[CAPA]

Título: CRISE DE ASMA: DA CLÍNICA

MÉDICA À PEDIATRIA
OPA, BOM TE VER POR AQUI!
Quem nunca teve receio de atender uma crise de asma que atire a primeira
pedra! Ainda mais quando a crise envolve a população pediátrica, o que acontece
na grande maioria dos casos.

A asma vem aumentando sua prevalência nos últimos anos e é de extrema

importância que médicos e estudantes de medicina saibam manejar a crise
asmática. Isso porque existem graus variados de gravidade e o paciente pode
correr risco de vida.

Este material é um guia prático e atualizado para ajudar você a diagnosticar e

manejar essa condição tanto na população adulta, quanto na população
pediátrica.

Esperamos que aproveite!!

Boa leitura!
Equipe Medway
ÍNDICE

O QUE É 1

FATORES DESENCADEANTES 1

QUADRO CLÍNICO 1

TRATAMENTO 4

OLHAR DO PEDIATRA 8

CONSULTA RÁPIDA 11

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 12
QUEM SOMOS

Somos um time de médicos formados nas principais instituições de residência

do Brasil.

Conhecemos bem os obstáculos e as dificuldades que surgem durante a

preparação para as provas de residência médica. Justamente por isso, e porque
sentimos falta de ter alguém nos orientando lá atrás, tomamos a decisão de criar
a Medway.

Depois de muito estudo, trabalho duro e dedicação total, desenvolvemos cursos

exclusivos e que nos enchem de orgulho. Isso porque, na prática, temos visto
esses cursos serem a chave do sucesso na aprovação de milhares de alunos de
Medicina em todo o país.

Em quatro anos de existência, impactamos 16 mil alunos com uma metodologia

diferente da convencional. Leve, objetiva e verdadeira. Sem dúvidas, essa última
característica é o nosso maior diferencial.

Não te enrolamos e nem falamos o que você quer ouvir. Não generalizamos. Te
tratamos com respeito, da forma como gostaríamos de ser tratados.

Muitos nos veem como professores ou mentores. Nós gostamos de nos enxergar
como aqueles veteranos que você admira pelo conhecimento técnico, mas
também pela didática e pelo lado humano.

Se você chegou até aqui, saiba que já nos orgulhamos muito de você ter se
conectado com a Medway. Estamos e estaremos ao seu lado para sermos
parceiros em toda a sua jornada como profissional de Medicina. Até a prova de
residência e depois dela. Vamos juntos até o final!

Boa leitura!
O QUE NOSSOS ALUNOS ESTÃO FALANDO?
CRISE ASMÁTICA: O QUE É?

A exacerbação da asma ou crise asmática é a piora progressiva dos sintomas

respiratórios associada à piora da função pulmonar. Calma, pessoal, veremos
mais detalhes na seção de quadro clínico.

FATORES DESENCADEANTES

O fator precipitante mais comum é a infecção viral, responsável por 80% das
exacerbações. Outros desencadeantes muito comuns são os alérgenos, a
mudança climática e o exercício físico. Temos sempre que checar a técnica dos
dispositivos de tratamento e adesão medicamentosa.
Vale lembrar que estresse emocional, poluição ambiental, infecções bacterianas e
até mesmo algumas medicações (beta-bloqueador, por exemplo) podem ser
fatores precipitantes.

QUADRO CLÍNICO

O diagnóstico da exacerbação é clínico! Comumente, encontramos um paciente

adulto com história prévia de asma, referindo sibilância (chiado no peito) e falta
de ar. Porém, aqui, temos níveis de gravidades diferentes (Quadro 1). O paciente
pode se apresentar com uma discreta falta de ar, conversando, ou até mesmo em
insuficiência respiratória aguda e com tórax silente.
Lembrando que nem todos os parâmetros precisam estar presentes para
classificarmos. À medida que se somam critérios de gravidade, já enquadramos o
paciente nas medidas condizentes com o espectro mais grave (isso não é um
jogo, é a vida de alguém que está em risco).
Quadro 1. Classificando a gravidade da crise de asma. Fonte: adaptado de GINA (2021).

Na história, devemos sempre tentar entender o fator desencadeante da

exacerbação. Sendo assim, é comum o paciente relatar sintomas gripais ou
contato com algum alérgeno conhecido (poeira, gatos, pólen, por exemplo).
Também não podemos nos esquecer de perguntar sobre adesão
medicamentosa e técnica correta dos dispositivos do tratamento. Muitas vezes,
o paciente está em crise porque não está tratando a asma corretamente.

