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Exacerbações da DPOC: Manejo

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Exacerbações da DPOC: Manejo

Autor: James K Stoller, MD, MS

Editor de Seção: Peter J Barnes, DM, DSc, FRCP, FRS

Editor Adjunto: Paul Dieffenbach, MD

Divulgações do Contribuinte

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por pares é concluído.

Revisão da literatura atual até: junho de 2022. | Este tópico foi atualizado pela última vez: 18 de março de 2022.

A Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD), um relatório produzido
pelo National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) e pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), define uma exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) como " um
evento agudo caracterizado por uma piora dos sintomas respiratórios do paciente que está
além das variações normais do dia-a-dia e leva a uma mudança na medicação" [1,2]. Isso
geralmente inclui uma mudança aguda em um ou mais dos seguintes sintomas cardinais:

• A tosse aumenta em frequência e gravidade

• A produção de escarro aumenta em volume e/ou altera o caráter • A
dispneia aumenta

O manejo de pacientes com exacerbações de DPOC é discutido aqui. Uma tabela para
auxiliar no manejo de emergência de exacerbações agudas graves de DPOC é fornecida
( tabela 1). O diagnóstico e o tratamento da infecção nas exacerbações e o manejo da DPOC
estável são discutidos separadamente. (Consulte "Exacerbações da DPOC: manifestações
clínicas e avaliação" e "Exacerbações da DPOC: prognóstico, planejamento de alta e prevenção"
e "Avaliação de infecção em exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica" e "Manejo
de infecção em exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica" e "DPOC estável: gestão
farmacológica inicial".)

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A DPOC está associada a uma maior probabilidade de admissão na unidade de terapia intensiva,
ventilação mecânica ou morte entre pacientes com doença por coronavírus 2019 (COVID-19) devido
à síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) [3-5].

Quando uma exacerbação da DPOC ocorre no curso do COVID-19, as diretrizes usuais para o início
imediato de glicocorticóides sistêmicos para uma exacerbação da DPOC devem ser seguidas, pois o
atraso na terapia pode aumentar o risco de uma exacerbação com risco de vida.

Para pacientes hospitalizados com COVID-19, o uso de medicamentos nebulizados deve ser evitado
ou limitado a salas de pressão negativa devido ao risco de aerossolização do SARS-CoV-2 e
aumento da disseminação da doença. Para pacientes que usam nebulizadores em casa, é
aconselhável cautela para evitar a disseminação do vírus para outros membros da casa.

Informações adicionais sobre o COVID-19 são fornecidas separadamente. (Consulte "COVID-19:

Perguntas e respostas" e "COVID-19: Gerenciamento em adultos hospitalizados" e "COVID-19:
Gerenciamento do adulto intubado".)

Os tratamentos potenciais para SARS-CoV-2 são discutidos separadamente. (Consulte

"COVID-19: Gestão em adultos hospitalizados".)

TRIAGEM PARA CASA OU HOSPITAL

Um passo importante na avaliação inicial é determinar se o paciente precisa de hospitalização

ou pode ser tratado com segurança em casa (algoritmo 1) [1,2]. Mais de 80% das exacerbações da
DPOC podem ser tratadas ambulatorialmente, às vezes após o tratamento inicial no consultório ou no
pronto-socorro. Se a exacerbação parecer com risco de vida ou se houver indicações para suporte
ventilatório (por exemplo, insuficiência respiratória hipoxêmica ou hipercápnica), o paciente deve ser
admitido na unidade de terapia intensiva o mais rápido possível. (Consulte 'Suporte ventilatório' abaixo.)

Outros critérios que podem levar a uma decisão de hospitalização do paciente foram propostos nas
diretrizes da Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) e incluem
[1]:

• Resposta inadequada ao tratamento ambulatorial ou de emergência • Início de novos

sinais (p .

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dispnéia) acompanhada de aumento da necessidade de oxigênio ou sinais de desconforto respiratório

• DPOC grave subjacente (por exemplo, volume expiratório forçado em um segundo [VEF] ÿ50 por
1
cento do previsto)
• História de exacerbações frequentes ou hospitalização anterior por exacerbações
• Comorbidades graves, incluindo pneumonia, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, diabetes

mellitus, insuficiência renal ou insuficiência hepática

•
Fragilidade • Suporte domiciliar insuficiente

Cuidados domiciliares intensivos, que geralmente incluem visitas de enfermagem, oxigênio domiciliar e
fisioterapia, podem ser uma alternativa em certos locais (por exemplo, Reino Unido, Europa) para pacientes
selecionados com exacerbação da DPOC [6-10]. Uma meta-análise de sete estudos observou que os
cuidados domiciliares intensivos resultaram em resultados clínicos equivalentes e economias de custos
substanciais em comparação com a hospitalização [11]. No entanto, esses estudos excluíram pacientes mais
doentes com nível de consciência prejudicado, acidose respiratória (pH arterial < 7,35), alterações
eletrocardiográficas ou radiográficas torácicas agudas ou morbidades médicas coexistentes. Embora o cuidado
em casa seja viável em pacientes altamente selecionados sem essas características, a implementação requer
uma equipe de suporte dedicada para realizar avaliações clínicas contínuas e fornecer atendimento domiciliar.
Em geral, o manejo domiciliar do paciente que satisfaça os critérios de hospitalização deve ser considerado com
pouca frequência e somente quando o atendimento domiciliar ideal estiver disponível.

GESTÃO DOMICILIAR OU ESCRITÓRIO DE EXACERBAÇÕES DE DPOC

O manejo domiciliar das exacerbações da DPOC geralmente inclui intensificação da terapia

broncodilatadora e início de um ciclo de glicocorticóides orais; antibióticos orais são
adicionados com base em características individuais.

Agonistas beta-adrenérgicos — Recomendamos que todos os pacientes com exacerbação da DPOC recebam
terapia broncodilatadora inalatória de curta ação. Os agonistas beta (adrenérgicos) de ação curta inalatórios
(SABA; por exemplo, albuterol, levalbuterol) são a base da terapia para uma exacerbação aguda da DPOC devido
ao seu rápido início de ação e eficácia na produção de broncodilatação [1,12,13].

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Para pacientes que estão sendo tratados em casa, os SABAs geralmente são administrados por um inalador
de dose calibrada (MDI), muitas vezes com um dispositivo espaçador, ou por inalador de pó seco [1,14]. A dose
usual para alívio dos sintomas agudos é de duas inalações a cada hora por duas a três doses e depois a cada
duas a quatro horas com base na resposta do paciente [1]. (Consulte "Fornecimento de medicamentos inalados
em adultos" e "O uso de dispositivos inaladores em adultos".)

O albuterol pode ser combinado com o antagonista muscarínico de ação curta (SAMA), o ipratrópio,
em um inalador de névoa suave (SMI), ou o ipratrópio pode ser administrado em um inalador dosimetrado
separado. (Veja 'antagonistas muscarínicos' abaixo.)

Pacientes ocasionais com DPOC mais grave ou dificuldade com a técnica inalatória podem tomar albuterol ou
levalbuterol por nebulização em casa. A dose usual de albuterol para nebulização é de 2,5 mg (diluída para um
total de 3 mL com solução salina normal estéril, resultando em 2,5 mg/3 mL ou 0,083%). Para exacerbações da
DPOC, esta dose pode ser repetida a cada hora por duas a três doses e depois a cada duas a quatro horas,
conforme necessário, com base na resposta do paciente. A dosagem de levalbuterol para nebulização é de 0,63
a 1,25 mg (diluída para 3 mL) e
administrados nos mesmos intervalos observados para o albuterol.

O albuterol nebulizado pode ser combinado com ipratrópio (ver “Antagonistas muscarínicos” abaixo).
Pacientes que já possuem nebulizador em casa relatam frequentemente que a administração de
broncodilatador via nebulizador é útil durante as exacerbações da DPOC.
No entanto, a maioria dos estudos não apoiou um efeito maior dos tratamentos com nebulização em relação aos
medicamentos inaladores dosimetrados adequadamente administrados. (Consulte 'Agonistas beta-adrenérgicos'
abaixo e "Fornecimento de medicamentos inalados em adultos", seção sobre 'Uso doméstico'.)

Antagonistas muscarínicos - Brometo de ipratrópio , um SAMA inalado (também conhecido como agente
anticolinérgico de ação curta) é frequentemente usado em combinação com SABA inalado [1]. Geralmente não é
usado como monoterapia devido ao maior tempo de início de ação em comparação com os SABAs. (Veja
'Agonistas beta-adrenérgicos' acima.)

