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DiSaverio et al. Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência (2020) 15:27

https://doi.org/10.1186/s13017-020-00306-3

ANÁLISE Acesso livre

Diagnóstico e tratamento da apendicite aguda:

atualização de 2020 da WSES
Diretrizes de Jerusalém
, Belinda
Salomone Di Saverio1,2*, Mauro Podda3 Goran De Simone4
Augustin6 , Alice, Marco Ceresoli5
Gori7 Marja ,
Boermeester8 Massimo Sartelli9 ,
Federico Coccolini10,, Antonio Tarasconi4
, Nicola de' Angelis11, Dieter G. Weber12, Matti
, Tolonen13, Arianna
Birindelli14, Walter Biffl15, Ernest E. Moore16, Michael Kelly17, Kjetil Soreide18, Jeffry Kashuk19, Richard
Ten Broek20, Carlos Augusto Gomes21, Michael Sugrue22, Dimitrios Damaskos23, Ari Leppäniemi13,
Ronald V. Maier27, , Andrew Kirkpatrick24, Andrew B. Peitzman25, Richard Justin Davies1 Gustavo P. Fraga26,
Raul Coimbra28, Massimo Chiarugi10, Gabriele Sganga29, Adolfo Pisanu3 Gian Luigi de' Angelis30, Edward Tan20, ,
Harry Van Goor20, Francesco Pata31, Isidoro Di Carlo32, Osvaldo Chiara33, Andrey Litvin34, Fabio C. Campanile35,
Boris Sakakushev36, Gia Tomadze37, Zaza Demetrashvili37, Rifat Latifi38, Fakri Abu -Zidan39, Oreste Romeo40,
Helmut Segovia-Lohse41, Gianluca Baiocchi42, David Costa43, Sandro Rizoli44, Zsolt J. Balogh45, Cino Bendinelli45,
Thomas Scalea46, Rao Ivatury47, George Velmahos48, Roland Andersson49, Yoram Kluger50, Luca Ansaloni51 e
Fausto Catena4

Abstrato
Justificativa e objetivos: A apendicite aguda (AA) está entre as causas mais comuns de dor abdominal aguda.
O diagnóstico da AA ainda é desafiador e algumas controvérsias sobre seu manejo ainda estão presentes em diferentes
contextos e padrões de prática em todo o mundo.
Em julho de 2015, a Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência (WSES) organizou em Jerusalém a primeira conferência de
consenso sobre o diagnóstico e tratamento da AA em pacientes adultos com a intenção de produzir diretrizes baseadas em evidências.
Uma conferência de consenso atualizada ocorreu em Nijemegen em junho de 2019 e as diretrizes foram atualizadas para
fornecer declarações e recomendações baseadas em evidências de acordo com a prática clínica variada: uso de escores
clínicos e imagens no diagnóstico de AA, indicações e tempo para cirurgia , uso de manejo não operatório e antibióticos,
laparoscopia e técnicas cirúrgicas, pontuação intraoperatória e antibioticoterapia perioperatória.

(Continua na próxima página)

* Correspondência: salo75@inwind.it; salomone.disaverio@gmail.com

1
Unidade Colorretal de Cambridge, Fundação NHS dos Hospitais da Universidade de Cambridge
Trust, Addenbrooke's Hospital, Cambridge Biomedical Campus, Hills Road,
Cambridge CB2 0QQ, Reino Unido
2
Departamento de Cirurgia Geral, Universidade de Insubria, Hospital Universitário de
Varese, ASST Sette Laghi, Região da Lombardia, Varese, Itália
A lista completa de informações do autor está disponível no final do artigo

© O(s) autor(es). 2020 Open Access Este artigo está licenciado sob uma Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional,
que permite o uso, compartilhamento, adaptação, distribuição e reprodução em qualquer meio ou formato, desde que você
dê o devido crédito ao(s) autor(es) original(is) e à fonte , forneça um link para a licença Creative Commons e indique se foram feitas
alterações. As imagens ou outro material de terceiros neste artigo estão incluídos na licença Creative Commons do artigo, a menos
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DiSaverio et al. Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência (2020) 15:27 Página 2 de 42

(Continuação da página anterior)

