Especificidades da Sedoanalgesia

Sedoanalgesia no PS
 Sedoanalgesia no PS CM

ÍNDICE

Sedoanalgesia no pronto-socorro: por que? 4

Alvos de sedação 5

- Em relação ao(à) paciente 6

- Em relação ao procedimento 8

Equipamentos 10

Monitorização 11

Medicamentos 12

- Propofol 13

- Etomidato 13

- Midazolam 14

- Cetamina 15

- Fentanil 15

- Bloqueadores neuromusculares (Bnm) 16

- Associação de medicamentos 17

Alta após sedoanalgesia 17

Conclusão 18

2
 Sedoanalgesia no PS CM

Bibliografia 19

3
 Sedoanalgesia no PS CM

Sedoanalgesia no pronto-socorro: por

que?

O(a) paciente que se encontra no P.S. possui uma condição aguda, o que
muitas vezes demanda a necessidade de procedimentos ou exames
médicos que podem causar dor, angústia/ansiedade, desconforto (ex.
IOT, cardioversão elétrica, punção lombar, acoplamento ao ventilador
mecânico etc). Associado a isso, sabemos que o(a) paciente já encontra-
se com algum grau de desconforto pela doença de base e muitas vezes,
só por estar em um pronto-socorro, já deflagra ansiedade.
Então, retornando aos conceitos iniciais do nosso curso, a sedoanalgesia
fornece ao(à) paciente tolerância a procedimentos desagradáveis ou
prolongados, pelo alívio da ansiedade, do desconforto e/ou da dor.
E é por isso que você está fazendo este curso, para dominar o
conhecimento dos fármacos: suas indicações, suas contraindicações e
seus efeitos colaterais.

Um ponto importante de frisarmos aqui, é que não há indicação absoluta

para realização da sedoanalgesia. Cabe a você, através do seu
conhecimento e critério, indicar a sedoanalgesia.

4
 Sedoanalgesia no PS CM

Alvos de sedação

Como visto ao longo do nosso curso, há diversos alvos de sedação.

Podemos lançar mão de algumas escalas para determinar qual grau de
sedação queremos para o nosso paciente (ex. Escala de RASS. Figura 1):

5
 Sedoanalgesia no PS CM

Tabela 1. Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit

patient, Am J Respir Crit Care Med. 2002 Nov 15;166(10):1338-44. Fonte: Adaptado de:

Sessler CN et al. The Richmond.

Entretanto, para sabermos qual alvo da nossa sedação, devemos sempre

individualizar, tanto no que diz respeito ao paciente, quanto ao
procedimento em si.

Em relação ao(à) paciente

Alguns aspectos importantes a serem levados em conta na hora da

sedoanalgesia em relação ao paciente são: idade, via aérea,
comorbidades, nível de instrução. E vamos explicar agora o porquê.

6
 Sedoanalgesia no PS CM

A idade do paciente é muito relevante para nós. Sabemos pelos princípios

de farmacodinâmica e farmacocinética, que doses menores de sedativos
costumam ser necessárias para atingir determinado alvo de sedação.
Além disso, há alguns estudos que mostram que quanto maior a idade,
maiores são as taxas de complicações. Mas atenção: isso não quer dizer
que há uma idade limite para realização da sedoanalgesia. Devemos
possuir mais cautela (iniciar com doses menores de sedativos, por
exemplo) e estar mais atentos à complicações nesse grupo de pacientes.

Devemos saber que ao realizar sedoanalgesia em um paciente, sempre

devemos estar atento à via aérea, pois o risco de apneia e dessaturação
sempre estão presentes quando sedamos nosso paciente; seja por
depressão central da ventilação ou pela obstrução das vias aéreas. Assim,
pacientes que possuem sabidamente preditores de via aérea difícil,
merecem atenção redobrada e uma checagem dupla em todo nosso
equipamento de segurança para uma situação catastrófica de não ventilo
- não intubo.

Outro aspecto muito importante de ser individualizado são as

comorbidades prévias do nosso paciente. Pacientes policomorbidos ou
que possuam comorbidades descompensadas, são mais propensos à
complicações cardiorrespiratórias. A escala da American Society of
Anesthesiologists (ASA) para classificação do status físico do paciente,
pode ser usada para determinar o risco maior relacionado à sedação.
Pacientes ASA III ou IV são mais propensos à complicações, assim como
pacientes com comorbidades específicas; como insuficiência cardíaca e
doenças pulmonares.