Os exames podem ajudar na avaliação da gravidade, complicações e fatores

precipitantes.

O declínio do fluxo expiratório pode ser quantificado pelo pico de fluxo

expiratório (peak-flow ou PFE). Esse valor é comparado com o basal do paciente
para determinar a gravidade da exacerbação. Os sintomas, por si só, não são um
bom indicador da gravidade. O peak-flow está indicado para todos os pacientes
(> 5 anos) com exacerbação aguda de asma que se apresentam no PS.

PARA SABER MAIS!

O peak-flow é uma medida realizada por um aparelho portátil de fácil aferição

domiciliar. Representa o fluxo máximo de ar durante a manobra de CVF, ou seja,
ele ajuda a determinar o quanto as vias aéreas estão abertas. É uma medida que
pode ser utilizada no contexto de exacerbações e também para monitorar
pacientes asmáticos e sua resposta ao tratamento. Resumidamente, o paciente
deve expirar o mais forte e rápido possível no aparelho após uma inspiração
profunda. O exame é realizado três vezes e o melhor valor dos três é escolhido
como PFE de base do paciente. Esse valor individual será usado como
comparativo na emergência ou no seguimento ambulatorial. Infelizmente, é
pouco disponível nas emergências públicas do Brasil.

Figura 1. Paciente realizando o PFE. Fonte: Pulmocenter (2022).

Outros exames não estão rotineiramente indicados, mas podem ser úteis em
alguns casos. Por exemplo, a radiografia de tórax deve ser solicitada quando
houver indicação clínica secundária, como na suspeita de pneumonia,
pneumotórax ou naqueles pacientes sem melhora esperada com o tratamento.

A gasometria arterial está indicada apenas para os pacientes com desconforto

respiratório importante, VEF1 ou peak-flow (PFE) < 50% predito. O PCO2
costuma estar abaixo de 40 mmHg na exacerbação asmática (apesar de esses
pacientes serem retentores pela obstrução predominantemente expiratória, eles
tendem a estar taquipneicos no momento do diagnóstico, o que possibilita a
lavagem de CO2).

TRATAMENTO

A primeira coisa é ter em mente que o tratamento dependerá da gravidade da

exacerbação. Dessa forma, precisamos saber classificar nosso paciente em um
quadro leve, moderado, grave ou muito grave (iminência de PCR). Vale a pena dar
uma olhada no Quadro 1, logo ali em cima, para sedimentar a classificação de
gravidade.

Como será feito esse tratamento? Trataremos com o tripé: oxigenoterapia,

broncodilatação e corticoide sistêmico.
Figura 2. Atendimento de pacientes com quadro de asma exacerbada na sala de emergência.
Fonte: adaptada do GINA (2021).

Oxigênio suplementar só deve ser fornecido a pacientes hipoxêmicos, com alvo

de saturação maior que 92% e utilizando o menor fluxo possível, com o objetivo
de manter a saturação entre 93 e 95%.

O pilar do tratamento da exacerbação é com os agonistas beta-2 adrenérgicos

de curta duração (SABA) com o objetivo de realizar a broncodilatação. Para
administração do SABA, é possível optar pela bombinha com dose calibrada com
um espaçador ou nebulizador pressurizado. Contudo, como esses pacientes
costumam apresentar desconforto respiratório, dificilmente garantimos uma
técnica adequada de inalação com a bombinha, de tal forma que as diretrizes
incentivam o uso de nebulizadores. A dose nas exacerbações deve ser maior do
que a utilizada rotineiramente. A dose recomendada é de 10-20 gotas (2,5 a 5 mg)
de fenoterol diluídas em 3-5 mL de soro fisiológico ou 4-10 puffs de salbutamol –
essas doses podem ser repetidas por três vezes dentro da primeira hora
(classicamente, 1 inalação a cada 20 minutos) e, posteriormente, podem ser
espaçadas com um período mínimo entre as inalações de 1 hora.

Anticolinérgicos de curta (SAMA) podem ser associados ao beta-2 agonistas. O

representante de escolha é brometo de ipratrópio, na dose de 500 microgramas
(40 gotas) repetidas em todas as inalações oferecidas. Em aerossol, a dose atual é
de 2 a 3 puff (400 a 600 microgramas) com intervalo de 6 a 8 horas.

Em geral, o ipratrópio está recomendado àqueles pacientes reavaliados após as

três doses de SABA sem melhora, ou com melhora discreta, ou naqueles
classificados como graves/muito graves desde o início do manejo. Ou seja: o
SAMA não vai ser indicado para todos os pacientes!

