença aguda com risco de
vida ou uma exacerbação de uma doença crônica que limita a vida que levou ao tratamento em terapia
intensiva. Na maioria dos casos, os pacientes na UTI morrem após a suspensão ou suspensão dos
tratamentos de suporte vital [ 1,2 ]. (Ver “Retenção e retirada de suporte ventilatório em adultos na
unidade de terapia intensiva” e “Ética na unidade de terapia intensiva: Respondendo a propostas de
terapias potencialmente convidativas em adultos” .)
Quando questionados, a maioria dos pacientes prefere morrer em casa [ 3-5 ], embora questões logísticas
e médicas frequentemente impeçam que isso possa acontecer, e às vezes essas preferências mudam [ 6 ].
Portanto, cada vez mais atenção está sendo focada nos cuidados de fim de vida no ambiente da UTI.
Apesar de muitos esforços para melhorar a qualidade dos cuidados, as evidências sugerem que há
uma variação significativa na qualidade entre os hospitais, embora haja algumas evidências de uma
melhoria significativa na prestação de cuidados paliativos no ambiente da UTI ao longo do tempo
[7,8 ] . No geral, as consultas de cuidados paliativos no ambiente da UTI parecem estar
aumentando, especialmente para pacientes com doenças cardiovasculares [ 9 ].
Este tópico discutirá questões de cuidados paliativos que se aplicam especificamente a pacientes
internados em UTI. Outros tópicos sobre cuidados paliativos e UTI são abordados separadamente.
• (Consulte "Benefícios, serviços e modelos de cuidados paliativos de subespecialidade" .) • (Ver “Comunicação na UTI:
Realização de reunião com famílias e cuidadores” .)

•
(Ver “Ética na unidade de terapia intensiva: Respondendo a proteção de terapias prejudiciais em
adultos” .)
• (Consulte “Retenção e retirada do suporte ventilatório em adultos na unidade de terapia intensiva” .) • (Veja "Abordagem para avaliação de
sintomas em cuidados paliativos" .) • (Veja "Cuidados paliativos: as últimas horas e dias de vida" .)
https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-issues-in-the-intensive-care-unit-in-adults/print?search=cuidados intensivos&source=search_… 1/27

RELAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS COM OS CUIDADOS DE FIM DE VIDA
Os cuidados paliativos concentram-se na prevenção e no alívio do sofrimento de qualquer paciente que enfrente uma doença grave.
Pode ser iniciado e administrado concomitantemente com terapias que prolongam a vida [10]. Os cuidados de fim de vida são um
subconjunto dos cuidados paliativos que ocorrem durante o período circunscrito de tempo em que a terapia curativa ou de
prolongamento da vida pode não ser mais indicada ou eficaz e os pacientes estão nas últimas horas, dias ou semanas de vida.
Independentemente de onde um determinado paciente se encontra na trajetória da doença, os cuidados paliativos visam
proporcionar aos pacientes que enfrentam doenças graves e aos seus familiares, cuidadores e substitutos a melhor qualidade de vida
possível, quer morram ou não devido a este episódio de doença. Os princípios básicos dos cuidados paliativos são:
• Avaliação e gerenciamento de sintomas
• Elucidação dos objetivos de cuidado do paciente que estão de acordo com seus valores e preferências pessoais
• Comunicação consistente e sustentada entre o paciente e todos os envolvidos no seu cuidado
• Apoio psicossocial, espiritual e prático tanto para pacientes como para seus cuidadores
• Coordenação entre locais de atendimento
Discussões adicionais sobre os benefícios, serviços e modelos de cuidados paliativos são discutidas separadamente. (Consulte "Benefícios,
serviços e modelos de cuidados paliativos de subespecialidade", seção 'Definições'.)
Somente medidas de conforto — Os pacientes que enfrentam o fim da vida em uma UTI muitas vezes transitam de cuidados que
visam prolongar a vida para cuidados que se concentram principalmente no alívio dos sintomas, ou o que também é conhecido
como "medidas de conforto" ou "apenas medidas de conforto". Refere-se a uma filosofia de cuidado focada exclusivamente no
tratamento dos sintomas. Na UTI, uma transição para medidas de conforto normalmente ocorre apenas depois que um paciente
renuncia intencionalmente ou não melhora com os tratamentos de manutenção da vida, ou quando o tratamento de manutenção da
vida é considerado medicamente inadequado ou fútil. Geralmente, no momento em que alguém é considerado candidato à
transição apenas para medidas de conforto, a equipe da UTI e o paciente e/ou cuidador chegam à conclusão de que o processo da
doença subjacente não pode ser estabilizado ou curado.
Para estes pacientes, devem ser feitos esforços para minimizar intervenções invasivas e desconfortáveis, e os cuidados devem ser
redirecionados para o manejo dos sintomas físicos, psicossociais e espirituais. (Ver “Ética na unidade de terapia intensiva: Respondendo
a solicitações de terapias potencialmente inadequadas em adultos”.)
Em algumas instituições, o termo “cuidados de conforto” é utilizado em vez de “apenas medidas de conforto”. Contudo, em nossa
opinião, os “cuidados de conforto” podem ser confundidos com cuidados centrados na manutenção da vida ou na cura de doenças
que visam simultaneamente a gestão dos sintomas do paciente. Portanto, preferimos o termo “apenas medidas de conforto”
quando todas as intervenções disponíveis visam exclusivamente o manejo dos sintomas e a qualidade de vida. Reconhecemos
que o termo “apenas medidas de conforto” pode ser perturbador para alguns pacientes e cuidadores que podem não aceitar esta
abordagem ou percebê-la como uma limitação no cuidado. No entanto, a clareza do termo tem vantagens sobre o menos claro
“cuidados de conforto”. Cada um desses termos também está sujeito a definições e interpretações variáveis por pacientes,
familiares, substitutos, cuidadores e provedores, portanto, é essencial uma exploração e discussão cuidadosa em torno de um
plano de cuidados além dessas frases e termos amplos [11] .

ADMISSÃO NA UTI PARA TERAPIA PALIATIVA
A utilização de serviços de UTI especificamente para fins de cuidados paliativos depende tanto das diretrizes da instituição para
cuidados intensivos quanto dos objetivos do paciente. Embora um nível de cuidados relativamente intensivo possa ser possível
em unidades de internamento de cuidados agudos em algumas instituições (incluindo aquelas com unidades especificamente
destinadas a pacientes), outras instituições só poderão prestar estes serviços no contexto de uma UCI. Alguns exemplos que
podem motivar a admissão desses pacientes na UTI incluem:
• Pacientes que vivenciam um evento agudo com risco de vida podem ser admitidos na UTI antes que haja uma compreensão
clara dos objetivos do paciente ou dos resultados prováveis, uma vez que estes estão relacionados à terapia intensiva.
• Pacientes para os quais o controle dos sintomas requer um nível mais alto de monitoramento ou enfermagem individual
• Pacientes para os quais são recomendados medicamentos que não podem ser administrados em uma unidade regular de internação de
cuidados agudos (por exemplo, sedação paliativa) (ver “Sedação paliativa”)
INDICAÇÕES PARA REFERÊNCIA PARA CUIDADOS PALIATIVOS
Estudos individuais avaliaram diferentes gatilhos de consulta ao avaliar o impacto da consulta de cuidados paliativos na UTI [12-17].
Em geral, os pacientes que atendem a qualquer um dos seguintes critérios podem ser encaminhados apropriadamente para
consulta de cuidados paliativos:
• Doença crítica crônica – Embora não haja um consenso geral sobre o que constitui uma doença crítica crônica, ela
normalmente é caracterizada por uma permanência na UTI superior a 5 a 14 dias
• Uso de procedimentos médicos específicos em pacientes com doenças que limitam a vida (por exemplo,
traqueostomia, sonda de gastrostomia percutânea, suporte extracorpóreo de vida)
• Idade ÿ80 anos
• Presença de comorbidades médicas significativas ou estado funcional basal ruim
• História de doenças crônicas ou incuráveis que limitam a vida (por exemplo, câncer metastático; doença respiratória,
cardíaca ou renal avançada; esclerose lateral amiotrófica)
• Doenças agudas específicas (por exemplo, lesão cerebral anóxica após parada cardíaca, hemorragia intracerebral
que requer ventilação mecânica)
• Prognóstico geral ruim, conforme determinado pelo médico assistente
• Necessidades de cuidados paliativos não atendidas entre pacientes ou familiares, substitutos e cuidadores
• Solicitação de encaminhamento do paciente ou familiar
Para pacientes internados especificamente em uma UTI cirúrgica (UTI), o American College of Surgeons Surgical
A Força-Tarefa de Cuidados Paliativos recomenda consulta de cuidados paliativos nas seguintes situações [18]:
• Quando solicitado pelo paciente, seu substituto de decisão e/ou família