Métodos: Este manuscrito executivo resume as diretrizes WSES para o diagnóstico e tratamento de AA.
A pesquisa da literatura foi atualizada até 2019 e as declarações e recomendações foram desenvolvidas de acordo com a
metodologia GRADE. As declarações foram votadas, eventualmente modificadas e finalmente aprovadas pelos participantes da
conferência de consenso e pelo conselho de coautores, utilizando-se a metodologia Delphi para votação sempre que houvesse
controvérsia sobre uma declaração ou recomendação. Várias tabelas destacando os tópicos e questões de pesquisa, sintaxes
de pesquisa e as declarações e as recomendações baseadas em evidências da WSES são fornecidas. Finalmente,
dois algoritmos clínicos práticos diferentes são fornecidos na forma de um fluxograma para pacientes adultos e pediátricos (< 16 anos
de idade).
Conclusões: As diretrizes WSES 2020 sobre AA visam fornecer declarações e recomendações baseadas em evidências
atualizadas sobre cada um dos seguintes tópicos: (1) diagnóstico, (2) manejo não cirúrgico para AA não complicada, (3) momento da
apendicectomia e in- atraso hospitalar, (4) tratamento cirúrgico, (5) classificação intraoperatória de AA, (6), manejo de AA perfurado
com flegmão ou abscesso e (7) antibioticoterapia perioperatória.

Palavras-chave: Apendicite aguda, Diretrizes de apendicite, Diretrizes de Jerusalém, Conferência de consenso, Pontuação de Alvarado,
Pontuação de diagnóstico de apendicite, pontuação de apendicite em adultos, imagem, apendicite por tomografia computadorizada, tratamento não cirúrgico,
Antibióticos, Apendicite complicada, Apendicectomia, Apendicectomia laparoscópica, Laparoscopia diagnóstica,
Flegmão, abscesso apendicular