E por fim, o corticoide, que deve ser iniciado na primeira hora.

Os corticoides sistêmicos podem ser utilizados nas exacerbações com

necessidade de atendimento de urgência. O corticoide de escolha é a prednisona
oral, na dose de 40 mg dose única. Corticoides parenterais devem ser reservados
para pacientes com vômitos, diarreia, má absorção intestinal ou exacerbação
muito grave com inviabilidade da via oral. A metilprednisolona é o corticoide
parenteral preferido porque possui melhor penetração pulmonar e menor efeito
mineralocorticoide. A dose é de 20 a 60 mg a cada 6/6h ou 12/12h e seu uso não
deve ultrapassar 3 dias. Geralmente, pacientes com exacerbação da asma vão
utilizar o corticosteroide sistêmico por 5-7 dias, interrompendo seu uso após esse
período, sem necessidade de desmame gradual.

O sulfato de magnésio é uma estratégia interessante no manejo da crise

asmática na emergência, com diminuição da necessidade de internação. Os
pacientes que se beneficiam são aqueles com VEF1 ao peakflow < 30%, falha em
responder à terapêutica inicial e VEF1 < 60% sem melhora após 1ª hora de
tratamento. A dose recomendada é 1,2-2g, diluída em solução fisiológica de
100-500 mL endovenosa, com infusão em 20 minutos. Metilxantinas
(aminofilina, teofilina) não são mais recomendadas devido ao seu extenso perfil
de efeitos colaterais.

Antibióticos não devem ser utilizados rotineiramente e são reservados para

casos nos quais infecção bacteriana esteja associada.
Em caso de insuficiência respiratória, tórax silente ou rebaixamento do nível de
consciência secundário à obstrução, a intubação orotraqueal pode ser necessária.

Em caso de necessidade de ventilação mecânica invasiva, a quetamina é o

sedativo de escolha para intubação orotraqueal por causa de suas propriedades
broncodilatadoras, associada ao bloqueador neuromuscular.

Também precisamos avaliar esses pacientes quanto à necessidade de internação

hospitalar (Quadro 2). Para facilitar, aqueles pacientes que apresentam quadro
muito grave ficarão internados. Os demais dependem da resposta inicial ao
tratamento.

Quadro 2. Indicações de internação. Fonte: adaptado de Velasco et al. (2020), p. 652.

Após algumas horas de atendimento inicial na emergência, os pacientes que têm

resposta ruim ou incompleta usualmente têm indicação de internação hospitalar.
Pacientes com PFE > 60%, com melhora sintomática significativa, saturação
em ar ambiente > 94% e que apresentam recursos suficientes em domicílio
podem receber alta.
Figura 3. Avaliação de melhora clínica e condições de alta. Fonte: adaptada de GINA (2021).

Na alta, deve ser prescrito corticoide via oral por 5 a 7 dias (tempo que
geralmente dura o processo inflamatório). A retirada da corticoterapia antes desse
período está associada à piora dos sintomas.

Não é necessário desmame de corticoide quando o tempo de utilização for

menor que três semanas. Adicionalmente, devemos introduzir corticoide
inalatório ou ajustar a dose caso o paciente já faça uso regular (aumentar a dose
por 2 semanas a 3 meses dependendo do panorama clínico pré-exacerbação), e
programar uma consulta de seguimento ambulatorial.

Pessoal, esperamos que esse assunto tenha ficado mais fácil agora!
Deixamos um quadro de consulta rápida de presente logo a seguir!

OLHAR DO PEDIATRA

No paciente pediátrico, os fatores de risco e o quadro clínico da crise asmática são

muito parecidos aos dos adultos. É importante ressaltarmos algumas diferenças
entre crianças e adultos.

A classificação da crise asmática na criança, conforme a Sociedade Brasileira de

Pediatria, difere um pouco da apresentada acima, sendo possível classificar o
paciente em 4 estágios: leve, moderado, grave e com falência respiratória
iminente.
Classificação da crise de asma. Fonte: adaptado de Tratado de Pediatria Sociedade Brasileira de
pediatria - 4ª edição

Não existe um número exato de critérios para estimarmos a gravidade. Não

precisamos de todos os critérios para definirmos uma crise como grave. Sempre
nivelamos a crise para o mais grave, uma vez que estamos lidando com uma
situação potencialmente fatal.
O tratamento é essencialmente o mesmo e consiste, basicamente, em oxigênio,
broncodilatador de curta duração e corticoide sistêmico.

