7019 - Manejo Da Infecção Nas Exacerbações Da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

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30/03/23, 12h57 7019
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Manejo da infecção nas exacerbações da doença

pulmonar obstrutiva crônica
Autores: Sanjay Sethi, MD, Timothy F. Murphy, MD
Editor de Seção: Julio A Ramirez, MD, FACP
Editores Adjuntos: Sheila Bond, MD, Paul Dieffenbach, MD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por pares está completo.
Revisão da literatura atualizada até: fevereiro de 2023. | Última atualização deste tópico: 03 de março de 2023.
INTRODUÇÃO
A maioria das exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é causada por infecções do
trato respiratório. A antibioticoterapia empírica é indicada para pacientes com maior probabilidade de ter uma
infecção bacteriana causadora da exacerbação e para aqueles que estão mais doentes.
O papel da terapia antibiótica nas exacerbações da DPOC será revisto aqui. A avaliação de infecção nas
exacerbações da DPOC e outros aspectos do manejo (por exemplo, broncodilatadores, glicocorticóides,
oxigênio e ventilação mecânica) são discutidos separadamente. (Consulte “Avaliação de infecção em
exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica” e “ Exacerbações da DPOC: manejo”.)
DEFINIÇÕES
As diretrizes da Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica definem uma exacerbação da DPOC como
um evento caracterizado por dispneia e/ou tosse e expectoração que piora ao longo de ÿ14 dias, que pode ser
acompanhada por taquipneia e/ou taquicardia, e está frequentemente associada a aumento inflamação local e sistêmica
causada por infecção das vias aéreas, poluição ou outro insulto às vias aéreas [1,2].
Os três sintomas cardinais que caracterizam uma exacerbação da DPOC são [1,3]:
• Aumento da dispneia
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• Aumento do volume e/ou viscosidade do escarro

• Aumento da purulência do escarro
Outros achados que podem acompanhar os sintomas cardinais de uma exacerbação da DPOC (por exemplo, taquipnéia, desconforto torácico,
fadiga, distúrbios do sono, declínio da função pulmonar) são discutidos separadamente. (Consulte "Exacerbações da DPOC: Tratamento".)
INDICAÇÕES PARA TERAPIA ANTIBACTERIANA
Nossa abordagem — A antibioticoterapia empírica é indicada para pacientes com maior probabilidade de ter
uma infecção bacteriana que causa a exacerbação e para aqueles que estão mais doentes [1,4]. Em geral,
determinamos a necessidade de antibióticos com base no número de sintomas cardinais presentes e na
necessidade de hospitalização e/ou suporte ventilatório [1,5-7].
• Sugerimos tratamento antibiótico empírico em pacientes com exacerbação da DPOC e ÿ2 de 3 sintomas

cardinais: aumento da dispneia, aumento do volume/viscosidade do escarro ou aumento da purulência
do escarro ou exacerbação da DPOC que requer hospitalização e/ou suporte ventilatório (invasivo ou
não invasivo).
• Não iniciamos terapia antibiótica em pacientes com exacerbação da DPOC e apenas 1 dos 3 sintomas
cardinais que não necessitam de hospitalização ou suporte ventilatório . O novo início de aumento de
sibilância pode servir como um preditor negativo adicional para infecção bacteriana; portanto,
se for um achado proeminente, ele nos afasta do uso de antibióticos [8].
Os antibióticos também são indicados para pacientes com pneumonia concomitante (isto é, aqueles com febre,
sinais de consolidação no exame de tórax e/ou exames de imagem do tórax). A seleção de um regime antibiótico
para pacientes com pneumonia difere das exacerbações da DPOC e é discutida separadamente. (Consulte
"Visão geral da pneumonia adquirida na comunidade em adultos" e "Tratamento da pneumonia adquirida no
hospital e associada à ventilação mecânica em adultos".)
Justificativa — Nossa abordagem é baseada em ensaios randomizados e grandes estudos de

coorte que demonstram que o uso imediato e apropriado de antibióticos melhora os resultados clínicos para
pacientes selecionados com exacerbações da DPOC [3,9-16]. O benefício é maior em pacientes gravemente
doentes e naqueles com maior número de sintomas, mas parece diminuir à medida que a gravidade da
doença diminui. Em uma meta-análise de cinco ensaios randomizados avaliando 803 pacientes hospitalizados
com exacerbação aguda da DPOC, o uso de antibióticos foi associado à redução da falha do tratamento quando
comparado ao placebo (taxa de risco [RR] 0,76, IC 95% 0,58-1,0) [9] . Os benefícios do tratamento com
antibióticos foram mais proeminentes num único ensaio que avaliou 93 pacientes em unidades de terapia
intensiva (UTI), que mostrou uma redução na mortalidade por todas as causas (4 versus 22 por cento com placebo), além
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a reduções na falha do tratamento, duração da ventilação mecânica, tempo de internação na UTI e necessidade
de cursos adicionais de antibióticos [10]. Em um estudo de coorte que avaliou >84.000 pacientes hospitalizados
com exacerbações de DPOC, o risco de falha do tratamento foi menor quando os antibióticos foram administrados
nos primeiros dois dias de internação em comparação com tratamento posterior ou nenhum tratamento (odds
ratio [OR] 0,87, IC 95% 0,82- 0,92) [12]. A análise multivariada desta coorte demonstrou que o tratamento
com antibióticos foi associado à diminuição do risco de mortalidade hospitalar (OR 0,60, IC 95% 0,50-0,73) e a
uma redução substancial no risco de readmissão em 30 dias por DPOC (OR 0,87, 95% IC 0,79-0,96) [14].
Embora meta-análises de ensaios randomizados e grandes estudos de coorte também tenham encontrado taxas
reduzidas de falha no tratamento com uso de antibióticos em pacientes ambulatoriais [9,11], o benefício
parece ser maior naqueles com maior número de sintomas cardinais. Esta descoberta é melhor apoiada pelo
ensaio Anthonisen, um dos maiores e mais rigorosos ensaios randomizados que avaliam a eficácia de
antibióticos para exacerbações da DPOC até o momento [3]. O estudo avaliou 173 pacientes e um total de 362
exacerbações da DPOC durante um período de três anos e meio. A terapia antibiótica foi associada ao
aumento da melhora clínica (definida como resolução dos sintomas sem intervenção adicional) em comparação
com o placebo (68 versus 55 por cento). O maior efeito foi observado em pacientes que apresentaram dispneia
aumentada, produção de expectoração e purulência de expectoração quando comparados com placebo (63
versus 43 por cento); o benefício foi menos evidente em pacientes com apenas um destes três sintomas (75
versus 70 por cento). Esta observação serve de base para as indicações de tratamento com antibióticos descritas
acima.
Com base nesses estudos, a maioria das diretrizes de prática clínica recomenda o tratamento com antibióticos
de exacerbações moderadas a graves para pacientes ambulatoriais e pacientes que necessitam de hospitalização,
mas não rotineiramente para aqueles com exacerbações leves em ambiente ambulatorial [1] . Nossa
abordagem é semelhante, mas varia ligeiramente em relação à estratégia delineada pela Iniciativa Global
para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD), que recomenda terapia antibiótica para pacientes que
apresentam as seguintes características: uma exacerbação grave que requer ventilação mecânica (não invasiva
ou invasiva), uma exacerbação com todos os três sintomas cardinais, ou uma exacerbação com dois desses
três sintomas se a purulência do escarro for um dos sintomas [1,3,17]. Embora alguns estudos sugiram que a
purulência do escarro está associada a um aumento da probabilidade de infecção [18,19], este achado não é
consistente entre os estudos [20,21], e não consideramos que este achado por si só seja claramente preditivo da
necessidade de tratamento com antibióticos [22,23].
PCR e procalcitonina — Vários estudos abordaram o uso de biomarcadores séricos, como proteína C reativa
(PCR) e procalcitonina, para ajudar a determinar a necessidade de tratamento com antibióticos em pacientes
com exacerbações da DPOC [24-29]. No entanto, os resultados do estudo não demonstram de
forma clara e consistente que a utilização de qualquer um dos ensaios acrescenta valor apenas ao julgamento clínico; nós
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geralmente não os utilizam para orientar decisões de tratamento. (Consulte "Avaliação de infecção em
exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica", seção sobre 'Procalcitonina e proteína C reativa' e "Uso
de procalcitonina em infecções do trato respiratório inferior", seção sobre ' Exacerbações agudas de doença pulmonar
obstrutiva crônica'.)
TRATAMENTO ANTIBACTERIANO EMPÍRICO
Estratificação de risco — Usamos uma abordagem de “estratificação de risco” ao selecionar a terapia

antibiótica empírica inicial para o tratamento de exacerbações agudas da DPOC [30,31]. Categorizamos os
pacientes com base no ambiente de tratamento (por exemplo, paciente ambulatorial versus paciente internado),
risco de resultados clínicos ruins e risco de infecção por Pseudomonas ( algoritmo 1A-B).
• Risco de resultados desfavoráveis – Pacientes com maior gravidade subjacente de DPOC correm maior
risco de resultados desfavoráveis se a terapia antibiótica inicial for inadequada. Assim, usamos um regime
empírico mais amplo para esses pacientes. Os fatores de risco para resultados ruins incluem [32-34]:
• Condições comórbidas (especialmente insuficiência cardíaca ou doença cardíaca

isquêmica) • DPOC subjacente grave (volume expiratório forçado no primeiro segundo [VEF1] <50 por cento)
• Exacerbações frequentes da DPOC (ou seja, ÿ2 exacerbações por ano) •
Hospitalização por uma exacerbação dentro nos últimos três meses • Recebimento
de oxigênio suplementar contínuo
A idade avançada (por exemplo, idade ÿ65 anos) também está associada a piores resultados e/ou risco
de infecção por patógenos resistentes a medicamentos. Embora não seja uma indicação estrita para
ampliar a terapia antibiótica, consideramos a idade avançada um aditivo aos fatores de risco listados acima.
• Risco de infecção por pseudomonas – Pacientes com maior gravidade subjacente de DPOC também
correm risco de infecção por Pseudomonas. Fatores específicos associados a um risco aumentado de
infecção por Pseudomonas incluem [35-38]:
• Colonização crônica ou isolamento prévio de Pseudomonas aeruginosa do escarro • DPOC muito