A dose usual de ipratrópio para uma exacerbação aguda da DPOC é de duas inalações de MDI a cada quatro a
seis horas. A dose usual de uma combinação de ipratrópio e albuterol SMI é uma inalação por SMI (Respimat) a
cada quatro a seis horas. Ao administrar por nebulizador, a dose de ipratrópio é de 0,5 mg/2,5 mL (0,02 por cento;
um frasco de dose unitária) a cada 6 a 8 horas. Alternativamente, ipratrópio 0,5 mg/2,5 mL pode ser combinado
com albuterol 2,5 mg/0,5 mL (total de 3 mL). (Veja 'Agonistas beta-adrenérgicos' acima.)

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A evidência para adicionar um SAMA ao SABA vem de alguns estudos nos quais a terapia combinada
produziu broncodilatação superior à alcançada por qualquer agente sozinho em pacientes com exacerbação
da DPOC ou DPOC estável [14,15]. No entanto, esse achado não foi universal, e outros estudos não
encontraram efeito aditivo nas exacerbações da DPOC

[16,17]. Uma duração mais longa da broncodilatação foi observada com a adição de ipratrópio ao
albuterol na DPOC estável [18].

Para pacientes com histórico de hipertrofia prostática benigna ou retenção urinária prévia, a adição de ipratrópio
a um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA; por exemplo, aclidínio, glicopirrolato, tiotrópio,
umeclidínio) pode aumentar o risco de retenção urinária aguda, embora os dados são conflitantes. (Consulte
"Papel da terapia com antagonistas muscarínicos na DPOC", seção sobre 'Retenção urinária aguda'.)

Uso continuado de broncodilatadores de longa ação durante as exacerbações – Embora a

continuação da terapia em andamento com beta agonistas de longa ação (LABAs) ou LAMAs não tenha sido
especificamente estudada, a estratégia da Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD)
aconselha sua continuação [1] .

Terapia oral com glicocorticóides — Para pacientes ambulatoriais com exacerbação da DPOC
caracterizada por falta de ar que interfere nas atividades diárias, a terapia sistêmica com glicocorticóides
parece ter um efeito pequeno, mas benéfico, com redução na taxa de recaída. Nossa prática reflete as
diretrizes atuais, que sugerem o uso de uma dose equivalente a 40 mg de prednisona por dia por 5 a 14 dias
[1,2,13]. Pacientes ocasionais podem se beneficiar de uma dose mais alta ou de um curso mais longo,
dependendo da gravidade da exacerbação e da resposta a cursos anteriores de glicocorticoides.

O benefício dos glicocorticóides orais no manejo ambulatorial das exacerbações da DPOC foi examinado em
um estudo randomizado de 147 pacientes que receberam alta do departamento de emergência após
apresentarem uma exacerbação aguda da DPOC [19]. Os pacientes receberam prednisona oral (40 mg) ou
placebo por 10 dias. Os pacientes que receberam prednisona foram menos propensos a retornar ao pronto-
socorro ou ao seu médico com aumento da dispneia dentro de 30 dias (27 versus 43 por cento, p = 0,05) (figura
1). Além de uma menor taxa de recaída (o desfecho primário do estudo), a terapia com prednisona foi associada
à diminuição da dispneia e a uma maior melhora no volume expiratório forçado em um segundo (VEF; 34 versus
15%) no dia 10.

Os pacientes devem ser alertados sobre os potenciais efeitos adversos dos glicocorticóides sistêmicos que
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pode exigir mitigação, particularmente hiperglicemia (em pacientes com diabetes mellitus), retenção de
líquidos e hipertensão. (Consulte "Principais efeitos colaterais dos glicocorticóides sistêmicos".)

Glicocorticóides inalatórios - Alguns estudos examinaram altas doses de budesonida como uma
alternativa aos glicocorticóides sistêmicos para exacerbações da DPOC, mas estudaram amplamente
pacientes hospitalizados que não necessitaram de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e
examinaram resultados fisiológicos, como melhora do1 VEF 20,21]. Mais estudos são necessários para
estabelecer a eficácia antes que esta estratégia seja amplamente utilizada.

Em uma revisão sistemática e metanálise (9 estudos, quase 1.000 pacientes), budesonida

nebulizada em alta dose (4 a 8 mg/dia) teve um efeito semelhante aos glicocorticóides orais em
pacientes hospitalizados por exacerbação da DPOC por alteração no VEF (peso
1 diferença média
0,05 L/seg [IC 95% -0,01–0,12]) ou tensão arterial de dióxido de carbono (PaCO ), mas foi ligeiramente
2
inferior para melhora da oxigenação [20].

Um estudo separado em 109 pacientes ambulatoriais com exacerbação da DPOC descobriu que o uso
do inalador combinado de alta dose, budesonida-formoterol (320 mcg-9 mcg) 1 inalação quatro vezes ao
dia, resultou em uma alteração semelhante no VEF
1 em comparação com prednisolona oral 30 mg por dia
mais formoterol inalado [22].

Terapia antimicrobiana

• Antibióticos – Para tentar maximizar o benefício da antibioticoterapia, as diretrizes da prática

clínica recomendam a antibioticoterapia apenas para os pacientes com maior probabilidade de
infecção bacteriana ou que estejam mais doentes. O papel dos antibióticos nas exacerbações de

A DPOC, incluindo a seleção de antibióticos, é discutida em detalhes separadamente.

(Consulte "Gestão da infecção nas exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crónica",
secção 'Resumo e recomendações' e "Avaliação da infecção nas exacerbações da doença pulmonar
obstrutiva crónica", secção 'Resumo e recomendações'.)

Em resumo, a estratégia GOLD recomenda antibióticos para pacientes moderadamente ou

gravemente doentes com exacerbações de DPOC que apresentam aumento da tosse e purulência
do escarro [1]. Variamos ligeiramente das diretrizes GOLD em nossas práticas clínicas (algoritmo 2):

• Recomendamos antibióticos para pacientes ambulatoriais com exacerbação

moderada ou grave da DPOC, que é definida como tendo pelo menos dois desses três

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sintomas – aumento da dispneia, aumento do volume da expectoração ou aumento da purulência da

expectoração.

• Não iniciamos antibioticoterapia em pacientes cuja exacerbação é leve, que definimos como tendo
apenas um desses três sintomas e não necessitando de internação .

• Agentes antivirais – Para pacientes com exacerbação da DPOC durante a temporada de gripe, fazemos
triagem para infecção por influenza, com preferência por ensaios moleculares em vez de testes rápidos
de antígeno. Se houver suspeita de infecção por influenza, iniciamos a terapia antiviral empírica sem
aguardar a confirmação laboratorial. (Consulte "Gestão de infecção em exacerbações de doença pulmonar
obstrutiva crônica", seção sobre 'Tratamento de vírus respiratório' e "Influenza sazonal em adultos:
manifestações clínicas e

diagnóstico".)

O coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV)-2, a causa da doença por

coronavírus-2019 (COVID-2019), pode causar sintomas que se sobrepõem a uma exacerbação da
DPOC. Diagnóstico e tratamento são discutidos separadamente. (Consulte "COVID 19: Diagnóstico" e
"COVID-19: Avaliação ambulatorial e gerenciamento de doenças agudas em adultos" e 'Conselhos
relacionados ao COVID-19' acima.)

Cuidados adjuvantes — Para pacientes que estão sendo tratados em casa, os cuidados de suporte geralmente
incluem conselhos sobre a cessação do tabagismo e adesão à medicação. Alguns pacientes podem precisar de
suporte nutricional e uma revisão das metas de atendimento. Os pacientes que têm uma nova necessidade de
oxigênio suplementar geralmente são tratados no hospital, pelo menos inicialmente.
(Consulte 'Triagem para casa ou hospital' acima e "Visão geral do manejo da cessação do tabagismo em adultos"
e "Desnutrição na doença pulmonar avançada" e "Reabilitação pulmonar".)

DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA E GESTÃO HOSPITALAR

Semelhante ao manejo em casa, os principais componentes do departamento de emergência ou no manejo

hospitalar das exacerbações da DPOC incluem a reversão da limitação do fluxo aéreo com broncodilatadores
de curta ação inalados e glicocorticóides sistêmicos, tratamento de infecções, garantia de oxigenação adequada
e prevenção de intubação e ventilação mecânica [1]. ,23]. Uma abordagem para o manejo de emergência de
exacerbações graves de DPOC está resumida na tabela (tabela 1).

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Para pacientes internados no hospital, a gravidade da exacerbação é classificada com base nos sinais clínicos [1]:

• Sem insuficiência respiratória – Frequência respiratória 20 a 30 respirações por minuto; nenhuma

alteração no estado mental; saturação de oxigênio de pulso

2 (SpO ) 88 a 92 por cento com máscara de

Venturi 24 a 35 por cento de oxigênio inspirado (ou equivalente); sem hipercapnia.