• Em situações que envolvam conflito entre a equipe de atendimento, o paciente, seus substitutos e/ou familiares (ver “Ética na unidade
de terapia intensiva: Respondendo a solicitações de terapias potencialmente inadequadas em adultos”)
• Pacientes com uma diretriz antecipada solicitando intervenções limitadas
• Pacientes hospitalizados por >30 dias
• Pacientes para os quais os médicos acreditam que os tratamentos de manutenção da vida são clinicamente fúteis ou
potencialmente inapropriados
O uso de tais critérios para consulta de cuidados paliativos pode diminuir a utilização de recursos na UTI sem afetar a mortalidade e
melhorar o acesso aos serviços de cuidados paliativos [16]. Também é importante compreender que alguns pacientes ou seus cuidadores
que não atendem a esses critérios podem ter necessidades de cuidados paliativos não atendidas [19].
SERVIÇOS DE CUIDADOS PALIATIVOS NA UTI
A incorporação de cuidados paliativos na UTI requer colaboração interdisciplinar, com gestão coordenada fornecida por especialistas em
cuidados intensivos, bem como por consultores em cuidados paliativos.
Os consultores interdisciplinares de cuidados paliativos estão a tornar-se uma opção cada vez mais disponível em muitos sistemas de
saúde e o seu envolvimento neste cenário está associado a múltiplos benefícios, incluindo [20-23]:
• Melhor gerenciamento de sintomas • Aumento
da utilização de recursos de cuidados paliativos • Aumento
da satisfação do paciente e do cuidador • Diminuição das
taxas de readmissão na UTI após a alta hospitalar • Maior utilização e transição para
diretivas antecipadas formais • Redução do sofrimento moral e do esgotamento entre
os médicos da UTI • Aumento da economia para o sistema médico
Modelos para prestação de cuidados paliativos — Em geral, três modelos de prestação de cuidados paliativos são descritos na literatura
sobre cuidados intensivos [24,25]:
• Modelo consultivo – No modelo consultivo, os especialistas em cuidados paliativos prestam serviços diretamente aos pacientes
gravemente enfermos, mas não fazem parte da equipe primária da UTI. Em geral, as consultas são procuradas para pacientes
considerados mais doentes, com maiores necessidades de cuidados paliativos e/ou com pior prognóstico.
• Modelo integrativo – No modelo integrativo, os cuidados paliativos são prestados como parte da prática das equipes de cuidados
intensivos. Portanto, idealmente, todos os pacientes na UTI com necessidades de cuidados paliativos recebem cuidados paliativos,
não apenas aqueles com pior prognóstico ou com necessidades de cuidados paliativos não atendidas [26].
• Modelo misto – No modelo misto, as abordagens consultiva e integrativa são utilizadas simultaneamente.

As revisões sistemáticas de 2011 e 2021 que avaliaram intervenções para melhorar a comunicação na UTI incluíram estudos
envolvendo consultores de cuidados paliativos (como no modelo consultivo), bem como cuidados paliativos prestados por médicos
de cuidados intensivos (como no modelo integrativo) [27,28] . Esta revisão descobriu que vários fatores estavam associados à redução
do sofrimento da família, dos substitutos e dos cuidadores; melhor compreensão da família, do substituto e do cuidador
sobre diagnóstico, prognóstico e tratamento; e diminuição da utilização de tratamentos intensivos no final da vida. Esses
fatores incluíram acesso a consultores de cuidados paliativos, fornecimento de informações impressas e comunicação regular
e estruturada pela equipe de cuidados intensivos [27,28]. Intervenções de cuidados paliativos na UTI e os resultados associados que
foram estudados
são altamente variáveis, embora melhorias no tempo de internação e nas decisões relativas ao tratamento de suporte à vida e
ao status do código tenham sido associadas aos modelos integrativos e consultivos de cuidados paliativos [27,28].
Um ensaio randomizado de reuniões de familiares, substitutos e cuidadores conduzidos por cuidados paliativos para discutir o
prognóstico com familiares, substitutos e cuidadores de pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada não encontrou
melhora significativa nos sintomas de ansiedade e depressão de familiares, substitutos e cuidadores e uma possível piora nos sintomas
de transtorno de estresse pós-traumático associado à intervenção [29].
É importante ressaltar que os especialistas em cuidados paliativos não realizaram uma consulta formal de cuidados paliativos e
conduziram apenas uma ou duas reuniões familiares, de substitutos e de cuidadores, muitas vezes sem a presença dos médicos da UTI.
Assim, a intervenção em cuidados paliativos não foi muito abrangente. Este estudo sugere que as intervenções para integrar cuidados
paliativos especializados na UTI devem coordenar esses cuidados com a equipe da UTI [30].
Um estudo randomizado entre pacientes gravemente enfermos e seus substitutos descobriu que uma intervenção de
apoio familiar realizada por uma equipe interprofissional de UTI estava associada a melhores classificações de substitutos sobre a
qualidade da comunicação e o cuidado centrado no paciente e na família, bem como um redução no tempo de internação em
comparação com os cuidados habituais [31]. A intervenção foi realizada pela equipe da UTI com o apoio de enfermeiras da UTI
que foram especialmente treinadas para promover reuniões interprofissionais regulares de familiares, substitutos e cuidadores
e fornecer apoio emocional à família, substitutos e cuidadores entre essas reuniões.
Um programa de fim de vida que integrava desejos centrados no paciente e centrados na família, no substituto e no cuidador para
os moribundos foi avaliado em um estudo chamado projeto dos três desejos (3WP) [32] . A intervenção 3WP envolveu um
médico da UTI ou membro da equipe suscitando três desejos de morte para pacientes nos quais foi tomada a decisão de suspender os
tratamentos de suporte à vida ou nos quais houve uma mortalidade estimada >95 por cento. Havia diversas categorias de desejos
que iam desde homenagear o paciente como indivíduo (por exemplo, vestir suas próprias roupas) até conexões familiares, substitutas
ou cuidadores (por exemplo, horas de visita ilimitadas) e homenagens post-mortem (por exemplo, enviar uma cesta de frutas para
casa). ). A intervenção foi avaliada como valiosa por cuidadores, prestadores e pessoal administrativo. O programa exigiu
investimento financeiro mínimo e provou ser sustentável após a conclusão do estudo.
Foram avaliadas intervenções para aumentar a prestação de cuidados paliativos na UTI, incluindo rodadas preliminares entre a UTI
e a equipe de cuidados paliativos [33], identificação proativa de pacientes com alto risco de morte [12], e o uso de uma lista de verificação
de necessidades de cuidados paliativos pela equipe da UTI durante as rondas da UTI [26]. No entanto, são necessários mais trabalhos
para garantir o acesso aos cuidados paliativos na UCI, uma vez que uma elevada proporção de doentes na UCI (aproximadamente
um em cada sete) encontra critérios comuns para consulta de cuidados paliativos [22].
Barreiras — Apesar dos dados sugerirem que o acesso aos serviços de cuidados paliativos melhora a qualidade dos cuidados na
UTI [27], os cuidados paliativos são subutilizados no ambiente da UTI em muitas instituições. As barreiras comuns incluem:

• A falta de conhecimento por parte dos médicos da UCI de que estas consultas estão disponíveis ou são benéficas •
Um equívoco de que os cuidados paliativos são apenas para pacientes que estão a morrer ativamente •
Disponibilidade limitada de especialistas em cuidados paliativos
Barreiras adicionais identificadas pelos médicos incluem a dificuldade da família, dos substitutos, dos cuidadores e dos pacientes em compreender
ou aceitar um mau prognóstico ou aceitar limitações nos tratamentos de manutenção da vida; desacordo entre familiares, substitutos e
cuidadores sobre os objetivos do cuidado; e incapacidade dos pacientes de tomar decisões sobre os objetivos do cuidado [34].
Os dados sugerem que o estatuto de imigração tem impacto nos cuidados de fim de vida. Um estudo com mais de 47.000
imigrantes canadenses relatou que, em comparação com residentes de longa data, os imigrantes recentes (<30 anos) tinham
maior probabilidade de serem internados na UTI (25 versus 19 por cento), morrer na UTI (16 versus 10 por cento), e receber
medidas de cuidados mais agressivas, incluindo ventilação mecânica (22 versus 13 por cento), diálise (6 versus 3 por cento),
colocação de sonda de alimentação (6 versus 3 por cento) e traqueostomia (2 versus 1 por cento)
[35]. As taxas de mortalidade na UTI variaram entre as diferentes nacionalidades, mas foram maiores nos sul-asiáticos e mais baixas nos
europeus ocidentais e do norte. O risco de mortalidade foi maior naqueles que imigraram mais recentemente (<2 anos). A análise
não fez ajustes para raça, etnia e capacidade de falar inglês. Mais estudos são necessários para compreender os mecanismos desta
associação, mas as causas subjacentes podem estar relacionadas com barreiras de comunicação, desafios na literacia em saúde e
diferenças culturais nas preferências para fins finais.

cuidados de vida.
QUESTÕES DE COMUNICAÇÃO
Devido à natureza delicada das questões relacionadas com os cuidados paliativos, é importante que os médicos tenham uma
avaliação clara do paciente e da sua capacidade de participar em conversas, especialmente se os objetivos dos cuidados estiverem
a ser discutidos. Além disso, questões relacionadas com o planeamento antecipado dos cuidados e a tomada de decisões
substitutas devem ser exaustivamente exploradas.
Discutir o fim da vida — Muitas pessoas adiam as discussões sobre as suas preferências para um momento em que há um
declínio no seu estado de saúde. No entanto, essas conversas podem ser difíceis ou mesmo impossíveis quando um paciente
está em descompensação aguda. Ainda assim, uma admissão antecipada ou recomendada na UTI é uma oportunidade
importante para conversar com os pacientes sobre suas esperanças, medos, valores e objetivos no final da vida.
As discussões devem abranger os potenciais benefícios e encargos dos cuidados a nível da UCI, bem como alternativas,
incluindo cuidados centrados principalmente no conforto e na gestão dos sintomas.
Para pacientes internados na UTI que não concluíram o planejamento antecipado de cuidados, essas discussões devem
ocorrer no início da internação na UTI e pode ser útil usar a estrutura do “ensaio por tempo limitado” de terapia intensiva [36] . Um
ensaio de tempo limitado (TLT) é definido como um “acordo entre médicos e um paciente ou familiares ou cuidadores para usar
certas terapias médicas durante um período definido para ver se o paciente melhora ou piora de acordo com os resultados
clínicos acordados” [ 36]. Os TLTs podem ser úteis para fornecer aos médicos informações adicionais sobre o prognóstico e
também para ajudar as famílias e os cuidadores a se prepararem para uma possível transição nos objetivos do cuidado. Os
TLTs têm sido associados a uma diminuição do tempo de permanência na UTI [37]. Um TLT eficaz inclui objetivos clínicos ou
funcionais definidos e mensuráveis, um cronograma flexível, dado que os cursos clínicos podem ser incertos e variáveis, e
implementação consistente, especialmente quando os médicos entram e saem dos serviços [38]. (Veja ‘Diretrizes
Antecipadas’ abaixo e “Comunicação na UTI: Realizando uma reunião com famílias e cuidadores”.)

Capacidade de decisão — Antes de qualquer discussão sobre decisões médicas, a capacidade de decisão deve ser determinada.
A capacidade pode ser estabelecida por médicos à beira do leito e não requer avaliação legal ou psiquiátrica. Contudo, não se
deve presumir que a capacidade seja estática em decisões de complexidade variável ou ao longo do tempo. Por exemplo, um
paciente pode ter capacidade para tomar uma decisão, mas não ter capacidade para tomar uma decisão mais complexa. A
avaliação da capacidade de decisão na UTI pode ser desafiadora e demorada, mas é extremamente importante. As
barreiras à avaliação da capacidade podem incluir intubação, sedação, delírio ou presença de deficiência auditiva no
paciente. Portanto, a avaliação da capacidade de decisão é melhor realizada depois de as soluções para estas (ou outras)
barreiras estarem implementadas.
A capacidade de decisão deve ser diferenciada da competência de decisão (ver "Aspectos legais em cuidados
paliativos e de fim de vida nos Estados Unidos"):
• Capacidade de decisão é um termo clínico que se refere à capacidade do paciente de tomar decisões médicas e se
aplica a uma decisão específica.
• Competência decisória é um termo legal , requer determinação judicial e se aplica a todas as decisões.
Determinando a capacidade de decisão — O mnemônico CURVES pode ser útil como estrutura para avaliar
capacidade de decisão [39]:
• Avaliar se o paciente pode escolher e comunicar uma escolha
• Avalie se o paciente compreende a decisão (incluindo seus potenciais riscos, benefícios, alternativas e
consequências)
• Peça ao paciente para fornecer o motivo da decisão tomada, o que inclui uma avaliação pelo médico se o raciocínio é
expresso de forma coerente e racional
• Determinar se a decisão e a justificativa são consistentes com os valores previamente expressos pelo paciente
• Caso os quatro critérios acima não sejam atendidos, os médicos devem avaliar se a situação constitui uma
verdadeira emergência e/ou se há acesso a um tomador de decisão substituto legal (ver 'Decisores substitutos' abaixo)
Pode ser muito difícil avaliar a capacidade de decisão em um paciente gravemente enfermo que possui um tubo endotraqueal
para insuficiência respiratória. Embora os pacientes sem delirium possam ser capazes de acenar e balançar a cabeça
adequadamente, a avaliação completa da capacidade de decisão para uma decisão tão complexa como a retirada do
tratamento de suporte vital geralmente requer que o paciente possa escrever, usar um quadro de palavras ou usar alguma
outra ferramenta de comunicação que permite uma avaliação cuidadosa de sua capacidade de compreensão e raciocínio.
Diretrizes antecipadas - As diretivas antecipadas (também conhecidas como “testamentos vitais”) são ferramentas que podem
auxiliar na elucidação e documentação dos valores do paciente. Geralmente são concluídos antes da doença crítica por um
indivíduo em quem a capacidade de decisão não está em questão. Existem alguns dados que sugerem que os pacientes que
manifestam os seus desejos num testamento vital têm maior probabilidade de receber os cuidados que escolherem [40-42].
Além disso, foi demonstrado que a presença de diretivas antecipadas melhora as classificações da família, dos substitutos
e dos cuidadores sobre a qualidade do processo de morte e diminui a carga sobre os tomadores de decisão substitutos
[43-46]. (Consulte "Planejamento antecipado de cuidados e diretivas antecipadas".)
As ordens médicas para medidas de conforto ou para intervenções limitadas que são concluídas antes da
hospitalização podem reduzir as taxas de admissão na UTI. Um estudo de coorte retrospectivo de 1818