grave (VEF1 <30% do previsto) • Bronquiectasia em imagens
de tórax (por exemplo, radiografia de tórax, tomografia computadorizada) • Uso de antibióticos de
amplo espectro nos últimos três meses • Sistêmico crônico uso de
glicocorticóides
Esta abordagem à estratificação de risco promove o uso criterioso de antibióticos, reservando regimes empíricos
de espectro mais amplo para pacientes com maior gravidade subjacente de DPOC [32,39,40].
Embora não tenha sido validado em ensaios clínicos, abordagens semelhantes são utilizadas para o
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tratamento de outras doenças infecciosas (por exemplo, pneumonia adquirida na comunidade, rinossinusite aguda) [41,42].
Seleção de antibióticos — Os regimes antibióticos empíricos são projetados para atingir os patógenos
infectantes mais prováveis ( tabela 1). A seleção específica de antibióticos e a necessidade de coloração de Gram
e cultura de escarro variam com base no risco de resultados clínicos ruins, no risco de infecção por Pseudomonas
e no cenário do tratamento ( algoritmo 1A-B) [1,34,37]. A determinação da necessidade de hospitalização em
pacientes com exacerbações da DPOC é discutida em outro lugar. (Consulte “Exacerbações da DPOC:
Tratamento”, seção “Triagem para casa ou hospital”.)
Pacientes ambulatoriais — A terapia antibiótica é indicada para pacientes ambulatoriais com exacerbações da
DPOC e aumento de ÿ2 de 3 sintomas cardinais: dispneia, volume/viscosidade do escarro ou purulência do escarro
(algoritmo 1A ) [34,37]. Pacientes com apenas um sintoma cardinal geralmente não necessitam de
antibioticoterapia. (Veja 'Indicações para terapia antibacteriana' acima.)
• Para pacientes ambulatoriais que não apresentam fatores de risco para resultados ruins ou
infecção por Pseudomonas , temos como alvo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
e Moraxella catarrhalis e selecionamos entre as seguintes opções: um macrolídeo (ou seja,
azitromicina, claritromicina) ou uma cefalosporina de segunda ou terceira geração (por exemplo,
cefuroxima, cefpodoxima, cefdinir). Trimetoprima-sulfametoxazol é uma alternativa razoável a esses
agentes, mas não é de primeira linha porque os dados dos ensaios sugerem que pode ser menos eficaz
[43]. Não usamos mais doxiciclina com base em um ensaio randomizado mostrando benefício mínimo [44].
• Para pacientes ambulatoriais que apresentam fatores de risco para resultados ruins (mas sem risco
aumentado de infecção por Pseudomonas ) ( tabela 2), ampliamos o regime inicial para incluir o tratamento
de S. pneumoniae resistente a macrolídeos e para aumentar a erradicação de H. influenzae. Para
esses pacientes, selecionamos amoxicilina-clavulanato ou uma fluoroquinolona respiratória (ou seja,
levofloxacina ou moxifloxacina).
• Para pacientes ambulatoriais que apresentam fatores de risco para resultados ruins e risco de
infecção por Pseudomonas ( tabela 3), geralmente tratamos com ciprofloxacino. Como a resistência
às fluoroquinolonas é prevalente entre cepas de P. aeruginosa , também obtemos coloração de Gram e
cultura de escarro com testes de suscetibilidade para esses pacientes para ajudar a orientar
decisões de manejo subsequentes (por exemplo, mudança na terapia com base em testes de
suscetibilidade para aqueles que não respondem ao tratamento empírico). tratamento). (Veja 'Acompanhamento' abaixo
Alguns especialistas adicionam amoxicilina ou outro agente com melhor atividade contra S. pneumoniae à
ciprofloxacina para um tratamento empírico mais amplo.
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Levofloxacina é uma alternativa razoável para pacientes que apresentam fatores de risco para infecção por
Pseudomonas , mas sem histórico prévio de culturas positivas para Pseudomonas. Embora a levofloxacina
seja menos potente que a ciprofloxacina para o tratamento de Pseudomonas, tem atividade
comparativamente maior contra outros patógenos comuns (S. pneumoniae e M. catarrhalis).
Moxifloxacina não é recomendado para pacientes com fatores de risco para Pseudomonas, pois apresenta
pouca atividade contra esse patógeno.
Na maioria dos casos, várias opções de tratamento estão disponíveis. Selecionamos entre as opções de
antibióticos com base na resposta anterior do paciente a esse agente, alergias e intolerâncias do paciente, perfil
de eventos adversos do medicamento, interações medicamentosas, padrão de suscetibilidade de organismos
isolados em culturas recentes de escarro (se disponível) e padrões locais de resistência antimicrobiana. Em
alguns casos, as taxas locais de resistência aos antibióticos podem ser determinadas através da obtenção de um
antibiograma num hospital local. No entanto, esta informação nem sempre está disponível ou facilmente acessível.
Em geral, também evitamos usar a mesma classe de antibióticos mais de uma vez num período de três meses. A
exposição a antibióticos nos três meses anteriores é um dos melhores preditores de patógenos resistentes
a essa classe de medicamentos em um paciente individual. Por exemplo, se um paciente respondeu bem e
tolerou um determinado antibiótico e esse antibiótico não foi utilizado nos últimos três meses, então esse agente
(ou um da mesma classe) é uma boa escolha. Contudo, se esse agente tiver sido utilizado nos últimos três meses,
então deverá ser seleccionado um agente de uma classe diferente.
A seleção de antibióticos descrita acima baseia-se nos perfis de suscetibilidade e na evolução dos padrões
de resistência dos patógenos mais comuns. Por exemplo, amoxicilina, que foi preferido no passado, não é
mais um agente recomendado porque é inativado por muitos H. influenzae não tipáveis e pela maioria das
cepas de M. catarrhalis. Doxiciclina a resistência entre S. pneumoniae é prevalente em algumas regiões e não
parece melhorar os resultados clínicos quando comparada com os glicocorticóides sistêmicos isoladamente
[44,45]; assim, também não é mais de primeira linha.
Esta abordagem é ainda apoiada por uma meta-análise de 12 ensaios randomizados que avaliaram >2.100
pacientes, que mostraram que amoxicilina-ácido clavulânico, macrolídeos, cefalosporinas de segunda ou terceira
geração e fluoroquinolonas foram mais eficazes que amoxicilina, ampicilina , pivampicilina, trimetoprim-
sulfametoxazol, e doxiciclina para o tratamento de exacerbações da DPOC (odds ratio [OR] 0,51, IC 95%
0,34-0,75) [46]. O sucesso do tratamento foi definido como resolução ou melhora dos sintomas.
Vários estudos compararam a eficácia de macrolídeos, fluoroquinolonas e clavulanato de amoxicilina entre si

[43,47,48]. Uma metanálise de 19 estudos, avaliando >7.400 pacientes com exacerbações da DPOC,
comparou a eficácia dos macrolídeos (isto é, azitromicina, claritromicina), fluoroquinolonas (ou seja, levofloxacina,
moxifloxacina, ciprofloxacina), e amoxicilina
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clavulanato [43]. A seleção de antibióticos não afetou o sucesso do tratamento a curto prazo, definido como resolução
ou melhora dos sintomas. No entanto, entre os pacientes que tiveram um patógeno isolado do escarro na
apresentação, o sucesso do tratamento foi menor para os macrolídeos quando comparado com as fluoroquinolonas
(OR 0,47, IC 95% 0,31-0,69). A recorrência, nas 26 semanas seguintes à terapia, também foi menos frequente em
pacientes tratados com fluoroquinolonas em comparação com macrolídeos. A redução no sucesso do tratamento
observada com os macrolídeos pode estar relacionada à sua capacidade limitada de erradicar o H. influenzae. A
amoxicilina-clavulanato teve eficácia semelhante quando comparada com outros agentes, mas foi associada a mais
efeitos adversos (principalmente diarreia) do que os outros medicamentos. Num ensaio randomizado subsequente
que avaliou >500 pacientes com exacerbações de DPOC, a moxifloxacina e a amoxicilina-clavulanato pareceram
ter eficácia global semelhante [47]. Contudo, as taxas de falência clínica foram mais baixas com a moxifloxacina
quando a análise foi limitada a pacientes com um agente patogénico isolado da expectoração (19 versus 25 por
cento). Os efeitos adversos associados ao uso de fluoroquinolonas são discutidos separadamente. (Veja
"Fluoroquinolonas" e "Fluoroquinolonas", seção sobre 'Efeitos adversos'.)
Pacientes hospitalizados — Para pacientes hospitalizados para tratamento de exacerbação da DPOC (que não têm
suspeita clínica e radiográfica de pneumonia), baseamos principalmente a seleção empírica de antibióticos no risco
de Pseudomonas ( algoritmo 1B). Selecionamos entre as opções apropriadas com base na resposta anterior do paciente
a esse agente, nas alergias e intolerâncias do paciente, no perfil de eventos adversos do medicamento, nas interações
medicamentosas, nos padrões locais de resistência antimicrobiana e no padrão de suscetibilidade de organismos
isolados em culturas recentes de escarro (se disponível).
• Para a maioria dos pacientes internados sem fatores de risco para infecção por Pseudomonas , selecionamos
uma fluoroquinolona respiratória (ou seja, levofloxacina 500 mg por via oral ou intravenosa [IV] uma vez ao dia ou
moxifloxacina 400 mg por via oral ou intravenosa uma vez ao dia) ou uma cefalosporina de terceira geração
(por exemplo, ceftriaxona ou cefotaxima).
• Para a maioria dos pacientes internados com fatores de risco para infecção por Pseudomonas
selecionamos um dos seguintes: cefepima ceftazidima, ou piperacilina-tazobactam (4,5 g IV a cada seis horas).
Para aqueles que não toleram esses agentes as alternativas incluem ciprofloxacina aztreonam, certos
carbapenêmicos (por exemplo, meropenem, imipeném), e aminoglicosídeos. Cada um apresenta desvantagens
relativas quando comparado com os beta-lactâmicos antipseudomonas ( tabela 4). Geralmente
selecionamos entre eles com base na epidemiologia local, resultados de testes de suscetibilidade
anteriores, interações medicamentosas e comorbidades ou intolerâncias dos pacientes.
Freqüentemente, são necessários dois agentes para o tratamento empírico. (Consulte "Princípios de terapia
antimicrobiana de infecções por Pseudomonas aeruginosa".)
Para todos os pacientes hospitalizados que conseguem produzir uma amostra de escarro de boa qualidade, obtemos
uma coloração de Gram e cultura para ajudar a orientar o manejo. Para a maioria dos outros, não obtemos
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testes microbiológicos no escarro porque têm precisão diagnóstica limitada e é improvável que os resultados alterem
o manejo. (Consulte “Avaliação de infecção em exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica”, seção
“Quando obter estudos de escarro”.)
Pacientes com preocupação clínica de pneumonia concomitante devem ser tratados com esquemas antibióticos
empíricos baseados nos patógenos suspeitos, na gravidade da doença e no tipo de pneumonia. (Consulte
“Tratamento da pneumonia adquirida na comunidade em adultos que necessitam de hospitalização” e
“Tratamento da pneumonia adquirida no hospital e associada à ventilação mecânica em adultos”.)
Detalhes adicionais sobre a seleção de antibióticos para pacientes com infecções pseudomonais conhecidas ou suspeitas
são fornecidos separadamente. (Consulte "Princípios de terapia antimicrobiana de infecções por Pseudomonas
aeruginosa".)
Duração — A duração da terapia para pacientes que estão melhorando clinicamente é geralmente de cinco dias para
pacientes ambulatoriais e de cinco a sete dias para pacientes hospitalizados. No entanto, a azitromicina pode ser
administrado por apenas três dias quando administrado na dose de 500 mg por via oral diariamente devido à sua longa
meia-vida. Os pacientes que iniciam inicialmente o uso de antibióticos parenterais devem mudar para um regime oral
quando puderem tomar medicamentos por via oral.
Uma metanálise que comparou cinco dias com sete ou mais dias de terapia antimicrobiana (fluoroquinolonas,
cefixima, ou claritromicina) para exacerbações da DPOC não encontrou diferença no resultado entre os dois grupos,
embora tenha havido menos eventos adversos entre os pacientes que receberam um curso de cinco dias [49].
Alguns especialistas usam a procalcitonina, um biomarcador que aumenta em resposta a infecções bacterianas, para
orientar a duração do antibiótico. Contudo, a utilidade clínica e a segurança do uso da procalcitonina para orientar a
terapia em pacientes com exacerbações da DPOC não estão firmemente estabelecidas e seu uso é
controverso. (Consulte "Uso de procalcitonina em infecções do trato respiratório inferior", seção ' Exacerbações
agudas da doença pulmonar obstrutiva crônica'.)
TRATAMENTO DE VÍRUS RESPIRATÓRIO
Influenza — A terapia antiviral é geralmente indicada para pacientes cujas exacerbações agudas da DPOC foram
desencadeadas pelo vírus influenza. Contudo, os benefícios da terapia antiviral diminuem com o tempo; assim,
para pacientes que se apresentam ÿ72 horas após o início da doença, levamos em consideração a trajetória clínica
do paciente (por exemplo, piora/melhora) ao decidir prescrever.
Para pacientes com influenza que também atendem aos critérios para tratamento antibacteriano (ou seja, ÿ2 cardinais
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sintomas, necessidade de internação e/ou suporte ventilatório), tratamos com terapia antiviral e antibacteriana.
Zanamivir inalado está contra-indicado nesta população de pacientes devido ao risco de reatividade das
vias aéreas. Outros agentes, como oseltamivir oral, baloxavir oral , ou, em certas situações, peramivir
intravenoso ou zanamivir (não disponível nos Estados Unidos) pode ser usado. (Consulte "Influenza
sazonal em adultos não grávidas: Tratamento".)
Doença por coronavírus 2019 — A DPOC aumenta a morbimortalidade associada à doença por coronavírus
2019 (COVID-19; causada pela síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 [SARS-CoV-2]) e testamos todos
os pacientes com DPOC com sintomas de exacerbação para COVID- 19.
O tratamento padrão da exacerbação com broncodilatadores, corticosteróides sistêmicos e antibióticos não