• Insuficiência respiratória aguda sem risco de vida – Frequência respiratória >30 respirações por

minuto; uso de músculos acessórios da respiração; nenhuma alteração no estado mental; SpO 88 a 92 por
2

cento com máscara de Venturi 24 a 35 por cento (ou equivalente); tensão arterial de dióxido de carbono
(PaCO ) 50 a 60 mmHg ou aumentada
2 acima da linha de base.

• Insuficiência respiratória aguda com risco de vida – Frequência respiratória >30 respirações por

minuto; uso de músculos acessórios da respiração; mudança aguda no estado mental; necessitar de
fração inspirada de oxigênio (FiO ) ÿ40 por cento para2 manter SpO 88 a 92 por cento; A PaCO
2 aumentou

em comparação com
2 a linha de base ou >60 mmHg ou associada à acidose (pH ÿ7,25).

Monitoramento — O monitoramento intra-hospitalar geralmente inclui avaliação frequente do estado respiratório

(por exemplo, frequência e esforço respiratórios, sibilos, saturação de oxigênio no pulso), frequência e ritmo
cardíacos, pressão arterial e também o estado dos líquidos. Pacientes que necessitam de internação em unidade de
terapia intensiva (UTI) devem ter monitoramento contínuo dos sinais vitais e da oxigenação.
A gasometria arterial é realizada para avaliar acidose respiratória (por exemplo, hipercapnia prévia, exacerbação
grave ou deterioração do estado respiratório do paciente durante o tratamento), confirmar a precisão da saturação
de pulso de oxigênio e monitorar hipercapnia conhecida. (Consulte "Distúrbios ácido-base simples e mistos",
seção sobre 'Distúrbios ácido-base respiratórios'.)

Cuidados de suporte e paliativos — Os cuidados de suporte para pacientes hospitalizados com

exacerbação da DPOC incluem as seguintes terapias, conforme necessário:

Medidas gerais

• Cessação do tabagismo – A hospitalização às vezes pode oferecer uma oportunidade para os

pacientes que continuam fumando avançarem para a cessação do tabagismo. A terapia de reposição de
nicotina pode ajudar a reduzir os sintomas de abstinência de nicotina durante a hospitalização. (Consulte
"Visão geral do gerenciamento de cessação do tabagismo

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em adultos", seção sobre 'pacientes hospitalizados' e "farmacoterapia para cessação do tabagismo em

adultos".)

• Tromboprofilaxia – A hospitalização por exacerbações da DPOC aumenta o risco de trombose venosa

profunda e embolia pulmonar [1]. Para pacientes sem fator de risco para sangramento que necessitem de
internação em UTI, recomendamos tromboprofilaxia farmacológica; para aqueles que não necessitam de
internação na UTI, sugerimos tromboprofilaxia farmacológica. A heparina de baixo peso molecular é geralmente
preferida. As medidas preventivas são discutidas em maiores detalhes separadamente. (Consulte "Prevenção
da doença tromboembólica venosa em adultos médicos hospitalizados com doença aguda".)

• Suporte nutricional – A suplementação nutricional oral pode ser benéfica para pacientes desnutridos

hospitalizados com exacerbação da DPOC. (Consulte "Desnutrição na doença pulmonar avançada", seção
sobre 'Frequência da desnutrição'.)

Oxigenoterapia — O oxigênio suplementar é um componente crítico da terapia aguda.

A administração de oxigênio suplementar deve atingir uma SpO de 88 a 92 por cento
2 ou uma tensão arterial de
oxigênio (PaO ) de aproximadamente260 a 70 mmHg, para minimizar o risco de agravamento da hipercapnia com
excesso de oxigênio suplementar [1,23,24]. Em dois pequenos ensaios randomizados, a titulação de oxigênio
suplementar para SpO 88 a 92 por cento resultou em uma mortalidade menor
2 em comparação com oxigênio de
alto fluxo (não titulado) [24]. (Consulte "A avaliação, diagnóstico e tratamento do paciente adulto com insuficiência
respiratória hipercápnica aguda".)

Existem vários dispositivos disponíveis para fornecer oxigênio suplementar durante uma exacerbação
da DPOC:

• As máscaras de Venturi permitem um limite superior preciso para os , que pode ser preferível para
2
pacientes de FiO com risco de hipercapnia. As máscaras Venturi podem fornecer uma
2 FiO de 24, 28, 31, 35,
40 ou 60 por cento.

• A cânula nasal pode fornecer taxas de fluxo de até 6 L por minuto com uma FiO associada de
2
aproximadamente 40 por cento (tabela 2). São mais confortáveis e convenientes para o paciente,
principalmente durante a alimentação oral.

• Quando uma FiO mais alta é necessária, máscaras faciais simples podem fornecer uma FiO de até 55%
2 2
usando taxas de fluxo de 6 a 10 L por minuto. No entanto, variações na ventilação minuto e

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a entrada inconsistente de ar ambiente afeta a FiO quando máscaras

2 faciais simples (ou cânula
nasal) são usadas.

• Máscaras sem reinalação com reservatório, válvulas unidirecionais e vedação facial hermética
podem fornecer uma concentração de oxigênio inspirado de até 90%, mas geralmente não são
necessárias nesse cenário.

• A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) fornece oxigênio suplementar (FiO2 ajustável) a uma alta
2 taxa
de fluxo (até 60 L/min que resulta em um baixo nível de pressão positiva contínua nas vias aéreas.
As indicações específicas para CNAF permanecem obscuras e comparações robustas de CNAF
com ventilação não invasiva (VNI) em pacientes com exacerbações de DPOC estão ausentes
[1,25,26]. (Consulte "Oxigênio nasal de alto fluxo aquecido e umidificado em adultos: considerações
práticas e aplicações potenciais".)

Uma FiO alta2 geralmente não é necessária para corrigir a hipoxemia associada às
exacerbações da DPOC. A incapacidade de corrigir a hipoxemia com uma FiO2 relativamente2 baixa
(p. pneumonia. (Veja "Medidas de oxigenação e mecanismos de hipoxemia".)

A oxigenação adequada (ou seja, para atingir uma saturação de oxigênio de 88 a 92%) deve ser
assegurada, mesmo que leve à hipercapnia aguda. A hipercapnia é geralmente bem tolerada em
pacientes cuja PaCO está2 cronicamente elevada. No entanto, a ventilação mecânica pode ser necessária
se a hipercapnia estiver associada a estado mental deprimido, acidemia profunda ou arritmias cardíacas.
(Consulte 'Suporte ventilatório' abaixo e "A avaliação, diagnóstico e tratamento do paciente adulto com
insuficiência respiratória hipercápnica aguda" e "Efeitos adversos do oxigênio suplementar", seção sobre
'Acentuação da hipercapnia'.)

Em comparação com a nebulização acionada por oxigênio, a nebulização a ar de medicamentos inalados

é menos provável de causar um aumento na PaCO
2 e, portanto, é preferida [27]. (Veja 'Agonistas beta-
adrenérgicos' abaixo.)

Suporte ventilatório — Para pacientes que falham na terapia de suporte com oxigênio e
medicamentos, o suporte ventilatório é necessário supondo que isso seja consistente com os objetivos de
cuidados do paciente (consulte 'Cuidados paliativos' abaixo). A CNAF não é administrada rotineiramente
em pacientes com exacerbações agudas de DPOC, embora alguns especialistas a administrem com cautela nes
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população antes da aplicação da VNI. (Consulte "Oxigênio nasal de alto fluxo aquecido e umidificado em
adultos: considerações práticas e aplicações potenciais".)

• Ventilação não invasiva – VNI (também conhecida como ventilação não invasiva com pressão

positiva [NPPV]) refere-se à ventilação mecânica fornecida por meio de uma interface não invasiva,
como máscara facial, máscara nasal, máscara orofacial ou prongas nasais (almofadas nasais). A VNI
reduz a mortalidade e a taxa de intubação e é o método preferido de suporte ventilatório em muitos
pacientes com exacerbação da DPOC [12].

Mais comumente, a VNI é iniciada no pronto-socorro, unidade de terapia intensiva (UTI) ou unidade
respiratória especializada para permitir monitoramento próximo, embora isso não tenha sido
formalmente estudado e varie entre os hospitais. Os pacientes que desenvolvem acidose respiratória
aguda (PaCO > 45 mmHg [6 kPa]
2 ou pH < 7,35) são o subgrupo com maior probabilidade de se beneficiar
de um teste inicial de VNI (tipicamente com pressão positiva de dois níveis nas vias aéreas). Para outros
pacientes com insuficiência respiratória não hipercápnica devido à exacerbação da DPOC, um teste de
VNI também é apropriado, embora o benefício derivado possa ser consideravelmente menor. (Consulte
"Ventilação não invasiva em adultos com insuficiência respiratória aguda: Benefícios e contra-indicações".)