falecidos que tinham doenças crônicas que limitavam a vida, preencheram o formulário de Ordens Médicas para Tratamento
de Sustentação da Vida (POLST) e foram internados no hospital seis meses antes de sua morte relataram que 22 por cento dos
pacientes receberam ordens apenas para medidas de conforto, 42 por cento tiveram pedidos para intervenções
limitadas e 36 por cento receberam pedidos para tratamento completo [47]. Aqueles com medidas de conforto e ordens de intervenção
limitadas tinham menos probabilidade de serem admitidos na UCI do que aqueles com ordens de tratamento completo (31 versus
62 por cento). Contudo, 38 por cento dos pacientes com medidas de conforto e ordens de intervenção limitadas receberam
tratamentos discordantes com a ordem anterior; este efeito foi mais exagerado naqueles que não tinham cancro em comparação
com aqueles que tinham cancro (36 versus 23 por cento) e em doentes sem demência do que com demência (34 versus 21
por cento). Apesar das limitações do desenho do estudo (por exemplo, natureza retrospectiva, generalização limitada), esses
dados sugerem que as ordens médicas relativas aos objetivos do tratamento reduzem admissões desnecessárias na UTI. Uma
revisão sistêmica de 2021 relatou descobertas semelhantes, a saber, que ter um formulário POLST estabelecendo limites
para a intensidade do cuidado estava associado à diminuição da prestação de tratamento de alta intensidade e à morte intra-
hospitalar, especialmente no atendimento pré-hospitalar, embora muitos pacientes hospitalizados ainda recebessem
resultados discordantes do POLST. cuidados hospitalares [48]. Mais trabalho precisa ser feito para compreender o motivo da
prestação de cuidados que é discordante com a ordem e fornecer ferramentas para reduzir tal discordância, quando apropriado.
Mesmo que os pacientes tenham uma diretriz antecipada, os tomadores de decisão substitutos para pacientes com uma
doença grave que ameaça a vida muitas vezes enfrentam escolhas de tratamento desafiadoras que não são abordadas no
testamento vital. Discussões de alta qualidade sobre o que é mais importante para os pacientes promovem a tomada de decisões
adequadas e cuidados centrados no paciente. Compreender os valores, preferências e objetivos de cuidados do paciente no
contexto de uma doença grave permite que os médicos alinhem os cuidados prestados com o que é mais importante para o paciente.
Discutir os objetivos do cuidado é uma habilidade única que deve ser separada conceitualmente da conversa sobre
prognóstico ou da transmissão de más notícias. Embora as discussões sobre os objectivos dos cuidados possam envolver alguns
dos mesmos princípios que outras tarefas difíceis de comunicação, estas discussões exigem um enquadramento diferente.
(Consulte "Discutindo os objetivos do cuidado".)
Decisores substitutos — Quando um paciente não tem capacidade de decisão, uma pessoa próxima dele é frequentemente
chamada a participar na tomada de decisões médicas no ambiente de cuidados intensivos. Na ausência de um tutor designado ou de
uma procuração durável para cuidados de saúde (DPOAHC ou procurador de cuidados de saúde), os médicos contam com os
“parentes mais próximos” legalmente definidos para auxiliar na tomada de decisões médicas. É importante que o médico
identifique o parente mais próximo legal, em vez de presumir que os cuidadores à beira do leito são tomadores de decisão
substitutos legais.
A ordem de prioridade para familiares, substitutos e cuidadores específicos varia um pouco de acordo com o estado e o país. É
digno de nota que, a menos que a designação DPOAHC seja dada numa directiva antecipada, os parceiros comprometidos
podem não necessariamente receber direitos de “cônjuge” como decisores substitutos. Isto realça a importância de
completar antecipadamente um DPOAHC para esses parceiros. (Consulte "Aspectos legais em cuidados paliativos e de fim de
vida nos Estados Unidos", seção sobre 'Tomadores de decisão substitutos'.)
A tomada de decisão médica substituta para um paciente gravemente doente está associada a altas taxas de ansiedade e
depressão [49,50], particularmente para pacientes com doença crítica crônica [51]. Num estudo, 82 por cento das famílias,
substitutos e cuidadores de pacientes gravemente enfermos que foram convidados a participar na tomada de decisões
médicas demonstraram sintomas de stress pós-traumático 90 dias após a alta ou morte do paciente [52] . A tarefa pode ser
complicada pela falta de familiaridade do substituto com o ambiente médico (incluindo o ritmo acelerado dos eventos que podem
ocorrer na UTI) e com os complexos processos de tomada de decisões médicas em geral, ambos os quais podem aumentar o
desafio de funcionar como um substituto. decisão substituta-

criador. Estudos sugerem que o envolvimento de serviços de consulta de cuidados paliativos pode mitigar esse
estresse sobre os substitutos [45,53]. As intervenções de apoio estruturado são uma estratégia baseada em
evidências para melhorar também os resultados psicológicos dos cuidadores. Um estudo randomizado recente
descobriu que uma intervenção estruturada em três etapas para familiares ou cuidadores de pacientes que morrem
na UTI (uma conferência para preparar os familiares para a morte do paciente, uma visita de apoio na sala da UTI e
uma reunião após a morte do paciente para oferecer simpatia e fechamento) foi associado a taxas mais baixas de
luto prolongado entre os enlutados [53].
Diretrizes foram emitidas pela American Thoracic Society sobre tomada de decisão compartilhada [54]. Detalhes sobre
a utilidade e o processo de tomada de decisão compartilhada durante as conferências familiares/cuidadores na UTI
são fornecidos separadamente. (Ver “Comunicação na UTI: Realização de reunião com familiares e cuidadores”.)
Melhorar a satisfação — Embora a satisfação diminua com o aumento do tempo de internação na UTI, ela aumenta
quando o processo de retirada das intervenções de suporte à vida dura mais de um dia [55] e quando há mais conferências
de familiares/cuidadores [56]. Isto sugere que as famílias, os substitutos e os cuidadores podem ser influenciados
positivamente por terem mais tempo e espaço para aceitarem as decisões médicas e os seus próprios sentimentos
de luto e perda. Uma forma de garantir que as famílias, os substitutos e os cuidadores tenham mais tempo é começar a
abordar estas questões logo no início da estadia na UCI. Além disso, a satisfação da família, do substituto e do
cuidador com a tomada de decisões pode ser aumentada através da exploração dos desejos dos pacientes,
recomendações diretas dos médicos sobre a retirada do suporte vital, quando apropriado, e atenção às
necessidades espirituais das famílias [57,58] . Outro estudo relatou que um facilitador de comunicação designado, cuja
função é apoiar a comunicação entre famílias, substitutos, cuidadores e médicos, está associado à diminuição
dos sintomas depressivos familiares, substitutos e cuidadores aos seis meses e também pode ajudar a reduzir o
custo e a duração do tratamento. fique [30]. (Ver “Comunicação na UTI: Realização de reunião com famílias e cuidadores”.)
QUESTÕES ESPECÍFICAS DA UTI EM CUIDADOS PALIATIVOS
Embora o manejo eficaz dos sintomas siga alguns princípios universais, questões específicas devem ser
consideradas em pacientes que recebem cuidados paliativos na UTI. Eles são discutidos abaixo. A abordagem de
outros sintomas para pacientes em cuidados paliativos é discutida separadamente (ver "Visão geral da avaliação
abrangente do paciente em cuidados paliativos" e "Abordagem para avaliação de sintomas em cuidados paliativos").
Foi demonstrado que intervenções multifacetadas de melhoria da qualidade, que incluem educação e extensão
interprofissional, treinamento de defensores locais e coordenação entre instituições que prestam cuidados em nível
de UTI, melhoram medidas de processo específicas para cuidados paliativos na UTI, incluindo, mas não se limitando
a: identificação de substitutos tomadores de decisão, atenção ao status do código e diretivas antecipadas, avaliação de
sintomas e conclusão de reuniões multidisciplinares com pacientes e/ou tomadores de decisão substitutos [59].
Avaliação dos sintomas na UTI — Os sintomas comuns no ambiente de cuidados intensivos incluem dor,
dispneia e sede, bem como distúrbios do sono e ansiedade [60-63]. Desde que os pacientes sejam capazes de se
autorrelatar, escalas numéricas (0 a 10) para dor, dispneia e sede são apropriadas na UTI ( tabela 1)
[64-67]. Para pacientes com capacidade limitada de comunicação (por exemplo, devido à intubação), o médico pode
usar perguntas simples do tipo "sim ou não" ou usar outras dicas, como expressões faciais (por exemplo, caretas) ou
sinais vitais, bem como a resposta à terapia para avaliar a presença e gravidade dos sintomas [62,68,69]. No entanto,