deve ser alterado em pacientes com DPOC e COVID-19 [50]. No entanto, esses pacientes precisam ser observados
de perto quanto à deterioração. Dada a sua idade e comorbidade, os pacientes com DPOC e COVID-19
são provavelmente candidatos à terapia específica para COVID-19. (Ver “COVID-19: Manejo de adultos com doença
aguda em ambiente ambulatorial” e “COVID-19: Manejo em adultos hospitalizados”.)
SEGUIR
A maioria dos pacientes deve demonstrar alguma melhora 48 a 72 horas após o início da antibioticoterapia. Para
aqueles que não conseguem melhorar, geralmente obtemos uma cultura de escarro (se ainda não tiver sido
obtida) para ajudar a orientar quaisquer alterações subsequentes no tratamento antibiótico, reavaliamos a
nossa abordagem a outros aspectos do tratamento (por exemplo, broncodilatadores, necessidade de
ventilação mecânica), consideramos potenciais contribuindo com comorbidades e ampliando nosso diagnóstico
diferencial para incluir outras doenças cardiopulmonares (por exemplo, pneumonia, insuficiência cardíaca,
câncer de pulmão). (Consulte “ Exacerbações da DPOC: Tratamento”, seção “Ajuste da terapia para resposta
insatisfatória” e “Abordagem ao paciente com dispneia”.)
PREVENÇÃO
Vacinação — Pacientes com DPOC devem ser vacinados contra o vírus da gripe sazonal (anualmente),
SARS CoV-2 e pneumococo ( tabela 5).
As evidências que apoiam a vacinação de pacientes com DPOC incluem o seguinte:
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• A utilidade da vacinação contra a gripe está bem estabelecida para reduzir a taxa e a gravidade dos
sintomas devidos à gripe, incluindo sintomas respiratórios. Uma meta-análise de 11 ensaios, incluindo 6
realizados especificamente em pacientes com DPOC, encontrou uma redução significativa no número
de exacerbações por paciente em comparação com o placebo [51]. (Consulte "Vacinação contra a gripe
sazonal em adultos".)
• Para a vacinação pneumocócica, uma meta-análise de 12 ensaios randomizados avaliou a eficácia

da PPSV23 em 2.171 pacientes com DPOC [52]. A análise de cinco ensaios mostrou uma redução
nas taxas de pneumonia adquirida na comunidade com a vacinação (odds ratio [OR]
0,61, IC 95% 0,42-0,89) e quatro estudos mostraram uma redução nas taxas de exacerbação da DPOC
(OR 0,60, IC 95% 0,39-0,93). Não houve diferenças significativas na mortalidade por todas as
causas ou cardiorrespiratória, embora as taxas de eventos tenham sido baixas. (Ver “Vacinação
pneumocócica em adultos”.)
Pacientes com DPOC também devem receber outras vacinas de acordo com o calendário resumido na figura a
seguir ( figura 1); em particular, a adesão à vacina contra a tosse convulsa é baixa e a incidência está a aumentar.
(Consulte "Infecção por coqueluche em adolescentes e adultos: tratamento e prevenção", seção 'Vacinação'.)
Todos os pacientes que não tenham contraindicações devem ser vacinados contra o SARS-CoV-2. (Veja
"COVID 19: Vacinas".)
Macrolídeos profiláticos — Não usamos rotineiramente macrolídeos profiláticos ou outros antibióticos

para o tratamento de longo prazo de pacientes com DPOC. Para a maioria dos pacientes, os benefícios do uso
prolongado de antibióticos não superam os riscos. No entanto, para pacientes selecionados com DPOC grave
com exacerbações frequentes (ÿ2 por ano), apesar do tratamento médico ideal (broncodilatadores de ação
prolongada, glicocorticóides inalados, reabilitação pulmonar, cessação do tabagismo), a profilaxia com
macrolídeos pode ser vantajosa. Os riscos associados ao desenvolvimento de resistência aos antibióticos
devem ser tidos em conta ao decidir utilizar a profilaxia a longo prazo.
Ao considerar a prescrição, avaliamos cuidadosamente o benefício potencial em relação ao risco do uso
prolongado de macrolídeos (por exemplo, prolongamento do intervalo QT, outros eventos cardiovasculares,
infecção por Clostridioides difficile ). (Consulte “Azitromicina e claritromicina”, seção 'Reações adversas'.)
Ao prescrever um macrólido para profilaxia a longo prazo, normalmente usamos azitromicina, que pode ser
administrado como 250 mg por dia [53] ou em uma dose mais baixa de 250 a 500 mg três vezes por semana [54-
57]. Freqüentemente usamos 250 mg três vezes por semana para reduzir os efeitos adversos, embora esta dose
seja menos estudada. Eritromicina (500 mg duas vezes ao dia) é uma alternativa [1]. Embora a duração
ideal da terapia não seja conhecida, um curso de 12 meses é comumente usado [1]. Se houver suspeita de
infecção pelo complexo Mycobacterium avium (MAC) com base em sintomas ou exames radiológicos
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sinais (bronquiectasia, árvore em botão, opacidades crônicas na radiografia de tórax ou tomografia

computadorizada), escarro ou culturas broncoscópicas para MAC devem ser obtidos antes do início dos
macrolídeos; seu uso não é recomendado se as culturas forem positivas. (Consulte "Visão geral das infecções
micobacterianas não tuberculosas", seção 'Manifestações clínicas'.)
O benefício dos macrólidos é atribuído aos seus efeitos imunomoduladores, além do seu potencial para prevenir
infecções [58,59]. Em uma revisão sistemática de 14 ensaios randomizados que avaliaram 3.932 pacientes com
DPOC moderada a grave, a proporção de pacientes que apresentaram ÿ1 exacerbação foi reduzida ao
comparar o uso profilático de antibióticos (principalmente macrólidos) com placebo (OR 0,57, IC 95% 0,42-0,78). )
[58]. Foi detectada uma melhoria marginal nas medidas de qualidade de vida; tendências de melhora no
número de internações hospitalares, alteração no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF),
eventos adversos graves e mortalidade por todas as causas foram 1observadas, mas não foram estatisticamente
significativas.
Os benefícios e riscos do uso de macrolídeos a longo prazo estão bem ilustrados em um dos ensaios randomizados
incluídos na meta-análise [53,58]. Neste estudo, 1.142 pacientes com DPOC foram randomizados para receber
azitromicina 250 mg por via oral diariamente ou placebo durante um ano, além do regime habitual de DPOC [53].
As seguintes descobertas foram observadas:
• O tempo médio para a primeira exacerbação da DPOC foi significativamente maior entre os pacientes que
receberam azitromicina em comparação com aqueles que receberam placebo (266 versus 174 dias).
• Pacientes que receberam azitromicina tiveram uma redução significativa (mas modesta) na
frequência de exacerbações da DPOC em comparação com aqueles que receberam placebo (1,48 versus
1,83 exacerbações por paciente-ano; taxa de risco 0,73, IC 95% 0,63-0,84).
• Pacientes que receberam azitromicina tiveram uma taxa significativamente maior de colonização
nasofaríngea com bactérias resistentes a macrólidos (Staphylococcus aureus, S. pneumoniae,
Haemophilus spp, Moraxella spp) do que aqueles que receberam placebo (81 versus 41 por cento).
As vias aéreas inferiores e a microbiologia entérica não foram monitorizadas, pelo que o surgimento
de estirpes resistentes aos macrólidos nestes locais relevantes não foi avaliado.
• Os decréscimos auditivos (avaliados por audiometria) foram mais comuns no grupo de azitromicina grupo
do que o grupo placebo (25 versus 20 por cento). No entanto, a perda auditiva associada à azitromicina
geralmente resulta do uso prolongado e é reversível.
Pacientes com taquicardia em repouso, deficiência auditiva e aqueles com ou em risco de intervalo QT prolongado
foram excluídos da participação. Assim, os riscos do uso a longo prazo podem ser maiores quando utilizado na
população geral com DPOC.
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Outros antibióticos, particularmente moxifloxacina, também demonstraram alguma eficácia na

