1461 - Exacerbações Da DPOC Manejo

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29/03/23, 13h49 1461
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Exacerbações da DPOC: Manejo

Autor: James K Stoller, MD, MS
Editor de seção: Peter J Barnes, DM, DSc, FRCP, FRS
Editor Adjunto: Paul Dieffenbach, MD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por pares está completo.
Revisão da literatura atualizada até: fevereiro de 2023. | Última atualização deste tópico: 30 de dezembro de 2022.
INTRODUÇÃO
A Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD), um relatório produzido pelo Instituto
Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS), define uma
exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) como " um evento caracterizado por
dispneia e/ou tosse e expectoração que piora ao longo de ÿ14 dias, que pode ser acompanhado de taquipneia e/
ou taquicardia e está frequentemente associado ao aumento da inflamação local e sistêmica causada por infecção
das vias aéreas, poluição ou outro insulto ao vias aéreas"
[1,2]. Isso geralmente inclui uma mudança aguda em um ou mais dos seguintes aspectos cardinais
sintomas:
• A tosse aumenta em frequência e gravidade • A produção
de expectoração aumenta em volume e/ou altera o carácter • Aumenta a dispneia
O manejo de pacientes com exacerbações da DPOC é discutido aqui. É fornecida uma tabela para auxiliar no
manejo de emergência de exacerbações agudas graves da DPOC ( tabela 1).
O diagnóstico e tratamento da infecção nas exacerbações e o manejo da DPOC estável são discutidos
separadamente.
• (Ver "Exacerbações da DPOC: Manifestações clínicas e avaliação".) • (Consulte "Exacerbações da DPOC:
prognóstico, planejamento de alta e prevenção".) • (Consulte "Avaliação de infecção em exacerbações de doença pulmonar obstrutiva
crônica".)
•
(Consulte “Manejo da infecção nas exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica”.)
https://www.uptodate.com/contents/1461/print 1/45
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• (Consulte "DPOC Estável: Visão Geral do Tratamento".)
TRIAGEM PARA CASA OU HOSPITAL
Um passo importante na avaliação inicial é determinar se o paciente precisa de hospitalização ou se pode ser
tratado com segurança em casa ( algoritmo 1) [1,3]. Mais de 80 por cento das exacerbações da DPOC podem ser tratadas em
regime ambulatorial, às vezes após o tratamento inicial no consultório ou no pronto-socorro. Se a exacerbação parecer
ameaçadora à vida ou se houver indicação de suporte ventilatório (por exemplo, insuficiência respiratória hipoxêmica ou
hipercápnica), o paciente deverá ser admitido na unidade de terapia intensiva o mais rápido possível. (Consulte 'Suporte
ventilatório' abaixo.)
Outros critérios que podem levar à decisão de internar o paciente foram propostos no
As diretrizes da Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) e as declarações de consenso
internacional incluem [1,2,4]:
• Resposta inadequada ao atendimento ambulatorial ou no departamento de emergência •

Início de novos sinais (por exemplo, cianose, alteração do estado mental, edema periférico)
• Aumento acentuado na intensidade dos sintomas em relação ao valor basal (por exemplo, novo início de dispneia em
repouso) acompanhado de aumento da necessidade de oxigênio
• Sinais de dificuldade respiratória (uso de músculos respiratórios acessórios ou movimentos paradoxais da parede
torácica, ou ambos)
• Comorbidades graves, incluindo pneumonia, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, insuficiência
renal ou insuficiência hepática
• Instabilidade hemodinâmica •
Suporte domiciliar insuficiente
Diretrizes anteriores também incluíram limitação grave do fluxo aéreo, histórico de exacerbações frequentes ou graves e
fragilidade como fatores associados ao aumento do risco de exacerbações graves.
Esses fatores também podem ser considerados na triagem de pacientes com DPOC para internação hospitalar.
Os cuidados domiciliares intensivos, que geralmente incluem consultas de enfermagem, oxigênio domiciliar e fisioterapia, podem
ser uma alternativa às hospitalizações em determinados locais (por exemplo, Reino Unido, Europa) para pacientes selecionados
com exacerbação da DPOC [5-9] . Uma meta-análise de sete ensaios observou que os cuidados domiciliares intensivos
resultaram em resultados clínicos equivalentes e economias substanciais de custos em comparação com a hospitalização
[10]. No entanto, esses ensaios excluíram pacientes mais doentes com nível de consciência prejudicado, acidose
respiratória (pH arterial <7,35), alterações eletrocardiográficas ou radiográficas de tórax agudas ou
morbidades médicas coexistentes.
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Embora o atendimento domiciliar seja viável em pacientes altamente selecionados sem essas características,
a implementação requer uma equipe de apoio dedicada para realizar avaliações clínicas contínuas e prestar
atendimento domiciliar. Em geral, o tratamento domiciliar do paciente que satisfaz os critérios para hospitalização
deve ser considerado com pouca frequência e somente quando o atendimento domiciliar ideal estiver
disponível.
GESTÃO DE EXACERBAÇÕES DE DPOC EM CASA OU ESCRITÓRIO
O tratamento domiciliar das exacerbações da DPOC geralmente inclui a intensificação da terapia broncodilatadora
e o início de um ciclo de glicocorticóides orais; antibióticos orais são adicionados com base nas características
individuais.
Agonistas beta-adrenérgicos — Recomendamos que todos os pacientes com exacerbação da DPOC

recebam terapia broncodilatadora inalatória de curta ação. Agonistas beta (adrenérgicos) de ação curta
inalados (SABA; por exemplo, albuterol, levalbuterol) são a base da terapia para uma exacerbação
aguda da DPOC devido ao seu rápido início de ação e eficácia na produção de broncodilatação
[1,11,12].
Albuterol às vezes é combinado com um broncodilatador adicional de ação curta (o antagonista muscarínico
de ação curta [SAMA] ipratrópio) em um inalador de névoa suave (SMI). (Veja 'Antagonistas muscarínicos'
abaixo.)
Pacientes ocasionais com DPOC mais grave ou dificuldade com a técnica inalatória podem tomar albuterol
ou levalbuterol por nebulização em casa. A dose habitual de albuterol para nebulização é de 2,5 mg (diluído para
um total de 3 mL com solução salina normal estéril, resultando em 2,5 mg/3 mL ou 0,083 por cento). Para
exacerbações da DPOC, esta dose pode ser repetida a cada hora durante duas a três doses e depois a cada
duas a quatro horas conforme necessário com base na resposta do paciente. A dosagem de levalbuterol
para nebulização é de 0,63 a 1,25 mg (diluído em 3 mL) e administrada nos mesmos intervalos observados
para o albuterol.
Pacientes que já possuem um nebulizador em casa relatam frequentemente que a administração de

broncodilatador por nebulizador é útil durante as exacerbações da DPOC. No entanto, a maioria dos estudos não
apoiou um efeito maior dos tratamentos com nebulização em relação à medicação inalatória dosimetrada
administrada adequadamente. Albuterol nebulizado pode ser combinado com ipratrópio. (Consulte ' Agonistas
beta-adrenérgicos' abaixo e "Administração de medicação inalada em adultos", seção sobre ' Uso doméstico'
e 'Antagonistas muscarínicos' abaixo.)
Antagonistas muscarínicos – ipratrópio brometo, um SAMA inalado (também conhecido como agente
anticolinérgico de ação curta) é frequentemente usado em combinação com SABA inalado [1]. Geralmente é
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não utilizado como monoterapia devido ao maior tempo para início de ação em comparação com SABAs.
(Veja 'agonistas beta adrenérgicos' acima.)
A dose habitual de ipratrópio para uma exacerbação aguda da DPOC é de duas inalações de MDI a cada
quatro a seis horas. A dose habitual de uma combinação de ipratrópio e albuterol SMI é uma inalação por
SMI (Respimat) a cada quatro a seis horas. Ao administrar por nebulizador, a dose de ipratrópio é de 0,5 mg/
2,5 mL (0,02 por cento; um frasco para injetáveis de dose unitária) a cada 6 a 8 horas.
Alternativamente, ipratrópio 0,5 mg/2,5 mL pode ser combinado com albuterol 2,5 mg/0,5 mL (total 3 mL).
A evidência para adicionar um SAMA ao SABA vem de alguns estudos nos quais a terapia combinada
produziu broncodilatação superior à alcançada por qualquer um dos agentes isoladamente em pacientes
com exacerbação de DPOC ou DPOC estável [13,14] . No entanto, este achado não foi universal e outros
estudos não encontraram um efeito aditivo nas exacerbações da DPOC [15,16]. Foi observada uma duração
mais longa da broncodilatação com a adição de ipratrópio para albuterol na DPOC estável [17].
Para pacientes com história de hipertrofia prostática benigna ou retenção urinária prévia, a adição de
ipratrópio a um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA; por exemplo, aclidínio,
glicopirrolato, tiotrópio, umeclidínio) pode aumentar o risco de retenção urinária aguda, embora os dados
sejam conflitantes. (Ver “Papel da terapia com antagonistas muscarínicos na DPOC”, seção “Retenção
urinária aguda”.)
Uso contínuo de broncodilatadores de ação prolongada durante exacerbações — Embora a continuação

da terapia contínua com beta-agonistas de ação prolongada (LABAs) ou LAMAs não tenha sido
especificamente estudada, a estratégia da Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD)
recomenda sua continuação [1 ] .
Terapia com glicocorticóides orais — Para pacientes ambulatoriais com exacerbação da DPOC
caracterizada por falta de ar que interfere nas atividades diárias, a terapia com glicocorticóides sistêmicos
parece ter um efeito pequeno, mas benéfico, com redução na taxa de recidiva. Nossa prática reflete
as diretrizes atuais, que sugerem o uso de uma dose equivalente à prednisona 40 mg por dia durante 5 a 14
dias [1,3,12]. Pacientes ocasionais podem se beneficiar de uma dose mais alta ou de um ciclo mais longo,
dependendo da gravidade da exacerbação e da resposta a ciclos anteriores de glicocorticóides.
O benefício dos glicocorticóides orais no tratamento ambulatorial das exacerbações da DPOC foi examinado
em um ensaio randomizado com 147 pacientes que receberam alta do pronto-socorro após apresentarem
uma exacerbação aguda da DPOC [18]. Os pacientes receberam prednisona oral (40 mg) ou placebo por 10
dias. Os pacientes que receberam prednisona tiveram menor probabilidade de retornar ao
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departamento de emergência ou seu médico com dispneia crescente em 30 dias (27 versus 43 por cento, p = 0,05)
( figura 1). Além de uma menor taxa de recidiva (o desfecho primário do estudo), a terapia com prednisona foi
associada à diminuição da dispneia e a uma maior melhora no volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF; 34 versus 15 por cento) no dia 10. 1
O estudo REDUCE mostrou que um tratamento de cinco dias com metilprednisolona (primeiro dia por via intravenosa,
depois por via oral) não foi inferior a um curso de 14 dias em relação ao risco de exacerbação
recorrente ao longo de seis meses de acompanhamento [19]. Embora mais de 90 por cento dos pacientes no ensaio
tenham sido inicialmente admitidos, estes resultados podem provavelmente ser extrapolados para a população
ambulatorial menos doente. (Veja 'Glicocorticóides sistêmicos' abaixo.)
Os pacientes devem ser alertados sobre potenciais efeitos adversos dos glicocorticóides sistêmicos que podem
exigir mitigação, particularmente hiperglicemia (em pacientes com diabetes mellitus), retenção de líquidos
e hipertensão. (Consulte "Principais efeitos colaterais dos glicocorticóides sistêmicos".)
Glicocorticóides inalados – Alguns estudos examinaram altas doses de budesonida como alternativa
aos glicocorticoides sistêmicos para exacerbações da DPOC, mas estudaram amplamente pacientes
hospitalizados que não necessitaram de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e examinaram
resultados fisiológicos, como melhora do VEF [20,21] . Mais
1 estudos são necessários para estabelecer a eficácia
antes que esta estratégia seja amplamente utilizada.
Em uma revisão sistemática e metanálise (9 estudos, quase 1.000 pacientes), budesonida nebulizada em altas doses
(4 a 8 mg/dia) teve um efeito semelhante aos glicocorticoides orais em pacientes hospitalizados por exacerbação
de DPOC devido a alteração no VEF (diferença média
1 ponderada de 0,05 L/s [IC 95% -0,01–0,12]) ou tensão
arterial de dióxido de carbono (PaCO), mas foi ligeiramente inferior para
2 melhora da oxigenação [20].
Um estudo separado em 109 pacientes ambulatoriais com exacerbação de DPOC descobriu que o uso do inalador
combinado de altas doses, budesonida-formoterol (320 mcg-9 mcg) 1 inalação quatro vezes ao dia, resultou em
uma alteração semelhante no VEF em comparação
1 com a prednisolona oral 30 mg por dia mais formoterol inalado
[22].
Terapia antimicrobiana
• Antibióticos – Para tentar maximizar o benefício da terapia com antibióticos, as diretrizes de prática
clínica recomendam a terapia com antibióticos apenas para os pacientes com maior probabilidade de ter
infecção bacteriana ou que estão mais doentes. O papel dos antibióticos nas exacerbações da DPOC,
incluindo a selecção de antibióticos, é discutido em detalhe separadamente. (Consulte "Manejo da

