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J. Bone Joint Infect., 8, 29–37, 2023

JBJI

Diretrizes/recomendações/documento de consenso
Acesso livre
https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023
© Autor(es) 2023. Este trabalho é distribuído sob a Diário de Osso
e infecção articular
Licença Creative Commons Atribuição 4.0.

Diretriz para o manejo da artrite séptica

em articulações nativas (SANJO)

Christen Ravn1,,,Jeroen Neyt2,,,Natividad Benito3,, Miguel Araújo Abreu4, Yvonne Achermann5,

Svetlana Bozhkova6, Liselotte Coorevits7, Matteo Carlo Ferrari8, Karianne Wiger Gammelsrud9, Ulf-
Joachim Gerlach10, Efthymia Giannitsioti11, Martin Gottliebsen12, Nis Pedersen Jørgensen13, Tomislav
Madjarevic14, Leonardo Marais15, Aditya Menon16, Dirk Jan Moojen17, Markus Pääkkönen18,
Marko Pokorn19, Daniel Pérez-Prieto20, Nora Renz21, Jesús Saavedra-Lozano22,
Marta Sabater-Martos23, Parham Sendi24,28, Staffan Tevell25, Charles Vogely26,,,Alex Soriano27,,,
e o grupo de diretrizes SANJO+
1Departamento de Cirurgia Ortopédica e Traumatologia, Aarhus University Hospital, Aarhus, Dinamarca
2Departamento de Cirurgia Ortopédica, University Hospitals Ghent, Ghent, Bélgica
3Departamento de Doenças Infecciosas, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espanha
4Departamento de Doenças Infecciosas, Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal
5Departamento de Medicina Interna, Hospital Zollikerberg, Zurique, Suíça
6Departamento de Prevenção e Tratamento de Infecção de Feridas, Vreden National Medical Research Center of
Traumatologia e Ortopedia, São Petersburgo, Rússia
7Departamento de Microbiologia Clínica, University Hospitals Ghent, Ghent, Bélgica
8Departamento de Medicina Interna, IRCCS Ospedale Galeazzi Sant'Ambrogio, Milano, Itália
9Departamento de Microbiologia Clínica, University Hospital Oslo, Oslo, Noruega
10Departamento de Cirurgia Ortopédica Séptica e Traumatologia, BG Klinikum Hamburgo, Hamburgo, Alemanha
11Departamento de Doenças Infecciosas, Attikon University General Hospital, Atenas, Grécia
12Departamento de Cirurgia Ortopédica e Traumatologia, Aarhus University Hospital, Aarhus, Dinamarca
13Departamento de Doenças Infecciosas, Aarhus University Hospital, Aarhus, Dinamarca
14Departamento de Cirurgia Ortopédica Lovran, Universidade de Rijeka, Rijeka, Croácia
15Departamento de Cirurgia Ortopédica, Universidade de KwaZulu-Natal, Durban, África do Sul
16Departamento de Ortopedia, Hospital PD Hinduja e Centro de Pesquisa Médica, Mumbai, Índia
17Departamento de Cirurgia Ortopédica e Traumatológica, OLVG Amsterdã, Amsterdã, Holanda
18Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Turku University Hospital, Turku, Finlândia
19Departamento de Doenças Infecciosas, Centro Médico da Universidade de Ljubjana, Ljubjana, Eslovênia
20Departamento de Cirurgia Ortopédica e Traumatologia, Hospital del Mar, Barcelona, Espanha
21Departamento de Doenças Infecciosas, Hospital Universitário de Berna, Berna, Suíça
22Departamento de Doenças Infecciosas Pediátricas, Hospital Gregorio Marañón, Madri, Espanha
23Departamento de Cirurgia Ortopédica e Traumatologia, Hospital Clínic, Barcelona, Espanha
24Departamento de Doenças Infecciosas, Hospital Universitário de Basel, Basel, Suíça
25Departamento de Doenças Infecciosas, Karlstad Hospital e Centro de Pesquisa Clínica, Karlstad, Suécia
26Departamento de Cirurgia Ortopédica, University Medical Center Utrecht, Utrecht, Holanda
27Departamento de Doenças Infecciosas, Hospital Clínic, Barcelona, Espanha
28Instituto de Doenças Infecciosas, Universidade de Berna, Berna, Suíça
Membros do Comitê Diretivo do Projeto de Diretriz EBJIS sobre SANJO
primeira autoria compartilhada

última autoria compartilhada

+ Uma lista completa de autores aparece no final do artigo.