prevenção de exacerbações da DPOC [17]. No entanto, normalmente reservamos o seu uso para o
tratamento de infecções, a fim de evitar efeitos adversos relacionados às fluoroquinolonas e a seleção
de bactérias resistentes às fluoroquinolonas [60]. Num ensaio que comparou moxifloxacina pulsada (400
mg por via oral diariamente durante cinco dias a cada oito semanas durante seis ciclos [duração total de
48 semanas]) em 1.157 pacientes com DPOC com alto risco de exacerbações recorrentes, o risco de
exacerbação da DPOC foi menor com moxifloxacina, tanto na análise por protocolo (OR 0,75, IC 95%
0,565-0,994) quanto na análise de intenção de tratar (OR 0,81, IC 95% 0,645-1,008) [17] . Um benefício
maior foi observado naqueles com produção de expectoração purulenta ou mucopurulenta (OR 0,55, IC
95% 0,36-0,84) na análise post hoc. Os efeitos adversos gastrointestinais foram mais frequentes com
moxifloxacina; no entanto, não foram observadas infecções por C. difficile . O surgimento sustentado de
cepas resistentes à moxifloxacina não foi observado no escarro ou na flora entérica.
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões selecionados ao
redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de diretrizes da sociedade: Doença
pulmonar obstrutiva crônica".)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
• Fundamento – A maioria das exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é

causada por infecções do trato respiratório. A antibioticoterapia empírica é indicada para pacientes
com maior probabilidade de ter uma infecção bacteriana causadora da exacerbação e para aqueles
que estão mais doentes. (Veja 'Introdução' acima.)
• Características clínicas – Uma exacerbação da DPOC é um evento caracterizado por dispneia e/

ou tosse e expectoração que piora ao longo de ÿ14 dias e está frequentemente associada ao
aumento das vias aéreas ou à inflamação sistémica. A maioria das exacerbações da DPOC
são devidas a infecção respiratória. Os sintomas cardinais de uma exacerbação da
DPOC incluem (ver 'Introdução' acima e 'Definições' acima):
• Aumento da dispneia •
Aumento do volume e/ou viscosidade do escarro •
Aumento da purulência do escarro
• Quando tratar com antibióticos – Normalmente determinamos a necessidade de antibióticos com

base no número de sintomas cardinais presentes e na necessidade de hospitalização e/ou
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suporte ventilatório. O benefício do tratamento antibiótico empírico é maior em pacientes gravemente

enfermos e naqueles com maior número de sintomas, mas parece diminuir à medida que a gravidade da
doença diminui. (Veja 'Indicações para terapia antibacteriana' acima.)
• Sugerimos tratamento antibiótico empírico em pacientes com exacerbação da DPOC e ÿ2 de 3 sintomas

cardinais: aumento da dispneia, aumento do volume/viscosidade do escarro ou aumento da
purulência do escarro ou exacerbação da DPOC que requer hospitalização e/ou suporte ventilatório
(invasivo ou não invasivo) ( Nota 2C).
• Não iniciamos terapia antibiótica em pacientes com exacerbação da DPOC e apenas um dos três sintomas
cardinais que não necessitam de hospitalização ou suporte ventilatório .
O novo início de aumento de sibilância pode servir como um preditor negativo adicional para infecção
bacteriana; portanto, se for um achado proeminente, afasta-nos do uso de antibióticos.
• Estratificação de risco para orientar a seleção de antibióticos – Usamos uma abordagem de

“estratificação de risco” ao selecionar a terapia antibiótica empírica inicial para o tratamento de exacerbações
agudas da DPOC. Categorizamos os pacientes com base no ambiente de tratamento (por exemplo,
paciente ambulatorial versus paciente internado), risco de resultados clínicos ruins ( tabela 2) e
risco de infecção por Pseudomonas ( tabela 3). (Veja 'Estratificação de risco' acima.)
• Regimes antibióticos empíricos – Os regimes antibióticos empíricos são concebidos para atingir os
agentes patogénicos infecciosos mais prováveis ( tabela 1); a seleção específica varia com base no status de
risco do paciente ( algoritmo 1A-B). Ao selecionar um antibiótico, levamos em consideração a exposição
prévia do paciente ao antibiótico, a resposta clínica prévia a antibióticos específicos, alergias e intolerâncias,
interações medicamentosas, o perfil de eventos adversos do medicamento e o padrão de suscetibilidade de
organismos isolados em culturas recentes de escarro (se disponível) . (Veja 'Seleção de antibióticos'
acima.)
• Duração dos antibióticos – A duração da terapia é geralmente de cinco dias para pacientes ambulatoriais
e de cinco a sete dias para a maioria dos pacientes hospitalizados. No entanto, a azitromicina pode ser
administrado por apenas três dias quando administrado na dose de 500 mg por via oral diariamente devido à
sua longa meia-vida. (Veja 'Duração' acima.)
• Tratamento antiviral – Pacientes com DPOC apresentam risco aumentado de complicações da gripe,
portanto a terapia antiviral (por exemplo, oseltamivir oral ou um agente intravenoso) pode ser
apropriado para exacerbações desencadeadas pelo vírus influenza, dependendo do momento e dos
padrões de suscetibilidade. Zanamivir inalado está contra-indicado nesta população de pacientes devido ao
risco de reatividade das vias aéreas. Da mesma forma, os pacientes com DPOC e COVID-19 provavelmente
serão candidatos à terapia específica para COVID-19. (Consulte 'Tratamento contra vírus respiratórios' acima.)
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• Vacinação – Para prevenir futuras exacerbações, os pacientes com DPOC devem ser vacinados contra
influenza e pneumococo, de acordo com o esquema a seguir ( figura 1). Todos os pacientes que não tenham
contraindicações também devem ser vacinados contra o SARS-CoV-2. (Veja 'Vacinação' acima.)
• Profilaxia com macrolídeos para pacientes selecionados com DPOC grave – Não usamos rotineiramente
macrolídeos profiláticos ou outros antibióticos para o tratamento de longo prazo de pacientes com DPOC.
Para a maioria dos pacientes, os benefícios do uso prolongado de antibióticos não superam os riscos.
No entanto, para pacientes selecionados com DPOC grave e exacerbações frequentes (ÿ2 por ano), apesar do
tratamento médico ideal (broncodilatadores, glicocorticóides inalados, reabilitação pulmonar, cessação
do tabagismo), a profilaxia com macrolídeos pode ser vantajosa. Azitromicina pode ser
administrado como 250 mg por dia ou em uma dose mais baixa de 250 a 500 mg três vezes por semana.
Freqüentemente usamos 250 mg três vezes por semana para reduzir os efeitos adversos. (Veja 'Macrólídeos
profiláticos' acima.)
RECONHECIMENTO
O UpToDate agradece a John G Bartlett, MD (falecido), que contribuiu em versões anteriores deste tópico e foi editor-
chefe fundador do UpToDate em Doenças Infecciosas.
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso.
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Tópico 7019 Versão 65.0
30/03/23, 12h57 7019
GRÁFICOS
Nossa abordagem ao tratamento antibacteriano empírico das exacerbações da DPOC em
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O uso imediato e apropriado de antibióticos tem sido associado a melhores resultados clínicos em pacientes com exacerbações graves de DPOC.
Os regimes empíricos são projetados para atingir os patógenos mais prováveis (Haemophilu Moraxella catarrhalis e Streptococcus
pneumoniae) e devem ser ampliados para atingir patógenos resistentes a medicamentos e de difícil erradicação (por exemplo, S. pneumoniae
resistente a macrolídeos, cepas não tipáveis de H. influenzae) resultados ruins. A cobertura para Pseudomonas é indicada em pacientes com
fatores de risco para infecção por esta doença. Os pacientes devem ser avaliados quanto à resposta clínica em aproximadamente 72 horas, e
coloração de Gram e cu no escarro devem ser considerados para aqueles que não respondem ao tratamento empírico. Podem ser necessárias
modificações nesta abordagem com histórico de colonização ou infecção por patógenos resistentes a medicamentos (incluindo Pseudomonas)
ou quando houver suspeita de uma.
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VEF: volume expiratório1 forçado no primeiro segundo.
* A terapia antiviral para influenza também é indicada para exacerbações desencadeadas por infecção por influenza.
¶ Suspeita de outras doenças cardiopulmonares (insuficiência cardíaca, pneumotórax) e infecções mais graves (deve estar ausente para o
diagnóstico de exacerbação aguda da DPOC).
ÿ A idade por si só não é um fator de risco estrito, mas deve ser considerada como um acréscimo a outros fatores de risco.
ÿ A seleção entre as opções de antibióticos baseia-se nos padrões locais de sensibilidade microbiana, nas comorbidades do paciente, nos
organismos p, nos possíveis eventos adversos e nas interações medicamentosas, bem como nas preferências do fornecedor e do paciente. No
entanto, podem ser necessárias modificações neste regime para pacientes com histórico de doença de base por Pseudomonas resistente a
medicamentos , grau de suspeita de Pseudomonas e perfis de suscetibilidade anteriores de isolados de pseudomonas.
§ Se houver exposição recente a antibióticos (por exemplo, nos últimos 3 meses), selecione um antibiótico de uma classe diferente daquela do
agente utilizado.
¥ Sulfametoxazol-trimetoprima é uma alternativa razoável quando os macrolídeos e as cefalosporinas não podem combater alergias, possíveis
efeitos adversos ou disponibilidade.
‡ Alguns especialistas adicionam amoxicilina ou outro agente com melhor atividade contra S. pneumoniae ao tratamento com ciprofloxacina.
† Como a resistência às fluoroquinolonas é prevalente entre as cepas de Pseudomonas aeruginosa , obtemos escarro e cultura com testes de
suscetibilidade para esses pacientes para ajudar a orientar decisões de manejo subsequentes. Para pacientes ambulatoriais, a obtenção de
cultura de escarro não é necessária, a menos que o paciente não responda ao tratamento empírico.
** A levofloxacina tem menor atividade contra Pseudomonas do que a ciprofloxacina, mas tem maior atividade contra S.
M. catarrhalis é, portanto, uma alternativa razoável à ciprofloxacina para pacientes com risco aumentado de Pseud , mas sem evidência
microbiológica de infecção ou colonização por Pseudomonas .
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Gráfico 66357 Versão 13.0
30/03/23, 12h57 7019
Nossa abordagem ao tratamento antibacteriano empírico das exacerbações da