infecção nas exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica", seção 'Resumo
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e recomendações' e "Avaliação de infecção em exacerbações de doenças crônicas
doença pulmonar obstrutiva", seção 'Resumo e recomendações'.)
Em resumo, a estratégia GOLD recomenda antibióticos empíricos para pacientes com

exacerbações da DPOC que apresentam aumento da purulência do escarro e aumento do
volume do escarro ou aumento da dispneia, ou para pacientes que necessitam de assistência ventilatória [1] .
Pacientes sem esses fatores de risco não devem receber terapia antibiótica inicial sem evidência
radiográfica ou microbiológica de infecção pulmonar. A escolha da terapia empírica varia com
base em fatores específicos do paciente e nos padrões de resistência local ( algoritmo 2).
• Agentes antivirais – Para pacientes com exacerbação da DPOC durante a temporada de influenza,
realizamos triagem para infecção por influenza, com preferência por ensaios moleculares em vez de
testes rápidos de antígeno. Se houver suspeita de infecção por influenza, iniciamos terapia
antiviral empírica sem esperar pela confirmação laboratorial. (Consulte "Gerenciamento de infecções
em exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica", seção sobre 'Tratamento de vírus
respiratórios' e "Gripe sazonal em adultos: manifestações clínicas e diagnóstico".)
O coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV)-2, a causa da doença por

coronavírus-2019 (COVID-2019), pode imitar ou resultar em uma exacerbação da DPOC.
Quando ocorre uma exacerbação da DPOC no decurso da COVID-19, devem ser seguidas as
orientações habituais para o início imediato de glucocorticóides sistémicos para uma exacerbação
da DPOC, uma vez que o adiamento da terapêutica pode aumentar o risco de uma exacerbação
com risco de vida. Os pacientes com DPOC apresentam risco aumentado de doença respiratória
grave associada à COVID-19 e, portanto, qualificam-se para terapia ambulatorial prioritária. O
diagnóstico e o tratamento da COVID-19 são discutidos separadamente. (Veja "COVID-19:
Diagnóstico" e ' Agentes antivirais e antimicrobianos' abaixo e "COVID-19: Tratamento de adultos com
doença aguda em ambiente ambulatorial".)
Cuidados adjuvantes — Para pacientes tratados em casa, os cuidados de suporte geralmente incluem
aconselhamento sobre cessação do tabagismo e adesão à medicação. Alguns pacientes podem precisar
de suporte nutricional e de uma revisão dos objetivos do tratamento. Os pacientes que apresentam uma
nova necessidade de oxigênio suplementar geralmente são tratados no hospital, pelo menos inicialmente.
(Consulte 'Triagem para casa ou hospital' acima e "Visão geral da gestão da cessação do
tabagismo em adultos" e "Desnutrição em doenças pulmonares avançadas" e "Reabilitação pulmonar".)
DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA E GESTÃO HOSPITALAR
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Semelhante ao manejo domiciliar, os principais componentes do pronto-socorro ou do manejo hospitalar das

exacerbações da DPOC incluem a reversão da limitação do fluxo aéreo com broncodilatadores inalados de
ação curta e glicocorticóides sistêmicos, tratamento de infecções, garantia de oxigenação adequada e prevenção de
intubação e ventilação mecânica [ 1 ,23]. Uma abordagem para o manejo de emergência de exacerbações
graves da DPOC está resumida na tabela ( tabela 1).
Para pacientes internados no hospital, a gravidade da exacerbação é classificada com base nos sinais clínicos
[1,2]:
• Sem insuficiência respiratória – Frequência respiratória ÿ24 respirações por minuto; frequência cardíaca
(FC) <95 batimentos por minuto; não utilização de músculos respiratórios acessórios; nenhuma mudança no
estado mental; saturação de pulso de2oxigênio (SpO) 88 a 92 por cento com máscara Venturi 24 a 35 por
cento de oxigênio inspirado (ou equivalente); sem hipercapnia.
• Insuficiência respiratória aguda sem risco de vida – Frequência respiratória >24 respirações por minuto; uso
de músculos acessórios da respiração; nenhuma mudança no estado mental; SpO 88 a 92 por

2 cento com máscara
Venturi 24 a 35 por cento (ou equivalente); tensão arterial de dióxido de carbono (PaCO ) 50 a 60 mmHg
ou aumentada
2 em relação ao valor basal.
• Insuficiência respiratória aguda com risco de vida – Frequência respiratória >24 respirações por minuto; uso
de músculos acessórios da respiração; mudança aguda no estado mental; necessitando de fração inspirada de
oxigênio (FiO ) ÿ40 por cento
2 para manter SpO 88 a 92 por cento;2 PaCO aumentou em comparação
2 com o
valor basal ou >60 mmHg ou associada a acidose (pH ÿ7,25).
Monitoramento — O monitoramento intra-hospitalar normalmente inclui avaliação frequente do estado respiratório

(por exemplo, frequência e esforço respiratório, sibilos, saturação de pulso de oxigênio), frequência e ritmo
cardíaco, pressão arterial e também estado de fluidos. Pacientes que necessitam de internação em unidade de terapia
intensiva (UTI) devem ter monitorização contínua dos sinais vitais e da oxigenação. A gasometria arterial é realizada para
avaliar acidose respiratória (por exemplo, hipercapnia prévia, exacerbação grave ou deterioração do estado respiratório
do paciente durante o tratamento), confirmar a precisão da saturação de oxigênio de pulso e monitorar hipercapnia
conhecida. (Consulte " Distúrbios ácido-base simples e mistos", seção sobre 'Distúrbios ácido-base respiratórios'.)
Cuidados de suporte e paliativos — Os cuidados de suporte para pacientes hospitalizados com

exacerbação da DPOC incluem as seguintes terapias, conforme necessário:
Medidas gerais
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• Cessação do tabagismo – A hospitalização pode, por vezes, constituir uma oportunidade para os pacientes que
continuam a fumar avançarem no sentido da cessação do tabagismo. Nicotina a terapia de reposição pode
ajudar a reduzir os sintomas de abstinência de nicotina durante a hospitalização. (Consulte "Visão
geral do manejo da cessação do tabagismo em adultos", seção 'Pacientes hospitalizados' e "Farmacoterapia
para cessação do tabagismo em adultos".)
• Tromboprofilaxia – A hospitalização por exacerbações da DPOC aumenta o risco de trombose venosa
profunda e embolia pulmonar [1]. Para pacientes sem fator de risco para sangramento que necessitam de
internação em UTI, recomendamos tromboprofilaxia farmacológica; para aqueles que não
necessitam de internação em UTI, sugerimos tromboprofilaxia farmacológica. A heparina de baixo peso
molecular é geralmente preferida. As medidas preventivas são discutidas com mais detalhes separadamente.
(Consulte "Prevenção de doença tromboembólica venosa em adultos médicos hospitalizados com
doenças agudas".)
• Suporte nutricional – A suplementação nutricional oral pode ser benéfica para pacientes
desnutridos hospitalizados com exacerbação da DPOC. (Ver "Desnutrição em doenças pulmonares

avançadas", seção sobre 'Frequência da desnutrição'.)
Oxigenoterapia — O oxigênio suplementar é um componente crítico da terapia aguda.

A administração de oxigênio suplementar deve atingir uma SpO de 88 a 92 por
2 cento ou uma tensão arterial de oxigênio
(PaO) de aproximadamente
2 60 a 70 mmHg, para minimizar o risco de agravamento da hipercapnia com excesso
de oxigênio suplementar [1,23,24] . Em dois pequenos ensaios randomizados, a titulação de oxigênio
suplementar para SpO de 88 a 92 por cento resultou
2 em uma mortalidade menor em comparação com oxigênio de alto
fluxo (não titulado) [24]. (Consulte "Avaliação, diagnóstico e tratamento do paciente adulto com insuficiência
respiratória hipercápnica aguda".)
Existem vários dispositivos disponíveis para fornecer oxigênio suplementar durante uma exacerbação da DPOC:
• As máscaras Venturi permitem um limite superior preciso para

2 , que pode ser preferível para
pacientes de FiO com risco de hipercapnia. As máscaras Venturi podem fornecer2 uma FiO de 24, 28, 31, 35,
40 ou 60 por cento.
• A cânula nasal pode fornecer taxas de fluxo de até 6 L por minuto com uma FiO associada de
2
aproximadamente 40% ( tabela 2). São mais confortáveis e convenientes para o paciente, principalmente
durante a alimentação oral.
• Quando uma FiO mais alta é necessária, máscaras faciais simples podem fornecer uma FiO de até 55%
2 2
usando taxas de fluxo de 6 a 10 L por minuto. Entretanto, variações na ventilação minuto e
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a entrada inconsistente de ar ambiente afeta a FiO quando máscaras