Correspondência:Christen Ravn ( christen.ravn@rm.dk ) e Jeroen Neyt ( jeroen.neyt@uzgent.be )

Publicado: 12 de janeiro de 2023

Publicado pela Copernicus Publications em nome da EBJIS e MSIS.

30 C. Ravn et al.: Diretriz para o manejo da artrite séptica em articulações nativas (SANJO)

Abstrato.Esta diretriz clínica destina-se ao uso por cirurgiões ortopédicos e médicos que cuidam de pacientes com
possível ou documentada artrite séptica de uma articulação nativa (SANJO). Inclui recomendações baseadas em
evidências e opiniões para o diagnóstico e tratamento de pacientes com SANJO.

Sumário executivo.Propósito:a European Bone and Joint Infection Society

(EBJIS) iniciou este projeto colaborativo interdisciplinar para criar uma
diretriz clínica concisa baseada em evidências para o tratamento de
SANJO (artrite séptica de uma articulação nativa).Método:um comitê
diretivo identificou 25 dilemas clínicos relacionados ao SANJO e os
agrupou em nove categorias conforme relatado abaixo. Para cada
categoria, um grupo de trabalho de especialistas internacionais foi
recrutado entre os membros da European Bone and Joint Infection
Society (EBJIS), e para o capítulo sobre SANJO após a reconstrução do
LCA, as recomendações foram feitas em cooperação com membros
nomeados da European Society for Traumatologia Esportiva, Cirurgia do
Joelho e Artroscopia (ESSKA). Os grupos de trabalho seguiram um
processo predefinido de pesquisa sistemática da literatura, ponderando a Figura 1.Representações da qualidade da evidência e força das
força das recomendações e a qualidade das evidências (Fig. 1). Uma recomendações (Guyatt et al., 2008).
descrição detalhada dos métodos, antecedentes e relatórios de
evidências para cada recomendação com referências pode ser
encontrada no relatório do grupo de trabalho associado (consulte o Recomendações para abordagem diagnóstica
Apêndice).
1. Os parâmetros clínicos são importantes na avaliação de um
paciente com articulação dolorosa inflamada?
GRADE: Classificação da Avaliação, Desenvolvimento e
Recomendações:
Avaliação de Recomendações
– Deve-se ter em mente uma alta suspeita de SANJO em
Recomendações gerais qualquer paciente com articulação dolorida e/ou
inflamada (vermelhidão, calor, inchaço, derrame sinovial
O diagnóstico de artrite séptica em articulações nativas (SANJO) baseia-se
e/ou drenagem purulenta) com ou sem febre (B1).
principalmente na aspiração do líquido articular, que inicialmente é
Embora um histórico e exame completos do paciente
analisado pela contagem de leucócitos sinoviais, mas mais importante,
possam conter informações essenciais, nenhum
pela identificação bacteriana. Exceto para pacientes com sinais de sepse,
parâmetro clínico pode excluir ou confirmar SANJO (B1).
o tratamento empírico com antibióticos deve aguardar a amostragem
– Parâmetros clínicos também devem ser usados para
diagnóstica do líquido articular para evitar resultados de cultura falsos
identificar pacientes com sepse concomitante ou choque
negativos. Lavagem artroscópica (com sinovectomia, dependendo do
séptico, necessitando de atenção imediata e tratamento
estágio clínico) é recomendada para SANJO particularmente em
médico e cirúrgico rápido (B2).
articulações maiores, embora a revisão aberta possa ser considerada em
casos com aderências de membrana sinovial ou na presença de – O diagnóstico de artrite tuberculosa (TB) deve ser
cartilagem ou danos ósseos. O tratamento antibiótico empírico deve ser considerado em pacientes com evolução subaguda ou
selecionado considerando os patógenos mais prováveis e direcionado crônica da artrite (semanas a meses ou mesmo anos)
de acordo com os resultados do laboratório de microbiologia. A – especialmente para pacientes que vivem ou já
mobilização articular para evitar a contratura deve ser iniciada o mais viveram em áreas endêmicas ou com história prévia
rápido possível, quando a infecção estiver sob controle e após a remoção de TB (C1).
dos drenos. A avaliação pós-operatória cuidadosa deve revelar sinais
precoces de falha do tratamento, o que indica revisão cirúrgica repetida.
2. A proteína C-reativa (PCR) sanguínea normal exclui
Esta diretriz também inclui considerações específicas para SANJO: (1)
artrite séptica?
após a reconstrução do ligamento cruzado anterior, (2) na artrite Nenhum exame de sangue tem sensibilidade ou especificidade
tuberculosa e (3) na população pediátrica. para confirmar ou excluir SANJO.

