Fisioterapia Esportiva

Baseada Em
Evidências

Prof. Rafael Moura Miranda

 Saúde Baseada em Evidências:
“O elo entre a melhor ciência disponível
e a melhor prática clínica possível”
 Saúde Baseada em Evidências
Integração das melhores evidências de pesquisas
científicas de qualidade com a habilidade clínica e
a preferência do paciente

Melhor Evidência Científica

Experiência
Valores do
Clínica
Paciente
Individual
 James
Lind;1753
Ensaio Clínico
Controlado para
o Tratamento do
Gravura: Lendas das
Escorbuto Aventuras de Alexandre
 Rush, 1794.
Sangria para Febre Amarela
“Never before did I experience such sublime
joy as I now felt in contenplating the sucess of
my remedies “Thank God” of the one hundred
patientes, whom I visited or precribed this
day, I have lost none.”
1790
 PERGUNTA

P
I • PROBLEMA
C • INTERVENÇÃO
O • CONTROLE
• DESFECHO - OUTCOME
 Tipos de Estudo
• Diagnóstico • Estudos de acurácia
• Tratamento • Ensaios clínicos randomizados
• Prognóstico • Estudos coortes
• Profilaxia • Ensaios clínicos randomizados

Revisão Sistemática da Literatura

Estudos de custo-benefício
Protocolos clínicos para a prática clínica
Estudos de variação terapêutica
Evidências de:
EFICÁCIA
EFETIVIDADE
EFICIÊNCIA
SEGURANÇA

Nas decisões em saúde

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
 PUBMED
16 MILHÕES DE REFERÊNCIAS
5.000 JOURNALS - 37 LINGUAS

EMBASE
11 MILHÕES DE REFERÊNCIAS
4.800 JOURNALS – 30 LINGUAS

COCHRANE LIBRARY
REVISÕES SISTEMÁTICA 5297
ENSAIOS CLINICOS (CENTRAL) 533.127
TOTAL DE REGISTROS: 588.274

LILACS
400.000 MIL REGISTROS
1.300 JOURNALS
Avaliação crítica dos artigos científicos

Nem todos artigos publicados possuem metodologia adequada.

Conclusões podem não ter validade

Avaliar a qualidade do estudo

 Intervenção - Tipos de Estudos
Alta Qualidade Revisão
Sistemática
Megatrials
Moderada 1 Ensaio Clínico

Coorte controlado
Baixa
Caso Controle

Muito Baixa Série de casos

Opinião de Especialistas
• Prática Baseada em Evidências:
(SACKETT et al., 1997)

“uso consciente, explícito e judicioso da

melhor evidência disponível na tomada
de decisões clínicas para o cuidado de
cada paciente. A prática baseada em
evidências significa a integração de
experiência clínica individual com a
melhor evidência clínica externa oriunda
de pesquisa sistemática”
• Porquê a busca da melhor
evidência?
– Esporte  lesões
– Lesão  afastamento  queda de
performance
– Menor participação (ex: substituições,
cortes, vetos), menor visibilidade
– Menos resultados, títulos, medalhas,
etc.
– Perdas financeiras
• Níveis de Evidência:
– nível I: Pelo menos uma revisão sistemática (com ou sem meta-
análise) com múltiplos RCT’s bem desenhados
– nível II: Pelo menos um RCT bem desenhado e de tamanho
adequado
– nível III: evidência de estudos bem desenhados sem
randomização (único grupo, pré-pós, coorte, casos-controles,
CCT’s)
– nível IV: evidências de estudos não-experimentais
– nível V: opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em
experiências clínicas, estudos descritivos ou relatos de comitês
de experts
• Níveis de Recomendação:
– A: foi demonstrado que...
– B: é provável que...
– C: há indícios de que...
– D: nossa opinião é que...
• Aspectos históricos:

A prevenção de lesões no esporte é

uma área emergente, muito nova e
em desenvolvimento”
(Engebretsen & Bahr, Br J Sports Med. 39,
2005)

Dr. Roald Bahr,

Noruega
• Aspectos históricos:

Até 1980:

Nenhum RCT sobre Prevenção de Lesões

Esportivas!!!