7
 Sedoanalgesia no PS CM

Tabela 2. Escala da American Society of Anesthesiologists (ASA) para classificação do

status físico do(a) paciente, para determinar o risco maior relacionado à sedação. Fonte:

American Society of Anesthesiologists, 2010.

Escala de classificação de status físico da American Society of

Anesthesiologists (ASA)

O grau de instrução e capacidade cognitiva do nosso paciente também

deve ser levado em consideração na hora da sedoanalgesia. Pacientes que
não conseguem compreender o procedimento são mais propensos a
serem menos colaborativos e podem necessitar de uma profundidade
maior na sedação para realização de determinado procedimento.

Em relação ao procedimento

Cada procedimento que realizamos na nossa prática médica possui sua

indicação específica e em grande parte depende da habilidade técnica do

8
 Sedoanalgesia no PS CM

Médico que irá realizá-lo. Entretanto, alguns aspectos são fundamentais e

inerentes a cada procedimento. E por isso, temos que nos fazer algumas
perguntas:

• Este procedimento causa dor?

Cada procedimento possui seu potencial de causar dor. Um acesso

venoso periférico, por exemplo, causa uma dor pequena e suportável. Já a
realização de laringoscopia direta, possui um grande potencial álgico,
sendo improvável sua realização sem sedoanalgesia:

• Quanto tempo tenho para realizar este procedimento?

É um procedimento de emergência que tenho que tomar uma atitude

nesse instante? Preciso usar drogas de início imediato? Por exemplo, na
intubação orotraqueal em sequência rápida? Ou temos certo tempo para
nos organizarmos e usarmos medicamentos que possuam um início de
ação mais lento?

• Quanto tempo este procedimento demandará sedoanalgesia?

O procedimento será realizado de forma rápida (minutos) e logo após o

paciente pode estar desperto sem prejuízo (por exemplo, uma punção
lombar)? Ou pretendemos manter o paciente sedado por algumas horas
(ex. paciente permanece entubado na sala de emergência)?

• Preciso da cooperação do paciente?

Muitas vezes precisamos que o paciente permaneça obedecendo aos

comandos e seja cooperativo conosco enquanto realizamos o

9
 Sedoanalgesia no PS CM

procedimento. Um exemplo é na punção lombar, no qual o paciente pode

nos ajudar no posicionamento e também verbalizar caso sinta algum
desconforto na região dos membros inferiores. Outras vezes é de suma
importância que o paciente fique imóvel, como durante endoscopias
digestivas ou mesmo na intubação traqueal.

Então, como vimos, a sedoanalgesia depende tanto do paciente quanto

do tipo de procedimento que iremos realizar. Por isso é importante
realizar essa individualização, caso a caso. Fazendo isso, aumentamos
ainda mais o conforto e a segurança para o nosso paciente.

Equipamentos

Para que possamos realizar nossa sedoanalgesia, precisamos de recursos

mínimos necessários, essenciais e obrigatórios. Tais recursos podem ser
divididos em recursos humanos (profissionais necessários); recursos
materiais e equipamentos de monitorização.

O mínimo de profissionais necessário para a segurança do nosso

procedimento são 2. Primeiro, claro, você! Médico capacitado para realizar
o procedimento, manejar as drogas e saber o que fazer em caso de
alguma intercorrência. Já o segundo profissional, idealmente, deve ser um
enfermeiro capacitado, capaz de auxiliar durante o ato.

Quanto aos recursos materiais mínimos necessários, precisamos de

equipamentos para manejo de via aérea, que consiste em: aspiradores,
dispositivo bolsa-válvula-máscara, fonte de oxigênio, tubo traqueal,
laringoscópio. E preste bem atenção: é sua obrigação testar o
funcionamento correto desses equipamentos (mesmo nos casos em
que não haja a intenção de realizar a intubação orotraqueal!). Devemos
lembrar que um dos efeitos colaterais da sedoanalgesia pode ser a
depressão respiratória. Obviamente, também deve-se ter os

10
 Sedoanalgesia no PS CM

medicamentos, seringas, agulhas e todo material necessário para

ressuscitação cardiopulmonar.