Nós sugerimosA cinética da PCR pode ser utilizada para subsidiar o

As diretrizes nem sempre levam em conta a variação individual
diagnóstico e monitorar a resposta clínica ao tratamento (D2).
entre os pacientes. Eles não se destinam a substituir o julgamento
do médico em relação a pacientes específicos ou situações clínicas
especiais.

J. Bone Joint Infect., 8, 29–37, 2023 https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023

C. Ravn et al.: Diretriz para o manejo da artrite séptica em articulações nativas (SANJO)
Figura 2.Manejo da artrite séptica em articulações nativas (SANJO).
3. Quando é indicada a aspiração do líquido sinovial?
Nós recomendamosa aspiração do líquido sinovial deve ser
realizada o mais rápido possível quando houver suspeita de
SANJO (B1).
4. Quais análises devem ser feitas no líquido sinovial?
Ao analisar o líquido sinovial no cenário de SANJO, vários
fatores devem ser considerados. O volume de líquido
sinovial aspirado pode limitar quais e quantas análises são
possíveis. Além disso, a capacidade e acessibilidade do
laboratório clínico podem ser outra limitação.
https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023
31
Recomendações:
– O líquido sinovial deve ser analisado para identificação
bacteriana (ver seção métodos microbiológicos),
contagem de leucócitos incluindo porcentagem de
polimorfonucleares (PMN) e presença de cristais
(nessa ordem de prioridade se a quantidade de líquido
não for suficiente para todos eles) ( B2).
– Investigações adicionais, como análise de lactato
sinovial e glicose sinovial também podem ser
consideradas (C2).
J. Bone Joint Infect., 8, 29–37, 2023
32 C. Ravn et al.: Diretriz para o manejo da artrite séptica em articulações nativas (SANJO)
– Testes no local de atendimento com esterase de leucócitos e/ou tiras
de glicose podem adicionar informações úteis à beira do leito (D2).
5. Certos níveis de leucócitos sinoviais e/ou contagem
diferencial podem confirmar/excluir artrite séptica?
Recomendações:
– Uma contagem de glóbulos brancos sinoviais de
8. Quais técnicas são recomendadas para aspiração
> 50 000 células µL−1é sugestivo de SANJO, mas
articular?
sozinho não é suficiente para o diagnóstico (B2).
Recomendações:
– Baixa contagem de glóbulos brancos sinoviais (<25
000 células µL−1) diminui a probabilidade pós-teste,
mas não pode excluir SANJO (B2).
– Os pontos de corte mencionados anteriormente podem não ser
aplicáveis em pacientes imunossuprimidos (D2).
– Gota e pseudogota também podem aumentar os níveis de
contagem de glóbulos brancos na articulação. No
entanto, a presença de cristais não exclui SANJO (D2).
– Não é possível dar uma recomendação para uma determinada
porcentagem de PMN sinovial para diagnosticar ou descartar
SANJO, embora porcentagens mais altas tornem o diagnóstico
de SANJO mais provável (D2).
6. Qual é o papel da imagem em pacientes com suspeita de
artrite séptica?
Recomendações:
– As radiografias simples das articulações são úteis na triagem
de condições pré-existentes (fratura, osteomielite,
osteoartrite, implantes, etc.). As radiografias também podem
servir de referência para monitoramento futuro (B2).
9. Como deve ser analisado o líquido sinovial no laboratório
– Ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) ou
ressonância magnética (RM) podem ser úteis para
Recomendações:
detectar derrame articular e abscessos circundantes
(B2).
– Ultrassom, fluoroscopia ou TC podem ser úteis para
orientar uma aspiração articular para articulações de
difícil acesso (B2).
– A utilidade da ressonância magnética é limitada pela acessibilidade, mas a
ressonância magnética pode ser necessária para o diagnóstico em
articulações específicas (por exemplo, a articulação sacroilíaca) e/ou
para detectar osteomielite adjacente (B2).
Recomendações para métodos microbiológicos
7. Quais amostras microbiológicas fornecem o melhor rendimento de
cultura?
A pedra angular para o diagnóstico de artrite séptica é a detecção
do patógeno causador no líquido sinovial ou em biópsias sinoviais.
As hemoculturas também podem ser positivas.
Nós recomendamosobtendo as seguintes amostras:
J. Bone Joint Infect., 8, 29–37, 2023
– Líquido sinovial para cultura microbiológica (B1).
– Pelo menos dois conjuntos (frasco aeróbio e anaeróbico para
cada conjunto) de hemoculturas em pacientes febris ou
quando houver suspeita de bacteremia ou sepse (C2).
– Biópsias sinoviais (em caso de intervenção
cirúrgica e/ou suspeita de TB) para culturas
microbiológicas e análise histopatológica (D2).
– Uma técnica rigorosa de aspiração asséptica da articulação é
importante para evitar a contaminação da articulação e do
material da amostra. O local da punção da agulha precisa ser
desinfetado e a pele deve estar completamente seca antes de
inserir a agulha (D1).
– Deve-se evitar punção articular por abscesso
subcutâneo e, se possível, punção por via
com celulite sobrejacente (D2).
– Em caso de toque seco, a agulha pode estar mal posicionada
(fora da cápsula articular). A orientação de ultrassom,
fluoroscopia ou TC pode ser útil para documentar o
posicionamento da agulha intra-articular (C1).
– A injeção de soro fisiológico para aumentar o rendimento da cultura
não é recomendada (D1).
– O desenvolvimento de um procedimento operacional padrão
pode ajudar a melhorar a confiabilidade do diagnóstico (D1).
de microbiologia?
- Fluido sinovial (≥1 mL) devem ser sempre encaminhados
para cultura em tubos estéreis (B1). No caso de sobrar
líquido após a coleta inicial para cultura, contagem de
glóbulos brancos e análise de cristais, recomenda-se