DPOC em pacientes hospitalizados*
O uso imediato e apropriado de antibióticos tem sido associado a melhores resultados clínicos em pacientes
hospitalizados por exacerbações da DPOC. Os regimes empíricos são concebidos para atingir os patógenos mais
prováveis (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pneumoniae).
Pseudomonas devem ser direcionadas àqueles com fatores de risco para infecção por esse patógeno.
Geralmente, uma coloração de Gram do escarro e uma cultura com testes de suscetibilidade devem ser obtidos
para pacientes hospitalizados. Podem ser necessárias modificações no regime empírico com base na coloração de
Gram do escarro e nos resultados da cultura, particularmente para pacientes que não respondem ao regime empírico
inicial dentro de 48 a 72 horas após o início do tratamento. Modificações nesta abordagem podem ser necessárias para
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pacientes com histórico de colonização ou infecção por patógenos resistentes a medicamentos (incluindo
Pseudomonas) ou quando há suspeita de um patógeno específico.
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VEF: volume expiratório

1 forçado no primeiro segundo.
* A terapia antiviral para influenza também é indicada para exacerbações desencadeadas por infecção por influenza.
¶ A seleção entre opções de antibióticos é baseada em padrões locais de sensibilidade microbiana, comorbidades
do paciente, organismos infectantes anteriores, possíveis eventos adversos e interações medicamentosas, e também nas
preferências do fornecedor e do paciente. Podem ser necessárias modificações nesses regimes para pacientes com suspeita
de patógenos específicos e/ou história de organismos resistentes a medicamentos (por exemplo, Pseudomonas
resistentes a medicamentos).
ÿ Para aqueles que não toleram esses agentes, as alternativas incluem ciprofloxacina, aztreonam, certos carbapenêmicos (por
exemplo, meropenem, imipenem) e aminoglicosídeos. Geralmente selecionamos entre eles com base na epidemiologia local,
resultados de testes de suscetibilidade anteriores, interações medicamentosas e comorbidades ou intolerâncias dos
pacientes. Freqüentemente, são necessários dois agentes para o tratamento empírico. Consulte o conteúdo do UpToDate
para obter detalhes.
ÿ Em caso de exposição recente a antibióticos (por exemplo, nos últimos 3 meses), selecione um antibiótico de uma classe
diferente do agente utilizado mais recentemente.
Referências:
1. Sethi S, Murphy TF. Exacerbações agudas de bronquite crônica: Novos desenvolvimentos relativos à
microbiologia e fisiopatologia – impacto nas abordagens de estratificação de risco e terapia. Infectar Dis Clin N Am 2004; 18:861.
2. Sethi S, Anzueto A, Miravitlles M, et al. Determinantes dos resultados bacteriológicos nas exacerbações da
doença pulmonar obstrutiva crônica. Infecção 2016; 44:65.
3. Gallego M, Pomares X, Espasa M, et al. Isolados de Pseudomonas aeruginosa em doença pulmonar obstrutiva crônica grave
doença: caracterização e fatores de risco. BMC Pulm Med 2014; 14:103.
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Frequência relativa de patógenos bacterianos isolados de 14 antibióticos

ensaios comparativos em exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica
doença*
Patógeno Porcentagem de isolados bacterianos (intervalo)
Haemophilus influenzae 13 a 50
Moraxella catarrhalis 9 a 21
Streptococcus pneumoniae 7 a 26
Pseudomonas aeruginosa 1 a 13
* Enterobacteriaceae foram isoladas do trato respiratório de 3 a 19 por cento dos pacientes

com exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e Staphylococcus aureus tem
foram isolados do trato respiratório de 1 a 20 por cento dos pacientes com exacerbações da DPOC, mas
seu significado patogênico neste cenário não foi definido. Haemophilus parainfluenzae tem
foram isolados do trato respiratório de 2 a 32 por cento dos pacientes com exacerbações da DPOC, mas
é improvável que esses organismos causem exacerbações da DPOC.
Modificado com permissão da American Thoracic Society. Copyright © 2004 American Thoracic Society. Sethi S. Bactérias
nas exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica. Procedimentos da American Thoracic Society 2004; 1:109.
Jornal Oficial da American Thoracic Society.
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Fatores de risco para desfechos desfavoráveis em pacientes com exacerbações agudas da DPOC
Condições comórbidas (especialmente insuficiência cardíaca ou doença cardíaca isquêmica)
DPOC subjacente grave (por exemplo, VEF1 <50%)
Exacerbações frequentes da DPOC (ou seja, ÿ2 exacerbações por ano)
Hospitalização por exacerbação nos últimos 3 meses
Recebimento de oxigênio suplementar contínuo
Idade ÿ65 anos*
Pacientes com maior gravidade subjacente de DPOC correm maior risco de resultados desfavoráveis se a terapia
antibiótica inicial for inadequada. Assim, usamos um regime empírico mais amplo para esses pacientes.

* A idade avançada (por exemplo, idade ÿ65 anos) também está associada a piores resultados e/ou risco de infecção por
patógenos resistentes a medicamentos. Embora não seja uma indicação estrita para ampliar a terapia antibiótica,
consideramos a idade avançada um aditivo aos fatores de risco listados acima.
Referências:
1. Balter MS, La Forge J, Low DE, et al. Diretrizes canadenses para o manejo de exacerbações agudas de doenças crônicas
bronquite. Pode respirar J 2003; 10 Suplemento B:3B.
2. Miravitlles M, Murio C, Guerrero T. Fatores associados à recidiva após tratamento ambulatorial de exacerbações agudas
de bronquite crônica. Grupo de Estudos DAFNE. Eur Respir J 2001; 17:928.
3. Wilson R, Jones P, Schaberg T, et al. Tratamento antibiótico e fatores que influenciam os resultados de curto e longo prazo da
exacerbações agudas de bronquite crônica. Tórax 2006; 61:337.
4. Garcia-Vidal C, Almagro P, Romaní V, et al. Pseudomonas aeruginosa em pacientes hospitalizados por exacerbação da DPOC:
um estudo prospectivo. Eur Respir J 2009; 34:1072.
5. Parameswaran GI, infecção por Sethi S. Pseudomonas na doença pulmonar obstrutiva crônica. Futuro Microbiol 2012;
7:1129.
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Fatores de risco para infecção por Pseudomonas aeruginosa em pacientes

com exacerbações agudas de DPOC
Colonização crônica ou isolamento prévio de Pseudomonas aeruginosa do escarro (particularmente nos últimos
12 meses)
DPOC muito grave (VEF <30%

1
do previsto)
Bronquiectasia na imagem do tórax
Uso de antibióticos de amplo espectro nos últimos 3 meses
Uso crônico de glicocorticóides sistêmicos

Referências:
1. Garcia-Vidal C, Almagro P, Romaní V, et al. Pseudomonas aeruginosa em pacientes hospitalizados por exacerbação da DPOC:
um estudo prospectivo. Eur Respir J 2009; 34:1072.
2. Parameswaran GI, infecção por Sethi S. Pseudomonas na doença pulmonar obstrutiva crônica. Futuro Microbiol 2012;
7:1129.
3. Gallego M, Pomares X, Espasa M, et al. Isolados de Pseudomonas aeruginosa em doença pulmonar obstrutiva crônica grave
doença: caracterização e fatores de risco. BMC Pulm Med 2014; 14:103.
4. Boixeda R, Almagro P, Díez-Manglano J, et al. Flora bacteriana no escarro e comorbidade em pacientes com quadro agudo
exacerbações da DPOC. Int J Chron Obstrução Pulmon Dis 2015; 10:2581.
30/03/23, 12h57 7019
Alternativas aos beta-lactâmicos antipneumocócicos para o tratamento empírico de

pacientes internados com Pseudomonas com EADPOC
Antibiótico ou antibiótico Comente

aula
Ciprofloxacina Ativo contra Pseudomonas , mas não tem forte atividade contra
Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis, que também são
causas comuns de exacerbações da DPOC
Um dos poucos agentes orais com atividade antipseudomonal, portanto,

o uso é frequentemente reservado para ambiente ambulatorial
Aztreonam
Falta atividade contra S. pneumoniae e outros patógenos gram-positivos.
A resistência
ao aztreonam entre isolados de pseudomonas também é

comum
Carbapenêmicos antipseudomonais (por Ativo contra Pseudomonas e outros patógenos comuns da DPOC
exemplo, meropenem, doripenem)
Espectro de atividade muitas vezes mais amplo do que o necessário
Aminoglicosídeos (por exemplo, Ativo contra Pseudomonas aeruginosa , mas geralmente não usado como
tobramicina, gentamicina, amicacina, plazomicina)
agente único devido à eficácia clínica inadequada
Para pacientes que não toleram betalactâmicos antipneumocócicos (por exemplo, cefepima, piperacilina
tazobactam), as alternativas incluem ciprofloxacina, aztreonam, certos carbapenêmicos e aminoglicosídeos.
Cada um vem com desvantagens relativas quando comparado com os beta-lactâmicos anti-pseudomonas.
Geralmente selecionamos entre eles com base na epidemiologia local, resultados de testes de suscetibilidade
anteriores, interações medicamentosas e comorbidades ou intolerâncias dos pacientes. Para o tratamento
empírico, muitas vezes são necessários dois agentes. O tratamento de Pseudomonas é discutido detalhadamente
no texto do UpToDate.
EADPOC: exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica.
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Indicações para vacinação pneumocócica em adultos nos Estados Unidos
Todos os adultos ÿ65 anos de idade
Adultos de 19 a 64 anos de idade com qualquer um dos seguintes:
Condições médicas predisponentes:

Transtorno por uso de álcool
Doença cardíaca crônica*

¶
Doença pulmonar crônica
Doença hepática crônica
Diabetes Mellitus
Doença falciforme ou outras hemoglobinopatias
Tabagismo atual
Aumento do risco de meningite:
Vazamento de líquido cefalorraquidiano
Implante coclear
Condições imunocomprometedoras e outras condições associadas à imunocompetência alterada:

ÿ
ÿ
Imunodeficiência congênita ou adquirida
Malignidade ativa generalizada

§
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
¥
Imunossupressão iatrogênica
Doença de Hodgkin
Leucemia
Linfoma
Mieloma múltiplo
Transplante de órgãos sólidos

‡
Doença renal crônica e síndrome nefrótica
Asplenia funcional ou anatômica
†
História de doença pneumocócica invasiva
A vacinação pneumocócica é indicada para adultos com fatores de risco para aquisição ou resultados adversos graves
decorrentes da doença pneumocócica. Estes adultos devem receber apenas PCV20 ou PCV15 seguido de PPSV23. Ao
administrar a combinação PCV15 e PPSV23, o PCV15 deve ser administrado primeiro, quando possível. Os intervalos
recomendados entre as duas vacinas variam de acordo com a sequência e a indicação. Consulte o texto do UpToDate para
obter detalhes adicionais.
PCV20: vacina pneumocócica conjugada 20-valente; PCV15: vacina pneumocócica conjugada 15-valente; PPSV23:
vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente.
* Incluindo insuficiência cardíaca congestiva e cardiomiopatias, excluindo hipertensão.
30/03/23, 12h57 7019
¶ Incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica, enfisema e asma.
ÿ Alguns autores do UpToDate diferem das orientações do ACIP na seleção de vacinas para indivíduos
imunocomprometidos. Consulte o texto do UpToDate sobre vacinação pneumocócica em adultos para obter
informações adicionais.
ÿ Inclui deficiência de linfócitos B (humoral) ou T, deficiências de complemento (particularmente deficiências de C1,

C2, C3 e C4) e distúrbios fagocíticos (excluindo doença granulomatosa crônica).
§ A infecção pelo VIH é uma indicação para a vacinação pneumocócica, independentemente da contagem de células CD4.
¥ Tratamento com quaisquer medicamentos imunossupressores (incluindo glicocorticóides de longa duração,

inibidores do fator de necrose tumoral alfa, quimioterapia contra o câncer e outros inibidores de citocinas) ou
radioterapia.
‡ A doença renal crônica é definida como taxa de filtração glomerular <60 mL/min/1,73 m2 por ÿ3 2meses.
† O Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACIP) dos Centros de Controle e Prevenção de
Doenças dos Estados Unidos não menciona indivíduos com histórico prévio de doença pneumocócica
invasiva em suas recomendações sobre vacinações pneumocócicas. Sugerimos a vacinação pneumocócica
nesta população devido ao risco aumentado de doença pneumocócica recorrente. Consulte o texto do UpToDate
sobre vacinação pneumocócica em adultos para obter detalhes adicionais.
30/03/23, 12h57 7019
Cronograma recomendado de imunização para adultos por condição médica e outras
Administre as vacinas recomendadas se o histórico de vacinação estiver incompleto ou desconhecido. Não reinicie ou adicione, pois o
uso de nomes comerciais é apenas para fins de identificação e não implica endosso do ACIP ou CDC.
Vacinação contra poliomielite
Vacinação de rotina:
A vacinação de rotina contra o poliovírus em adultos residentes nos Estados Unidos não é necessária.
Situações especiais:
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Adultos com risco aumentado de exposição ao poliovírus com:

Nenhuma evidência de uma série completa de vacinação contra a poliomielite (ou seja, pelo menos 3 doses): Administrar restante
Evidência de série completa de vacinação contra poliomielite (ou seja, pelo menos 3 doses): Pode administrar uma vida
Para obter informações detalhadas, consulte www.cdc.gov/vaccines/vpd/polio/hcp/recommendations.html.
TCTH: transplante de células-tronco hematopoiéticas.
*A precaução para LAIV4 não se aplica ao alcoolismo.
¶ Vacinação contra a COVID-19

Série primária: série de 2 doses em 0, 4 a 8 semanas (Moderna) ou série de 2 doses em 0, 3 a 8 semanas (novembro Dose de
reforço: consulte www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical- considerações/considerações provisórias Situações especiais: Pessoas
imunocomprometidas
moderada ou gravemente.
Série primária: série
de 3 doses em 0, 4, 8 semanas (Moderna) ou série de 3 doses em 0, 3, 7 semanas (Pfizer-BioNTech). Série de 2 doses em
0, 3 semanas (Novavax).
Dose de reforço: Consulte www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/interim-conside A profilaxia pré-exposição

(por exemplo, anticorpos monoclonais) pode ser considerada para complementar as considerações C /interim-considerations-
us.html#immunocomprometed.
Para os destinatários da vacina Janssen COVID-19, consulte o calendário COVID-19 em www.cdc.gov/vaccines/c NOTA:
Cronograma atual do COVID-19 disponível em www.cdc.gov/vaccines/covid-19/downloads/COVID informações sobre indicações de
Autorização de Uso de Emergência (EUA) para vacinas contra a COVID-19, visite doença-2019-covid-19/vacinas-covid-19.
Contra-indicações e precauções: Consulte contra-

indicações e precauções à vacinação contra a COVID-19.
ÿVacinação contra influenza

Idade 19 anos ou mais: 1 dose de qualquer vacina contra influenza apropriada para idade e estado de saúde anualmente Idade 65
anos ou mais: Qualquer uma das vacinas quadrivalentes inativadas contra influenza em altas doses (HD-IIV4), vacina contra
influenza inativada com adjuvante (aIIV4) é preferida. Se nenhuma dessas três vacinas estiver disponível para a temporada 2022–
2023, consulte www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/rr/rr7101a1.htm.
Para a temporada 2023–2024, consulte as recomendações da vacina contra influenza do ACIP para 2023–2024.
Alergia a ovo, apenas urticária: Qualquer vacina contra influenza apropriada para idade e estado de saúde anualmente.
Alergia ao ovo – qualquer sintoma que não seja urticária (por exemplo, angioedema, dificuldade respiratória ou vacina necessária
apropriada para a idade e estado de saúde pode ser administrado. Se estiver usando IIV4 à base de ovo ou fornecedor de LA que
possa reconhecer e controlar reações alérgicas graves.
Contatos próximos (por exemplo, cuidadores, profissionais de saúde) de pessoas gravemente imunossuprimidas recebem
LAIV4. Se a LAIV4 for administrada, eles devem evitar contato/cuidado com pessoas imunossuprimidas Reação alérgica grave (por
exemplo, anafilaxia) a um componente da vacina ou a uma dose anterior de qualquer precauções.
História de síndrome de Guillain-Barré dentro de 6 semanas após a dose anterior da vacina contra influenza: riscos para
aqueles com maior risco de complicações graves por influenza.
Contra-indicações e precauções:
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Para contra-indicações e precauções para a vacinação contra influenza, consulte o Apêndice IIV4, Aplicativo LAIV4
ÿ Vacinação contra tétano, difteria e coqueluche (Tdap)

Anteriormente não recebeu Tdap aos 11 anos de idade ou após: 1 dose de Tdap, depois Td ou Tdap a cada 10
Anteriormente não recebeu série de vacinação primária para tétano, difteria ou coqueluche: 1 dose de Td ou Tdap 6
a 12 meses mais tarde (Tdap pode ser substituída por qualquer dose de Td, mas preferível como Gravidez: 1 dose de Tdap
durante cada gravidez, de preferência no início das semanas de gestação 27 t Tratamento de feridas: Pessoas com 3 ou
mais doses de vacina contendo toxóide tetânico: Para cle última dose da vacina contendo toxóide tetânico; para todas as
outras feridas, administre Tdap ou Td se for mais preferido para pessoas que não receberam Tdap anteriormente ou cujo
histórico de Tdap é desconhecido. Eu uso Tdap. Para informações detalhadas, consulte www . cdc.gov/mmwr/volumes/69/
wr/mm6903a5.htm.
Contra-indicações e precauções: Para contra-
indicações e precauções para tétano, difteria e coqueluche acelular (Tdap), consulte t
§ Vacinação contra sarampo, caxumba e rubéola

Nenhuma evidência de imunidade ao sarampo, caxumba ou rubéola: 1 dose.

Evidência de imunidade: Nascido antes de 1957 (profissional de saúde, consulte abaixo), documentação (diagnóstico
de doença sem confirmação laboratorial não é evidência de imunidade).
Gravidez sem evidência de imunidade à rubéola: MMR contraindicada durante a gravidez; a Mulheres não grávidas em
idade fértil sem evidência de imunidade à rubéola: 1 dose.
3
Infecção por HIV com porcentagens de CD4 ÿ15% e contagem de CD4 ÿ200 células/mm3 por séries de doses de
pelo menos 6 meses com pelo menos 4 semanas de intervalo; MMR contraindicada para infecção por HIV com
porcentagem de CD4 <1 Condições imunocomprometidas graves: MMR contraindicada.
Estudantes em instituições de ensino superior, viajantes internacionais e domicílios com evidência de imunidade
ao sarampo, caxumba ou rubéola: série de 2 doses com pelo menos 4 semanas de intervalo se for pré-1 dose de MMR.
Em ambientes de surto de caxumba, para obter informações sobre doses adicionais de MMR (incluindo 3ª dose
Pessoal de saúde:
Nascido antes de 1957 sem evidência de imunidade ao sarampo, caxumba ou rubéola: Considere a rubéola.
Nascido em 1957 ou mais tarde, sem evidência de imunidade ao sarampo, caxumba ou rubéola: rubéola em 2
doses.
Para contra-indicações e precauções contra sarampo, caxumba e rubéola (MMR), consulte o Apêndice MMR
¥ Vacinação contra varicela

Nenhuma evidência de imunidade à varicela: série de 2 doses com intervalo de 4 a 8 semanas se não tiver recebido
anteriormente a vacina contra varicela] para crianças); se recebeu anteriormente 1 dose de vacina contra varicela, 1 dose em
Evidência de imunidade: nascido nos EUA antes de 1980 (exceto para mulheres grávidas e cuidados de saúde por
vacina com pelo menos 4 semanas de intervalo, diagnóstico ou verificação de histórico de varicela ou herpes zoster
Gravidez sem evidência de imunidade à varicela: VAR contraindicado durante a gravidez; uma vacina contendo 1 dose
contra varicela previamente recebida ou dose 1 de uma série de 2 doses (dose 2: 4 a 8 semanas
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independentemente de ter nascido nos EUA antes de 1980.