Aqui é algo que muitos acabam desconsiderando ou deixando de lado.

Mas atenção! É obrigatória a monitorização de sinais vitais do paciente
durante a realização de sedoanalgesia e também uma das suas
responsabilidades como Médico! Para isso, precisamos de um monitor
multiparamétrico, com cardioscopia, oximetria de pulso e pressão arterial.

Monitorização

Já que tocamos no assunto, vamos falar agora sobre a monitorização

mínima necessária para sedoanalgesia e o porquê, além de citar outras
formas de monitorizações úteis.

O monitor multiparamétrico é um equipamento no qual todas as

informações de sinais vitais colhidas se encontram acessíveis à nossa
visualização direta. Como já dito, o mínimo necessário são: a cardioscopia,
oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva, que fornecem
informações que podem exigir atitudes imediatas.

A cardioscopia nos permite detectar a frequência cardíaca do nosso

paciente, além de nos auxiliar na detecção precoce de arritmias e até
mesmo alterações isquêmicas. Algumas drogas que usamos, como
alguns opioides, podem causar bradicardias intensas. Algumas arritmias
também podem ocorrer, por exemplo, na passagem de um acesso venoso
central.

Como já dito, um dos efeitos colaterais importantes da sedoanalgesia é a

depressão respiratória de alguns medicamentos. A oximetria de pulso nos
auxilia na detecção de hipóxia. Pode também nos auxiliar sobre o quão
efetiva nossa manobra de resgate de via aérea está sendo.

11
 Sedoanalgesia no PS CM

Outro efeito colateral importante da sedoanalgesia é o potencial efeito

cardiodepressor e vasodilatador, que podem culminar com uma
hipotensão importante. Por isso, a pressão arterial não invasiva é um dos
sinais vitais essenciais para a realização da sedoanalgesia.

Outros parâmetros que podem ser bem úteis durante nosso

procedimento são:

• A monitorização da temperatura corporal. O paciente muitas vezes

está despido, em um ambiente com temperatura baixa,
predispondo à hipotermia
• Pressão arterial invasiva (nos dá de forma imediata a pressão
arterial sistólica e diastólica do paciente após cateterização de uma
artéria periférica)
• Capnografia (padrão ouro para confirmação de intubação traqueal).
Cabe novamente a nós individualizar para o nosso paciente e o
procedimento que será realizado, o quão é necessário essas outras
monitorizações de sinais vitais

Medicamentos

Aqui está uma parte muito importante do nosso curso. Mas não é a
única parte importante! Tudo que já falamos até aqui é a base para a
realização de uma sedoanalgesia bem feita, com todos os seus benefícios
e diminuição dos seus riscos. Agora, falaremos das principais drogas
disponíveis e suas indicações. Além das doses e efeitos colaterais.

Entretanto, é de suma importância que você saiba quais medicamentos

o seu serviço possui. Por isso, nossa recomendação é: antes de iniciar o
seu plantão, vá até a farmácia e pergunte quais as drogas disponíveis e
quais estão em falta. Não é raro nos depararmos com situações críticas
na qual é prescrita uma medicação e na hora de realizá-la, alguém da
equipe vem informar que está em falta.

12
 Sedoanalgesia no PS CM

Bem, após isso vamos lá!

Propofol

É uma droga hipnótica, com algum grau de amnésia, porém sem

nenhum efeito anagésico! É um bom medicamento para procedimentos
rápidos e com pouco estímulo álgico, por exemplo, endoscopia. Não
acumula no organismo e possui um rápido início e término de ação.
Pode ser associado ao fentanil (analgésico) para procedimentos
dolorosos, como intubação traqueal.

Apresentações: 10mg/ml.

• Dose EV:
◦ Para sedação: 0,5 a 1 mg/kg, com bolus 0,5 mg/kg a cada 3-5
minutos, se necessário
◦ Para IOT 1-3 mg/kg; manutenção: 5-50 mcg/kg/min
• Início de ação: 40 s
• Duração: 6 minutos

Possui como eventos adversos mais comuns: hipoxemia, depressão

respiratória e apneia (obstrução e depressão central), dor à infusão e
hipotensão arterial, devido ao seu efeito cardiodepressor e vasodilatador.