2 faciais simples (ou cânulas
nasais) são usadas.
• Máscaras sem reinalação com reservatório, válvulas unidirecionais e vedação facial hermética podem
fornecer uma concentração inspirada de oxigênio de até 90%, mas geralmente não são necessárias
neste ambiente.
• A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) fornece oxigênio suplementar (FiO ajustável) em uma taxa de fluxo
2
alta (até 60 L/min, o que resulta em um baixo nível de pressão positiva contínua nas vias aéreas).
As indicações específicas para CNAF permanecem obscuras e faltam comparações robustas de CNAF com ventilação não invasiva (VNI)
em pacientes com exacerbações de DPOC [1,25,26].
(Consulte "Oxigênio nasal de alto fluxo aquecido e umidificado em adultos: considerações práticas e
aplicações potenciais".)
Geralmente não
2 é necessária uma FiO elevada para corrigir a hipoxemia associada às exacerbações da DPOC.
A incapacidade de corrigir a hipoxemia com uma FiO relativamente baixa2(por exemplo, 4 L/min por cânula nasal
ou 35 por cento por máscara) deve levar à consideração de uma causa adicional de hipoxemia, como êmbolos
pulmonares, síndrome do desconforto respiratório agudo, edema pulmonar ou grave pneumonia.
(Veja "Medidas de oxigenação e mecanismos de hipoxemia".)
A oxigenação adequada (ou seja, atingir uma saturação de oxigênio de 88 a 92 por cento) deve ser
garantida, mesmo que isso leve à hipercapnia aguda. A hipercapnia é geralmente bem tolerada em pacientes cuja
PaCO2 está cronicamente
2 elevada. Contudo, a ventilação mecânica pode ser necessária se a hipercapnia
estiver associada a estado mental deprimido, acidemia profunda ou arritmias cardíacas. (Consulte
'Suporte ventilatório' abaixo e "Avaliação, diagnóstico e tratamento do paciente adulto com insuficiência respiratória
hipercápnica aguda" e "Efeitos adversos do oxigênio suplementar", seção 'Acentuação da
hipercapnia'.)
Em comparação com a nebulização acionada por oxigênio, a nebulização a ar de medicamentos inalados tem
menos probabilidade de causar um aumento na
2 PaCO2 e, portanto, é preferida [27]. (Veja 'agonistas beta
adrenérgicos' abaixo.)
Suporte ventilatório — Para pacientes que falham na terapia de suporte com oxigênio e medicamentos, o
suporte ventilatório é necessário, desde que seja consistente com os objetivos de tratamento do paciente (ver “
Cuidados paliativos” abaixo). A CNAF não é administrada rotineiramente em pacientes com exacerbações
agudas de DPOC, embora alguns especialistas a administrem com cautela nesta população antes da
aplicação da VNI. (Consulte "Oxigênio nasal de alto fluxo aquecido e umidificado em adultos: considerações
práticas e aplicações potenciais".)
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• Ventilação não invasiva – VNI (também conhecida como ventilação não invasiva com pressão positiva [NPPV])
refere-se à ventilação mecânica fornecida através de uma interface não invasiva, como máscara facial, máscara
nasal, máscara orofacial ou prongas nasais (almofadas nasais). A VNI reduz a mortalidade e a taxa de
intubação e é o método preferido de suporte ventilatório em muitos pacientes com exacerbação da DPOC [11].
Mais comumente, a VNI é iniciada no pronto-socorro, na unidade de terapia intensiva (UTI) ou em uma unidade
respiratória especializada para permitir um monitoramento rigoroso, embora isso não tenha sido formalmente
estudado e varie entre os hospitais. Pacientes que desenvolvem acidose respiratória aguda (PaCO > 45
mmHg [6 kPa] ou pH
2 < 7,35) são o subgrupo com maior probabilidade de se beneficiar de um teste inicial de VNI
(normalmente com pressão positiva de dois níveis nas vias aéreas). Para outros pacientes com insuficiência
respiratória não hipercápnica devido à exacerbação da DPOC, um ensaio com VNI também é apropriado, embora
o benefício derivado possa ser consideravelmente menor. (Ver “Ventilação não invasiva em adultos
com insuficiência respiratória aguda: benefícios e contra-indicações”.)
Uma abordagem razoável é iniciar VNI de dois níveis em modo de disparo espontâneo com frequência respiratória
de apoio (por exemplo, 8 respirações/minuto); as configurações iniciais típicas incluem uma pressão
positiva inspiratória nas vias aéreas (IPAP) de 8 a 12 cm H O e uma pressão
2 expiratória (EPAP) de 3 a 5 cm H
O. A VNI é discutida em detalhes
2 separadamente. (Ver “Ventilação não invasiva em adultos com insuficiência
respiratória aguda: aspectos práticos de iniciação”.)
• Ventilação invasiva – Ventilação mecânica invasiva deve ser administrada quando
os pacientes falham na VNI, não toleram a VNI ou têm contraindicações à VNI. A ventilação mecânica invasiva para
insuficiência respiratória aguda devido a uma exacerbação da DPOC é discutida separadamente.
(Consulte "Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória aguda complicando doença pulmonar
obstrutiva crônica".)
Cuidados paliativos — Os objetivos dos cuidados paliativos são prevenir e aliviar o sofrimento e auxiliar nos cuidados de
fim de vida de pacientes com doença avançada. Alguns pacientes podem ter discutido os objetivos do tratamento com seu
médico e terão uma diretriz antecipada em vigor. Para aqueles que não têm uma directiva antecipada, é útil que os pacientes,
as suas famílias e os seus prestadores de cuidados de saúde revejam a compreensão do paciente sobre o seu diagnóstico
e evolução esperada da doença, e depois reflectam sobre os objectivos, valores e crenças do paciente. Essas informações
são usadas para informar a tomada de decisões no contexto de cuidados que sejam clinicamente razoáveis e
apropriados. (Ver "Discutindo metas de cuidados" e "Planejamento de cuidados avançados e diretivas antecipadas" e
"Cuidados paliativos para adultos com doença pulmonar crônica não maligna" e "Cuidados paliativos: problemas na
unidade de terapia intensiva em adultos".)
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Para pacientes com DPOC, um componente importante da tomada de decisão é se a intubação e a ventilação
mecânica são apropriadas e desejáveis em caso de insuficiência respiratória. Ao discutir um potencial ensaio
de ventilação mecânica para uma exacerbação da DPOC, devem ser incluídos parâmetros para a
descontinuação da ventilação mecânica. Os resultados potenciais da intubação/ventilação mecânica
devem ser descritos para auxiliar na tomada de decisão do paciente.
Embora a incerteza prognóstica e a trajetória variável da doença dificultem a comunicação sobre essas
questões [28], é importante incorporar esta incerteza no planeamento antecipado dos cuidados.
Dada a elevada taxa de mortalidade em um ano após a hospitalização por exacerbação da DPOC, pode ser
apropriado considerar um encaminhamento para cuidados paliativos durante ou logo após uma
hospitalização por DPOC. A consulta de cuidados paliativos pode ajudar a explorar a compreensão do
paciente sobre sua doença e prognóstico, avaliar e controlar os sintomas (por exemplo, dispneia, ansiedade,
pânico, depressão), discutir os objetivos de cuidado do paciente, preferências do local de morte e
diretivas antecipadas, e ajudar a implementar cuidados de fim de vida. (Ver “Cuidados paliativos para
adultos com doença pulmonar crônica não maligna” e “Avaliação e manejo da dispneia em cuidados paliativos”.)
Terapia farmacológica inicial
Agonistas beta-adrenérgicos — Recomendamos que todos os pacientes com exacerbação da DPOC

recebam tratamento imediato com um agonista beta (adrenérgico) de ação curta inalado (SABAs; por
exemplo, albuterol, levalbuterol) devido ao seu rápido início de ação e eficácia na produção de
broncodilatação na DPOC [1,3]. Esses medicamentos podem ser administrados por meio de nebulizador,
inalador de dose calibrada (MDI) com dispositivo espaçador ou inalador de pó seco (DPI) e podem ser
combinados com um antagonista muscarínico de ação curta (SAMA; por exemplo, ipratrópio) [ 1,13 ] .
(Consulte “Administração de medicamentos inalados em adultos” e “Uso de dispositivos inaladores em
adultos” e 'antagonistas muscarínicos' abaixo.)
• Dose e administração – Doses típicas de albuterol neste cenário são 2,5 mg (diluídos para um total de
3 mL com solução salina normal estéril) por nebulizador ou uma a duas inalações (mais comumente
duas, ocasionalmente quatro; 90 mcg por inalação) por MDI com um espaçador a cada uma hora
durante duas a três doses e depois a cada duas a quatro horas conforme necessário, guiado pela
resposta à terapia [ 1]. Em pacientes com potenciais infecções virais que resultem em
exacerbação da DPOC, particularmente SARS-CoV-2, os medicamentos nebulizados devem idealmente
ser evitados ou limitados ao uso em salas de pressão negativa, a fim de diminuir a propagação da doença.
Neste cenário, levalbuterol, que contém um dos enantiômeros do albuterol chamado R albuterol, é
dosado em 1,25 mg (diluído para um total de 3 mL com solução salina estéril) por nebulizador na mesma
frequência do albuterol. Levalbuterol (45 mcg/atuação) por MDI é administrado um a dois
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inalações (mais comumente duas, ocasionalmente quatro) a cada hora durante duas a três doses e, a seguir, a
cada duas a quatro horas, conforme necessário. Para pacientes que necessitam de ventilação mecânica,
podem ser administradas até oito inalações, se necessário.
Aumentando a dose de albuterol nebulizado a 5 mg não traz um benefício significativo na espirometria ou nos
resultados clínicos [29]. Da mesma forma, os beta-agonistas continuamente nebulizados não demonstraram
conferir vantagem na DPOC e podem aumentar os efeitos adversos. Quando combinado com ipratrópio,
albuterol 2,5 mg é misturado com brometo de ipratrópio 0,5 mg em 3 mL.
• MDI versus nebulizador – Apesar das evidências de que os dispositivos MDI têm igual eficácia durante
as exacerbações da DPOC, muitos médicos preferem a terapia nebulizada na presunção de uma distribuição
mais confiável do medicamento nas vias aéreas [1]. Somos a favor da terapia nebulizada porque muitos
pacientes com DPOC têm dificuldade em utilizar a técnica adequada de MDI no contexto de uma
exacerbação. Os nebulizadores movidos a ar são preferidos aos nebulizadores com fornecimento de
oxigênio para minimizar o risco de aumento da PaCO [27,30].
2
• Eficácia – Faltam ensaios controlados por placebo para SABAs na exacerbação aguda da DPOC, pelo que
a principal evidência provém da experiência clínica a longo prazo e da extrapolação do tratamento da asma
e da DPOC estável. Estudos comparando SABAs com SAMAs são limitados, mas não demonstram um
benefício claro para qualquer um dos medicamentos [16]. Terapia combinada com albuterol e ipratrópio é
claramente superior ao albuterol sozinho na DPOC estável, mas os estudos em exacerbações agudas são
limitados [14,16]. No entanto, é prática comum usar a combinação para exacerbações da DPOC.
Injeção subcutânea de SABAs (por exemplo, terbutalina, epinefrina) apresenta alto risco de efeitos adversos
inotrópicos e cronotrópicos, como arritmias ou isquemia miocárdica, e praticamente nunca é usado para
exacerbações da DPOC.
Não se sabe se um agonista beta de início rápido e ação prolongada, como o indacaterol, seria um substituto
razoável para o albuterol tratamentos com nebulizadores em pacientes que ainda não usam indacaterol
[31].
Antagonistas muscarínicos — Sugerimos o uso da combinação de um SAMA (por exemplo, ipratrópio) e SABA
para exacerbações que requerem tratamento no pronto-socorro ou no hospital, com base no benefício da terapia
dupla na DPOC estável [1,16,32]. (Veja 'Antagonistas muscarínicos' acima.)
• Dose e administração – Quando combinado com albuterol para nebulização, ipratrópio 0,5 mg (500 mcg) é
misturado com 2,5 mg de albuterol em 3 mL e administrado a cada hora por duas ou duas horas.
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três doses e depois a cada duas a quatro horas, conforme necessário. Em pacientes com potenciais
infecções virais que resultem em exacerbação da DPOC, particularmente SARS-CoV-2, os medicamentos
nebulizados devem idealmente ser evitados ou limitados ao uso em salas de pressão negativa, a
fim de diminuir a propagação da doença.
Alternativamente, uma combinação ipratrópio-albuterol O inalador de névoa suave (SMI) pode ser usado,
1 inalação, aproximadamente a cada hora para duas a três doses e depois a cada duas a quatro horas
conforme necessário, guiado pela resposta à terapia [33] . Ipratrópio também está disponível em um MDI
que pode ser usado com espaçador, 2 a 4 inalações a cada hora para duas a três doses e, a seguir, a
cada duas a quatro horas, conforme necessário. (Consulte "Papel da terapia com antagonistas muscarínicos
na DPOC".)
• Eficácia – Uma revisão sistemática identificou um pequeno número de ensaios que compararam
uma combinação de SAMA (ipratrópio) mais SABA (albuterol, metaproterenol, fenoterol) com
SABA sozinho e não encontrou benefício adicional à combinação quando avaliada em 90
minutos [16]. Contudo, na DPOC estável, a combinação de SAMA mais SABA proporciona
broncodilatação superior em comparação com SABA isoladamente. Assim, esta combinação é frequentemente
utilizada para tratar exacerbações da DPOC.
Sulfato de magnésio — Para pacientes que apresentam exacerbação grave que não responde
prontamente aos broncodilatadores inalatórios de curta ação, sugerimos a administração intravenosa de
uma dose única de sulfato de magnésio (2 g infundidos em 20 minutos).
O sulfato de magnésio intravenoso tem atividade broncodilatadora que se acredita surgir da inibição do influxo de
cálcio nas células musculares lisas das vias aéreas [34]. A melhor evidência de benefício nas exacerbações
da DPOC vem de uma revisão sistemática (3 estudos, 170 participantes) que encontrou uma diminuição
nas hospitalizações com magnésio intravenoso em comparação com placebo (odds ratio [OR] 0,45, IC 95%
0,23-0,88) [35 ] , que é semelhante ou melhor que o efeito observado nas exacerbações graves da asma [36].
(Consulte "Exacerbações agudas da asma em adultos: Departamento de emergência e tratamento de
pacientes internados", seção sobre 'Sulfato de magnésio'.)
O magnésio intravenoso apresenta excelente perfil de segurança; entretanto, é contraindicado na presença de