(Ekstrand et al., 1982)

• O quê buscar de evidência?
– Aspectos mais relevantes para a prática
preventiva:
• Lesões freqüentes
• Lesões importantes
• Tratamentos e técnicas mais utilizados
• Pontos polêmicos
• O quê buscar de evidência?
– Lesões:
• Entorses (joelho e tornozelo)
• Distensões musculares
• Lesões por sobrecarga
• Lesões em geral
 PREVENÇÃO:
Entorses de Tornozelo
PREVENÇÃO: Entorses de Tornozelo

Nível I – recomendação A: exercícios terapêuticos

incluindo em pranchas de perturbação são eficazes na
prevenção de recorrências de entorses
Nível II – recomendação D: não há evidências de que
exercícios terapêuticos são mais eficazes que uso de
suportes externos. Recomendamos associar ambos.
PREVENÇÃO: Entorses de Tornozelo
INTERVENTIONS FOR PREVENTING ANKLE
LIGAMENT INJURIES (Cochrane review)
Handoll HHG, Rowe BH, Quinn KM, de Bie R
Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;Issue 3

Nível I – recomendação A: suportes externos (braces e

tapings) são eficazes na prevenção de entorses de
tornozelo em indivíduos com e sem história de lesão
prévia, mas mais eficaz naqueles que já sofreram lesão
Nível II – recomendação D: não há evidências da eficácia
de tênis de cano alto na redução do risco de entorse. Não
recomendamos seu uso isolado como medida preventiva
quando houver possibilidade de usar métodos mais
adequados
 PREVENÇÃO: Entorses de Tornozelo

Stephen B. Thacker, Donna F. Stroup, Christine

M. Branche, Julie Gilchrist, Richard A. Goodman,
and Elyse A. Weitman
The Prevention of Ankle Sprains in Sports: A
Systematic Review of the Literature
Am. J. Sports Med., Nov 1999; 27: 753 - 760

Nível I – recomendação A: suportes externos (braces e

tapings) são eficazes na prevenção de entorses de
tornozelo e, de maneira geral, não afetam a performance
Nível II – recomendação D: recomenda-se que atletas
que tenham lesões moderadas ou severas (graus 2 e 3),
após completarem a reabilitação e retornarem ao esporte
usem braces por 6 meses
PREVENÇÃO: Entorses de Joelho
 PREVENÇÃO: Entorses de Joelho

Timothy E. Hewett, Kevin R. Ford, and Gregory D. Myer

Anterior Cruciate Ligament Injuries in Female
Athletes: Part 2, A Meta-analysis of Neuromuscular
Interventions Aimed at Injury Prevention
Am. J. Sports Med., Mar 2006; 34: 490 - 498.

Nível I – recomendação A:
treino de estabilização é eficaz
na prevenção de lesões de
LCA em mulheres atletas
 PREVENÇÃO: Entorses de Joelho

Nível I – recomendação B: treino

de estabilização, incluindo
exercícios pliométricos, de
equilíbrio e de agilidade, é eficaz
na prevenção de lesões de LCA
em mulheres atletas
 PREVENÇÃO: Entorses de Joelho

Nível I – recomendação B: é provável que programas

preventivos incluindo exercícios proprioceptivos/equilíbrio
e pliométricos/agilidade tenham efeito na prevenção de
lesões de LCA
Nível I – recomendação A: é fato que exercícios
preventivos não aumentam o risco de lesão
 PREVENÇÃO: Entorses de Joelho

J Sports Med Phys Fitness. 2003 Jun;43(2):165-79.

Prevention of knee injuries in sports. A
systematic review of the literature.
Thacker SB, Stroup DF, Branche CM, Gilchrist J,
Goodman RA, Porter Kelling E.

Nível III – recomendação A: treino de estabilização

parece ser eficaz na prevenção de lesões da articulação
do joelho
Nível II – recomendação D: não há evidências
consistentes do efeito do uso de braces na prevenção de
entorses de joelho. Não deve ser utilizado como medida
preventiva preferencial
PREVENÇÃO: Distensões Musculares
PREVENÇÃO: Distensões Musculares

Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study.

Arnason A, Andersen TE, Holme I, Engebretsen L, Bahr R.
Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports Volume 18 Issue 1 Page 40-48, February 2008

Nível II – recomendação B: o
exercício nórdico para os
isquiotibiais combinado com
alongamentos (aquecimento) foi
eficaz em reduzir o risco de lesões
de isquiotibiais, o que não
aconteceu com alongamentos
sozinhos
 PREVENÇÃO: Distensões
Musculares
Incidence, risk, and prevention of hamstring muscle injuries in professional rugby union.
Brooks JH, Fuller CW, Kemp SP, Reddin DB.
The American Journal of Sports Medicine. Vol. 34, No.6
© 2004 American Orthopaedic Society for Sports Medicine

Nível III – recomendação C: o exercício nórdico para os

isquiosurais parece reduzir a incidência e a severidade das
lesões musculares durante a temporada
PREVENÇÃO: Distensões Musculares