Etomidato

Assim como o propofol, é um hipnótico, sem efeito analgésico! E

também sem descrição de efeitos amnésicos. Também possui início de
ação rápido e duração clínica curta, entretanto, maior que o propofol.
Costuma ser indicado para intubação orotraqueal em pacientes
hemodinamicamente instáveis, visto que apresenta menor grau de
depressão cardiovascular do que o propofol.

13
 Sedoanalgesia no PS CM

• Apresentações 20 mg/10 ml (= 2mg/ml)

• Dose EV:
◦ Para sedação: 0,1 a 0,15 mg/kg, podendo repetir bolus inicial a
cada 5-15 minutos
◦ Para IOT: 0,3 mg/kg
◦ Início de ação: imediato
• Duração: 5-10 minutos

Possui como efeito adverso mais preocupante, a depressão de níveis

séricos de cortisol por supressão direta das glândulas supra renais, sendo
este o motivo pelo não uso em dose de manutenção após intubação.
Outro evento adverso é a depressão respiratória.

Midazolam

É um benzodiazepínico, a droga mais utilizada para sedação em

procedimentos. Possui importante ação ansiolítica, que pode ser
adquirida com níveis de sedação mínimos (doses de 1 - 2 mg). Um ponto
desfavorável ao seu uso é a duração clínica, que pode chegar até 60
minutos, com riscos de depressão respiratória tardia. Importante lembrar
também que não apresenta efeito analgésico, mas possui um potente
efeito amnésico.

• Apresentações 5mg/ml ou 5 mg/ml

• Dose EV:
◦ Sedação 0,1 a 0,2 mg/kg; doses adicionais de 0,02 a 0,03 mg/kg
a cada 2-5 minutos
◦ Para IOT 0,3 mg/kg; com manutenção: 0,05 - 0,4 mg/kg/h
• Início de ação: 2-3 minutos
• Duração: 20 - 60 minutos

14
 Sedoanalgesia no PS CM

Seu principal efeito adverso é a depressão respiratória, tanto precoce

quanto tardia, que está relacionada à dose. A duração clínica prolongada
pode causar depressão respiratória tardia!

Cetamina

Droga hipnótica que gera uma sedação dissociativa, estado de transe/

cataléptico. Possui efeito sedativo, analgésico e amnésico! Sem deprimir
os reflexos de proteção de via aérea e respiração espontânea. Apresenta
ainda efeito simpaticomimético, sendo uma boa indicação para
intubação em pacientes em choque, por exemplo. Outro benefício dessa
droga, é seu efeito broncodilatador, sendo uma boa indicação para
pacientes com broncoespasmo ou em risco de desenvolvê-lo.

• Apresentação: 50 mg/ml
• Dose EV:
◦ Para sedação: 0,25 a 0,5 mg/kg, podendo ser repetida a dose a
cada 5 a 10 minutos
◦ Para IOT: 1 a 2 mg/kg
• Início de ação: > 30 segundos
• Duração: 5 a 20 minutos

Possui como principal efeito adverso manifestações neuropsiquiátricas,

como desorientação, agitação e alucinação. Além disso, pode provocar
náuseas e vômitos. Há um risco de aumento na pressão intracraniana e
intraocular, não sendo recomendado para pacientes que possam sofrer
com essas complicações (ex: paciente com hipertensão intracraniana).
Além disso, pode causar hipertensão e taquicardia transitória.

Fentanil

15
 Sedoanalgesia no PS CM

Opioide de ação rápida e curta duração, o opioide mais utilizado no P.S.

para sedoanalgesia de diversos procedimentos, como IOT. É um
analgésico potente, com mínimo efeito hipnótico ou amnésico.
Geralmente utilizado associado a alguma medicação com pouco ou
nenhum efeito analgésico, como o midazolam, para produzir
sedoanalgesia adequada.