insuficiência renal, e a hipermagnesemia pode resultar em fraqueza muscular. (Consulte "Hipermagnesemia:
Causas, sintomas e tratamento", seção 'Sintomas de hipermagnesemia'.)
Broncodilatadores contínuos de ação prolongada — Embora a continuação da terapia contínua com beta-
agonistas de ação prolongada (LABAs) e/ou agentes muscarínicos de ação prolongada (LAMAs) não tenha
sido especificamente estudada, a estratégia GOLD recomenda a sua continuação durante as exacerbações [1] .
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Glicocorticóides sistêmicos — Para pacientes que necessitam de pronto-socorro ou hospital

tratamento para uma exacerbação da DPOC, recomendamos um ciclo de glicocorticóides sistêmicos.
• Via – Os glicocorticóides orais são rapidamente absorvidos (níveis séricos máximos alcançados uma hora
após a ingestão) com biodisponibilidade praticamente completa e parecem igualmente eficazes aos
glicocorticóides intravenosos no tratamento da maioria das exacerbações da DPOC [11,37,38].
Numa revisão sistemática, os glucocorticóides parentéricos foram comparados com os glucocorticóides
orais e não foram observadas diferenças significativas nos resultados primários de falha do
tratamento, recidiva ou mortalidade ou para quaisquer resultados secundários [37]. No
entanto, os glicocorticóides intravenosos são normalmente administrados a pacientes que
apresentam uma exacerbação grave, que não responderam aos glicocorticóides orais em casa, que não
conseguem tomar medicação oral ou que podem ter absorção prejudicada devido à diminuição da
perfusão esplâncnica (por exemplo, pacientes em choque).
• Dose – A dose ideal de glicocorticoides sistêmicos para o tratamento de uma exacerbação da DPOC
é desconhecida [1,11]. As diretrizes da Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (GOLD) aconselham o uso do equivalente à prednisona 40 mg uma vez ao dia para a maioria
das exacerbações da DPOC ( tabela 3) [1]. Os regimes frequentemente utilizados variam de prednisona
30 a 60 mg, uma vez ao dia, até metilprednisolona 60 a 125 mg, duas a quatro vezes ao dia,
dependendo da gravidade da exacerbação [19,38,39]. Um conjunto crescente de evidências
favorece o uso de doses moderadas, em vez de altas, de glicocorticóides, para a maioria dos pacientes
com exacerbação da DPOC. Como exemplo, uma análise comparativa da dosagem de glicocorticóides
examinou os resultados de 79.985 pacientes internados no hospital com exacerbação da DPOC,
excluindo aqueles que necessitavam de cuidados intensivos [39]. A dose mediana de
glicocorticóides administrada nos primeiros dois dias foi de 60 mg para aqueles em terapia oral e
556 mg para terapia intravenosa. O risco de falha do tratamento não foi maior com a dose mais baixa.
Como este foi um estudo observacional e não incluiu medidas objetivas de limitação do fluxo
aéreo, é possível que pacientes menos doentes tenham maior probabilidade de receber tratamento oral.
Por outro lado, para pacientes com insuficiência respiratória aguda iminente ou real devido a uma
exacerbação da DPOC, muitos médicos utilizam uma formulação intravenosa numa dose mais elevada,
tal como o equivalente à metilprednisolona . 60 mg por via intravenosa, uma a quatro vezes ao dia,
embora os dados de resultados que apoiam esta prática sejam limitados. Num estudo de coorte
observacional, entre 17.239 pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva com
exacerbação da DPOC, uma dose de metilprednisolona de 240 mg/dia ou menos, em comparação com
uma dose mais elevada (metilprednisolona >240 mg/dia), não foi associada com um benefício de
mortalidade, mas foi associado a tempos de internação hospitalar ligeiramente mais curtos (-0,44
dias; IC 95% -0,67 a -0,21) e na UTI (-0,31 dias; IC 95% -0,46 a -0,16) [40] . Duração da ventilação mecânica e ne
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para terapia com insulina também foram menores no grupo de dose mais baixa. Como este foi um estudo
observacional, são necessárias mais pesquisas para determinar a dose ideal de glicocorticóide neste
cenário.
• Duração – A duração ideal da terapia sistêmica com glicocorticóides não está claramente
estabelecida e muitas vezes depende da gravidade da exacerbação e da resposta observada à
terapia [1,11,41-43]. As diretrizes GOLD sugerem que os glicocorticóides (por exemplo, prednisona 30
a 40 mg/dia) por cinco dias [1], enquanto as diretrizes da European Respiratory Society/American
Thoracic Society sugerem um curso de terapia de até 14 dias de duração [11]. Assim, um intervalo de 5 a
14 dias parece razoável.
• Os dados que apoiam um curso de 14 dias, em vez de uma duração mais longa, provêm do
ensaio Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations (SCCOPE), que comparou regimes de
duas e oito semanas e não encontrou qualquer benefício adicional para o curso mais longo [44 ] . Os
pacientes no grupo de oito semanas experimentaram mais efeitos colaterais relacionados aos
glicocorticóides.
• Outros estudos examinaram se ciclos inferiores a 14 dias também são eficazes para as exacerbações
da DPOC. Por exemplo, o estudo Reduction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD
(REDUCE) designou aleatoriamente 314 pacientes com exacerbações de DPOC, dos quais 289
necessitaram de hospitalização, para prednisona . 40 mg por dia durante 5 ou 14 dias [19]. Nenhuma
diferença foi observada no tempo até a próxima exacerbação, na probabilidade de uma exacerbação
nos 180 dias subsequentes ou na recuperação da função pulmonar. A dose cumulativa média de
prednisona foi significativamente maior no grupo de 14 dias, mas os efeitos adversos relacionados
ao tratamento, como hiperglicemia e hipertensão, não foram diferentes entre os grupos. Embora este
estudo sugira que um curso de cinco dias possa ser comparável a 14 dias para muitos pacientes, são
necessários mais estudos para determinar se alguns pacientes podem melhorar com o curso
mais longo.
• Uma revisão sistemática comparou diferentes durações de terapia sistêmica com glicocorticóides
(oito estudos, 457 participantes) e não encontrou diferença no risco de falha do tratamento com cursos
de três a sete dias em comparação com cursos mais longos de 10 a 15 dias (OR 1,04, IC 95%
0,70-1,56) [41]. Incluindo os dados do ensaio REDUCE acima, a revisão sistemática concluiu
que um tratamento de cinco dias com glucocorticoides orais é provavelmente comparável a um
tratamento de 14 dias ou mais, mas que são necessárias mais pesquisas para concluir a
equivalência.
No final do tratamento, a terapêutica com glucocorticóides pode ser interrompida em vez de reduzida
gradualmente, se o doente tiver recuperado substancialmente. Alternativamente, a dose é
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reduzido gradualmente ao longo de mais sete dias, como um ensaio para determinar se é necessário
um ciclo mais longo de terapia com glicocorticóides. No entanto, os glicocorticoides sistêmicos de longo
prazo raramente devem ser usados para DPOC estável se a terapia for otimizada de outra forma.
A redução gradual apenas devido a preocupações com a supressão adrenal não é necessária se a
duração da terapia for inferior a três semanas (uma duração demasiado curta para causar atrofia
adrenal). (Consulte "Retirada de glicocorticóides", seção sobre 'Regime de redução gradual
recomendado' e "Manejo da doença pulmonar obstrutiva crônica refratária".)
• Eficácia – Os glicocorticoides sistêmicos, quando adicionados às terapias broncodilatadoras
descritas acima, melhoram os sintomas e a função pulmonar e diminuem o tempo de internação

hospitalar [1,19,37,44,45]. Numa revisão sistemática e meta-análise de nove estudos (n = 917), os
glucocorticóides sistémicos reduziram o risco de falha do tratamento em mais de 50 por cento em
comparação com o placebo (OR 0,48, IC 95% 0,35-0,67) e, em dois estudos (n = 415), reduziu o risco de
recaída em um mês (taxa de risco 0,78, IC 95% 0,63-0,97) [37]. Para cada nove indivíduos tratados, foi
evitada uma falha no tratamento. O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF ) apresentou
melhora significativa
1 no grupo glicocorticóide até 72 horas após o início, mas não após esse momento. A
permanência hospitalar foi significativamente menor com o tratamento com glicocorticóides (diferença
média -1,22 dias, IC 95% -2,26 a -0,18). A mortalidade até 30 dias não foi diminuída pelos glicocorticóides
sistêmicos. O risco de hiperglicemia aumentou significativamente com glicocorticóides em comparação com
placebo (odds ratio 2,79, IC 95% 1,86-4,19).
Evidências preliminares sugerem que o uso da contagem total de eosinófilos séricos para orientar a terapia
sistêmica com glicocorticóides pode reduzir a duração da exposição aos glicocorticóides [46]. Após uma
dose intravenosa inicial de metilprednisolona 80 mg, as doses subsequentes foram administradas apenas
9
quando a contagem de eosinófilos era ÿ0,3 x10 /L. É necessário um estudo mais aprofundado desta
estratégia antes da implementação.
• Eventos adversos – Mesmo ciclos curtos de glicocorticóides sistêmicos estão associados a um risco
aumentado de danos, como hiperglicemia, pneumonia, sepse, tromboembolismo venoso

e fratura. Os efeitos adversos dos glicocorticóides sistêmicos e sua mitigação são discutidos separadamente.
(Consulte "Principais efeitos colaterais dos glicocorticóides sistêmicos".)
Agentes antivirais e antimicrobianos — A maioria das diretrizes de prática clínica recomenda

antibióticos para pacientes com exacerbação moderada a grave da DPOC que requer hospitalização
[1,11,47]. O regime antibiótico ideal para o tratamento das exacerbações da DPOC não foi determinado. Usamos
uma abordagem de “estratificação de risco” ao selecionar a terapia antibiótica inicial, fornecendo um regime
antibiótico mais amplo para pacientes em risco de contrair organismos resistentes ( algoritmo 3). A
justificativa, o diagnóstico e o tratamento da infecção em
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as exacerbações da DPOC, incluindo a seleção de antibióticos, são discutidas separadamente. (Consulte