Uma abordagem razoável é iniciar a VNI de dois níveis em um modo acionado espontaneamente
com uma frequência respiratória de backup (por exemplo, 8 respirações/minuto); as configurações
iniciais típicas incluem uma pressão inspiratória positiva nas vias aéreas (IPAP)
2 de 8 a 12 cm HO e
uma pressão expiratória (EPAP) de 32a 5 cm H O. A VNI é discutida em detalhes separadamente.
(Consulte "Ventilação não invasiva em adultos com insuficiência respiratória aguda: aspectos práticos da
iniciação".)

• Ventilação invasiva – A ventilação mecânica invasiva deve ser administrada quando

os pacientes falham na VNI, não toleram a VNI ou têm contra-indicações à VNI. A ventilação
mecânica invasiva para insuficiência respiratória aguda devido a uma exacerbação da DPOC é
discutida separadamente. (Consulte "Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória aguda
complicando a doença pulmonar obstrutiva crônica".)

Cuidados paliativos — Os objetivos dos cuidados paliativos são prevenir e aliviar o sofrimento e ajudar
nos cuidados de fim de vida de pacientes com doença avançada. Alguns pacientes podem ter uma discussão
sobre metas de cuidados com seu médico e terão uma diretiva antecipada em vigor. Para aqueles que não têm
uma diretriz antecipada, é útil que os pacientes, suas famílias e seus profissionais de saúde revisem a
compreensão do paciente sobre seu diagnóstico e
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curso esperado da doença e, em seguida, refletir sobre os objetivos, valores e crenças do paciente. Essas
informações são usadas para informar a tomada de decisões no contexto de cuidados médicos razoáveis
e apropriados. (Consulte "Discussing goals of care" e "Advance care planning and advance Directives" e
"Cuidados paliativos para adultos com doença pulmonar crônica não maligna" e "Cuidados paliativos:
questões na unidade de terapia intensiva em adultos".)

Para pacientes com DPOC, um componente importante da tomada de decisão é se a intubação e a ventilação
mecânica são apropriadas e desejáveis em caso de insuficiência respiratória. Ao discutir uma potencial
tentativa de ventilação mecânica para uma exacerbação da DPOC, os parâmetros para descontinuar a
ventilação mecânica devem ser incluídos. Os resultados potenciais da intubação/ventilação mecânica devem
ser descritos para auxiliar a tomada de decisão do paciente. Embora a incerteza prognóstica e a trajetória
variável da doença dificultem a comunicação sobre essas questões [28], é importante incorporar essa incerteza
no planejamento antecipado de cuidados.

Dada a alta taxa de mortalidade em um ano após a hospitalização por exacerbação da DPOC, pode ser
apropriado considerar um encaminhamento para cuidados paliativos durante ou logo após uma
hospitalização por DPOC. A consulta de cuidados paliativos pode ajudar a explorar a compreensão do
paciente sobre sua doença e prognóstico, avaliar e controlar os sintomas (por exemplo, dispneia, ansiedade,
pânico, depressão), discutir os objetivos de cuidados do paciente, preferências de local de morte e diretrizes
antecipadas e ajudar a implementar cuidados de fim de vida. (Consulte "Cuidados paliativos para adultos com
doença pulmonar crônica não maligna" e "Avaliação e manejo da dispneia em cuidados paliativos".)

Terapia farmacológica inicial

Agonistas beta-adrenérgicos – Recomendamos que todos os pacientes com exacerbação da DPOC

recebam tratamento imediato com um agonista beta (adrenérgico) de curta ação inalado (SABAs; por
exemplo, albuterol, levalbuterol) devido ao seu rápido início de ação e eficácia na produção de
broncodilatação em DPOC [1,2]. Esses medicamentos podem ser administrados por meio de um
nebulizador, inalador dosimetrado (MDI) com um dispositivo espaçador ou inalador de pó seco (DPI) e
podem ser combinados com um antagonista muscarínico de ação curta (SAMA; por exemplo, ipratrópio)
[1,14]. (Consulte "Fornecimento de medicamentos inalados em adultos" e "O uso de dispositivos
inaladores em adultos" e "Antagônicos muscarínicos" abaixo.)

• Dose e administração – As doses típicas de albuterol neste cenário são 2,5 mg (diluídas para
um total de 3 mL com solução salina normal estéril) por nebulizador ou um a dois
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inalações (mais comumente duas, ocasionalmente quatro; 90 mcg por inalação) por MDI com um
espaçador a cada uma hora por duas a três doses e depois a cada duas a quatro horas conforme
necessário, guiado pela resposta à terapia [1].

Nesse cenário, levalbuterol, que contém um dos enantiômeros do albuterol chamado R-albuterol, é
dosado 1,25 mg (diluído para um total de 3 mL com solução salina estéril) por nebulizador na mesma
frequência do albuterol. Levalbuterol (45 mcg/atuação) por MDI é administrado de uma a duas
inalações (mais comumente duas, ocasionalmente quatro) a cada hora por duas a três doses, depois
a cada duas a quatro horas, conforme necessário. Para pacientes que necessitam de ventilação
mecânica, até oito inalações podem ser administradas, se necessário.

Aumentar a dose de albuterol nebulizado para 5 mg não tem um benefício significativo na espirometria
ou nos resultados clínicos [29]. Da mesma forma, os agonistas beta continuamente nebulizados não
demonstraram conferir uma vantagem na DPOC e podem aumentar os efeitos adversos. Quando
combinado com ipratrópio, albuterol 2,5 mg é misturado com brometo de ipratrópio 0,5 mg em 3 mL.

• MDI versus nebulizador – Apesar da evidência de que os dispositivos MDI têm a mesma eficácia
durante as exacerbações da DPOC, muitos médicos preferem a terapia nebulizada na presunção de
uma administração mais confiável do fármaco nas vias aéreas [1]. Nós favorecemos a terapia
nebulizada porque muitos pacientes com DPOC têm dificuldade em usar a técnica de MDI adequada
no cenário de uma exacerbação. Os nebulizadores a ar são preferidos aos nebulizadores com
fornecimento de oxigênio para minimizar o risco de aumento2 da PaCO [27,30].

• Eficácia – Faltam ensaios controlados por placebo para SABAs na exacerbação aguda da DPOC,
portanto, a principal evidência vem da experiência clínica de longo prazo e da extrapolação do
tratamento da asma e da DPOC estável. Estudos comparando SABAs com SAMAs são limitados,
mas não demonstram um benefício claro para nenhum dos medicamentos [17].
A terapia combinada com albuterol e ipratrópio é claramente superior ao albuterol sozinho na
DPOC estável, mas os estudos em exacerbações agudas são limitados [15,17].
No entanto, é prática comum usar a combinação para exacerbações da DPOC.

A injeção subcutânea de SABAs (por exemplo, terbutalina, epinefrina) apresenta alto risco de efeitos
adversos inotrópicos e cronotrópicos, como arritmias ou isquemia miocárdica, e praticamente nunca é
usada para exacerbações da DPOC.

Não se sabe se um agonista beta de ação prolongada e de início rápido, como o indacaterol, seria
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um substituto razoável para tratamentos com nebulizador de albuterol em pacientes que ainda não usam
indacaterol [31].

Antagonistas muscarínicos – Sugerimos o uso da combinação de um SAMA (por exemplo,

ipratrópio) e SABA para exacerbações que requerem tratamento hospitalar ou hospitalar, com base no
benefício da terapia dupla na DPOC estável [1,17,32]. (Veja 'antagonistas muscarínicos' acima.)

• Dose e administração – Quando combinado com albuterol para nebulização,

ipratrópio 0,5 mg (500 mcg) é misturado com albuterol 2,5 mg em 3 mL e administrado a cada hora por
duas ou três doses e depois a cada duas a quatro horas, conforme necessário.
Alternativamente, um inalador de névoa suave (SMI) de ipratrópio-albuterol pode ser usado, 1 inalação,
aproximadamente a cada hora por duas a três doses e depois a cada duas a quatro horas, conforme
necessário, guiado pela resposta à terapia [33]. O ipratrópio também está disponível em um MDI que
pode ser usado com um espaçador, 2 a 4 inalações a cada hora para duas a três doses e, em seguida,
a cada duas a quatro horas, conforme necessário. (Consulte "Papel da terapia com antagonistas
muscarínicos na DPOC".)