a avaliação dos sintomas em pacientes que não conseguem se comunicar representa um desafio particular para os
médicos na UTI. Quando os pacientes não conseguem relatar seus sintomas, ferramentas validadas, como a Escala de
Dor Comportamental, a Ferramenta de Observação de Dor em Cuidados Críticos e a Escala de Observação de Desconforto
Respiratório podem ser usadas para avaliação objetiva [68,70-72] . Contudo, tais ferramentas devem ser interpretadas com
cuidado, pois são uma representação indireta da experiência dos pacientes. Embora os dados preliminares sugiram que
substitutos (por exemplo, familiares, cuidadores, enfermeiros e/ou outros médicos) possam ser usados como repórteres
substitutos, são necessários mais estudos para avaliar a sua influência nos resultados [73] .
O manejo dos sintomas na UTI — O manejo da dor, da dispneia e da sede na UTI é semelhante ao de pacientes fora da UTI.
As estratégias sugeridas para pacientes de UTI são mostradas nas tabelas ( tabela 2 e tabela 3 e mesa 4). Discussões
adicionais sobre avaliação e manejo de sintomas específicos em pacientes paliativos e gravemente enfermos são discutidas
separadamente. (Consulte "Medicamentos sedativos-analgésicos em adultos gravemente enfermos: seleção, início,
manutenção e retirada" e "Controle da dor no paciente adulto grave" e "Visão geral do gerenciamento de sintomas comuns não
dolorosos em cuidados paliativos" e "Visão geral da fadiga em cuidados paliativos".)
Pacientes sem capacidade de decisão — A abordagem aos pacientes sem capacidade de decisão leva em consideração se
a situação representa uma emergência e se um tomador de decisão substituto está disponível. (Veja 'Decisores
substitutos' acima.)
• Quando se trata de uma verdadeira emergência e não há acesso a um tomador de decisão substituto, os
médicos geralmente devem fornecer tratamento de manutenção da vida sob o princípio do consentimento presumido.
(Ver "Aspectos legais em cuidados paliativos e de fim de vida nos Estados Unidos", seção sobre ' Capacidade de
tomada de decisão'.)
• Se não for uma emergência e não houver acesso a um decisor substituto, a tutela designada pelo tribunal deverá
ser procurada. No entanto, há variabilidade no processo de nomeação de tutela por estado, e os médicos são
aconselhados a rever tanto as políticas dentro da sua instituição como os estatutos estaduais e locais vigentes.
Esta declaração de política multissociedade da American Thoracic Society fornece orientação para médicos e
administradores hospitalares sobre a tomada de decisões médicas para pacientes não representados na UTI [74].
Conforme discutido acima, se houver um tomador de decisão substituto identificado, deve-se confiar nele para substituir
a voz do paciente, independentemente de a decisão ser emergente ou não emergente.
Pacientes para os quais o tratamento de suporte de vida é suspenso — Para pacientes na UTI para os quais as
intervenções de suporte de vida são suspensas, devem ser tomadas medidas para maximizar o conforto do paciente e minimizar
quaisquer intervenções desnecessárias. Concordamos com as diretrizes de consenso do American College of Critical Care
Medicine e sugerimos que os médicos [75]:
• Fornecer comunicação clara e detalhada com familiares e cuidadores sobre o que esperar durante o processo de
morrer.
• Use a linguagem com cuidado para descrever os objetivos do cuidado e quaisquer sintomas que possam ocorrer.
Como exemplos, frases como “retirada do cuidado” e “respirações agonais” devem ser evitadas.
Em vez disso, são preferidos termos que descrevem os cuidados como “retirada de tratamentos de suporte à vida”
e “padrões respiratórios esperados e irregulares”.
https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-issues-in-the-intensive-care-unit-in-adults/print?search=cuidados intensivos&source=search… 10/27

• Utilize um protocolo claramente delineado para retirar tratamentos de suporte vital. Isto deve incluir uma revisão
cuidadosa de todos os tratamentos com o objetivo de continuar apenas aqueles que melhoram o conforto.
• Fornecer um espaço tranquilo e privado para pacientes, familiares, substitutos e cuidadores, quando possível.
• Minimizar ruídos, silenciando alarmes.
• Evitar o uso de intervenções tecnológicas que não promovam diretamente o conforto do paciente.
• Transferir pacientes após retirada do suporte vital somente quando necessário; se necessário, isto deve ser feito
após uma discussão cuidadosa com o paciente e seus familiares ou cuidadores para garantir a continuidade
dos cuidados.
• Evite o uso de agentes bloqueadores neuromusculares no momento da retirada de intervenções de suporte

vital. Esses agentes podem promover a ilusão de conforto do paciente, mas não proporcionam nenhum benefício
analgésico ou sedativo e confundem as tentativas de monitorar a carga de sintomas do paciente.
Mais questões relacionadas à retirada do suporte ventilatório na UTI são discutidas separadamente. (Consulte “Retenção e retirada do suporte
ventilatório em adultos na unidade de terapia intensiva”.)
RCP e famílias testemunhando — Em geral, é apropriado permitir que a família, os substitutos e os cuidadores
testemunhem a RCP, caso ela ocorra. Nos Estados Unidos, o apoio público à presença da família, dos substitutos e dos
cuidadores na reanimação é forte, e vários inquéritos mostram que a grande maioria dos membros da família, dos
substitutos e dos cuidadores sente que é seu direito estar presente e quer pelo menos estar presente. ser oferecida esta
oportunidade [76-78].
Os defensores desta abordagem sentem que testemunhar a reanimação pode ajudar os entes queridos no seu processo
de luto e promover a sensação de que todas as intervenções possíveis foram realizadas para tentar salvar a vida do seu
familiar [79-82]. No entanto, muitos médicos expressaram preocupações de que a presença da família, do substituto e
do cuidador durante a RCP possa causar efeitos psicológicos adversos para os membros da família, impactar o
desempenho da equipe de ressuscitação [83] , e levanta questões éticas e legais significativas [84,85].
Os resultados de um ensaio randomizado sugerem que pode haver um benefício psicológico para famílias,
substitutos e cuidadores que estão presentes durante um evento de RCP [86]. Neste estudo realizado em campo, as
unidades de resposta a emergências foram designadas aleatoriamente para oferecer sistematicamente aos familiares,
substitutos e cuidadores a observação da RCP com o apoio de um membro da equipe de reanimação
(acompanhante) ou de acordo com a prática padrão. Os familiares, substitutos e cuidadores que tiveram a
oportunidade de testemunhar a RCP (realizada fora do hospital) tiveram uma prevalência menor de sintomas relacionados
ao TEPT, ansiedade e depressão em comparação com aqueles que não tiveram a oportunidade, e esses benefícios
psicológicos persistiu quando os investigadores reavaliaram familiares, substitutos e cuidadores um ano depois [87]. Além
disso, a presença da família, do substituto e do cuidador durante a RCP não teve efeito nos esforços ou intervenções de
ressuscitação, na sobrevivência do paciente, nas ações judiciais ou no estresse da equipe médica [86].
Procedimento para famílias que desejam observar a RCP — Se uma solicitação de família, substituto ou cuidador
para estar presente durante a RCP for atendida, sugerimos que um acompanhante dedicado (por exemplo, um
assistente social) seja designado para ajudar e apoiar o membro da família, substituto ou cuidador [82]. O mnemônico
WATCH pode fornecer alguma assistência aos membros da equipe que atuam como acompanhantes familiares [79]:
• Observe o comportamento do membro da família, do substituto ou do cuidador na sala de espera para determinar se
ele é um candidato adequado (ou seja, relativamente calmo, sem exibição de ações agressivas ou

exibição excessiva de emoções) para testemunhar a reanimação
• Peça permissão ao médico responsável para convidar o membro da família, substituto ou cuidador para
a sala de reanimação
• Informar ao familiar, substituto ou cuidador sobre a condição do paciente antes de levá-lo para a sala de reanimação
• Alerte o membro da família, o substituto ou o cuidador para que esteja preparado para o que verá e ouvirá, para que
possa ficar angustiado com o que testemunhar e para que a equipe esteja disponível para perguntas
• Ajude o membro da família, substituto ou cuidador a compreender as atividades do médico e da enfermagem durante
a ressuscitação
Horário de visitação aberto — A noção de visitação irrestrita pode apresentar preocupações ao pessoal da UTI, incluindo
preocupações com o aumento do estresse do paciente, e pode constituir uma barreira percebida para o atendimento ideal. A
investigação demonstrou que a implementação de horários de visita abertos melhora a felicidade e o relaxamento do paciente;
satisfação da família, substituto e cuidador; e comunicação entre pacientes, familiares, substitutos, cuidadores e equipe [88-90],
embora possa levar a níveis mais elevados de esgotamento do pessoal. Isto pode ter particular relevância para a família,
substitutos e cuidadores de pacientes com alto risco de morte. Muitas, se não a maioria, das UTIs em vários países
continuam a impor restrições aos horários de visita [91-93]. A pandemia de COVID-19 apresentou desafios específicos à
visitação, mesmo para pacientes hospitalizados com diagnósticos não-COVID-19. Essa falta de visitação para pacientes
gravemente enfermos tem sido associada à diminuição da compreensão e ao aumento do sofrimento entre os cuidadores
[94]. Os hospitais têm usado novas intervenções para mitigar esses efeitos, incluindo visitação virtual e equipes dedicadas de
ligação de familiares, substitutos ou cuidadores para facilitar a comunicação [95].
Pacientes em transição para fora da UTI — Embora esforços conjuntos estejam sendo feitos para melhorar a qualidade da
experiência de morrer na UTI, a maioria dos pacientes, quando podem escolher, preferem morrer em casa [3-5]. Apoiamos os
desejos dos pacientes que desejam sair da UTI, desde que estejam suficientemente estáveis para serem transferidos. No
entanto, geralmente existem múltiplas barreiras que podem impedir a transição de pacientes da UTI para casa ou hospício,
incluindo [96]:
• A curta expectativa de vida esperada de pacientes gravemente enfermos que muitas vezes não vivem o suficiente
para fazer a transição para fora da UTI após a retirada de intervenções de suporte à vida
• A falta do nível de apoio necessário para cuidar de um paciente terminal em casa e garantir
conforto
• Um risco aumentado de morrer durante o transporte
• O custo do transporte (muitos hospícios não pagam o transporte de ambulância da UTI para casa)
Apesar disso, múltiplas séries de casos destacam a satisfação que algumas famílias, substitutos e cuidadores sentem em poder
ver o seu ente querido morrer em casa após a alta da UTI [97,98] . Em alguns casos, a suspensão das intervenções de suporte à
vida é adiada até depois do paciente ter sido transferido para casa [97,99]. Os detalhes dependem das necessidades do
paciente; o conforto de seus familiares, substitutos e cuidadores com o plano; e a disponibilidade de pessoal de cuidados
paliativos devidamente treinado. Os serviços de cuidados paliativos para pacientes internados podem ajudar a determinar a
viabilidade e a logística de uma transferência para casa.