Profissionais de saúde sem evidência de imunidade à varicela: 1 dose, se previamente recebida, não recebeu nenhuma
vacina contendo varicela, independentemente de ter nascido nos EUA antes da infecção pelo HIV com porcentagens de
3
CD4 ÿ15% e contagem de CD4 ÿ200 células/mm com sem evidência VAR contraindicado para infecção por HIV com
3.
porcentagem de CD4 <15% ou contagem de CD4 <200 células/mm Condições imunocomprometidas graves: VAR
contraindicado.
Para contra-indicações e precauções para varicela (VAR), consulte o Apêndice VAR.
‡ Vacinação Zoster
Idade 50 anos ou mais (NOTA: Evidência sorológica de varicela prévia não é necessária para a vacina contra zóster
disponível, os provedores devem seguir primeiro as diretrizes do ACIP para vacinação contra varicela. RZV não é indicado
RZV em pessoas sem histórico de varicela ou vacinação contra varicela): 2- série de doses recombinante zo semanas; repetir
a dose se administrada muito cedo), independentemente de herpes zoster anterior ou história de zo. Situações especiais:
Gravidez: Atualmente
não há recomendação do ACIP para o uso de RZV durante a gravidez. Considerar atraso Condições imunocomprometedoras
(incluindo pessoas com HIV, independentemente da contagem de CD4; NOTA: No herpes zoster, os provedores devem
consultar as considerações clínicas para o uso de RZV nas recomendações de imunocomp para obter orientação adicional:
www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/ wr/mm7103a2.htm): 2-d (intervalo mínimo: 4 semanas; repetir a dose se administrada muito
cedo). Para obter informações detalhadas, consulte Contra-indicações e precauções: Para contra-indicações e precauções
da vacina zoster recombinante (RZV), consulte
o Apêndice RZV
† Vacinação contra papilomavírus humano

Vacinação contra HPV recomendada para todas as pessoas até 26 anos de idade: série de 2 ou 3 doses depe Idade 15
anos ou mais na vacinação inicial: série de 3 doses em 0, 1 a 2 meses, 6 meses (dose mínima 1 a dose 3: 5 meses;
repetir a dose se administrada demasiado cedo).
Idade de 9 a 14 anos na vacinação inicial e recebeu 1 dose ou 2 doses há menos de 5 meses Idade de 9 a 14 anos
na vacinação inicial e recebeu 2 doses com pelo menos 5 meses de intervalo: HPV Esquemas interrompidos: Se
o esquema de vacinação for interrompido, a série não não precisa descansar Nenhuma dose adicional recomendada
quando qualquer série de vacina contra HPV tiver sido concluída usando t
Tomada de decisão clínica compartilhada:
Alguns adultos com idade entre 27 e 45 anos: Com base na tomada de decisão clínica compartilhada, séries de 2 ou 3
doses como Situações
especiais: Faixas etárias recomendadas acima para vacinação de rotina e de atualização ou decisão clínica
compartilhada Condições imunocomprometdoras, incluindo infecção por HIV: 3 -série de doses, mesmo para
aqueles que estão Gravidez: O teste de gravidez não é necessário antes da vacinação; A vacinação contra o HPV não
é recomendada durante a gravidez.
indicações e precauções para a vacinação contra o papilomavírus humano (HPV), consulte HPV Ap
** Vacinação pneumocócica
Idade igual ou superior a 65 anos que tenha:

Não recebeu anteriormente uma dose de PCV13, PCV15 ou PCV20 ou cuja vacinação anterior deva ser seguida
de uma dose de PPSV23 administrada pelo menos 1 ano após a dose de PCV15. Um minuto
30/03/23, 12h57 7019
para adultos com uma condição imunocomprometida (NOTA: Condições imunocomprometidas, imunossupressão
iatrogênica, malignidade generalizada, vírus da imunodeficiência humana, transplantes Ho, asplenia congênita ou
adquirida, doença falciforme ou outras hemoglobinopatias, doença pneumocócica invasiva causada por sorotipos
exclusivos do PPSV23 nestes grupos vulneráveis. Anteriormente recebeu apenas PCV7: Siga a recomendação
acima.
Anteriormente recebeu apenas PCV13: 1 dose de PCV20 pelo menos 1 ano após a dose de PCV13 OU comp
www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/downloads/pneumo-vaccine-timing.pdf.
Recebeu anteriormente apenas PPSV23: 1 dose de PCV15 OU 1 dose de PCV20 pelo menos 1 ano após PP
PPSV23.
Anteriormente recebeu PCV13 e PPSV23, mas NENHUM PPSV23 foi recebido na dose da vacina aos 65 anos de
idade OU completou a série recomendada de PPSV23 conforme descrito aqui: www.cdc.gov/ Recebeu anteriormente
PCV13 e PPSV23, E PPSV23 foi recebido aos 65 anos de idade ou pelo menos 5 anos após a última dose da
vacina pneumocócica.
Para obter orientação sobre como determinar quais vacinas pneumocócicas um paciente precisa e quando, consulte
www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/pneumoapp.html.
Idade de 19 a 64 anos com certas condições médicas subjacentes ou outros fatores de risco que têm alcoolismo,
doença cardíaca / hepática / pulmonar crônica, insuficiência renal crônica, tabagismo, malignidade coclear generalizada,
HIV, doença de Hodgkin, imunodeficiência, imunossupressão iatrogênica transplantes de órgãos, ou doença falciforme, ou
outras hemoglobinopatias):
Não recebeu anteriormente PCV13, PCV15 ou PCV20 ou cujo histórico de vacinação anterior deva ser seguido
por uma dose de PPSV23 administrada pelo menos 1 ano após a dose de PCV15. Um mínimo de adultos com uma
condição imunocomprometida (NOTA: Condições imunocomprometidas incluem imunossupressão iatrogênica,
malignidade generalizada, vírus da imunodeficiência humana, transplantes Ho, asplenia congênita ou adquirida,
doença falciforme ou outras hemoglobinopatias Recebeu anteriormente apenas PCV7: Siga a recomendação acima .
Anteriormente recebeu apenas PCV13: 1 dose de PCV20 pelo menos 1 ano após a dose de PCV13 OU comp
www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/downloads/pneumo-vaccine-timing.pdf.
Recebeu anteriormente apenas PPSV23: 1 dose de PCV15 OU 1 dose de PCV20 pelo menos 1 ano após a PP
PPSV23.
Recebeu anteriormente PCV13 e PPSV23, mas não completou a dose recomendada OU completou a série
recomendada de PPSV23 conforme descrito aqui: www.cdc.gov/vaccine Para obter orientação sobre como determinar
quais vacinas pneumocócicas um paciente precisa e quando, consulte www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/
pneumoapp.html.
indicações e precauções para o conjugado pneumocócico (PCV15 e PCV20), consulte o Apêndice P PPSV23.
¶¶ Vacinação contra hepatite A

Não corre risco, mas deseja proteção contra hepatite A (não é necessária identificação do fator de risco): à parte
[intervalo mínimo: 6 meses]) ou série de 3 doses HepA-HepB (Twinrix aos 0, 1, 6 meses [mini Situações especiais: Em
risco de infecção pelo
vírus da hepatite A: série de 2 doses HepA ou série de 3 doses HepA-HepB como acima Doença hepática crônica (por
exemplo, pessoas com hepatite B, hepatite C, cirrose, doença hepática gordurosa, a [ALT] ou aspartato
aminotransferase [ AST] superior a duas vezes o limite superior do normal).
Infecção pelo VIH.
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Homens que fazem sexo com homens.
Uso de drogas injetáveis ou não injetáveis.

Pessoas em situação de rua.
Trabalhar com o vírus da hepatite A em laboratório de pesquisa ou com primatas não humanos com hepatite Viajar
em países com hepatite A endêmica alta ou intermediária (HepA-HepB [Twinrix] m a 30 dias, seguida de uma dose
de reforço aos 12 meses).
Contato próximo e pessoal com adotado internacional (por exemplo, domicílio ou babá regular) hepatite A
endêmica (administrar a dose 1 assim que a adoção for planejada, pelo menos 2 semanas antes da gravidez se
houver risco de infecção ou resultado grave de infecção durante a gravidez.
Ambientes de exposição, incluindo ambientes de cuidados de saúde direcionados a serviços de injeção ou não-
injeção para pessoas com deficiência de desenvolvimento (não é necessária triagem individual de fatores de risco).
indicações e precauções para a vacinação contra hepatite A (HepA), consulte o Apêndice HepA.
ÿÿ Vacinação contra hepatite B

Idade de 19 a 59 anos: Complete uma série de 2, 3 ou 4 doses.

A série de 2 doses só se aplica quando 2 doses de Heplisav-B (NOTA: Heplisav-B e PreHevbrio são pessoas) são
usadas com pelo menos 4 semanas de intervalo.
Série de 3 doses Engerix-B, PreHevbrio (NOTA: Heplisav-B e PreHevbrio não são recomendados Recombivax HB em
0, 1, 6 meses [intervalos mínimos: dose 1 a dose 2: 4 semanas / dose 2 a d Série de 3 doses HepA-HepB (Twinrix em
0, 1, 6 meses [intervalos mínimos: dose 1 a dose 2: 4 semanas série de 4 doses HepA-HepB (Twinrix) esquema
acelerado de 3 doses em 0, 7 e 21 a 30 dias, Idade igual ou superior a 60 anos com factores de risco conhecidos
para infecção pelo vírus da hepatite B deve completar um H Idade igual ou superior a 60 anos sem factores de risco
conhecidos para infecção pelo vírus da hepatite B pode completar um
Os fatores de risco para infecção pelo vírus da hepatite B
incluem: Doença hepática crônica (por exemplo, pessoas com hepatite C, cirrose, doença hepática gordurosa,
nível de aspartato aminotransferase alcoólica [AST] maior que duas vezes o limite superior do normal).
Infecção pelo VIH.
Risco de exposição sexual (por exemplo, parceiros sexuais com antígeno de superfície da hepatite B [HBsAg]
positivo, pessoas que buscam avaliação ou tratamento para uma infecção sexualmente transmissível; homens que
têm uso atual ou recente de drogas injetáveis.
Risco percutâneo ou da mucosa de exposição ao sangue (por exemplo, contatos domiciliares de pessoas com
deficiência de HBsAg; pessoal de saúde e segurança pública com risco razoavelmente previsto de diálise de
manutenção, incluindo hemodiálise em centro ou em casa e diálise peritoneal, a Encarceramento .
Viajar em países com hepatite B endêmica alta ou intermediária.