• Eficácia – Uma revisão sistemática identificou um pequeno número de estudos que compararam
uma combinação de SAMA (ipratrópio, glicopirrolato) mais SABA (albuterol, metaproterenol,
fenoterol) com SABA sozinho e não encontrou um benefício adicional para a combinação quando
avaliada em 90 minutos [ 17]. No entanto, na DPOC estável, a combinação de SAMA mais SABA
proporciona uma broncodilatação superior em comparação com SABA sozinho. Assim, esta combinação
é frequentemente usada para tratar as exacerbações da DPOC.

Continuação de broncodilatadores de ação prolongada – Embora a continuação da terapia em andamento

com agonistas beta de ação prolongada (LABAs) e/ou agentes muscarínicos de ação prolongada (LAMAs)
não tenha sido especificamente estudada, a estratégia GOLD aconselha sua continuação durante as
exacerbações [1].

Glicocorticóides sistêmicos – Para pacientes que necessitam de tratamento de emergência ou hospitalar

para uma exacerbação da DPOC, recomendamos um curso de glicocorticóides sistêmicos.

• Via – Os glicocorticóides orais são rapidamente absorvidos (níveis séricos máximos alcançados uma
hora após a ingestão) com biodisponibilidade praticamente completa e parecem igualmente eficazes
aos glicocorticóides intravenosos para o tratamento da maioria das exacerbações da DPOC
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[12,34,35]. Em uma revisão sistemática, os glicocorticóides parenterais foram comparados aos

glicocorticóides orais e não foram observadas diferenças significativas nos desfechos primários de falha do
tratamento, recidiva ou mortalidade ou para quaisquer desfechos secundários [34]. No entanto, os
glicocorticóides intravenosos são normalmente administrados a pacientes que apresentam uma exacerbação
grave, que não responderam aos glicocorticóides orais em casa, que são incapazes de tomar medicação
oral ou que podem ter absorção prejudicada devido à diminuição da perfusão esplâncnica (p. choque).

• Dose – A dose ideal de glicocorticóides sistêmicos para o tratamento de uma exacerbação

da DPOC é desconhecida [1,12]. As diretrizes da Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (GOLD) aconselham o uso do equivalente a 40 mg de prednisona uma vez ao dia para a
maioria das exacerbações da DPOC (tabela 3) [1]. Os regimes usados com frequência variam de 30 a
60 mg de prednisona, uma vez ao dia, a 60 a 125 mg de metilprednisolona , duas a quatro vezes ao dia,
dependendo da gravidade da exacerbação [35-37]. Um crescente corpo de evidências favorece o uso de
uma dose moderada, em vez de alta, de glicocorticóides para a maioria dos pacientes com exacerbação
da DPOC. Como exemplo, uma análise comparativa da dosagem de glicocorticóides examinou os
resultados de 79.985 pacientes internados no hospital com exacerbação da DPOC, excluindo aqueles que
necessitavam de cuidados intensivos [36]. A dose mediana de glicocorticóide administrada nos dois
primeiros dias foi de 60 mg para aqueles em terapia oral e 556 mg para terapia intravenosa. O risco de
falha do tratamento não foi maior com a dose mais baixa. Como este foi um estudo observacional e não
incluiu medidas objetivas de limitação do fluxo aéreo, é possível que pacientes menos doentes fossem
mais propensos a receber tratamento oral.

Por outro lado, para pacientes com insuficiência respiratória aguda iminente ou real devido a uma
exacerbação da DPOC, muitos médicos usam uma formulação intravenosa em dose mais alta, como o
equivalente de metilprednisolona 60 mg por via intravenosa, uma a quatro vezes ao dia, embora os dados
de resultados para apoiar esta prática são limitados. Em um estudo observacional de coorte, entre 17.239
pacientes internados em unidade de terapia intensiva com exacerbação de DPOC, uma dose de
metilprednisolona de 240 mg/dia ou menos, comparada com uma dose mais alta (metilprednisolona > 240
mg/dia), não foi associada com um benefício de mortalidade, mas foi associado com hospital ligeiramente
mais curto (-0,44 dias, IC 95% -0,67 a -0,21) e UTI (-0,31 dias; IC 95% -0,46 a -0,16) tempo de permanência
[38].
A duração da ventilação mecânica e a necessidade de terapia com insulina também foram menores no
grupo de dose mais baixa. Como este foi um estudo observacional, mais pesquisas são necessárias para

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determinar a dose ideal de glicocorticóide neste cenário.

• Duração – A duração ideal da terapia com glicocorticóides sistêmicos não está claramente
estabelecida e muitas vezes depende da gravidade da exacerbação e da resposta observada à
terapia [1,12,39-41]. As diretrizes GOLD sugerem que os glicocorticóides (p . . Assim, um
intervalo de 5 a 14 dias parece razoável.

• Os dados que suportam um curso de 14 dias, em vez de uma duração mais longa, vêm do

estudo Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations (SCCOPE), que comparou regimes

de duas e oito semanas e não encontrou nenhum benefício adicional para o curso mais longo
[42] . Os pacientes no grupo de oito semanas experimentaram mais glicocorticóides
efeitos colaterais relacionados.

• Outros estudos examinaram se cursos inferiores a 14 dias também são eficazes para

exacerbações da DPOC. Como exemplo, o estudo Reduction in the Use of

Corticosteroids in Exacerbated COPD (REDUCE) designou aleatoriamente 314
pacientes com exacerbações de DPOC, dos quais 289 necessitaram de hospitalização,
para prednisona 40 mg diariamente por 5 ou 14 dias [37]. Nenhuma diferença foi observada
no tempo para a próxima exacerbação, a probabilidade de uma exacerbação nos 180 dias
subsequentes ou a recuperação da função pulmonar. A dose cumulativa média de prednisona
foi significativamente maior no grupo de 14 dias, mas os efeitos adversos relacionados ao
tratamento, como hiperglicemia e hipertensão, não foram diferentes entre os grupos.
Embora este estudo sugira que um curso de cinco dias pode ser comparável a 14 dias para
muitos pacientes, mais estudos são necessários para determinar se alguns pacientes podem
se sair melhor com o curso mais longo.

• Uma revisão sistemática comparou diferentes durações de terapia com glicocorticóides

sistêmicos (8 estudos, 457 participantes) e não encontrou diferença no risco de falha

do tratamento com cursos de três a sete dias em comparação com cursos mais longos
de 10 a 15 dias (OR 1,04, IC 95% 0,70-1,56) [39]. Incluindo os dados do estudo REDUCE
acima, a revisão sistemática concluiu que um curso de cinco dias de glicocorticoides orais é
provavelmente comparável a um curso de 14 dias ou mais, mas que mais pesquisas são
necessárias para concluir a equivalência.

No final do curso de tratamento, a terapia com glicocorticóides pode ser descontinuada

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em vez de diminuir, se o paciente tiver se recuperado substancialmente. Alternativamente, a

dose é reduzida ao longo de mais sete dias, como um teste para determinar se é necessário um
curso mais longo de terapia com glicocorticóides. No entanto, glicocorticóides sistêmicos de longo
prazo raramente devem ser usados para DPOC estável se a terapia for otimizada. A redução
gradual apenas devido a preocupações com a supressão adrenal não é necessária se a duração
da terapia for inferior a três semanas (uma duração muito curta para causar atrofia adrenal).
(Consulte "Management of refractary chronic obstructive pulmonar disease", seção sobre
'Glicocorticóides sistêmicos' e "Retirada de glicocorticóides", seção sobre 'Regime de redução
gradual recomendado'.)

• Eficácia – Os glicocorticóides sistêmicos, quando adicionados às terapias broncodilatadoras

descritas acima, melhoram os sintomas e a função pulmonar e diminuem o tempo de internação

[1,34,37,42,43]. Em uma revisão sistemática e meta-análise de nove estudos (n = 917), os
glicocorticóides sistêmicos reduziram o risco de falha do tratamento em mais de 50% em comparação
com placebo (OR 0,48; IC 95% 0,35-0,67) e, em dois estudos (n = 415), reduziu o risco de recaída em
um mês (taxa de risco 0,78 [IC 95% 0,63-0,97])
[34]. Para cada nove indivíduos tratados, uma falha de tratamento foi evitada. O volume expiratório
forçado em um segundo (VEF ) mostrou melhora
1 significativa no grupo glicocorticóide até 72 horas
após o início, mas não após esse momento.
A permanência hospitalar foi significativamente menor com o tratamento com glicocorticóides (diferença
média -1,22 dias; IC 95% -2,26 a -0,18). A mortalidade até 30 dias não foi diminuída pelos glicocorticóides
sistêmicos. O risco de hiperglicemia foi significativamente aumentado com glicocorticóides em
comparação com placebo (odds ratio 2,79; IC 95% 1,86-4,19).