inocular o líquido sinovial remanescente em frascos de
hemocultura (C2).
– A realização da coloração de Gram no líquido sinovial é
recomendada, apesar de sua sensibilidade limitada; dada a
sua excelente especificidade, pode fornecer evidência precoce
de infecção e ajudar a orientar o tratamento empírico (B2).
– O líquido sinovial de um tubo estéril deve ser semeado em
placas de ágar e caldo de enriquecimento (tioglicolato)
como alternativa ou em adição à inoculação em frascos
de hemocultura (D2).
– O tempo de incubação é recomendado entre 5 e 7 dias de
acordo com a prática local (D2).
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C. Ravn et al.: Diretriz para o manejo da artrite séptica em articulações nativas (SANJO)
– Em casos com alta suspeita de artrite infecciosa, mas
resultados de cultura negativos após 7 d, o cultivo
prolongado por até 10–14 d deve ser considerado (C2).
– Em pacientes que tomam antibióticos no momento da
aspiração do líquido sinovial, quando há suspeita de
patógenos difíceis de cultivar, ou em caso de resultados
negativos da cultura, apesar da alta suspeita de SANJO, a
tecnologia de reação em cadeia da polimerase molecular
(PCR) usando líquido sinovial é recomendada ( C2).
– Em pacientes com suspeita de artrite tuberculosa, uma amostra
de líquido sinovial e biópsias sinoviais devem ser analisadas
para coloração de bacilos ácido-resistentes, cultura
micobacteriana e teste de amplificação de ácido nucleico (C1).
Recomendações para cirurgia inicial
10. Qual é a indicação para cirurgia inicial fechada
(artroscópica) ou aberta (artrotomia)?
O tratamento invasivo (cirurgia aberta, artroscopia ou
artrocentese) é necessário para eliminar as toxinas e reduzir a
carga bacteriana e a pressão intra-articular. Embora a
aspiração articular (série) pareça ter um papel, recomendamos
o desbridamento cirúrgico para SANJO, especialmente em
articulações maiores. Com base nas evidências limitadas dos
estudos disponíveis, parece que (se possível logisticamente e
cirurgicamente) um desbridamento artroscópico é uma opção
adequada como tratamento cirúrgico inicial em pacientes com
artrite séptica Gächter estágio I, II e provavelmente também III
(Tabela 1) . Em pacientes com estágio Gächter III e
definitivamente no estágio IV, um desbridamento aberto pode
ser considerado (B2). No entanto, a classificação de Gächter
ainda não foi validada clinicamente para o tratamento da
artrite séptica.
11. Qual o momento ideal da cirurgia; imediato (< 12 h)
ou retardado (12–48 h)?
Embora SANJO seja uma indicação para tratamento agudo,
há evidências limitadas de que um atraso de 24 a 48 horas
(no paciente sem sepse) pode ser aceito sem impacto
negativo no controle da infecção. Deve-se notar que há
algumas evidências que sugerem que o atraso da cirurgia
além de 24 a 48 h aumenta a necessidade de
desbridamento repetido (C2). Nenhum dos estudos
investigou o impacto a longo prazo do atraso cirúrgico na
degeneração articular.
Este tópico foi apresentado e discutido durante uma
sessão na reunião anual de 2021 da EBJIS, onde o
consenso foi a favor da seguinte declaração (D2):
Nós sugerimoso tratamento cirúrgico para o paciente sem
sepse ou choque séptico com SANJO pode ser adiado, mas
não mais do que 24 h nas seguintes condições:
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33
– a articulação já foi tratada preliminarmente por
aspiração com agulha articular e irrigação (injeção de
solução salina em condições estéreis e nova aspiração
até obter um líquido claro),
– etratamento antibiótico empírico foi iniciado,
– eum cirurgião experiente pode realizar o
procedimento.
Recomendações para o tratamento antibiótico empírico
12. Qual a indicação do tratamento antibiótico
empírico?
Nós sugerimoso tratamento antibiótico para suspeita de
SANJO deve ser iniciadodepoisaspiração de líquido sinovial
para análise laboratorial e obtenção de hemoculturas (D1):
– Em casos de sepse ou choque séptico, o tratamento
antibiótico empírico deve ser iniciado o mais rápido
possível de acordo com as diretrizes institucionais de
sepse (B1).
– Os antibióticos podem ser interrompidos em caso de
diagnóstico alternativo razoável (D2).
13. Qual é a estratégia para selecionar o tratamento
antimicrobiano empírico?
Nós sugerimoso tratamento empírico seja selecionado de acordo com os
padrões locais de epidemiologia/resistência. Outros fatores a serem
considerados são (D2) os seguintes:
– O resultado da coloração de Gram (Gram-positivo ou
Gram-negativo) e morfologia (cocos (uvas ou cadeias)
ou bacilos)
– A presença de fatores de risco para resistência à
meticilina Staphylococcus aureus(MRSA) ou bacilos
Gram-negativos multirresistentes, incluindo
Pseudomonas aeruginosae Enterobacterales
resistentes à cefalosporina.
– Na ausência de fatores de risco para microorganismos
resistentes e com coloração de Gram negativa, os autores
recomendam uma combinação de penicilina semissintética
(por exemplo, cloxacilina, cefazolina) mais ceftriaxona ou
monoterapia com amoxicilina-ácido clavulânico.
14. Quando a administração de antibiótico oral pode substituir a
administração intravenosa?
Não existem ensaios clínicos que avaliem a duração
total do tratamento antimicrobiano ou a duração do
tratamento antibiótico intravenoso e oral em adultos
com SANJO.
Nós sugerimostratamento antibiótico de escalonamento de acordo
com o padrão de suscetibilidade do patógeno isolado, para
J. Bone Joint Infect., 8, 29–37, 2023
34 C. Ravn et al.: Diretriz para o manejo da artrite séptica em articulações nativas (SANJO)