• Apresentação: 500 mcg/ml

• Dose EV:
◦ Para sedação: 0,5 a 1 mg/kg, podendo ser repetido a cada 2-3
minutos (dose máxima de 5 mcg/kg)
◦ Para IOT: 1-3 mcg/kg para IOT. Manutenção: 10-50 mcg/h
• Início de ação: 3 a 5 minutos
• Duração: 30 a 60 minutos

O efeito adverso mais comum é a depressão respiratória, risco que pode

ser aumentado quando utilizado com outras medicações descritas. Por
possuir efeito prolongado, também pode provocar depressão respiratória
tardia, sendo necessário atenção extra quando associado com
midazolam.

Bloqueadores neuromusculares (Bnm)

São medicações utilizadas para otimizar a laringoscopia durante a

realização da intubação orotraqueal. São utilizados após o uso de agentes
hipnóticos, nunca sendo utilizados sozinhos! No P.S. há 2 BNM
amplamente disponíveis: a succinilcolina e o rocurônio.
Succinilcolina: BNM despolarizante, utilizado na indução em sequência
rápida.

• Dose EV: 1 a 1,5 mg/kg

• Início de ação: 1 minuto
• Duração: 4 a 6 minutos

16
 Sedoanalgesia no PS CM

Possui algumas contraindicações clássicas, como: paciente com

hipertermia maligna ou histórico familiar. Paciente com miopatias ou
desnervação muscular aguda, além de pacientes com doença renal
crônica, devido ao risco aumentado de hipercalemia! Pode causar
fasciculações após a indução.

Rocurônio: BNM adespolarizante, que pode ser utilizado para indução

em sequência rápida ou não. Apresenta como diferencial um reversor do
seu efeito, o sugamadex. É indicado no P.S., principalmente nos casos em
que há contraindicação ao uso da succinilcolina.

• Dose EV: 1 mg/kg

• Início de ação: < 120 s
• Duração: 60 minutos

Associação de medicamentos

Em grande parte dos casos na sedoanalgesia, utilizamos apenas um

medicamento. Há sempre alguma associação com o objetivo da sinergia,
conceito visto na apostila 2, sobre farmacodinâmica. Com isso, buscamos
sobrepor os benefícios das drogas, com doses menores individuais, o que
propicia menor incidência de seus efeitos adversos.
Alguns exemplos das associações que fazemos no pronto-socorro:

• Midazolam + Fentanil
• Propofol + Fentanil
• Etomidato + Fentanil
• Cetamina + Propofol

Alta após sedoanalgesia

17
 Sedoanalgesia no PS CM

Não há na literatura critérios obrigatórios e bem definidos para alta do

paciente. Alguns critérios são recomendados por alguns autores. Como
por exemplo o paciente estar apto ao retorno de suas condições básicas
e cognitivas. Algumas outras sugestões, como período de observação
mínima de 30 minutos após última dose do fármaco e a presença de
algum acompanhante, são alternativas que aumentam a segurança de
alta. O mais importante, entretanto, é novamente analisar, de forma
individual, cada paciente e qual procedimento foi realizado.

Assim, devemos ter em mente que se desejamos uma alta precoce, é

interessante o uso de medicações que possuam efeitos clínicos curtos,
com poucas chances de repercussões tardias.

Conclusão

O ambiente do pronto atendimento por si só é motivo de angústia,

ansiedade e desconforto para o nosso paciente, que já possui uma
doença aguda. O seu papel é prover a sedoanalgesia adequada para que
o procedimento a ser realizado promova o menor desconforto possível,
com a maior segurança. Para isso, fizemos este capítulo. Para que você
adquira o conhecimento necessário das medicações, sim, mas não
somente isso. Também saiba o alvo correto da sedoanalgesia e todo
aparato básico necessário.

18
 Sedoanalgesia no PS CM

Bibliografia

1. MANICA, J. Anestesiologia. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.

1. VELASCO, Irineu Tadeu; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio;

SOUZA, Heraldo Possolo de; et al. Medicina de emergência:
abordagem prática. [S.l: s.n.], 2019.

1. STOELTING R.K., HILLIER S.C. Pharmacology and Physiology in

Anesthetic Practice. 5.ed. New York: Lippincott Williams
Wilkins, 2015.