Iniciamos com beta-2 agonista inalatório de curta duração (SABA) com 4 a 10

puffs a cada 20 minutos na primeira hora e associamos o corticoide sistêmico,
oral (prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia – dose máxima 40mg/dia) ou endovenoso
(metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia, de 6/6h), dependendo da condição clínica do
paciente de deglutir.

Em relação ao oxigênio suplementar, o objetivo é manter uma saturação de O2

entre 94-98% para crianças até 11 anos e 93-95% para maiores de 11 anos.

Nas crises graves e nas com ameaça de vida, podemos utilizar o brometo de
ipratrópio durante o primeiro ciclo de inalação de beta-2 agonista. Conduto, não
há evidências, na pediatria, de que manter essa medicação durante toda a
permanência hospitalar seja mais eficiente que o B2 isoladamente; por isso, hoje
essa medicação é utilizada quase que exclusivamente no primeiro atendimento.
Utiliza-se 0,125 mg (até 10 kg) ou 0,250 mg (acima de 10 kg).

Temos ainda o sulfato de magnésio, uma medicação que age promovendo o

relaxamento da musculatura lisa. É uma medicação considerada segura na
pediatria, exceto nos pacientes com insuficiência renal, porém não é indicada
rotineiramente na população pediátrica. Pode ser considerada em crianças que
não têm resposta à terapia inicial, mantendo hipoxemia. Utiliza-se a dose de 25 a
75 mg/kg, com máximo de 2 g. Como efeitos adversos, o paciente pode
apresentar rubor cutâneo e náuseas durante a infusão e – em níveis séricos mais
elevados de magnésio – fraqueza muscular, arreflexia e depressão respiratória.
CONSULTA RÁPIDA

CRISE ASMÁTICA
LEVE - GRAVE MUITO GRAVE
MODERADO

PFE > 50% PFE ≤ 50% Tórax silente

Clinicamente Falas Rebaixamento do

bem entrecortadas, nível de
CLASSIFICAÇÃO: agitação consciência

SSVV pouco FC > 120 bpm Acidose

alterados FR > 30 irpm respiratória
SatO2 ≤ 90% AA

G.A.: normal ou G.A.: alcalose

alcalose respiratória
respiratória

O2 para manter SatO2 > 92%

Corticoide sistêmico
- Prednisona 40 mg VO
- Metilprednisolona 20-60 mg IV 6/6h até 12/12h

TRATAMENTO:
SABA
- Salbutamol 4-10 puffs a cada 20 min (até 3x em 1h)
- Fenoterol 10-20 gotas em 3-5 mL SF 0,9%

Ipratrópio 40 gotas

Intubação

PRINCIPAIS - Infecção viral: principal

FATORES - Alérgenos
DESENCADEANTES - Mudança climática
DA CRISE - Exercícios físicos
ASMÁTICA:
- Má adesão ou erro de técnica

- Peak Flow: todos os pacientes > 5 anos

- RX tórax: indicação clínica secundária
EXAMES - Gasometria arterial:
COMPLEMENTARES: - Desconforto respiratório;
- VEF1 ou PFE < 50% predito
Quadro 3. Exacerbação da asma. Legenda: PFE (pico de fluxo expiratório); SSVV (sinais vitais); G.A.
(gasometria arterial); VO (via oral); IV (intravenoso). Fonte: Acervo Medway.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Pocket Guide for Asthma Management and
Prevention. Gina, Fontana, 2021. Disponível em:
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Pocket-Guide-2021-V2-W
MS.pdf. Acesso em: 11 nov. 2022.

LAZARUS, S. C. Emergency Treatment of Asthma. August 19, 2010. The New

England Journal of Medicine, v. 363, p. 755-764, 2010. Disponível em:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1003469?utm_medium=referral&ut
m_source=r360&utm_campaign=pulmonology. Acesso em: 11 nov. 2022.

PEAK FLOW. Pulmocenter, Fortaleza, 2022. Disponível em:

http://www.pulmocenter.com/portfolio/peak-flow/. Acesso em: 11 nov. 2022.

VELASCO, I. T. et al. Medicina de emergência: abordagem prática. Barueri:

Manole, 2020.
CONCLUSÃO
E aí, gostou deste material?

Esperamos que agora você se sinta mais seguro para diagnosticar e manejar uma
crise asmática, seja em adultos, seja em crianças!

A gente sabe, é bastante informação. Mas lembre-se que você pode consultar
este material a qualquer momento, como se fosse um guia de bolso, onde quer
que você esteja!

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medicina e, mais ainda, guardar todos os diagnósticos e condutas dentro da sua
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Esperamos que tenha gostado!

Estamos juntos até o final!

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