Tabela 1.Estágios de gravidade de SANJO com base na aparência intra-articular por avaliação aberta ou artroscópica (Stutz et al., 2000).

Gächter Aparência artroscópica

Fase I Sinovite, fluido turvo, possíveis petéquias Sinovite altamente

Estágio II inflamatória, aglomerados de fibrina, pus
Estágio III Espessamento da membrana sinovial com aderências e formação de bolsa
Estágio IV Formação de pannus, proliferação de sinovite agressiva, alterações radiograficamente visíveis, erosões subcondrais

manter a administração intravenosa por 1–2 semanas e
mudar para tratamento oral assim que os sinais e
sintomas clínicos de infecção (febre, vermelhidão, calor,
inchaço, dor) e biomarcadores sanguíneos (contagem de
leucócitos e proteína Creativa) indicarem um progresso
satisfatório. A seleção do antibiótico oral deve ser baseada
na atividade in vitro, biodisponibilidade oral e difusão para
o líquido sinovial.
Nós sugerimosuma duração de tratamento com antibióticos orais de 2 a
4 semanas (D2).
– Líquido sinovial na reaspiração em caso de má
evolução clínica.Contagem de glóbulos brancos
elevada ou não decrescente e porcentagem de
leucócitos polimorfonucleares, culturas microbianas
persistentemente positivas.
O clínico deve monitorar principalmente os dados clínicos,
bem como os biomarcadores de sangue e líquido sinovial que
sugerem falha no tratamento. Em caso de falha do tratamento,
as modalidades de imagem podem demonstrar danos nos
tecidos adjacentes, abscessos periarticulares e/ou
osteomielite.