"Manejo da infecção nas exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica", seção 'Resumo e recomendações' e
"Avaliação da infecção nas exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica", seção 'Resumo e recomendações'.)
A terapia antiviral é recomendada para pacientes com evidências clínicas e laboratoriais de infecção por influenza que
necessitam de hospitalização por exacerbação da DPOC. Devido ao risco de broncoconstrição aguda com a inalação
de zanamivir, oseltamivir é preferível, a menos que os padrões de resistência local sugiram uma probabilidade de gripe
resistente ao oseltamivir. O tratamento antiviral da gripe é discutido separadamente com mais detalhes. (Veja “Gripe
sazonal em adultos não grávidas:
Tratamento".)
Informações sobre resistência antiviral que surge durante a temporada de gripe estão disponíveis nos Centros de
Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos. Os médicos devem rever os padrões de resistência
antiviral para recomendações antivirais atualizadas caso surjam estirpes resistentes.
A DPOC está associada a uma maior probabilidade de internação em unidade de terapia intensiva, ventilação
mecânica ou morte entre pacientes com COVID-19 devido ao SARS-CoV-2 [48-50]. Tratamentos potenciais
para pacientes hospitalizados com infecção por SARS-coronavírus-2 (COVID-19) são discutidos separadamente. (Ver
“COVID-19: Manejo em adultos hospitalizados” e “COVID-19: Manejo do adulto intubado”.)
Ajustando a terapia para resposta insatisfatória — Avalie vários contribuintes potenciais:
• Otimize o cronograma de entrega de medicamentos inalados para garantir que as doses não sejam
perdidas.
• Pergunte aos pacientes sobre a continuação do tabagismo e discuta formas de reduzir ou parar de fumar.
• Avaliar condições que possam contribuir ou imitar sintomas e sinais de exacerbação da DPOC, como infecção
viral do trato respiratório, pneumonia, êmbolos pulmonares, pneumotórax, insuficiência cardíaca, disritmias,
traqueomalácia, disfunção diafragmática e processos intraabdominais que limitam a excursão diafragmática.
Os testes podem incluir hemograma completo e diferencial, peptídeo natriurético cerebral sérico, testes
microbiológicos, ultrassonografia de compressão de membros inferiores para trombose venosa profunda,
ecocardiograma transtorácico, radiografia de tórax e/ou tomografia computadorizada com ou sem
angiografia pulmonar. (Consulte "Exacerbações da DPOC: Manifestações clínicas e avaliação", seção
'Diagnóstico diferencial'.)
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Planeamento de alta — Espera-se que o planeamento abrangente de alta ajude a acelerar a resolução
dos sintomas e a reduzir as readmissões por exacerbações da DPOC. Contudo, os componentes ideais do
planeamento da alta não foram determinados, pelo que a tomada de decisões relacionadas com a alta é
largamente orientada pelas boas práticas médicas, conforme descrito separadamente. (Consulte "
Exacerbações da DPOC: prognóstico, planejamento de alta e prevenção".)
Uma meta-análise de 13 ensaios clínicos randomizados de reabilitação pulmonar dentro de quatro

semanas de hospitalização por exacerbação aguda da DPOC mostrou benefícios de redução da mortalidade
e readmissões hospitalares e melhoria da qualidade de vida relacionada aos cuidados de saúde e distância
percorrida [51] .
TRATAMENTOS SEM BENEFÍCIO DOCUMENTADO
Agentes mucoativos, metilxantinas e técnicas mecânicas para aumentar a depuração do escarro não
demonstraram trazer benefícios para pacientes com exacerbação da DPOC.
• Agentes mucoativos – Há poucas evidências que apoiem o uso de agentes mucoativos (por exemplo, N-
acetilcisteína) nas exacerbações da DPOC [52-54]. Alguns agentes mucoativos podem piorar o
broncoespasmo. (Consulte "Papel dos agentes mucoativos e técnicas de eliminação de secreções
na DPOC".)
A falta de eficácia dos agentes mucoativos no tratamento das exacerbações da DPOC foi melhor
demonstrada por um ensaio duplo-cego que designou aleatoriamente 50 pacientes com exacerbação
da DPOC para receber N-acetilcisteína (600 mg, duas vezes ao dia) ou placebo por sete dias [ 54 ].
Não houve diferença na taxa de variação do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF),
capacidade vital,
1 saturação de oxigênio, falta de ar ou tempo de internação entre os dois grupos.
• Metilxantinas – As metilxantinas, aminofilina e teofilina, são considerados terapia de segunda linha para
exacerbações da DPOC [1]. Ensaios randomizados de aminofilina intravenosa neste cenário não
conseguiram demonstrar eficácia além daquela induzida por broncodilatador inalado e terapia com
glicocorticóides. Além da falta de eficácia, as metilxantinas causaram significativamente mais náuseas e
vômitos do que o placebo e tenderam a tremores, palpitações e arritmias mais frequentes.
• Magnésio nebulizado – O magnésio isotônico nebulizado (151 mg por dose) não teve efeito no VEF
quando 1adicionado ao salbutamol nebulizado (albuterol) em um estudo de pacientes com

exacerbações de DPOC [55]. Uma revisão sistemática subsequente incluindo quatro
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estudos não encontraram nenhum efeito do magnésio nebulizado na admissão hospitalar ou na necessidade de suporte respiratório
invasivo ou não invasivo [35].
• Fisioterapia torácica – Técnicas mecânicas para aumentar a depuração do escarro, como tosse
dirigida, fisioterapia torácica com percussão e vibração, respiração com pressão positiva
intermitente e drenagem postural, não demonstraram ser benéficas na DPOC e podem provocar
broncoconstrição. A sua utilização nas exacerbações da DPOC (na ausência de bronquiectasias) não é
apoiada por ensaios clínicos [1,52,53].
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões selecionados ao redor do
mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de diretrizes da sociedade: Doença pulmonar
obstrutiva crônica" e "Links de diretrizes da sociedade: Reabilitação pulmonar".)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais educativos para pacientes, "O Básico" e "Além do Básico".
As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no nível de leituraº do 5º ºao 6º
ano, e respondem às quatro ou cinco perguntas-chave que um paciente pode ter sobre uma determinada
condição. Esses artigos são melhores para pacientes que desejam uma visão geral e preferem materiais
curtos e fáceis de ler. Além do básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas
e mais detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º anoº e são melhores
º para
pacientes que desejam informações detalhadas e se sentem confortáveis com alguns jargões médicos.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico. Recomendamos que você imprima ou
envie esses tópicos por e-mail para seus pacientes. (Você também pode localizar artigos sobre educação do
paciente sobre diversos assuntos pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)
• Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: Bronquite crônica (Noções básicas)" e

"Educação do paciente : Medicamentos para doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (Noções básicas)")
• Além dos tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) (além do básico)")
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
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• Triagem – Uma exacerbação da DPOC é caracterizada por um aumento agudo dos sintomas (isto
é, tosse, produção de expectoração, dispneia) além da variação normal do dia a dia, o que leva a
uma mudança na medicação. Uma abordagem para determinar se um paciente
precisa de hospitalização ou pode ser tratado com segurança em casa é fornecida no
algoritmo ( algoritmo 1). (Veja 'Introdução' acima e 'Triagem para casa ou hospital' acima.)
• Visão geral rápida do manejo de exacerbações graves – Uma visão geral rápida da avaliação
e manejo de exacerbações graves da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) no pronto-
socorro é fornecida na tabela ( tabela 1). (Consulte 'Departamento de emergência e gestão
hospitalar' acima.)
• Titulação de oxigênio suplementar – Pacientes com hipoxemia devido a uma exacerbação da

DPOC devem receber oxigênio suplementar. Sugerimos que o oxigênio suplementar seja
titulado para uma meta de 88 a 92 por cento de saturação de oxigênio de pulso, em vez de usar
oxigênio não titulado de alto fluxo (Grau 2B). (Veja 'Oxigenoterapia' acima.)
• Suporte ventilatório – A ventilação não invasiva (VNI) melhora vários resultados clínicos e é o
método preferido de suporte ventilatório em muitos pacientes com exacerbação aguda da
DPOC. A ventilação mecânica invasiva é necessária em pacientes com insuficiência
respiratória que falham na VNI, não toleram a VNI ou que têm contraindicações à VNI.
Tanto a VNI quanto a ventilação mecânica invasiva para pacientes com exacerbação da DPOC
são discutidas separadamente. (Consulte 'Suporte ventilatório' acima e "Ventilação não invasiva em
adultos com insuficiência respiratória aguda: benefícios e contra-indicações" e "Ventilação
mecânica invasiva na insuficiência respiratória aguda complicando doença pulmonar
obstrutiva crônica".)
• Broncodilatadores de curta ação – Recomendamos que todos os pacientes com

exacerbação da DPOC recebam terapia broncodilatadora inalatória de curta ação (Grau 1B).
Agonistas beta-adrenérgicos de ação curta (SABA; por exemplo, albuterol, levalbuterol) têm um
início de ação mais rápido do que o ipratrópio antagonista muscarínico de ação curta (SAMA) ,
portanto, uma combinação SAMA-SABA (nossa escolha) ou apenas SABA é preferível à
monoterapia com ipratrópio ( algoritmo 4). (Veja 'agonistas beta-adrenérgicos' acima e
'antagonistas muscarínicos' acima.)
• A dose habitual para alívio dos sintomas agudos é de duas inalações a cada hora durante
duas a três doses e depois a cada duas a quatro horas com base na resposta do paciente.
• Doses típicas de albuterol neste departamento de emergência ou hospital são uma a duas
inalações (mais comumente duas, ocasionalmente quatro; 90 mcg por inalação) por MDI com
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um espaçador ou 2,5 mg (diluído para um total de 3 mL com solução salina normal estéril) por
nebulizador a cada hora durante duas a três doses e depois a cada duas a quatro horas conforme
necessário. (Veja 'agonistas beta adrenérgicos' acima.)
• Quando administrado por nebulização, ipratrópio 0,5 mg (500 mcg) é misturado com albuterol 2,5 mg em
3 mL e administrado a cada hora em duas ou três doses e depois a cada duas a quatro horas conforme
necessário. Alternativamente, uma combinação ipratrópio-albuterol O inalador de névoa suave (SMI)
pode ser usado, uma inalação, aproximadamente a cada hora para duas a três doses e depois a cada
duas a quatro horas, conforme necessário. (Veja 'Antagonistas muscarínicos' acima.)
• Para pacientes com benefício limitado de broncodilatadores inalatórios de curta ação, sugerimos magnésio
intravenoso (Grau 2C). (Veja 'Sulfato de magnésio' acima.)
• Glicocorticóides sistêmicos – Para pacientes hospitalizados devido a uma exacerbação aguda da