Evidências preliminares sugerem que o uso de contagens séricas totais de eosinófilos para
orientar a terapia sistêmica com glicocorticóides pode reduzir a duração da exposição aos
glicocorticóides [44]. Após uma dose intravenosa inicial de 80 mg de metilprednisolona , as doses
subsequentes só foram administradas quando a contagem de eosinófilos foi9ÿ0,3 x10/L. É necessário
um estudo mais aprofundado desta estratégia antes da implementação.

• Eventos adversos – Mesmo cursos curtos de glicocorticóides sistêmicos estão associados a um risco

aumentado de danos, como hiperglicemia, pneumonia, sepse, tromboembolismo venoso e fratura. Os

efeitos adversos dos glicocorticóides sistêmicos e sua mitigação são discutidos separadamente.
(Consulte "Principais efeitos colaterais dos glicocorticóides sistêmicos".)

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Agentes antivirais e antimicrobianos — A maioria das diretrizes de prática clínica recomenda antibióticos
para pacientes com exacerbação moderada a grave da DPOC que requer hospitalização [1,12,45]. O regime
antibiótico ideal para o tratamento das exacerbações da DPOC não foi determinado. Usamos uma abordagem de
"estratificação de risco" ao selecionar a antibioticoterapia inicial, fornecendo um esquema antibiótico mais amplo
para pacientes com risco de organismos resistentes (algoritmo 3). A justificativa, o diagnóstico e o tratamento da
infecção nas exacerbações da DPOC, incluindo a seleção de antibióticos, são discutidos separadamente. (Consulte
"Gestão da infecção nas exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crónica", secção 'Resumo e recomendações'
e "Avaliação da infecção nas exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crónica", secção 'Resumo e
recomendações'.)

A terapia antiviral é recomendada para pacientes com evidência clínica e laboratorial de infecção por influenza
que requerem hospitalização por exacerbação da DPOC. Devido ao risco de broncoconstrição aguda com a
inalação de zanamivir, o oseltamivir é preferível, a menos que os padrões de resistência local sugiram uma
probabilidade de influenza resistente ao oseltamivir.
O tratamento antiviral da gripe é discutido em maiores detalhes separadamente. (Consulte "Influenza sazonal
em adultos não grávidas: Tratamento".)

As informações sobre a resistência antiviral que surge durante a temporada de gripe estão disponíveis nos
Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos. Os médicos devem revisar os padrões de
resistência antiviral para recomendações antivirais atualizadas, caso surjam cepas resistentes.

Tratamentos potenciais para pacientes hospitalizados com infecção por SARS-coronavírus-2 (doença
de coronavírus 2019 [COVID-19]) são discutidos separadamente. (Consulte 'Conselhos relacionados ao
COVID-19' acima e "COVID-19: Gerenciamento em adultos hospitalizados" e "COVID-19: Gerenciamento do
adulto intubado".)

Ajustando a terapia para resposta ruim — Avalie vários contribuintes em potencial:

• Otimize o cronograma de entrega de medicamentos inalados para garantir que as doses não estejam sendo
esquecidas.

• Pergunte aos pacientes sobre o hábito de fumar e discuta maneiras de reduzir ou parar de fumar.

• Avaliar as condições que podem contribuir ou imitar os sintomas e sinais de uma

Exacerbação da DPOC, como infecção viral do trato respiratório, pneumonia,

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êmbolos, pneumotórax, insuficiência cardíaca, arritmias, traqueomalácia, disfunção

diafragmática e processos intra-abdominais limitando a excursão diafragmática. Os testes
podem incluir hemograma completo e diferencial, peptídeo natriurético cerebral sérico, testes
microbiológicos, ultrassonografia de compressão de membros inferiores para trombose venosa
profunda, ecocardiograma transtorácico, radiografia de tórax e/ou tomografia computadorizada
com ou sem angiografia pulmonar. (Consulte "Exacerbações da DPOC: Manifestações clínicas
e avaliação", seção sobre 'Diagnóstico diferencial'.)

Planejamento de alta - Espera-se que o planejamento abrangente de alta ajude a acelerar a resolução
dos sintomas e reduzir as readmissões por exacerbações da DPOC. No entanto, os componentes
ideais do planejamento de alta não foram determinados, portanto, a tomada de decisão relacionada à
alta é amplamente guiada pela boa prática médica, conforme descrito separadamente. (Consulte
"Exacerbações da DPOC: Prognóstico, planejamento de alta e prevenção".)

TRATAMENTOS SEM BENEFÍCIO DOCUMENTADO

Agentes mucoativos, metilxantinas e técnicas mecânicas para aumentar a depuração do escarro

não demonstraram trazer benefícios para pacientes com exacerbação da DPOC.

• Agentes mucoativos – Há pouca evidência que sustente o uso de agentes mucoativos (por
exemplo, N-acetilcisteína) nas exacerbações da DPOC [46-48]. Alguns agentes mucoativos
podem piorar o broncoespasmo. (Consulte "Papel de agentes mucoativos e técnicas de eliminação
de secreções na DPOC".)

A falta de eficácia dos agentes mucoativos no tratamento das exacerbações da DPOC foi melhor
demonstrada por um estudo duplo-cego que designou aleatoriamente 50 pacientes com
exacerbação da DPOC para receber N-acetilcisteína (600 mg, duas vezes ao dia) ou placebo por
sete dias [48 ]. Não houve diferença na taxa de mudança do volume expiratório forçado em um
segundo (VEF), capacidade vital,
1 saturação de oxigênio, falta de ar ou tempo de permanência
entre os dois grupos.

• Metilxantinas – As metilxantinas, aminofilina e teofilina, são consideradas terapia de

segunda linha para exacerbações da DPOC [1]. Ensaios randomizados de aminofilina
intravenosa neste cenário falharam em mostrar eficácia além daquela induzida por
broncodilatador inalatório e terapia com glicocorticóides. Além da falta de eficácia, as
metilxantinas causaram significativamente mais náuseas e vômitos do que
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placebo e tendiam a tremores, palpitações e arritmias mais frequentes.

• Magnésio nebulizado e intravenoso – Enquanto o magnésio intravenoso tem um efeito

broncodilatador em exacerbações agudas graves de asma, o magnésio intravenoso

o magnésio não parece ter um efeito substancial nas exacerbações da DPOC com base em evidências
limitadas [49]. Além disso, o magnésio isotônico nebulizado (151 mg por dose) não teve efeito sobre o
VEF quando adicionado ao salbutamol nebulizado (albuterol) em pacientes com exacerbações da DPOC
1
[50].

• Fisioterapia torácica – Técnicas mecânicas para aumentar a depuração do escarro, como tosse direcionada,
fisioterapia torácica com percussão e vibração, respiração com pressão positiva intermitente e drenagem
postural, não demonstraram ser benéficas na DPOC e podem provocar broncoconstrição. Seu uso em
exacerbações de DPOC (na ausência de bronquiectasias) não é suportado por ensaios clínicos [1,46,47].

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões selecionados ao
redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de diretrizes da sociedade: doença pulmonar
obstrutiva crônica" e "Links de diretrizes da sociedade: reabilitação pulmonar".)

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES

O UpToDate oferece dois tipos de materiais de educação ao paciente, "O básico" e "Além do

º de 5 º
Básico." As peças de educação básica do paciente são escritas em linguagem simples, no nível de leitura
a 6 anos, e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave que um paciente pode ter sobre uma determinada
condição. Esses artigos são melhores para pacientes que desejam geral e que preferem materiais curtos e fáceis
de ler. Além do básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas.
Esses artigos são escritos no nível de leitura de 10 a 12 anos e são melhores para pacientes que desejam º
º
-profundidade das informações e se sentem à vontade com alguns jargões médicos.

Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico. Recomendamos que você
imprima ou envie por e-mail esses tópicos para seus pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação
do paciente sobre vários assuntos pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)

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Exacerbações da DPOC: Manejo

• Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: Bronquite crônica (O básico)" e

"Educação do paciente: Medicamentos para doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (O básico

• Além dos tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: tratamentos da doença

pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (além do básico)")

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

• Triagem – Uma exacerbação da DPOC é caracterizada por um aumento agudo dos sintomas
(ou seja, tosse, produção de expectoração, dispneia) além da variação normal do dia-a-dia
que leva a uma mudança na medicação. Uma abordagem para determinar se um paciente
precisa de hospitalização ou pode ser gerenciado com segurança em casa é fornecida no
algoritmo (algoritmo 1). (Veja 'Introdução' acima e 'Triagem para casa ou hospital' acima.).