Recomendações para mobilização após tratamento
cirúrgico
15. Quais são as estratégias de mobilização conjunta?
Na SANJO, não há evidências suficientes para recomendar uma
estratégia de mobilização em detrimento de outra. Estudos
observacionais não controlados anteriores mostraram que a
imobilização prolongada após a intervenção cirúrgica leva à
limitação do movimento do joelho, atrofia, rigidez e
contrações. Por outro lado, estudos com animais e básicos
demonstraram os efeitos benéficos do movimento passivo
contínuo.
17. Quais elementos-chave devem ser considerados ao avaliar o
resultado do tratamento de articulações nativas após
artrite séptica?
Com base nas evidências limitadas disponíveis na literatura e
com informações de especialistas, nósrecomendar
considerando pelo menos o seguinte ao avaliar o resultado do
tratamento (D2):
a. Erradicação da infecção articular.
b. Parâmetros relacionados à função articular restante.
c. Mortalidade relacionada e mortalidade geral em 30 d.

Nós sugerimosa mobilização seja iniciada o mais rápido possível,

uma vez que a infecção esteja controlada e após a remoção dos
Recomendações para o manejo da artrite séptica
drenos e fechamento das feridas cirúrgicas (D2).
após reconstrução do ligamento cruzado anterior
(LCA-R)

Recomendações para avaliação dos resultados e falha

18. Quais são os sinais e sintomas clínicos que devem
do tratamento
levantar a suspeita de infecção após ACL-R?
Sinais e sintomas sugestivos são atraso na recuperação da
16. Quais são os sinais mais importantes de falha do
amplitude de movimento, aumento do calor ou inchaço,
tratamento durante o tratamento para SANJO?
drenagem da ferida e artrofibrose, bem como dor
Com base nas evidências limitadas disponíveis na literatura e com incomum e sintomas sistêmicos, como febre e mal-estar.
informações de especialistas,nós recomendamosprocurando os Os sinais confirmativos são secreção/aspiração purulenta,
seguintes sinais que indicam falha do tratamento (D2): comunicação da via sinusal com a articulação e presença
de pus intra-articular (B2).
– Sinais e sintomas clínicos.Dor persistente e/ou sinais
19. O tratamento cirúrgico é necessário para uma infecção
locais de inflamação (incluindo presença de secreção
após ACL-R? Qual tipo de cirurgia é indicada?
purulenta) e/ou sinais sistêmicos de infecção e/ou
deterioração da função articular. O tratamento cirúrgico é necessário para eliminar as toxinas e
reduzir tanto a carga bacteriana quanto a pressão intra-
– Biomarcadores inflamatórios sanguíneos.A PCR e a
articular.
contagem de glóbulos brancos não diminuem ou
aumentam.