DPOC, recomendamos um curso de glicocorticóides sistêmicos (Grau 1B); também sugerimos glicocorticóides
para pacientes que não necessitam de hospitalização (Grau 2B). Uma dose razoável para a maioria dos
pacientes é a prednisona 40 a 60 mg uma vez ao dia (ou equivalente) durante 5 a 14 dias. Uma dose mais
elevada de glicocorticóides pode ocasionalmente ser usada em pacientes com insuficiência respiratória
iminente ou real. Em geral, os resultados com dosagem oral são semelhantes aos da dosagem intravenosa.
(Consulte 'Terapia com glicocorticóides orais' acima e 'Glicocorticóides sistêmicos' acima.)
• Antibióticos e agentes antivirais – Os antibióticos são indicados para muitos pacientes com exacerbação
da DPOC, particularmente aqueles que necessitam de hospitalização devido à sua exacerbação ( algoritmo
2 e algoritmo 3). Terapia antiviral (por exemplo, oseltamivir oral ou um agente intravenoso) pode
ser apropriado para exacerbações desencadeadas pelo vírus influenza, dependendo do momento e dos
padrões de suscetibilidade. O uso de terapias específicas para COVID-19 (por exemplo, anticorpos
monoclonais, inibidores de JAK, agentes antiinterleucina-6, remdesivir) para pacientes com COVID-19
é discutido separadamente. (Consulte 'Terapia antimicrobiana' acima e 'Agentes antivirais e antimicrobianos'
acima e "Gerenciamento de infecção em exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica", seção sobre
'Resumo e recomendações' e "COVID-19: Manejo em adultos hospitalizados" e "COVID -19: Manejo de
adultos com doença aguda em ambiente ambulatorial".)
• Tratamentos sem benefício claro – Não foi demonstrado que agentes mucoativos, metilxantinas
e técnicas mecânicas para aumentar a depuração do escarro conferem benefícios às exacerbações da
DPOC. (Consulte 'Tratamentos sem benefício documentado' acima.)
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O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso.
REFERÊNCIAS
1. Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD). Estratégia Global para o Diagnóstico,
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Tópico 1461 Versão 79.0
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GRÁFICOS
Gestão de emergência inicial de exacerbações graves da DPOC:

Visão geral rápida da gestão de emergência
Características clínicas
Características da exacerbação da DPOC: sibilos difusos, sons respiratórios distantes, tórax em forma de barril, taquipneia,
taquicardia, tabagismo >20 anos-maço.
Características da insuficiência respiratória grave: Uso de músculos acessórios; discurso breve e fragmentado; incapacidade de
deitar em decúbito dorsal; sudorese profunda; agitação; assincronia entre os movimentos torácicos e abdominais com a respiração;
falha em melhorar com o tratamento de emergência inicial.
Características de parada respiratória iminente: Incapacidade de manter esforço respiratório, cianose, instabilidade
hemodinâmica e estado mental deprimido
Características do cor pulmonale: Distensão venosa jugular, elevação paraesternal esquerda proeminente, edema periférico.
As exacerbações da DPOC são mais frequentemente precipitadas por infecção (viral ou bacteriana).
O desconforto respiratório grave em um paciente com DPOC conhecida ou presumida pode ser devido a uma
exacerbação da DPOC ou a um processo comórbido, como síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca descompensada,
embolia pulmonar, pneumonia, pneumotórax, sepse.
Gerenciamento
Avaliar as vias aéreas, respiração e circulação do paciente; seguro conforme necessário.
Fornecer oxigênio suplementar para atingir uma saturação de oxigênio de pulso de 88 a 92% ou PaO de 60 a 70 mmHg
2 (7,98 a
9,31 kPa); A máscara de Venturi pode ser útil para titular a FiO; FiO elevada geralmente não2é necessária 2e pode contribuir
para hipercapnia (a necessidade de FiO elevada deve levar à consideração
2 de diagnóstico alternativo [por exemplo, EP]).
Determine as preferências do paciente em relação à intubação com base em questionamentos diretos ou diretivas
antecipadas sempre que possível.
Fornecer combinação de terapia broncodilatadora agressiva e suporte ventilatório (VNI ou ventilação invasiva).
Ventilação não invasiva (VNI): Apropriada para a maioria dos pacientes com exacerbações graves de
DPOC, a menos que seja necessária intubação imediata ou a VNI seja contraindicada
As contra-indicações para VNI incluem: consciência gravemente prejudicada, incapacidade de limpar secreções ou proteger as
vias aéreas, alto risco de aspiração.
Configurações iniciais para VNI de dois níveis: pressão

2 inspiratória de 8 cm HO (pode aumentar até 15 cm HO se necessário
2
para auxiliar a ventilação); Pressão expiratória
2 de 3 cm HO.
Administrar broncodilatadores via nebulizador ou MDI: O nebulizador geralmente requer a interrupção da VNI; Os MDIs podem
ser entregues em linha usando adaptador (consulte a dosagem abaixo).
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Obter GAO após duas horas de VNI e comparar com o valor basal: Piora ou não melhorada troca gasosa e pH <7,25 são
indicações para ventilação invasiva.
Intubação traqueal e ventilação mecânica: Indicada para pacientes com insuficiência respiratória aguda, instabilidade
hemodinâmica (por exemplo, frequência cardíaca <50/minuto, arritmia não controlada) e aqueles nos quais a VNI é contraindicada
ou que não conseguem melhorar com VNI e farmacoterapia agressiva
Indução de sequência rápida (por exemplo, etomidato, cetamina ou propofol).
Intubar com tubo endotraqueal nº 8 (diâmetro interno de 8 mm) ou maior, se possível.
As configurações iniciais do ventilador visam manter oxigenação e ventilação adequadas e, ao mesmo tempo, minimizar
pressões elevadas nas vias aéreas: SIMV, volume corrente de 6 a 8 mL/kg, frequência respiratória de 10 a 12/minuto,
taxa de fluxo inspiratório de 60 a 80 L/min (aumente se necessário para permitir fase expiratória mais longa), PEEP 5 cm HO.
Pode ser
2 necessário tolerar PaCO elevada para evitar barotrauma
2 (ou seja, hipercapnia permissiva). Em pacientes com
hipercapnia crônica, apontar para PaCO próximo ao valor basal.
2
Administrar terapia broncodilatadora inalatória: Geralmente via MDI com adaptador em linha (consulte a dosagem abaixo).
Teste de diagnóstico
Avalie a saturação de oxigênio com oximetria de pulso contínua.
Obtenha GAO em todos os pacientes com exacerbação grave da DPOC.
A monitorização
2 do ETCO (capnografia) tem correlação apenas moderada com a PaCO2 arterial nas exacerbações
2 da
DPOC.
Não avaliar o pico de fluxo expiratório ou a espirometria nas exacerbações agudas e graves da DPOC como resultados
não são precisos.
Obtenha radiografia de tórax portátil: procure sinais de pneumonia, insuficiência cardíaca aguda, pneumotórax.
Obter hemograma completo, eletrólitos (Na+, K+, Cl–, HCO3–), BUN e creatinina; também obter troponina cardíaca, BNP ou
NT-proBNP, se o diagnóstico for incerto.
Teste para infecção por influenza durante a temporada de influenza.*
Obter ECG: Procure arritmia, isquemia, cor pulmonale.
Farmacoterapia
Beta-agonista inalatório: Albuterol 2,5 mg diluído para 3 mL via nebulizador ou 2 a 4 inalações de MDI a cada hora em 2 ou 3
doses; até 8 inalações podem ser usadas para pacientes intubados, se necessário.
Antagonista muscarínico de ação curta (agente anticolinérgico): Ipratrópio 500 microgramas (pode ser combinado com
albuterol) em 3 mL via nebulizador ou 2 a 4 inalações de MDI a cada hora por 2 a 3 doses.
Glicocorticóide intravenoso (por exemplo, metilprednisolona 60 mg a 125 mg IV, repetir a cada 6 a 12 horas).
Terapia antibiótica*: Apropriada para a maioria das exacerbações graves da DPOC; selecione o antibiótico com base ¶ na
probabilidade de patógenos específicos (por exemplo, fatores de risco de Pseudomonas , culturas de escarro anteriores,
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padrões de resistência).
¶ : Ceftriaxona 1 a 2 gramas IV, ou cefotaxima 1 a 2 gramas IV, ou levofloxacina

Sem fator(es) de risco para Pseudomonas
500 mg IV ou por via oral, ou moxifloxacina 400 mg IV ou por via oral
Fator(es) de risco de Pseudomonas¶: Piperacilina-tazobactam 4,5 gramas IV, ou cefepima 2 gramas IV, ou ceftazidima 2
gramas IV
Terapia antiviral (suspeita de gripe)*: Oseltamivir 75 mg por via oral a cada 12 horas ou peramivir 600 mg IV uma vez (para pacientes
incapazes de tomar medicação oral).
Monitoramento
Realize monitoramento contínuo da saturação de oxigênio, pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória.
Monitoramento rigoroso do estado respiratório.
Monitoramento contínuo de ECG.
Monitore a glicemia.
Disposição
Os critérios para admissão na UTI incluem:
Pacientes com comorbidades de alto risco (pneumonia, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, insuficiência
renal, insuficiência hepática)
Necessidade contínua de VNI ou ventilação invasiva
Instabilidade hemodinâmica
Necessidade de tratamentos ou monitoramento frequente com nebulização
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; PaO: tensão arterial de oxigênio;

2 FiO: fração inspirada de oxigênio; EP:2embolia
pulmonar; VNI: ventilação não invasiva; MDI: inalador dosimetrado; gasometria arterial; SIMV: ventilação mecânica intermitente
sincronizada; PEEP: pressão expiratória final positiva; PaCO : tensão arterial de dióxido de carbono; ETCO: dióxido de carbono expirado;
BUN: nitrogênio ureico sanguíneo; BNP:
2 peptídeo natriurético cerebral; NT-ProBNP: pró-BNP N-terminal;
2 ECG: eletrocardiograma; IV:
intravenoso; UTI: unidade de terapia intensiva.
* Quando há suspeita de gripe, a terapia não deve ser adiada enquanto se aguarda os resultados dos testes.
As doses mostradas são para pacientes com função renal normal. Alguns agentes requerem ajuste de dose em caso de insuficiência
renal; consulte algoritmos separados do UpToDate para tratamento com antibióticos de exacerbações da DPOC.
¶ Fatores de risco para infecção por Pseudomonas : Uso de antibióticos de amplo espectro nos últimos 3 meses; colonização crônica
ou isolamento prévio de Pseudomonas aeruginosa no escarro (particularmente nos últimos 12 meses); DPOC subjacente muito grave
(FE 1 <30% do previsto); uso crônico de glicocorticóides sistêmicos.
V
Gráfico 65420 Versão 11.0
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Algoritmo para triagem de pacientes que apresentam exacerbação da DPOC*
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DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; UTI: unidade de terapia intensiva; SpO: saturação de pulso2de oxigênio; VNI: ventilação por máscara
nasal, máscara facial ou tampão nasal; gasometria arterial; PaCO: tensão arterial do volume expiratório de carboidratos
2 no primeiro segundo; PaO:
tensão arterial de oxigênio. 2
* Este algoritmo pode ser usado para apoiar decisões relativas à hospitalização e suporte ventilatório, mas é empregado pela clínica em todos os
casos. Os objetivos anteriores do cuidado e as discussões antecipadas sobre o planejamento do cuidado devem ser revisados para que a ventilação
invasiva seja consistente com os valores e preferências do paciente.
¶ Contraindicações à VNI:
Incapacidade de proteger as vias aéreas ou limpar secreções