ABORDANDO A RELIGIÃO E/OU ESPIRITUALIDADE
Atender às necessidades espirituais do paciente gravemente doente está associado à melhoria da qualidade de vida [100,101]. Na
verdade, muitos pacientes vêem isto como uma parte importante dos seus cuidados médicos gerais [102], embora os médicos
relatem muitas barreiras para atender às necessidades espirituais: sentir que estão mal equipados para responder às necessidades
espirituais, sentir restrições de tempo e incerteza sobre como acessar os serviços de cuidados espirituais [103]. Para pacientes gravemente
enfermos internados em UTI, o apoio espiritual deve ser oferecido pelos prestadores de serviços espirituais disponíveis em sua
instituição.
Podem estar disponíveis vários tipos de cuidadores espirituais [104]; no entanto, os capelães empregados em hospitais estão numa posição
única para abordar o sofrimento existencial e espiritual dos pacientes e para trabalhar ao lado dos prestadores de cuidados de
saúde, ajudando a manter o foco da equipa de cuidados intensivos no paciente como uma pessoa inteira [105] . Os capelães possuem
diplomas teológicos de pós-graduação e completaram treinamento avançado, qualificando-os para trabalhar com pacientes de
todas as tradições religiosas e espirituais [106].
Uma discussão mais aprofundada sobre religião e espiritualidade neste contexto é abordada separadamente. (Veja "Visão geral da
espiritualidade em cuidados paliativos".)
APOIO DE PESSOAL
Cuidar de pacientes críticos e terminais geralmente leva ao sofrimento e ao esgotamento entre os médicos e a equipe [107], e estes
problemas graves foram ainda mais exacerbados pelos factores de stress da pandemia da COVID-19 [108-110]. Apoiamos
intervenções para ajudar a mitigar o esgotamento, incluindo conferências interdisciplinares e oportunidades para discutir e melhorar
a tomada de decisões interdisciplinares no ambiente de cuidados intensivos [111].
Conferências interdisciplinares sobre cuidados de fim de vida — Conferências de equipes interdisciplinares focadas no cuidado de
pacientes com doenças potencialmente limitantes da vida ou pacientes que já morreram podem ajudar os médicos a lidar com o
custo afetivo que este trabalho pode ter [112-115] . Essas sessões (às vezes chamadas de “rondas de morte”) permitem que os médicos
processem encontros difíceis, construam respeito e colaboração entre disciplinas, aprendam mais sobre cuidados de fim de vida e
forneçam encerramento para perdas sofridas no decorrer de

atendimento clínico.
Da mesma forma, as Rodadas do Schwartz Center são realizadas em muitos hospitais nos EUA e oferecem uma oportunidade para a
equipe discutir aspectos emocionais e psicossociais do trabalho clínico [116]. Foi demonstrado que essas sessões diminuem o estresse
relacionado ao trabalho e melhoram a capacidade da equipe de lidar com os aspectos emocionais e psicossociais do atendimento
ao paciente [117] e pode ser particularmente útil para a equipe que cuida de pacientes com doenças potencialmente fatais.
Colaboração interdisciplinar — Fornecer cuidados de saúde aos doentes críticos é complexo. Os conflitos interpessoais entre a
equipe médica e de enfermagem estão associados ao esgotamento e ao estresse geral no trabalho, especialmente no contexto
dos cuidados de fim de vida [118-120]. A colaboração estreita entre os membros de uma equipa interdisciplinar pode melhorar
a comunicação entre os membros da equipa e resultar num impacto positivo nos médicos, melhorando a satisfação dos pacientes [121,122],
e taxas mais baixas de sintomas de ansiedade e depressão para familiares, substitutos e cuidadores de pacientes gravemente enfermos
[49]. Além disso, os cuidados paliativos e

a consulta ética pode reduzir o sofrimento da família, do substituto e do cuidador; melhorar a compreensão da informação médica; e diminuir
o uso de tratamentos intensivos na UTI [27].
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões selecionados ao redor do mundo são fornecidos
separadamente. (Consulte "Links de diretrizes da sociedade: Cuidados paliativos" e "Links de diretrizes da sociedade: Ética na
unidade de terapia intensiva".)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
• Introdução – Embora a maioria dos pacientes expresse preferência por morrer em casa quando solicitado, questões logísticas
e médicas em pacientes gravemente enfermos frequentemente impedem que isso aconteça. Portanto, cada vez mais
atenção está focada nos cuidados de fim de vida no ambiente da unidade de terapia intensiva (UTI). (Veja 'Introdução'
acima.)
• Paliação versus fim da vida – Os cuidados paliativos são apropriados para qualquer paciente com doença grave ou
com risco de vida. (Consulte 'Relação dos cuidados paliativos com os cuidados de fim de vida' acima.)
A frase “apenas medidas de conforto” refere-se a uma filosofia de cuidados centrada exclusivamente no tratamento dos
sintomas e é reservada a pacientes com doenças que limitam a vida e que optam por renunciar (ou já não têm a opção de)
tratamentos de manutenção da vida. Preferimos o termo “apenas medidas de conforto” em vez de “cuidados de conforto”
porque este último pode ser confundido com cuidados centrados na manutenção da vida ou na cura de doenças que visam
simultaneamente a gestão dos sintomas do paciente. (Consulte 'Somente medidas de conforto' acima.)
• Indicações para paliação em UTI – Uma consulta de cuidados paliativos pode ser apropriada para qualquer paciente de UTI que
tenha doença crítica crônica, tenha indicação para procedimentos médicos específicos (por exemplo, traqueostomia,
tubo de gastrostomia percutânea, suporte extracorpóreo de vida), tenha ÿ80 anos idoso, tinha comorbidades médicas
significativas ou mau estado funcional no início do estudo, tem doenças crônicas ou que limitam a vida (por exemplo, câncer
metastático), tem doenças agudas específicas com mau prognóstico (por exemplo, lesão cerebral anóxica, hemorragia
intracerebral que requer ventilação mecânica), ou um prognóstico geral ruim, conforme determinado por um médico assistente.
Existem também alguns doentes com necessidades de cuidados paliativos que não são identificados com estes critérios e o
rastreio de necessidades de cuidados paliativos não satisfeitas deve ser considerado. (Veja 'Indicações para
encaminhamento para cuidados paliativos' acima.)
Antes de os pacientes serem abordados para tomar qualquer decisão médica, a capacidade de decisão relacionada à
decisão específica em questão deve ser determinada.
• Problemas de comunicação – Embora não haja evidências claras de que as diretivas antecipadas padrão alterem os cuidados
uma vez que os pacientes estão na UTI, foi demonstrado que a presença de diretivas antecipadas melhora as avaliações das
famílias, substitutos e cuidadores sobre a qualidade do processo de morte e diminui a carga sobre os tomadores de
decisão substitutos. Além disso, o processo de planeamento antecipado dos cuidados pode ser útil para ajudar os pacientes e
as suas famílias, substitutos e cuidadores a tomar decisões mais informadas.
(Veja 'Diretivas Antecipadas' acima.)