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C. Ravn et al.: Diretriz para o manejo da artrite séptica em articulações nativas (SANJO)
Nós recomendamos:
– Realizar o desbridamento artroscópico como primeira
opção terapêutica em todos os pacientes (C2).
– Inspeção artroscópica e desbridamento da articulação para
avaliar o enxerto de LCA, obter controle precoce da
infecção e promover recuperação mais rápida em
comparação com a cirurgia aberta (B1).
– O desbridamento artroscópico deve ser realizado assim
que houver suspeita clínica em casos com sintomas
agudos ou no pós-operatório imediato, mesmo que os
resultados microbiológicos ainda estejam pendentes
(B1).
– No caso raro de inoperabilidade, a aspiração repetida da
agulha pode ser uma alternativa (C2).
20. Quantos procedimentos artroscópicos devem ser
realizados para uma infecção após ACL-R?
Nós sugerimos:
– Desbridamento adicional após o primeiro é indicado se
a evolução clínica não for favorável. Determinantes
desfavoráveis incluem aumento da dor, febre e/ou
aumento persistente ou secundário da PCR sem
qualquer outra explicação (por exemplo, infecção
nosocomial), descarga portal persistente ou sinais
locais persistentes de inflamação (D2).
– Se a evolução não for favorável mesmo após um
terceiro desbridamento, deve-se considerar a retirada
do enxerto e ferragens (D2).
– A ressonância magnética pode ajudar a identificar a
causa da infecção persistente (D2).
21. Nas situações em que o enxerto e as ferragens foram
removidos, quando pode ser feito o novo ACL-R?
Nóssugerirque o reimplante do enxerto seja realizado após pelo
menos 6 semanas de tratamento da infecção em casos
selecionados em casos de retirada do enxerto e ferragens (D2).
22. Qual é a duração ideal do tratamento com antibióticos para
infecções por ACL-R?
Nós sugerimos:
– 1 a 2 semanas de tratamento intravenoso seguido de
tratamento oral por mais 4 a 5 semanas,
preferencialmente com agentes bactericidas com boa
biodisponibilidade oral e penetração óssea, bem como
biofilmatividade, especialmente se tecido avascular e
dispositivos de fixação permanecerem in situ (D2).
– A pré-condição para mudar para o tratamento oral é uma
boa resposta clínica e uma tendência de queda da PCR
(D2).
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35
Recomendações para o manejo da artrite séptica
suspeita de tuberculose
23. Quais são as considerações especiais relacionadas ao
tratamento de SANJO causado porMycobacterium
tuberculosis?
Recomendações:
– Casos iniciais de artrite tuberculosa devem ser tratados
apenas com terapia médica (D2).
– A intervenção cirúrgica deve ser evitada na fase ativa
da artrite tuberculosa, e o desbridamento e a
sinovectomia devem ser considerados apenas em
casos excepcionais com grandes abscessos, osso
significativamente desvitalizado ou com resposta
inadequada ao tratamento médico (C1).
– Pacientes com destruição articular substancial, anquilose,
deformidade, perda significativa de função ou dor crônica
após artrite tuberculosa podem se beneficiar do
tratamento cirúrgico com artroplastia excisional ou
artrodese (D1).
– A terapia médica inicial para TB consiste em uma
combinação de quatro medicamentos, incluindo
rifampicina, isoniazida, etambutol e pirazinamida por 2
meses; o etambutol pode ser descontinuado se for
demonstrada suscetibilidade às outras três drogas (C1).
– Após o período de indução de 2 meses, os pacientes com
TB suscetível a drogas devem continuar com isoniazida e
rifampicina (C1).
– Recomendamos um regime mínimo de 6 meses para TB
suscetível a medicamentos, embora alguns especialistas
tendam a favorecer durações mais longas de 9 ou até 12
meses (D1).
– O tratamento e a duração devem ser supervisionados por um
especialista em doenças infecciosas (D1).
Recomendações para o manejo da artrite séptica em
crianças
24. Quais considerações especiais estão relacionadas ao
tratamento antimicrobiano da artrite séptica em crianças?
O tratamento tradicional de SANJO pediátrico (p-SANJO)
consistiu em longos cursos de antibióticos iniciados por via
intravenosa e cirurgia agressiva. Durante a última década,
uma abordagem mais conservadora da cirurgia foi
observada.
Nós recomendamospara cultura de líquido sinovial obtido por
aspiração articular (B1).
Nós sugerimosa seguinte estratégia para antibioticoterapia:
– A terapia empírica deve ser iniciada imediatamente
após a obtenção das culturas apropriadas (C1).
J. Bone Joint Infect., 8, 29–37, 2023
36 C. Ravn et al.: Diretriz para o manejo da artrite séptica em articulações nativas (SANJO)

– Antibióticos empíricos para cobrir o patógeno Apêndice A

mais comum (S. aureus); cefalosporina de
primeira geração, penicilina anti-estafilocócica
ou clindamicina (C1).
– Considerar coberturas específicas nas seguintes
situações:
– Crianças < 5 anos. Kingella kingaedeve ser
coberto (C1).
Cada recomendação nesta diretriz é baseada na revisão sistemática da
literatura e na classificação feita pelos membros do grupo de trabalho
designados. Os relatórios do grupo de trabalho que consistem em
referências, descrição dos métodos e antecedentes e relatórios de
evidências podem ser encontrados a seguir:
1. Abordagem diagnóstica, relatório do grupo de trabalho

– Neonatos.O tratamento com antibióticos também deve

abranger Enterobacterales. 2. Métodos microbiológicos, relatório do grupo de trabalho

– Crianças não vacinadas.Considere cobertura

3. Tratamento cirúrgico inicial, relatório do grupo de trabalho
para Haemophilus influenzaeeStreptococcus
pneumoniae(C2).
4. Tratamento antibiótico empírico, relatório do grupo de trabalho
- Resistente à meticilinaS. aureusem áreas com
mais de 10%–15% de prevalência na 5. Mobilização após SANJO, relatório do grupo de trabalho
comunidade (C1).
6. Avaliação do resultado, relatório do grupo de trabalho
– A duração da antibioticoterapia direcionada para p-SANJO
não complicado (ou seja, casos de apresentação precoce,
7. Infecção após reconstrução do LCA, relatório do grupo de trabalho
crianças imunocompetentes com resposta oportuna à
antibioticoterapia) é a seguinte:
8. SANJO tuberculoso, relatório do grupo de trabalho
– A duração mínima da antibioticoterapia
intravenosa para p-SANJO não complicado é de 9. SANJO Pediátrico, relatório do grupo de trabalho.
2 a 4 d.
– A duração da terapia para p-SANJO não complicado
é de 2 a 3 semanas. Disponibilidade de dados.Os relatórios dos grupos de trabalho do Apêndice
estão disponíveis no Suplemento.
25. Quais considerações especiais estão relacionadas ao tratamento
cirúrgico da artrite séptica em crianças?
Suplemento.O suplemento referente a este artigo está disponível
A controvérsia permanece sobre a necessidade de procedimentos
online em: https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023-supplement.
invasivos além da amostragem diagnóstica.