Consciência gravemente prejudicada
Insuficiência de órgãos não respiratórios que é gravemente fatal
Alto risco de aspiração
Incapacidade de cooperar
Cirurgia facial, trauma ou deformidade
Anastomose esofágica recente
ÿ As indicações para admissão na UTI variam entre as instituições e geralmente incluem (mas não estão limitadas a)
Instabilidade hemodinâmica que requer suporte vasopressor Eventos
cardíacos instáveis (por exemplo, infarto agudo do miocárdio, arritmias complexas, choque cardiogênico)
Complicações neurológicas graves (p. ex., hemorragia intracraniana aguda grave ou acidente vascular cerebral, estado de mal epiléptico
Hipoxemia persistente ou agravada (p. ex., PaO <50 mmHg [6,62
2 kPa] apesar de oxigênio suplementar)
Necessidade de monitoramento ou cuidados de enfermagem que exceda a capacidade de ambientes fora da UTI
ÿ Limitação grave do fluxo aéreo, história de exacerbações frequentes ou graves e fragilidade são fatores adicionais que aumentam o risco de
exacerbações graves.
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Estimativas de Kaplan-Meier da probabilidade de permanecer

livre de recidiva em 30 dias para pacientes ambulatoriais
com exacerbações agudas de DPOC tratados com
prednisona ou placebo
As marcas representam dados censurados. p=0,04 pelo teste log-rank.
Dados de: N Engl J Med 2003; 348:2623.
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Nossa abordagem ao tratamento antibacteriano empírico das exacerbações da DPOC em
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O uso imediato e apropriado de antibióticos tem sido associado a melhores resultados clínicos em pacientes com exacerbações graves de DPOC.
Os regimes empíricos são projetados para atingir os patógenos mais prováveis (Haemophilu Moraxella catarrhalis e Streptococcus
pneumoniae) e devem ser ampliados para atingir patógenos resistentes a medicamentos e de difícil erradicação (por exemplo, S. pneumoniae
resistente a macrolídeos, cepas não tipáveis de H. influenzae) resultados ruins. A cobertura para Pseudomonas é indicada em pacientes com
fatores de risco para infecção por esta doença. Os pacientes devem ser avaliados quanto à resposta clínica em aproximadamente 72 horas, e
coloração de Gram e cu no escarro devem ser considerados para aqueles que não respondem ao tratamento empírico. Podem ser necessárias
modificações nesta abordagem com histórico de colonização ou infecção por patógenos resistentes a medicamentos (incluindo Pseudomonas)
ou quando houver suspeita de uma.
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VEF: volume expiratório1 forçado no primeiro segundo.
* A terapia antiviral para influenza também é indicada para exacerbações desencadeadas por infecção por influenza.
¶ Suspeita de outras doenças cardiopulmonares (insuficiência cardíaca, pneumotórax) e infecções mais graves (deve estar ausente para o
diagnóstico de exacerbação aguda da DPOC).
ÿ A idade por si só não é um fator de risco estrito, mas deve ser considerada como um acréscimo a outros fatores de risco.
ÿ A seleção entre as opções de antibióticos baseia-se nos padrões locais de sensibilidade microbiana, nas comorbidades do paciente, nos
organismos p, nos possíveis eventos adversos e nas interações medicamentosas, bem como nas preferências do fornecedor e do paciente. No
entanto, podem ser necessárias modificações neste regime para pacientes com histórico de doença de base por Pseudomonas resistente a
medicamentos , grau de suspeita de Pseudomonas e perfis de suscetibilidade anteriores de isolados de pseudomonas.
§ Se houver exposição recente a antibióticos (por exemplo, nos últimos 3 meses), selecione um antibiótico de uma classe diferente daquela do
agente utilizado.
¥ Sulfametoxazol-trimetoprima é uma alternativa razoável quando os macrolídeos e as cefalosporinas não podem combater alergias, possíveis
efeitos adversos ou disponibilidade.
‡ Alguns especialistas adicionam amoxicilina ou outro agente com melhor atividade contra S. pneumoniae ao tratamento com ciprofloxacina.
† Como a resistência às fluoroquinolonas é prevalente entre as cepas de Pseudomonas aeruginosa , obtemos escarro e cultura com testes de
suscetibilidade para esses pacientes para ajudar a orientar decisões de manejo subsequentes. Para pacientes ambulatoriais, a obtenção de
cultura de escarro não é necessária, a menos que o paciente não responda ao tratamento empírico.
** A levofloxacina tem menor atividade contra Pseudomonas do que a ciprofloxacina, mas tem maior atividade contra S.
M. catarrhalis é, portanto, uma alternativa razoável à ciprofloxacina para pacientes com risco aumentado de Pseud , mas sem evidência
microbiológica de infecção ou colonização por Pseudomonas .
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Sistemas de fornecimento de oxigênio
Por cento
Sistema oxigênio Indicações Comentários

fornecido*
Soprado por Menos de 30 Use para crianças com respiração Melhor entregue a uma taxa de fluxo de pelo menos
por cento espontânea que necessitam 10 L/minuto através de um reservatório (ou seja, uma
de baixas doses de oxigênio e máscara simples ou isopor ou copo de papel com
não toleram máscara tubo de oxigênio enfiado no fundo) com o
reservatório mantido próximo ao rosto do paciente
por um dos pais ou outro cuidador
Nasal de baixo fluxo 25 a 40 Use para entregar baixo A porcentagem de oxigênio fornecido é afetada pela
cânula (1 a 4 por cento dosar oxigênio para frequência respiratória, volume corrente e extensão
L/min) pacientes com da respiração bucal. Em bebês, limite a taxa de fluxo a
respiração espontânea 2 L/min ou menos para
evitar a administração inadvertida de
pressão positiva nas vias aéreas
Máscara simples 35 a 50 Use para fornecer oxigênio A porcentagem de oxigênio fornecido é afetada pelo
por cento em dose baixa para ajuste da máscara e pela frequência respiratória
pacientes com
respiração espontânea
Difusor pequeno 25 a >80 Use para fornecer oxigênio em Faixa de fornecimento de oxigênio em diferentes taxas
(OxiMáscara) por cento dose baixa ou alta para de fluxo (aproximadamente 25 por cento a 1,5 L/min a
pacientes com >80 por cento a ÿ15 L/min). O design de máscara
respiração espontânea aberta pode ser melhor tolerado pelas crianças.
Pode fornecer fornecimento de oxigênio
equivalente a taxas de fluxo mais baixas do que outras

máscaras
dispositivos.
Parcial 50 a 60 Use para conservar

máscara de rebreather por cento oxigênio
Não rebreather 65 a 95 Use para fornecer altas É necessário um ajuste apertado da máscara
mascarar por cento doses de oxigênio para fornecer concentrações mais altas de oxigênio
para pacientes com
respiração espontânea
Capuz 30 a 90 Bebês com menos de um ano Barulhento para o paciente
por cento de idade
Barraca 25 a 50 Use para crianças que A névoa pode obscurecer a visão do paciente.
por cento requerem 30 por cento de Barulhento para o paciente. Cânulas ou
oxigênio ou menos máscaras nasais de baixo fluxo são preferidas.
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Bolsa de 95 a 100 Use para fornecer ventilação Não use para fornecer golpes. Deve ser usado
ventilação autoinflável por cento, com assistida e oxigênio com reservatório para fornecer maiores
reservatório concentrações de oxigênio.
Bolsa de ventilação 100 por cento Use para fornecer ventilação Pode ser usado para fornecer golpes. Requer
insuflável por fluxo assistida e oxigênio experiência para uso confiável.
*A percentagem real de oxigénio fornecido pode variar muito dependendo do tipo de dispositivo de administração, do fabricante do
dispositivo, da taxa de fluxo de oxigénio fornecida ao dispositivo e, para máscaras de oxigénio, do ajuste da máscara. Todos os pacientes
que recebem oxigênio suplementar necessitam de monitoramento com oximetria de pulso.
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Comparação de preparações sistêmicas de glicocorticóides
Anti-inflamatório
Doses equivalentes Duração de
atividade relativa a
(mg) ação (horas)
hidrocortisona*
Glicocorticóides
Curta atuação
Hidrocortisona 20 1 8 a 12
(cortisol)
Acetato de cortisona 25 0,8 8 a 12
Atuação intermediária
Prednisona 5 4 12 a 36
Prednisolona 5 4 12 a 36
Metilprednisolona 4 5 12 a 36
Triancinolona 4 5 12 a 36
Longa ação
Dexametasona 0,75 30 36 a 72
Betametasona 0,6 30 36 a 72
Mineralocorticóides
¶
Fludrocortisona Não utilizado para efeito antiinflamatório dose .O 12 a 36
típica de fludrocortisona para
a reposição de mineralocorticóides é de 0,1 a 0,2 mg.
O efeito mineralocorticóide dos glicocorticóides comumente administrados pode ser estimado como
segue:
Quando administradas em doses de reposição, triancinolona, dexametasona e betametasona têm
nenhuma atividade mineralocorticóide clinicamente importante.
20 mg de hidrocortisona e 25 mg de acetato de cortisona proporcionam, cada um, um efeito mineralocorticóide
isso é aproximadamente equivalente a 0,1 mg de fludrocortisona.
Prednisona ou prednisolona administrada em doses antiinflamatórias ÿ50 mg por dia fornecem
um efeito mineralocorticóide que é aproximadamente equivalente a 0,1 mg de fludrocortisona.
*A dose antiinflamatória equivalente mostrada é para administração oral ou intravenosa (IV). Relativo
a potência para administração intra-articular ou intramuscular pode variar consideravelmente.
¶ A potência antiinflamatória é 10 a 15 vezes maior que a da hidrocortisona; no entanto, a fludrocortisona é

não é usado clinicamente como agente antiinflamatório.
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Dados de:
1. Schimmer BP, Funder JW. ACTH, esteróides adrenais e farmacologia do córtex adrenal. In: Goodman & Gilman's: A
Base Farmacológica da Terapêutica, 12ª ed, Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC (Eds), McGraw-Hill
Education 2011.
2. Liu D, Ahmet A, Ward L, et al. Um guia prático para o monitoramento e manejo das complicações da doença sistêmica
terapia com corticosteróides. Alergia Asma Clin Immunol 2013, 9h30.
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Nossa abordagem ao tratamento antibacteriano empírico das exacerbações da

DPOC em pacientes hospitalizados*
O uso imediato e apropriado de antibióticos tem sido associado a melhores resultados clínicos em pacientes
hospitalizados por exacerbações da DPOC. Os regimes empíricos são concebidos para atingir os patógenos mais
prováveis (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pneumoniae).
Pseudomonas devem ser direcionadas àqueles com fatores de risco para infecção por esse patógeno.
Geralmente, uma coloração de Gram do escarro e uma cultura com testes de suscetibilidade devem ser obtidos
para pacientes hospitalizados. Podem ser necessárias modificações no regime empírico com base na coloração de
Gram do escarro e nos resultados da cultura, particularmente para pacientes que não respondem ao regime empírico
inicial dentro de 48 a 72 horas após o início do tratamento. Modificações nesta abordagem podem ser necessárias para
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pacientes com histórico de colonização ou infecção por patógenos resistentes a medicamentos (incluindo
Pseudomonas) ou quando há suspeita de um patógeno específico.
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VEF: volume expiratório