Nível III – recomendação C: o aumento progressivo do

treinamento anaeróbico intervalado, do alongamento de
alta intensidade e de treinamentos de gestual esportivo
específico foram capazes de reduzir significativamente a
incidência e as conseqüências das lesões de isquiosurais
 PREVENÇÃO: DOMS
(Dor Muscular de Início Tardio)
 PREVENÇÃO: DOMS

Nível II – recomendação C: Há indícios de que a crio-

imersão em tanque a 10o C por 10 minutos após a prática
de exercícios de agilidade de alta intensidade podem
diminuir o risco de micro-lesões decorrentes do exercício
 PREVENÇÃO: DOMS

Nível I – recomendação B: é provável que a massagem

pós-exercício tenha algum benefício na prevenção de
DOMS
 PREVENÇÃO: DOMS

Nível II – recomendação C: Há indícios de que massagem

após exercício excêntrico não previne DOMS
 PREVENÇÃO: DOMS

Nível I – recomendação A: Não há efeito do alongamento

realizado 24, 48 ou 72hs após o exercício na prevenção
da DOMS
PREVENÇÃO: Lesões por
Sobrecarga
PREVENÇÃO: Lesões por Sobrecarga

Nível I – recomendação A: há evidência de meta-análise para

suportar o uso de palmilhas na prevenção de um primeiro
episódio de lesão por sobrecarga de membros inferiores
Nível I – recomendação D: é contraditório o uso de órteses pode
prevenir condições de sobrecarga em indivíduos que já
sofreram a lesão previamente
Nível I – recomendação A: há evidência de que as órteses pré-
fabricadas e as customizadas são igualmente eficazes
 PREVENÇÃO: Lesões por Sobrecarga

The prevention of shin splints in sports: a systematic review of literature.

Medicine & Science in Sports & Exercise. 34(1):32-40, 2002.
THACKER, SB.; GILCHRIST, J.; STROUP, DF.; DEXTER KIMSEY, C.

Nível I – recomendação D: não há evidências que

suportam o uso de calcanheiras, alongamento de
isquiosurais e troca de calçados na prevenção de shin-
splints (canelites)
Nível II – recomendação C: há indícios de que palmilhas
absorvedoras de choque tenham um papel na prevenção
de shin-splints
PREVENÇÃO: Lesões em geral
PREVENÇÃO: Lesões em geral

Nível I – recomendação B: é provável que programas de

alongamento em geral não tenham efeito na prevenção
de lesões relacionadas à prática esportiva
PREVENÇÃO: Lesões em geral

Nível I – recomendação B: é provável que programas de

alongamento em geral não tenham efeito na prevenção
de lesões relacionadas atividades físicas
 PREVENÇÃO: RESUMO

Entorse de tornozelo: braces e tapings devem ser

indicados em atletas com história de lesão para prevenir
recorrências, e treino de estabilização deve ser
implementado de rotina
Entorses de joelho: treino de estabilização deve ser
implementado de rotina e não se recomenda uso de
braces
Distensões musculares: recomenda-se associação de
exercícios excêntricos (exercício Nórdico) a programas
de alongamento dinâmicos, em especial para quadríceps
e isquiosurais, podendo optar-se pela realização de
exercícios de estabilização lombo-pélvica para prevenir
recidivas
 PREVENÇÃO: RESUMO
DOMS: recomenda-se massagem e crioterapia por
imersão após o exercício mas não se recomenda
alongamento
Lesões por sobrecarga: recomenda-se uso de órteses
(palmilhas) para prevenção de um primeiro episódio de
lesão, e modificações do treinamento para prevenir
lesões no caso de corredores, e pode-se optar por uso de
joelheira pra prevenção de dor anterior no joelho e de
palmilhas macias para a prevenção de shin-splints e
fraturas por estresse.
Lesões em geral: não se recomenda programas de
alongamento com o objetivo de prevenir lesões
relacionadas a atividade física de maneira geral, pode-se
incluir programas de aquecimento para esse fim
 Considerações Finais

• Localizando a evidência:
– Estratégias de busca eficazes
– PubMed
– PEDro
– BIREME (incluindo a Cochrane BVS)
– Outros
 Considerações Finais

• Avaliando a evidência:
– Crítica
– Conhecimento metodológico
– Aplicabilidade clínica
 Considerações Finais

• Usando a evidência:
– Aliar a preferências pessoais do
fisioterapeuta
– Respeitar a aceitação do atleta
– Viabilidade de aplicação
– Respeitar o calendário de treinamentos e
competições
– Mensurar resultados