Nós sugerimosconsiderando uma abordagem mais conservadora

para o tratamento cirúrgico do p-SANJO uma vez que a
artrocentese e a irrigação tenham sido realizadas (D2). Os fatores a
considerar são os seguintes:
– O tratamento cirúrgico deve ser considerado com uma duração
mais longa dos sintomas antes da apresentação (>5 d), com
patógenos de difícil tratamento (por exemplo, MRSA), ou após
falha do tratamento conservador (por exemplo, falta de
progresso clínico mesmo após 2–3 aspirações articulares)
(D2).
Lista de equipe.Miguel Araújo Abreu, Yvonne Achermann, Natividad
Benito, Svetlana Bozhkova, Liselotte Coorevits, Matteo Carlo Ferrari,
Karianne Wiger Gammelsrud, Ulf-Joachim Gerlach, Efthymia
Giannitsioti, Martin Gottliebsen, Nis Pedersen Jørgensen, Sebastian
Kopf, Tomislav Madjarevic, Leonard Marais, Aditya Menon , Dirk Jan
Moojen, Jeroen Neyt, Markus Pääkkönen, Marko Pokorn, Daniel
Pérez-Prieto, Nora Renz, Jesús Saavedra-Lozano, Marta Sabater-
Martos, Parham Sendi, Alex Soriano, Staffan Tevell e Charles Vogely.

– A artroscopia proporciona visualização do espaço

articular e pode ser considerada, dependendo da
especialidade local (D2).
– A artrotomia pode ser considerada em neonatos (3 a 6
meses) (D2).
Contribuições do autor.Este projeto de diretriz foi iniciado por CR e JN
sob os auspícios dos delegados nacionais da EBJIS. Doravante, um comité
de direção com NB, AS, CV, JN e CR coordenou e supervisionou os nove
grupos de trabalho. O comitê diretivo também compilou recomendações
dos relatórios do grupo de trabalho e editou o documento geral para
publicação. Cada membro do grupo de trabalho contribuiu para seus
relatórios individuais e esteve envolvido no processo de revisão da
diretriz.

Interesses competitivos.Pelo menos um dos (co-)autores é membro do

conselho editorial da revistaJournal of Bone and Joint Infection.

J. Bone Joint Infect., 8, 29–37, 2023 https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023

C. Ravn et al.: Diretriz para o manejo da artrite séptica em articulações nativas (SANJO) 37

Isenção de responsabilidade.Este artigo não foi revisado por pares. A revista e os
membros do conselho editorial não assumem nenhuma responsabilidade pelo
conteúdo, e as opiniões expressas nas diretrizes da sociedade podem não refletir
necessariamente as opiniões da revista e de seus membros do conselho editorial.
Nota do editor: Copernicus Publications permanece neutro em relação a
reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações
institucionais.
Referências
Guyatt, GH, Oxman, AD, Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Vist, G.
E., Liberati, A., Schunemann, HJ e Group, GW: Indo da
evidência às recomendações, BMJ, 336, 1049–1051,
https://doi.org/10.1136/bmj.39493.646875.AE, 2008.
Stutz, G., Kuster, MS, Kleinstuck, F., e Gachter, A.: Arthro-
manejo cirúrgico da artrite séptica: estágios da infecção e
resultados, Knee Surg. Traumatologia Esportiva. Arthrosc., 8, 270–
274, https://doi.org/10.1007/s001670000129, 2000.

Reconhecimentos.Do grupo de diretrizes da SANJO, queremos

agradecer ao comitê executivo da European Bone and Joint Infection
Society (EBJIS), aos delegados dos países e a Martin McNally por sua
contribuição no processo de revisão das diretrizes da sociedade. Também
somos gratos pelo extenso trabalho realizado pelos membros da
European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and
Arthroscopy (ESSKA), que contribuíram para o relatório do grupo de
trabalho 7 sobre o manejo de SANJO após a reconstrução do ligamento
cruzado anterior.

https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023 J. Bone Joint Infect., 8, 29–37, 2023