19
NOSSOS CURSOS

Curso de preparação anual para a fase teórica das provas de

residência médica, incluindo as mais concorridas do estado de
São Paulo, como USP, Unifesp e Unicamp. Conheça as opções:

• Extensivo Base (1 ano): fundamentos teóricos para quem

está no 5º ano da faculdade e vai iniciar a sua preparação

• Extensivo São Paulo (1 ano): ideal para quem quer passar

na residência em São Paulo. Oferece acesso ao Intensivo
São Paulo, liberado a partir do segundo semestre

• Extensivo Programado (2 anos): a opção mais completa

e robusta para quem busca se preparar de forma contínua
desde o quinto ano. É composto por 4 cursos: Medway
Mentoria e Extensivo Base no primeiro ano e Extensivo
São Paulo e Intensivo São Paulo no segundo

Todos os Extensivos oferecem videoaulas completas,

apostilas online, banco com mais de 40 mil questões
comentadas, simulados originais, mapa de estudos,
revisões programadas e muito mais, favorecendo o estudo
ativo e as revisões inteligentes.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
As melhores técnicas de organização e de estudos para as
provas de residência médica, incluindo dicas para direcionar o
seu mindset rumo à aprovação e dashboards para gerenciar o
seu desempenho. Faça como alguns dos nossos mentorados
e alcance rendimento superior a 80% nas provas.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS

Intensivos

Preparação direcionada para quem quer alcançar a sua

melhor performance na reta final dos estudos para as provas
de residência médica. Estudo planejado com base em guias
estatísticos, aulas específicas por instituição e simulados para
que você foque no conteúdo que realmente cai na prova que
vai prestar, seja em São Paulo, na Bahia, em Minas Gerais, no
Paraná ou Enare.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
O QUE NOSSOS ALUNOS
ESTÃO FALANDO
ACESSE GRATUITAMENTE
Aplicativo Medway

Estude de qualquer lugar com mais de 41 mil questões de residência

médica comentadas no padrão Medway de qualidade. Crie sua
própria trilha de questões com filtros personalizados e acesse provas
antigas, simulados e apostilas.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
Disponíveis em todas as plataformas de áudio e também no
YouTube. Conheça os programas:

• Finalmente Residente: dicas sobre carreira e entrevistas

com especialistas de diversas áreas que mandam o papo
reto sobre como é cada residência.

• Projeto R1: dicas de estudos, preparação e entrevistas

inspiradoras com quem já passou na residência.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS

Blog da Medway

Informe-se com artigos sobre editais, concorrências, notas de

corte, atualizações nos processos seletivos, especialidades e
medicina de emergência.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
FICOU ALGUMA DÚVIDA?
Fala com a gente! Garantimos muita atenção e resposta rápida para
o que você precisar, seja uma dica de estudos, um desabafo ou uma
dúvida em relação aos cursos ou ao conteúdo. Estamos com você até
o final, combinado?

Nós adoramos falar com você. Se quiser ou precisar, é só nos chamar

no WhatsApp!

Lembre-se de seguir a Medway nas redes sociais também! ;)

Grande abraço e sucesso na sua jornada!

SOBRE A MEDWAY
A Medway existe para ser a marca de confiança do Médico. Estamos
sempre com você, principalmente durante a jornada de aprovação
para a residência médica.

Acreditamos que um ensino de qualidade faz toda a diferença na

carreira do profissional de medicina e impacta de forma positiva a
assistência lá na ponta.

Só nos últimos 3 anos, aprovamos 3.600 alunos na residência médica

em todo o Brasil, sendo 61% deles no estado de SP. Em 2022, quase
50% dos aprovados nas instituições mais concorridas de São Paulo
(USP-SP, USP-RP, Unifesp, Unicamp e Iamspe) foram alunos Medway.

Conseguimos isso unindo alguns elementos que são as nossas

marcas registradas: proximidade com os alunos, aulas e professores
excelentes, estudo direcionado e uma plataforma com mais de 41
mil questões comentadas, personalizável para suas necessidades.

Seguimos focados em acompanhar você rumo à aprovação na

residência médica dos seus sonhos, seja na Bahia, em Minas Gerais,
no Paraná, em São Paulo ou em instituições espalhadas pelo Brasil
(Enare).

Com a Medway, o R1 é logo ali!