Quando os pacientes não têm capacidade de decisão, uma pessoa próxima a eles é frequentemente chamada a participar
na tomada de decisões médicas no ambiente de cuidados intensivos. Na ausência de um tutor designado ou de uma procuração
duradoura para os cuidados de saúde, os médicos contam com os “parentes mais próximos” legalmente definidos para auxiliar na
tomada de decisões médicas. (Veja 'Decisores substitutos' acima.)
• Paliação específica para UTI
• Para pacientes na UTI para os quais as intervenções de suporte à vida são suspensas, devem ser tomadas medidas para
maximizar o conforto do paciente e minimizar quaisquer intervenções desnecessárias. (Consulte 'Pacientes para os quais o tratamento
de suporte vital foi suspenso' acima.)
• Em geral, é apropriado permitir que a família, os substitutos e os cuidadores testemunhem a RCP quando assim o desejarem,
desde que tenham o apoio adequado da equipe da UTI. (Veja 'RCP e famílias prestando testemunho' acima.)
•
Questões religiosas e de pessoal – Para os pacientes internados na UTI, a prestação de apoio espiritual deve ser oferecida utilizando
os serviços pastorais disponíveis em cada instituição. (Veja 'Abordando religião e/ou espiritualidade' acima.)
Apoiamos intervenções para ajudar a mitigar o esgotamento, incluindo conferências interdisciplinares e oportunidades para
discutir e melhorar a tomada de decisões interdisciplinares no ambiente de cuidados intensivos. (Veja 'Apoio da equipe' acima.)
RECONHECIMENTO
A equipe editorial do UpToDate agradece J Randall Curtis, MD, MPH (falecido), que contribuiu com versões anteriores desta revisão do
tópico.
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso.
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Tópico 83235 Versão 28.0

GRÁFICOS
Escalas de dor para pacientes autorrelatados na unidade de terapia intensiva (UTI)
Tipo de
Descrição Comentários
instrumento
Autorrelato - 0 a 10 numérico Números mais altos indicam maior intensidade de dor (ou dispneia ou sede).
unidimensional escala de classificação (NRS) Exemplo: 0 = sem dor e 10 = pior dor possível. A NRS tem validade de construto e
escala de dor, concorrente.
sede ou dispneia
Uma NRS laminada horizontal de 0 a 10 visualmente ampliada para dor é mais
viável e válida para pacientes de UTI.
Autorrelato - Escala visual Uma linha de 10 cm, com âncoras em cada extremidade. Exemplo: uma
escala unidimensional de analógica (VAS) de 0 a 10 cm extremidade está marcada como “sem dor” e a outra extremidade está marcada
dor ou dispneia como “a pior dor possível” ou “a pior dor imaginável”. O paciente faz uma linha
vertical através da linha horizontal de 10 cm para indicar a intensidade da dor. O
médico então mede da esquerda da linha horizontal até a linha vertical do
paciente com uma régua e atribui uma pontuação. Difícil para muitos pacientes
entender e usar.
Auto-relato - escala de Identifica a O paciente é capaz de apontar ou marcar o local ou locais no diagrama onde
dor do diagrama de localização da dor. a dor é sentida. Tem sido usado com pacientes de UTI.
contorno corporal Diagrama da frente e de trás de um
corpo "neutro"
dividido em seções
corporais
Autorrelato - Dor McGill Escala com 11 palavras sensoriais (como aguda ou latejante) e quatro
multidimensional Questionário-curto afetivas (como medo ou enjôo). O MPQ-SF também possui uma EVA e uma
escala de dor Formulário (MPQ-SF) escala verbal. A escala de 15 palavras tem sido utilizada em pacientes de UTI.
Autorrelato - Forma Condensada de Mede um grupo diversificado de sintomas. Tem sido usado com pacientes
escala de múltiplos o Memorial gravemente enfermos.
sintomas Sintoma
Escala de Avaliação
(MSAS)
Edmonton Mede um grupo diversificado de sintomas. Tem sido usado com pacientes
Sintoma gravemente enfermos.
Escala de Avaliação
Escala de avaliação Modificação de MSAS e Edmonton. Validado em pacientes de UTI.

de sintomas de 10 itens
Reproduzido com permissão de: Springer: Intensive Care Medicine. Puntillo K, Nelson JE, Weissman D, et al. Cuidados paliativos na UTI:
alívio da dor, dispneia e sede – Relatório do Conselho Consultivo da UTI do IPAL. Terapia Intensiva Med 2014; 40:235.
Direitos autorais © 2014. https:// link.springer.com/ journal/ 134.
Gráfico 93604 Versão 12.0

Uso de opioides para paliar a dor na unidade de terapia intensiva (UTI)
Elemento Ponto chave
Os médicos da UTI que administram opioides responsáveis pelo manejo da dor devem ter conhecimento sobre opioides equianalgésicos
dosagem
Os regimes de dosagem devem ser baseados em uma relação riscos/benefícios para um paciente individual
Não há dose máxima ou duração do efeito; estes devem ser individualizados
A “dose normal” para um paciente individual é aquela que alivia adequadamente a dor sem efeitos adversos inaceitáveis
O modo preferido de terapia inicial é a titulação rápida de opioides com pequenas doses intravenosas incrementais
Administração de opioides
Tanto o remifentanil quanto o sufentanil podem ser considerados para uso, pois ambos são opioides de ação curta e podem
diminuir a duração da ventilação mecânica e o tempo de internação na UTI e melhorar o manejo da dor durante o procedimento.
A liberação de histamina relacionada à dose e à taxa não ocorre com análogos de fentanil e pode ser limitada pela diminuição
da taxa de administração intravenosa de opioides
A metadona tem farmacocinética e farmacodinâmica imprevisíveis em pacientes virgens de uso de opiáceos. O intervalo
QT do paciente (corrigido) do traçado eletrocardiográfico deve ser monitorado cuidadosamente se a metadona for usada.
Opioides - É necessário instituir um regime intestinal com estimulante ou laxante osmótico em todos os pacientes que recebem
outros administração sustentada de opioides, a menos que haja contraindicações, como obstrução do intestino delgado.
considerações
O uso de opioides na insuficiência hepática pode ser complicado, uma vez que a maioria dos opioides é pelo menos
parcialmente metabolizada no fígado, reduzindo a depuração dos opioides. O fentanil pode ser o opioide preferido na
insuficiência hepática, embora sua meia-vida seja prolongada com doses repetidas ou uso de doses elevadas. Use opioides com
cautela em pacientes com doença hepática em estágio terminal. Podem ser necessários intervalos de dosagem mais longos.
O uso de opioides na insuficiência renal está associado à complexa absorção, metabolismo e depuração renal do medicamento.
A meperidina foi removida de muitos formulários hospitalares e, mesmo que disponível, a potencial toxicidade contra-indica o
seu uso na insuficiência renal. O uso de codina e morfina não é recomendado. A hidromorfona deve ser usada com cautela; um
metabólito ativo pode se acumular entre os tratamentos de diálise. O fentanil e a metadona são relativamente seguros na
insuficiência renal, uma vez que não possuem metabólitos ativos. No entanto, nenhum dos dois é removido por diálise.
Os opioides, especialmente quando usados cronicamente ou em pacientes com insuficiência renal, distúrbios
eletrolíticos e desidratação, podem causar efeitos neuroexcitatórios, como mioclonia.
A mioclonia pode desaparecer em alguns dias com a diminuição da dose de opioides. A mioclonia, especialmente se for leve,
não deve interferir no bom controle da dor. A rotação do opioide para uma dose mais baixa de outro opioide com estrutura
diferente pode reduzir a mioclonia em 24 horas. O fentanil pode ser uma escolha melhor neste caso, uma vez que não possui
metabólitos ativos.
Certos opioides, como o fentanil, são distribuídos na gordura, o que pode prolongar os efeitos dos opioides
Reproduzido com permissão de: Springer: Intensive Care Medicine. Puntillo K, Nelson JE, Weissman D, et al. Cuidados paliativos na UTI:
alívio da dor, dispneia e sede – Relatório do Conselho Consultivo da UTI do IPAL. Terapia Intensiva Med 2014; 40:235.
Direitos autorais © 2014. https:// link.springer.com/ journal/ 134.