1 forçado no primeiro segundo.
* A terapia antiviral para influenza também é indicada para exacerbações desencadeadas por infecção por influenza.
¶ A seleção entre opções de antibióticos é baseada em padrões locais de sensibilidade microbiana, comorbidades
do paciente, organismos infectantes anteriores, possíveis eventos adversos e interações medicamentosas, e também nas
preferências do fornecedor e do paciente. Podem ser necessárias modificações nesses regimes para pacientes com suspeita
de patógenos específicos e/ou história de organismos resistentes a medicamentos (por exemplo, Pseudomonas
resistentes a medicamentos).
ÿ Para aqueles que não toleram esses agentes, as alternativas incluem ciprofloxacina, aztreonam, certos carbapenêmicos (por
exemplo, meropenem, imipenem) e aminoglicosídeos. Geralmente selecionamos entre eles com base na epidemiologia local,
resultados de testes de suscetibilidade anteriores, interações medicamentosas e comorbidades ou intolerâncias dos
pacientes. Freqüentemente, são necessários dois agentes para o tratamento empírico. Consulte o conteúdo do UpToDate
para obter detalhes.
ÿ Em caso de exposição recente a antibióticos (por exemplo, nos últimos 3 meses), selecione um antibiótico de uma classe
diferente do agente utilizado mais recentemente.
Referências:
1. Sethi S, Murphy TF. Exacerbações agudas de bronquite crônica: Novos desenvolvimentos relativos à
microbiologia e fisiopatologia – impacto nas abordagens de estratificação de risco e terapia. Infectar Dis Clin N Am 2004; 18:861.
2. Sethi S, Anzueto A, Miravitlles M, et al. Determinantes dos resultados bacteriológicos nas exacerbações da
doença pulmonar obstrutiva crônica. Infecção 2016; 44:65.
3. Gallego M, Pomares X, Espasa M, et al. Isolados de Pseudomonas aeruginosa em doença pulmonar obstrutiva crônica grave
doença: caracterização e fatores de risco. BMC Pulm Med 2014; 14:103.
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Novo diagnóstico de DPOC
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; COVID-19: doença por coronavírus 2019; GOLD: Iniciativa Global CAT: Teste de
Avaliação de DPOC; SABA: beta-agonista de curta ação; SAMA: antagonista muscarínico de curta ação; LA (anticolinérgico);
LABA: beta-agonista de longa ação; mMRC: Conselho de Pesquisa Médica Modificado; FEV: capacidade vital forçada1ex forçada.
* A DPOC é diagnosticada com base na presença de sintomas respiratórios crônicos (dispneia, tosse, limitação da produção de
escarro. Todos os pacientes com DPOC definida pelo GOLD apresentam limitação do fluxo aéreo com base em uma relação
1 VEF/
.
CVF reduzida determinada pela redução no VEF
1
¶ Uma exacerbação da DPOC é caracterizada por aumento de dispneia e/ou tosse e expectoração que piora acompanhada de
taquipneia ou taquicardia, e é frequentemente causada por infecção, irritação ambiental ou outras exacerbações" são normalmente
definidas como aquelas que requerem tratamento com glicocorticóides sistêmicos . Foram propostas mais informações, mas são
difíceis de estabelecer através do histórico do paciente. Consulte o conteúdo do UpToDate sobre "DPOC e avaliação" para obter
informações adicionais.
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ÿ CAT: http://www.catestonline.org (Acessado em 12 de janeiro de 2023).
ÿ Para aqueles que receberam apenas um LABA, a terapia combinada SAMA-SABA provavelmente será mais potente, mas terá LAMA. Para
aqueles que receberam prescrição de LAMA, o SAMA geralmente não deve ser usado concomitantemente, portanto, o SABA sozinho é pré-
§ Pacientes ocasionais com apenas sintomas intermitentes mínimos são apropriados apenas para broncodilatadores de ação de resgate
conforme necessário.
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Divulgações do Colaborador
James K Stoller, MD, MS Grant/Pesquisa/Apoio a ensaios clínicos: Alpha-1 Foundation [detecção de alfa-1 antitripsina].
Conselhos Consultivos/Conselheiros: 23andMe [deficiência de alfa-1 antitripsina]; 4DMT [deficiência de alfa-1
antitripsina]; Fundação Alpha-1 [Membro do Conselho de Administração]; Bridgebio [deficiência de alfa-1 antitripsina]; CSL
Behring [detecção de alfa-1 antitripsina]; Dicerna [deficiência de alfa-1 antitripsina]; Grifols [detecção de alfa-1 antitripsina];
InhibRx [deficiência de alfa-1 antitripsina]; Insmed [deficiência de alfa-1 antitripsina]; Korro [deficiência de alfa-1
antitripsina]; Takeda [detecção de alfa-1 antitripsina]; Vertex [deficiência de alfa-1 antitripsina]. Todas as relações
financeiras relevantes listadas foram mitigadas. Peter J Barnes, DM, DSc, FRCP, FRS Subsídio/Pesquisa/Apoio
em Ensaios Clínicos: AstraZeneca [Asma, DPOC]; Boehringer [DPOC]; Novartis [DPOC]. Conselhos Consultivos/
Conselheiros: AstraZeneca [Asma, DPOC]; Boehringer [DPOC]; Epi-Endo [Asma, DPOC]; Novartis [DPOC]; Teva
[DPOC]. Mesa de Palestrantes: AstraZeneca [Asma]; Boehringer [DPOC]; Novartis [DPOC]; Teva [Asma]. Todas
as relações financeiras relevantes listadas foram mitigadas. Paul Dieffenbach, MD Não há relacionamento(s) financeiro(s)
relevante(s) com empresas inelegíveis para serem divulgadas.
As divulgações dos colaboradores são revisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial. Quando encontrados,
estes são abordados através de um processo de revisão multinível e através de requisitos para referências a serem
fornecidas para apoiar o conteúdo. O conteúdo referenciado adequadamente é exigido de todos os autores e deve estar
em conformidade com os padrões de evidência do UpToDate.
Política de conflito de interesses

1461 - Exacerbações Da DPOC Manejo

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1461 - Exacerbações Da DPOC Manejo

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29/03/23, 13h49 1461

Reimpressão oficial do UpToDate ®

Exacerbações da DPOC: Manejo

• A tosse aumenta em frequência e gravidade • A produção

de expectoração aumenta em volume e/ou altera o carácter • Aumenta a dispneia

• (Ver "Exacerbações da DPOC: Manifestações clínicas e avaliação".) • (Consulte "Exacerbações da DPOC:

• (Consulte "DPOC Estável: Visão Geral do Tratamento".)

TRIAGEM PARA CASA OU HOSPITAL

• Resposta inadequada ao atendimento ambulatorial ou no departamento de emergência •

fragilidade como fatores associados ao aumento do risco de exacerbações graves.

respiratória (pH arterial <7,35), alterações eletrocardiográficas ou radiográficas de tórax agudas ou

morbidades médicas coexistentes.

GESTÃO DE EXACERBAÇÕES DE DPOC EM CASA OU ESCRITÓRIO

Agonistas beta-adrenérgicos — Recomendamos que todos os pacientes com exacerbação da DPOC

Pacientes que já possuem um nebulizador em casa relatam frequentemente que a administração de

Uso contínuo de broncodilatadores de ação prolongada durante exacerbações — Embora a continuação

incluindo a selecção de antibióticos, é discutido em detalhe separadamente. (Consulte "Manejo da

e recomendações' e "Avaliação de infecção em exacerbações de doenças crônicas

doença pulmonar obstrutiva", seção 'Resumo e recomendações'.)

Em resumo, a estratégia GOLD recomenda antibióticos empíricos para pacientes com

O coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV)-2, a causa da doença por

DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA E GESTÃO HOSPITALAR

Semelhante ao manejo domiciliar, os principais componentes do pronto-socorro ou do manejo hospitalar das

de músculos acessórios da respiração; nenhuma mudança no estado mental; SpO 88 a 92 por

Monitoramento — O monitoramento intra-hospitalar normalmente inclui avaliação frequente do estado respiratório

Cuidados de suporte e paliativos — Os cuidados de suporte para pacientes hospitalizados com

• Tromboprofilaxia – A hospitalização por exacerbações da DPOC aumenta o risco de trombose venosa

desnutridos hospitalizados com exacerbação da DPOC. (Ver "Desnutrição em doenças pulmonares

Oxigenoterapia — O oxigênio suplementar é um componente crítico da terapia aguda.

• As máscaras Venturi permitem um limite superior preciso para

a entrada inconsistente de ar ambiente afeta a FiO quando máscaras

em pacientes com exacerbações de DPOC [1,25,26].

• Ventilação invasiva – Ventilação mecânica invasiva deve ser administrada quando

Terapia farmacológica inicial

Agonistas beta-adrenérgicos — Recomendamos que todos os pacientes com exacerbação da DPOC

O magnésio intravenoso apresenta excelente perfil de segurança; entretanto, é contraindicado na presença de

Glicocorticóides sistêmicos — Para pacientes que necessitam de pronto-socorro ou hospital

• Eficácia – Os glicocorticoides sistêmicos, quando adicionados às terapias broncodilatadoras

descritas acima, melhoram os sintomas e a função pulmonar e diminuem o tempo de internação

aumentado de danos, como hiperglicemia, pneumonia, sepse, tromboembolismo venoso

Agentes antivirais e antimicrobianos — A maioria das diretrizes de prática clínica recomenda

as exacerbações da DPOC, incluindo a seleção de antibióticos, são discutidas separadamente. (Consulte

Ajustando a terapia para resposta insatisfatória — Avalie vários contribuintes potenciais:

Uma meta-análise de 13 ensaios clínicos randomizados de reabilitação pulmonar dentro de quatro

TRATAMENTOS SEM BENEFÍCIO DOCUMENTADO

quando 1adicionado ao salbutamol nebulizado (albuterol) em um estudo de pacientes com

invasivo ou não invasivo [35].

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES

• Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: Bronquite crônica (Noções básicas)" e

• Titulação de oxigênio suplementar – Pacientes com hipoxemia devido a uma exacerbação da

• Broncodilatadores de curta ação – Recomendamos que todos os pacientes com

• Glicocorticóides sistêmicos – Para pacientes hospitalizados devido a uma exacerbação aguda da

O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso.

4. Stolz D, Mkorombindo T, Schumann DM, et al. Para a eliminação de doenças crônicas

9. Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM, et al. Ensaio randomizado controlado de suporte

anos - Diagnóstico e manejo (2018, atualizado 2019). https://www.nice.org. uk/guidance/ng115 (Acessado em 23 de

doença pulmonar obstrutiva crônica. Ann Emerg Med 1995;

14. Na doença pulmonar obstrutiva crônica, uma combinação de ipratrópio e albuterol é

aerossol por inalação COMBIVENTE. Baú 1994; 105:1411.

obstrução aguda do fluxo aéreo. Lanceta 1989; 1:1418.

doença pulmonar obstrutiva crônica. N Engl J Med 2003; 348:2618.