• Visão geral rápida do manejo para exacerbações graves – Uma visão geral rápida para
a avaliação e manejo de exacerbações graves da doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) no departamento de emergência é fornecida na tabela ( tabela 1). (Consulte
'Departamento de emergência e gestão hospitalar' acima.)

• Titulação de oxigênio suplementar – Pacientes com hipoxemia devido a uma exacerbação

da DPOC devem receber oxigênio suplementar. Sugerimos que o oxigênio suplementar seja
titulado para um alvo de 88 a 92 por cento de saturação de oxigênio de pulso, em vez de usar
oxigênio não titulado de alto fluxo (Grau 2B). (Veja 'Terapia de oxigênio' acima.)

• Suporte ventilatório – A ventilação não invasiva (VNI) melhora vários resultados clínicos
e é o método preferido de suporte ventilatório em muitos pacientes com exacerbação aguda
da DPOC. A ventilação mecânica invasiva é necessária em pacientes com insuficiência
respiratória que falham na VNI, não toleram a VNI ou que têm contra-indicações à VNI. Tanto a
VNI quanto a ventilação mecânica invasiva para pacientes com exacerbação da DPOC são
discutidas separadamente. (Consulte 'Suporte ventilatório' acima e "Ventilação não invasiva em
adultos com insuficiência respiratória aguda: Benefícios e contra-indicações" e "Ventilação
mecânica invasiva na insuficiência respiratória aguda complicando a doença pulmonar obstrutiva
crônica".)

• Broncodilatadores de ação curta – Recomendamos que todos os pacientes com

exacerbação da DPOC recebam terapia broncodilatadora inalatória de ação curta (Grau 1B). Curto

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agonistas beta-adrenérgicos de ação (SABA; por exemplo, albuterol, levalbuterol) têm um início de
ação mais rápido do que o ipratrópio antagonista muscarínico de ação curta (SAMA) , então uma
combinação de SAMA-SABA (nossa escolha) ou SABA sozinho é preferível à monoterapia com
ipratrópio (tabela 4). (Consulte 'Agonistas beta-adrenérgicos' acima e 'Antagonistas muscarínicos'
acima.)

• A dose usual para alívio dos sintomas agudos é de duas inalações a cada hora por duas a três
doses e depois a cada duas a quatro horas com base na resposta do paciente.
(Veja 'Agonistas beta-adrenérgicos' acima.)

• As doses típicas de albuterol neste departamento de emergência ou hospital são uma a duas
inalações (mais comumente duas, ocasionalmente quatro; 90 mcg por inalação) por MDI com um
espaçador ou 2,5 mg (diluído para um total de 3 mL com solução salina normal estéril) por
nebulizador a cada hora por duas a três doses e, em seguida, a cada duas a quatro horas,
conforme necessário. (Veja 'Agonistas beta-adrenérgicos' acima.)

• Quando administrado por nebulização, ipratrópio 0,5 mg (500 mcg) é misturado com albuterol 2,5
mg em 3 mL e administrado a cada hora por duas ou três doses e depois a cada duas a quatro
horas, conforme necessário. Alternativamente, uma combinação de inalador de névoa suave de
ipratrópio-albuterol (SMI) pode ser usada, uma inalação, aproximadamente a cada hora por duas
a três doses e depois a cada duas a quatro horas, conforme necessário. (Veja 'antagonistas
muscarínicos' acima.)

• Glicocorticóides sistêmicos – Para pacientes hospitalizados devido a uma exacerbação aguda da

DPOC, recomendamos um curso de glicocorticóides sistêmicos (Grau 1B); também sugerimos
glicocorticóides para pacientes que não necessitam de hospitalização (Grau 2B). Uma dose razoável
para a maioria dos pacientes é de 40 a 60 mg de prednisona uma vez ao dia (ou equivalente) por 5 a
14 dias. Uma dose mais alta de glicocorticóides pode ocasionalmente ser usada em pacientes com
insuficiência respiratória iminente ou real. Em geral, os resultados com a dosagem oral são
semelhantes aos da dosagem intravenosa. (Consulte 'Terapia com glicocorticóides orais' acima e
'Glicocorticóides sistêmicos' acima.)

• Antibióticos e agentes antivirais – Os antibióticos são indicados para muitos pacientes com
exacerbação da DPOC, particularmente aqueles que necessitam de hospitalização para sua
exacerbação (algoritmo 2 e algoritmo 3). A terapia antiviral (por exemplo, oseltamivir oral ou um
agente intravenoso) pode ser apropriada para exacerbações desencadeadas pelo vírus influenza,
dependendo do momento e dos padrões de suscetibilidade. O uso de medicamentos específicos para COV
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Exacerbações da DPOC: Manejo

terapias (por exemplo, anticorpos monoclonais, inibidores de JAK, agentes anti-

interleucina-6, remdesivir) para pacientes com COVID-19 é discutida separadamente.
(Consulte 'Terapia antimicrobiana' acima e 'Agentes antivirais e antimicrobianos' acima e
"Gerenciamento de infecção em exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica", seção
sobre 'Resumo e recomendações' e "COVID-19: avaliação ambulatorial e gerenciamento de
doença aguda em adultos" e "COVID-19: Manejo em adultos hospitalizados".)

• Tratamentos sem benefício claro – Agentes mucoativos, metilxantinas e técnicas

mecânicas para aumentar a depuração do escarro não demonstraram conferir benefícios para as
exacerbações da DPOC. (Consulte 'Tratamentos sem benefício documentado' acima.)

REFERÊNCIAS

1. Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD). Estratégia Global para o
Diagnóstico, Manejo e Prevenção da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: ht tp://www.goldcopd.org
(Acessado em 28 de fevereiro de 2022).

2. Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE). Doença pulmonar obstrutiva crônica
em maiores de 16 anos: diagnóstico e manejo (2018). https://www.nice.org.uk/gui dance/ng115/
chapter/Recommendations#managing-exacerbations-of-copd (Acessado em 03 de fevereiro de
2020).

3. Leung JM, Niikura M, Yang CWT, Sin DD. COVID-19 e DPOC. Eur Respir J 2020; 56.

4. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Apresentando Características,

Comorbidades e resultados entre 5.700 pacientes hospitalizados com COVID-19 na área da cidade
de Nova York. JAMA 2020; 323:2052.

5. Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, et al. Características clínicas do Covid-19 na cidade de Nova York.
N Engl J Med 2020; 382:2372.

6. Hernandez C, Casas A, Escarrabill J, et al. Internação domiciliar de pacientes crônicos exacerbados

pacientes com doença pulmonar obstrutiva. Eur Respir J 2003; 21:58.

7. Ojoo JC, Moon T, McGlone S, et al. Preferências de pacientes e cuidadores em dois modelos de
cuidados para exacerbações agudas de DPOC: resultados de um estudo controlado randomizado. Tórax

2002; 57:167.

8. Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, et ai. Alta precoce para pacientes com

- Página 23 de 28 -
Machine Translated by Google

Exacerbações da DPOC: Manejo

exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica: um estudo controlado randomizado.

Tórax 2000; 55:902.

9. Davies L, Wilkinson M, Bonner S, et al. "Hospital em casa" versus atendimento hospitalar em

pacientes com exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica: estudo prospectivo
randomizado controlado. BMJ 2000; 321:1265.

10. Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM, et al. Ensaio controlado randomizado de alta com suporte
em pacientes com exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica.
Tórax 2000; 55:907.

11. Ram FS, Wedzicha JA, Wright J, Greenstone M. Hospital em casa para pacientes com exacerbações
agudas de doença pulmonar obstrutiva crônica: revisão sistemática de evidências. BMJ 2004; 329:315.

12. Wedzicha JA Ers Co-presidente, Miravitlles M, Hurst JR, et al. Manejo da DPOC
exacerbações: uma diretriz da European Respiratory Society/American Thoracic Society.
Eur Respir J 2017; 49.

13. Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE). Doença pulmonar obstrutiva crônica
em maiores de 16 anos - Diagnóstico e tratamento (2018, atualizado em 2019). https://www.
nice.org.uk/guidance/ng115 (Acessado em 23 de março de 2020).

14. Cydulka RK, Emerman CL. Efeitos do tratamento combinado com glicopirrolato e
albuterol na exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica. Ann Emerg Med 1995;
25:470.