Pacientes em diálise: completar uma série de 3 ou 4 doses. Série
de 3 doses Recombivax HB aos 0, 1, 6 meses (NOTA: usar formulação de diálise 1 mL = 40 mc Série de 4 doses
Engerix-B aos 0, 1, 2 e 6 meses (NOTA: usar dose de 2 mL em vez de o normal um
indicações e precauções para a vacinação contra hepatite B (HepB), consulte o Apêndice HepB.
ÿÿ Vacinação meningocócica
Situações especiais para MenACWY:
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Asplenia anatômica ou funcional (incluindo doença falciforme), infecção por HIV, uso persistente de
ceculizumabe, ravulizumabe): série de 2 doses MenACWY-D (Menactra, Menveo ou MenQuadfi) a Viagem em
países com doença meningocócica hiperendêmica ou epidêmica, ou microbiologia (Menactra, Menveo ou
MenQuadfi) e revacinar a cada 5 anos se o risco persistir.
Estudantes universitários do primeiro ano que moram em residências (se não tiverem sido previamente
vacinados em Menveo ou MenQuadfi).
Para recomendações de dose de reforço MenACWY para grupos listados em "Situações especiais" e entre
homens que fazem sexo com homens) e informações adicionais sobre vacinação meningocócica, consulte
Tomada de decisão clínica compartilhada para MenB:
Adolescentes e adultos jovens de 16 a 23 anos (preferencialmente de 16 a 18 anos) sem aumento , série de 2
doses MenB-4C (Bexsero) com pelo menos 1 mês de intervalo ou série de 2 doses MenB-FHbp (Tr após a dose 1 ,
administrar a dose 3 pelo menos 4 meses após a dose 2); MenB-4C e MenB-FHbp não são
Situações especiais para MenB:
Asplenia anatômica ou funcional (incluindo doença falciforme), uso persistente de complemento co-
ravulizumabe) ou microbiologistas rotineiramente expostos a Neisseria meningitidis (NOTA: Homens, se
indicado, mas em um local anatômico diferente, se viável): série primária de 2 doses MenB- 4C (Bexsero aos 0, 1 a
2, 6 meses (se a dose 2 foi administrada pelo menos 6 meses após a dose 1, a dose 3 que não necessita de dose
deve ser administrada pelo menos 4 meses após a dose 3); MenB-4C e MenB-FHbp não recebem reforço 1 ano após
a série primária e revacinam a cada 2 a 3 anos se o risco persistir.
Gravidez: Adiar MenB até depois da gravidez, a menos que haja risco aumentado e benefícios de vacinação o Para
recomendações de dose de reforço de MenB para grupos listados em "Situações especiais" e entre homens que
fazem sexo com homens) e informações adicionais sobre vacinação meningocócica, consulte Contra-indicações e
precauções: Para contra-indicações e
precauções para ACWY meningocócico (MenACWY) [MenACWY-CRM (Men MenACWY Apêndice.
Para contra-indicações e precauções ao meningococo B (MenB) [MenB-4C (Bexsero); HomensB-FH
§§ Vacinação contra Haemophilus influenzae tipo b

Asplenia anatômica ou funcional (incluindo anemia falciforme): 1 dose se não o fez antes da esplenectomia.
Transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH): série de 3 doses com intervalo de 4 semanas, início de
6 a 12 meses Contra-indicações e
precauções: Para contra-indicações e precauções para a vacinação contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), consulte
¥¥ Vacinar após a gravidez.
Reproduzido de: Comitê Consultivo em Práticas de Imunização. Cronograma de imunização de adultos recomendado para maiores de
19 anos ou https:// www.cdc.gov/ vaccines/ schedules/ hcp/ imz/ adult-conditions.html (Acessado em 15 de fevereiro de 2023).
30/03/23, 12h57 7019
Divulgações do Colaborador
Sanjay Sethi, MD Grant/Pesquisa/Apoio em ensaios clínicos: Astra Zeneca [COPD]; Regeneron [DPOC];
Theravance [DPOC]. Conselhos Consultivos/Conselheiros: Astra Zeneca [COPD]; BI [DPOC]; Chiesi [DPOC]; GSK
[Asma, DPOC]; Nuvaira [DPOC]; Pulmonx [DPOC]. Mesa de Palestrantes: AstraZeneca [COPD]; BI [DPOC]; GSK [DPOC].
Todas as relações financeiras relevantes listadas foram mitigadas. Timothy F Murphy, MD Não há relacionamento(s)
financeiro(s) relevante(s) com empresas inelegíveis para divulgar. Julio A Ramirez, MD, FACP Subvenção/
Pesquisa/Apoio em Ensaios Clínicos: Eli Lilly [Anticorpos monoclonais]; Janssen [Vacinas]; Pfizer [Vacinas]. Conselhos
Consultivos/Conselheiros: Dompe [Doenças Infecciosas]; Nabriva [Infecções respiratórias]; Paratek [Infecções
respiratórias]; Pfizer [Vacinas]. Todas as relações financeiras relevantes listadas foram mitigadas. Sheila Bond, MD
Não há relacionamento(s) financeiro(s) relevante(s) com empresas inelegíveis para divulgar. Paul Dieffenbach, MD
Não há relacionamento(s) financeiro(s) relevante(s) com empresas inelegíveis para serem divulgadas.
As divulgações dos colaboradores são revisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial. Quando encontrados,
estes são abordados através de um processo de revisão multinível e através de requisitos para referências a serem
fornecidas para apoiar o conteúdo. O conteúdo referenciado adequadamente é exigido de todos os autores e deve estar
em conformidade com os padrões de evidência do UpToDate.
Política de conflito de interesses

7019 - Manejo Da Infecção Nas Exacerbações Da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

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7019 - Manejo Da Infecção Nas Exacerbações Da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

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30/03/23, 12h57 7019

Reimpressão oficial do UpToDate ®

Manejo da infecção nas exacerbações da doença

Editores Adjuntos: Sheila Bond, MD, Paul Dieffenbach, MD

• Aumento do volume e/ou viscosidade do escarro

INDICAÇÕES PARA TERAPIA ANTIBACTERIANA

• Sugerimos tratamento antibiótico empírico em pacientes com exacerbação da DPOC e ÿ2 de 3 sintomas

Justificativa — Nossa abordagem é baseada em ensaios randomizados e grandes estudos de

TRATAMENTO ANTIBACTERIANO EMPÍRICO

Estratificação de risco — Usamos uma abordagem de “estratificação de risco” ao selecionar a terapia

• Condições comórbidas (especialmente insuficiência cardíaca ou doença cardíaca

• Colonização crônica ou isolamento prévio de Pseudomonas aeruginosa do escarro • DPOC muito

Vários estudos compararam a eficácia de macrolídeos, fluoroquinolonas e clavulanato de amoxicilina entre si

TRATAMENTO DE VÍRUS RESPIRATÓRIO

O tratamento padrão da exacerbação com broncodilatadores, corticosteróides sistêmicos e antibióticos não

As evidências que apoiam a vacinação de pacientes com DPOC incluem o seguinte:

• Para a vacinação pneumocócica, uma meta-análise de 12 ensaios randomizados avaliou a eficácia

Macrolídeos profiláticos — Não usamos rotineiramente macrolídeos profiláticos ou outros antibióticos

sinais (bronquiectasia, árvore em botão, opacidades crônicas na radiografia de tórax ou tomografia

Outros antibióticos, particularmente moxifloxacina, também demonstraram alguma eficácia na

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

• Fundamento – A maioria das exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é

• Características clínicas – Uma exacerbação da DPOC é um evento caracterizado por dispneia e/

• Quando tratar com antibióticos – Normalmente determinamos a necessidade de antibióticos com

suporte ventilatório. O benefício do tratamento antibiótico empírico é maior em pacientes gravemente

• Sugerimos tratamento antibiótico empírico em pacientes com exacerbação da DPOC e ÿ2 de 3 sintomas

• Estratificação de risco para orientar a seleção de antibióticos – Usamos uma abordagem de

O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso.

(Acessado em 13 de dezembro de 2022).

Valor Saúde 2010; 13:965.

7. Força-Tarefa da Sociedade Torácica Americana/Sociedade Respiratória Europeia. Padrões para diagnóstico e

exacerbações de bronquite: uma análise conjunta. Eur Respir J 2012; 39:1354.

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trato respiratório. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2017; 10:CD007498.

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38. Boixeda R, Almagro P, Díez-Manglano J, et al. Flora bacteriana no escarro e comorbidades em

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47. Wilson R, Anzueto A, Miravitlles M, et al. Moxifloxacina versus amoxicilina/ácido clavulânico em

Tópico 7019 Versão 65.0

Nossa abordagem ao tratamento antibacteriano empírico das exacerbações da DPOC em

Gráfico 66357 Versão 13.0

Nossa abordagem ao tratamento antibacteriano empírico das exacerbações da

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VEF: volume expiratório

Gráfico 53537 Versão 13.0

Frequência relativa de patógenos bacterianos isolados de 14 antibióticos

Patógeno Porcentagem de isolados bacterianos (intervalo)

* Enterobacteriaceae foram isoladas do trato respiratório de 3 a 19 por cento dos pacientes

Gráfico 70203 Versão 9.0

Condições comórbidas (especialmente insuficiência cardíaca ou doença cardíaca isquêmica)

DPOC subjacente grave (por exemplo, VEF1 <50%)

Exacerbações frequentes da DPOC (ou seja, ÿ2 exacerbações por ano)