Intervenções para paliar a dispneia em paciente de unidade de terapia intensiva (UTI)
Intervenção Dose Modo de ação Justificativa
Posicionamento ideal, Sempre que o paciente relatar Aumenta a capacidade de Aumenta a troca de ar, o que
geralmente em pé, com os braços dispneia ou apresentar volume pulmonar pode melhorar a
elevados e apoiados desconforto respiratório oxigenação e a eliminação do
dióxido de carbono e
reduzir o esforço inspiratório
Equilibre o descanso com a atividade Guiado por Diminui excessivo Previne hipoxemia
dispneia/desconforto consumo de oxigenio
Cuidados de enfermagem espaciais respiratório
Oxigênio conforme indicado Variável, guiada pelos objetivos Melhora a pressão parcial Trata a hipoxemia
pelos objetivos da terapia; da terapia e pelas do oxigênio; reduz a
não é útil na normoxemia ou características do paciente acidemia láctica
quando o paciente está próximo

da morte e sem sofrimento
Pano frio no rosto Como necessário Estimulação do nervo Relatos anedóticos de

trigêmeo; ação na dispneia alívio do paciente; barato; fácil de
desconhecida executar
Opioides, como Dose baixa titulada para Efeito direto incerto; Uma forte base de evidências
morfina ou fentanil o relato do paciente tronco cerebral reduzido apoia a eficácia
sobre dispneia ou exibição sensibilidade ao oxigênio e ao
de comportamentos de dióxido de carbono; sistema
dispneia é eficaz; nervoso central alterado
oral ou parenteral; nenhuma percepção

evidência para apoiar
a administração inalada;
nenhuma evidência sobre

regimes de dosagem
Benzodiazepínicos, como Doses baixas tituladas de Ansiólise Medo ou ansiedade
lorazepam ou midazolam acordo com o relato de geralmente acompanham a
dispneia do paciente ou dispneia
manifestação de
comportamentos de
dispneia; nenhuma
evidência para regimes de
benzodiazepínicos
Reproduzido com permissão de: Springer: Intensive Care Medicine. Puntillo K, Nelson JE, Weissman D, et al. Cuidados paliativos
na UTI: ruptura da dor, dispneia e sede – Relatório do Conselho Consultivo da UTI do IPAL. Terapia Intensiva Med 2014; 40:235.
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Paliação da sede em paciente da unidade de terapia intensiva (UTI)
Principais etapas para avaliar e controlar a sede em pacientes de UTI

1. Realizar avaliações regulares da sede em pacientes capazes de autorrelatar
2. Examine a boca e a língua em busca de segurança, rachaduras ou infecção, como indicadores de sede/secura
3. Reconhecer o perfil de risco da sede do paciente, incluindo o status de NPO e a administração de

medicamentos anticolinérgicos e opioides
4. Suponha que o paciente esteja com sede
5. Faça cuidados bucais frequentes
6. Use gazes embebidas em água, sprays de água e pedaços de gelo frequentemente quando permitido
7. Considere o uso de saliva artificial
8. Considere o uso de umidificadores aquecedores em pacientes com oxigenoterapia de alto fluxo
9. Avaliar e documentar a eficácia das intervenções contra a sede
NPO: nulo por conta própria.
Reproduzido com permissão de: Springer: Intensive Care Medicine. Puntillo K, Nelson JE, Weissman D, et al. Cuidados paliativos
na UTI: ruptura da dor, dispneia e sede – Relatório do Conselho Consultivo da UTI do IPAL. Terapia Intensiva Med 2014; 40:235.
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Divulgações do Colaborador
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Donald R Sullivan, MD, MA, MCR Nenhuma relação financeira relevante com empresas inelegíveis para divulgar.
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Cuidados Paliativos - Problemas Na Unidade de Terapia Intensiva em Adultos - UpToDate

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Reimpressão oficial do UpToDate ®

Cuidados paliativos: questões na unidade de terapia

Revisão da literatura atualizada até: setembro de 2023.

Realização de reunião com famílias e cuidadores” .)

https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-issues-in-the-intensive-care-unit-in-adults/print?search=cuidados intensivos&source=search_… 1/27

RELAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS COM OS CUIDADOS DE FIM DE VIDA

• Avaliação e gerenciamento de sintomas

• Comunicação consistente e sustentada entre o paciente e todos os envolvidos no seu cuidado

• Coordenação entre locais de atendimento

serviços e modelos de cuidados paliativos de subespecialidade", seção 'Definições'.)

https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-issues-in-the-intensive-care-unit-in-adults/print?search=cuidados intensivos&source=search_… 2/27

ADMISSÃO NA UTI PARA TERAPIA PALIATIVA

cuidados agudos (por exemplo, sedação paliativa) (ver “Sedação paliativa”)

INDICAÇÕES PARA REFERÊNCIA PARA CUIDADOS PALIATIVOS

• Idade ÿ80 anos

• Presença de comorbidades médicas significativas ou estado funcional basal ruim

• Prognóstico geral ruim, conforme determinado pelo médico assistente

• Solicitação de encaminhamento do paciente ou familiar

• Quando solicitado pelo paciente, seu substituto de decisão e/ou família

https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-issues-in-the-intensive-care-unit-in-adults/print?search=cuidados intensivos&source=search_… 3/27

de terapia intensiva: Respondendo a solicitações de terapias potencialmente inadequadas em adultos”)

• Pacientes com uma diretriz antecipada solicitando intervenções limitadas

• Pacientes hospitalizados por >30 dias

SERVIÇOS DE CUIDADOS PALIATIVOS NA UTI

cuidados intensivos, bem como por consultores em cuidados paliativos.

• Melhor gerenciamento de sintomas • Aumento

da utilização de recursos de cuidados paliativos • Aumento

da satisfação do paciente e do cuidador • Diminuição das

diretivas antecipadas formais • Redução do sofrimento moral e do esgotamento entre

os médicos da UTI • Aumento da economia para o sistema médico

https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-issues-in-the-intensive-care-unit-in-adults/print?search=cuidados intensivos&source=search_… 4/27

https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-issues-in-the-intensive-care-unit-in-adults/print?search=cuidados intensivos&source=search_… 5/27

Disponibilidade limitada de especialistas em cuidados paliativos

diferenças culturais nas preferências para fins finais.

https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-issues-in-the-intensive-care-unit-in-adults/print?search=cuidados intensivos&source=search_… 6/27

• Avaliar se o paciente pode escolher e comunicar uma escolha

https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-issues-in-the-intensive-care-unit-in-adults/print?search=cuidados intensivos&source=search_… 7/27

https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-issues-in-the-intensive-care-unit-in-adults/print?search=cuidados intensivos&source=search_… 8/27

QUESTÕES ESPECÍFICAS DA UTI EM CUIDADOS PALIATIVOS

https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-issues-in-the-intensive-care-unit-in-adults/print?search=cuidados intensivos&source=search_… 9/27

https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-issues-in-the-intensive-care-unit-in-adults/print?search=cuidados intensivos&source=search… 10/27

• Minimizar ruídos, silenciando alarmes.

• Evite o uso de agentes bloqueadores neuromusculares no momento da retirada de intervenções de suporte

ventilatório em adultos na unidade de terapia intensiva”.)

https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-issues-in-the-intensive-care-unit-in-adults/print?search=cuidados intensivos&source=search… 27/11

exibição excessiva de emoções) para testemunhar a reanimação

• Um risco aumentado de morrer durante o transporte

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ABORDANDO A RELIGIÃO E/OU ESPIRITUALIDADE

todas as tradições religiosas e espirituais [106].

espiritualidade em cuidados paliativos".)

a tomada de decisões interdisciplinares no ambiente de cuidados intensivos [111].

forneçam encerramento para perdas sofridas no decorrer de

[49]. Além disso, os cuidados paliativos e

https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-issues-in-the-intensive-care-unit-in-adults/print?search=cuidados intensivos&source=search… 13/27

o uso de tratamentos intensivos na UTI [27].

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

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tomada de decisões médicas. (Veja 'Decisores substitutos' acima.)

• Paliação específica para UTI

de suporte vital foi suspenso' acima.)

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