15. Na doença pulmonar obstrutiva crônica, uma combinação de ipratrópio e albuterol é mais eficaz do
que qualquer um dos agentes isoladamente. Um estudo multicêntrico de 85 dias. Grupo de Estudo
de Aerossóis de Inalação COMBIVENTE. Peito 1994; 105:1411.

16. O'Driscoll BR, Taylor RJ, Horsley MG, et al. Salbutamol nebulizado com e sem brometo de
ipratrópio na obstrução aguda do fluxo aéreo. Lancet 1989; 1:1418.

17. McCrory DC, Brown CD. Broncodilatadores anticolinérgicos versus beta2-

agentes simpaticomiméticos para exacerbações agudas de doença pulmonar obstrutiva crônica.
Sistema de Banco de Dados Cochrane Rev 2002; :CD003900.

18. Levin DC, Little KS, Laughlin KR, et al. Adição de solução anticolinérgica prolonga
efeito broncodilatador dos beta 2 agonistas em pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica. Am J Med 1996; 100:40S.

19. Aaron SD, Vandemheen KL, Hebert P, et al. Prednisona oral ambulatorial após

- Página 24 de 28 -
Machine Translated by Google

Exacerbações da DPOC: Manejo

tratamento de emergência da doença pulmonar obstrutiva crônica. N Engl J Med 2003;

348:2618.

20. Pleasants RA, Wang T, Xu X, et al. Corticosteróides Nebulizados no Tratamento das

Exacerbações da DPOC: Revisão Sistemática, Metanálise e Perspectiva Clínica. Cuidados respirató
2018; 63:1302.

21. Ding Z, Li X, Lu Y, et al. Um estudo multicêntrico randomizado e controlado de

budesonida inalatória e metilprednisolona intravenosa no tratamento da exacerbação
aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica. Respir Med 2016; 121:39.

22. Ställberg B, Selroos O, Vogelmeier C, et al. Budesonida/formoterol tão eficaz quanto

prednisolona mais formoterol nas exacerbações agudas da DPOC. Um estudo duplo-
cego, randomizado, de não inferioridade, de grupos paralelos, multicêntrico. Respir Res 2009; 10:11

23. Stoller JK. Prática clínica. Exacerbações agudas de doença pulmonar obstrutiva crônica
doença. N Engl J Med 2002; 346:988.

24. Austin MA, Wills KE, Blizzard L, et al. Efeito do alto fluxo de oxigênio na mortalidade em
pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica em ambiente pré-hospitalar: ensaio clínico
randomizado. BMJ 2010; 341:c5462.

25. Colina NS. Cânula nasal de alto fluxo, existe um papel na DPOC? Tanaffos 2017; 16:S12.

26. Lin SM, Liu KX, Lin ZH, Lin PH. O oxigênio da cânula nasal de alto fluxo melhora o resultado na
insuficiência respiratória hipoxêmica aguda? Uma revisão sistemática e meta-análise. Respir
Med 2017; 131:58.

27. Bardsley G, Pilcher J, McKinstry S, et al. Nebulizadores de oxigênio versus ar para

exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica: um estudo controlado randomizado.
BMC Pulm Med 2018; 18:157.

28. Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. Trajetórias da doença e cuidados paliativos. BMJ
2005; 330:1007.

29. Nair S, Thomas E, Pearson SB, Henry MT. Um ensaio clínico randomizado para avaliar a
dose ideal e efeito do albuterol nebulizado em exacerbações agudas de DPOC. Peito 2005;
128:48.

30. Edwards L, Perrin K, Williams M, et al. Ensaio cruzado controlado randomizado do efeito na
PtCO2 de nebulizadores acionados por oxigênio versus acionados por ar na doença
pulmonar obstrutiva crônica grave. Emerg Med J 2012; 29:894.

31. Segreti A, Fiori E, Calzetta L, et al. O efeito do indacaterol durante uma crise aguda
- Página 25 de 28 -
Machine Translated by Google

Exacerbações da DPOC: Manejo

exacerbação da DPOC. Pulm Pharmacol Ther 2013; 26:630.

32. Moayyedi P, Congleton J, Página RL, et al. Comparação de salbutamol nebulizado e

brometo de ipratrópio com salbutamol isolado no tratamento da doença pulmonar obstrutiva
crônica. Tórax 1995; 50:834.

33. van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, Kerstjens HA. Broncodilatadores administrados por
nebulizador versus pMDI com espaçador ou DPI para exacerbações de DPOC. Sistema de
banco de dados Cochrane Rev 2016; :CD011826.

34. Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Corticosteróides sistêmicos para exacerbações agudas de
doença de obstrução pulmonar crônica. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2014; :CD001288.

35. de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, et al. Prednisolona oral ou IV no tratamento de exacerbações
da DPOC: um estudo randomizado, controlado e duplo-cego. Peito 2007;
132:1741.

36. Lindenauer PK, Pekow PS, Lahti MC, et al. Associação de dose e via de corticosteroide
de administração com risco de falha do tratamento na exacerbação aguda de doenças crônicas

doença pulmonar obstrutiva. JAMA 2010; 303:2359.

37. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Glicocorticóide de curto prazo vs convencional
terapêutica nas exacerbações agudas da doença pulmonar obstrutiva crônica: o ensaio clínico
randomizado REDUCE. JAMA 2013; 309:2223.

38. Kiser TH, Allen RR, Valuck RJ, et al. Desfechos associados à dosagem de corticosteroides em
pacientes criticamente enfermos com exacerbações agudas de doença pulmonar obstrutiva
crônica. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189:1052.

39. Walters JA, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Diferentes durações de corticoterapia para
exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica. Sistema de banco de dados Cochrane
Rev 2018; 3:CD006897.

40. Long B, abril MD. Cursos mais curtos de corticosteróides são tão eficazes quanto mais longos
Cursos em Exacerbações Agudas da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica? Ann Emerg Med
2018; 72:719.

41. Ma Z, Zhang W. Curto prazo versus longa duração da terapia com glicocorticóides para
exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica. Pulm Pharmacol Ther 2016;
40:84.

42. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, et al. Efeito dos glicocorticóides sistêmicos nas
exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica. Departamento de Veteranos

- Página 26 de 28 -
Machine Translated by Google

Exacerbações da DPOC: Manejo

Grupo de Estudos Cooperativos de Assuntos. N Engl J Med 1999; 340:1941.

43. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Manejo contemporâneo das exacerbações agudas da DPOC: uma
revisão sistemática e metanálise. Peito 2008; 133:756.

44. Sivapalan P, Lapperre TS, Janner J, et al. Corticoterapia guiada por eosinófilos em
pacientes internados no hospital com exacerbação da DPOC (CORTICO-COP): um estudo multicêntrico,
randomizado, controlado, aberto e de não inferioridade. Lancet Respir Med 2019;
7:699.

45. Diretrizes do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE). Doença pulmonar obstrutiva
crônica (exacerbação aguda): prescrição de antimicrobianos. https://www.nice.o rg.uk/guidance/ng114
(Acessado em 20 de julho de 2020).

46. Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C, Painel Conjunto de Especialistas em Obstrução Crônica

Doença Pulmonar do American College of Chest Physicians e do American College of Physicians-
American Society of Internal Medicine. Base de evidências para o manejo das exacerbações agudas
da doença pulmonar obstrutiva crônica. Ann Intern Med 2001; 134:595.

47. Bach PB, Brown C, Gelfand SE, et al. Manejo de exacerbações agudas de doenças crônicas
doença pulmonar obstrutiva: um resumo e avaliação de evidências publicadas. Ann Intern Med 2001;
134:600.

48. Black PN, Morgan-Day A, McMillan TE, et al. Ensaio randomizado e controlado de N
acetilcisteína para tratamento de exacerbações agudas de doença pulmonar obstrutiva crônica
[ISRCTN21676344]. BMC Pulm Med 2004; 4:13.

49. Terapias Farmacológicas e Não Farmacológicas em Pacientes Adultos com Exacerbação da DPOC: Uma
Revisão Sistemática, Dobler CC, Morrow AS, Farah MH, Beuschel B, Majzoub AM, Wilson ME, Hasan B,
Seisa MO, Daraz L, Prokop LJ, Murad MH , Wang Z. (Eds), Age cy for Healthcare Research and Quality
(EUA), Rockville (MD) 2019.

50. Edwards L, Shirtcliffe P, Wadsworth K, et al. Uso de sulfato de magnésio nebulizado como adjuvante no
tratamento de exacerbações agudas de DPOC em adultos: um estudo randomizado duplo-cego
controlado por placebo. Tórax 2013; 68:338.

Tópico 1461 Versão 73.0

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- Página 27 de 28 -
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