Antecedentes melhorou usando sistemas de pontuação clínica que envolvem

A dor abdominal aguda é responsável por 7-10% de todos os
acessos ao departamento de emergência [1]. A apendicite aguda
(AA) está entre as causas mais comuns de dor abdominal baixa
que levam os pacientes ao pronto-socorro e o diagnóstico mais
comum feito em pacientes jovens internados com abdome
agudo.
A incidência de AA tem diminuído continuamente desde o final
da década de 1940. Nos países desenvolvidos, a AA ocorre a
uma taxa de 5,7 a 50 pacientes por 100.000 habitantes por ano,
com pico entre as idades de 10 e 30 anos [2, 3].
Diferenças geográficas são relatadas, com risco de AA ao
longo da vida de 9% nos EUA, 8% na Europa e 2% na África [4].
Além disso, há grande variação na apresentação, gravidade da
doença, exames radiológicos e tratamento cirúrgico de pacientes
com AA que está relacionada à renda do país [5].
A taxa de perfuração varia de 16% a 40%, com maior
frequência ocorrendo em faixas etárias mais jovens (40 a 57%)
e em pacientes com mais de 50 anos (55 a 70%) [6] .
A perfuração do apêndice está associada ao aumento da
morbidade e mortalidade em comparação com AA não perfurante.
O risco de mortalidade da AA aguda, mas não gangrenosa, é
inferior a 0,1%, mas o risco sobe para 0,6% na AA gangrenosa.
Por outro lado, o AA perfurado carrega uma taxa de mortalidade
maior, em torno de 5%. Atualmente, evidências crescentes
sugerem que a perfuração não é necessariamente o resultado
inevitável da obstrução do apêndice, e uma quantidade crescente
de evidências agora sugere não apenas que nem todos os
pacientes com AA progredirão para perfuração, mas até mesmo
essa resolução pode ser um evento comum [7 ] .
O diagnóstico clínico de AA é muitas vezes desafiador e
envolve uma síntese de achados clínicos, laboratoriais e
radiológicos. A investigação diagnóstica pode ser
achados do exame físico e marcadores inflamatórios. Muitos
sistemas de pontuação simples e fáceis de usar têm sido usados
como um algoritmo estruturado para auxiliar na previsão do risco
de AA, mas nenhum foi amplamente aceito [8-10]. O papel da
imagem diagnóstica, como ultrassom (US), tomografia
computadorizada (TC) ou ressonância magnética (MRI), é outra
grande controvérsia [ 11, 12].
Desde que os cirurgiões começaram a realizar apendicectomias
no século XIX, a cirurgia tem sido o tratamento mais amplamente
aceito, com mais de 300.000 apendicectomias realizadas
anualmente nos EUA [13].
As evidências atuais mostram que a apendicectomia laparoscópica
(AL) é o tratamento cirúrgico mais eficaz, estando associada a
uma menor incidência de infecção da ferida e morbidade pós-
intervenção, menor tempo de internação e melhores escores de
qualidade de vida quando comparada à apendicectomia aberta
(OA) [ 14, 15].
Apesar de todas as melhorias no processo diagnóstico, a
decisão crucial de operar ou não continua desafiadora. Nos
últimos 20 anos, houve um interesse renovado no manejo não
cirúrgico da AA não complicada, provavelmente devido a uma
análise mais confiável das complicações pós-operatórias e
custos das intervenções cirúrgicas, que estão principalmente
relacionados ao uso cada vez maior de minimamente invasivos.
técnicas invasivas [16-18].
As complicações pós-operatórias mais comuns, como infecção
da ferida, abscesso intra-abdominal e íleo, variam em frequência
entre OA (taxa de complicação geral de 11,1%) e AL (8,7%) [19] .
Em agosto de 2013, o Conselho Organizacional do 2º
Congresso Mundial da Sociedade Mundial de Emergência
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Surgery (WSES) endossou seu presidente para organizar a
primeira Conferência de Consenso sobre AA, a fim de
desenvolver as Diretrizes da WSES sobre esse tópico. A
Conferência de Consenso sobre AA foi realizada em Jerusalém,
Israel, em 6 de julho de 2015, durante o 3º Congresso Mundial
da WSES, após o qual foram publicadas as diretrizes da WSES
Jerusalém para diagnóstico e tratamento de AA [20] .
Nos últimos 4 anos, as principais questões ainda abertas ao
debate no manejo da AA foram relatadas sobre o momento da
apendicectomia, a segurança do atraso hospitalar e as indicações
para apendicectomia de intervalo após a resolução da AA com
antibióticos [ 21–24].
Portanto, o conselho da WSES decidiu convocar uma atualização
das diretrizes de Jerusalém de 2016.
Materiais e métodos Estas
diretrizes de consenso atualizadas foram escritas sob os
auspícios da WSES pelo grupo de trabalho de apendicite aguda.
O pesquisador coordenador (S. Di Saverio) convidou seis
cirurgiões experientes (G. Augustin, A. Birindelli, B. De Simone,
M. Podda, M. Sartelli e M. Ceresoli) com alto nível de experiência
no tratamento de AA para servir como especialistas nesta
atualização de 2020 das diretrizes da WSES Jerusalém. Os
especialistas revisaram e atualizaram a lista original de questões-
chave sobre o diagnóstico e tratamento da AA abordadas na
versão anterior das diretrizes. O assunto da AA foi dividido em
sete tópicos principais: (1) diagnóstico, (2) manejo não cirúrgico
da AA não complicada, (3) momento da apendicectomia e atraso
hospitalar, (4) tratamento cirúrgico, (5) intraoperatório
classificação de AA, (6) manejo de AA perfurado com flegmão
ou abscesso e (7) profilaxia antibiótica e tratamento antibiótico
pós-operatório.
Tanto adultos quanto populações pediátricas foram
consideradas e declarações e recomendações específicas foram
feitas para cada um dos dois grupos. Pacientes pediátricos
foram definidos como incluindo crianças e adolescentes com
idade entre 1 e 16 anos. Lactentes foram excluídos desta revisão.
Com base na lista de tópicos, as questões de pesquisa
(Pacientes/População, Intervenção/Exposição, Comparação,
Resultado (PICO)) foram formuladas, revisadas e adotadas
como orientação para conduzir uma pesquisa exploratória da
literatura (Tabela 1) .
As buscas foram realizadas em cooperação com um
especialista em informação médica da Universidade de Bolonha
(A. Gori). Uma pesquisa computadorizada de diferentes bancos
de dados (MEDLINE, Scopus, Embase, Web of Science e
Cochrane Central Register of Controlled Trials) e novas citações
foram incluídas no período de abril de 2015 a junho de 2019.
Nenhuma restrição de pesquisa foi imposta.
As sintaxes de pesquisa foram relatadas em (Arquivo de material
suplementar 1).
Página 3 de 42
Os resultados da pesquisa foram selecionados e categorizados
para permitir um resumo abrangente publicado de ensaios
clínicos randomizados, estudos não randomizados, conferências
de consenso, relatórios de congressos, diretrizes, publicações
governamentais, revisões sistemáticas e meta-análises.
Nas diretrizes de Jerusalém de 2016, a classificação de
Oxford foi usada para classificar o nível de evidência (EL) e o
grau de recomendação (GoR) para cada afirmação. Neste
documento atualizado, a qualidade das evidências e a força das
recomendações foram avaliadas de acordo com o sistema Grade
de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação
(GRADE).
O sistema GRADE é uma ferramenta hierárquica baseada em
evidências, que avalia sistematicamente a literatura disponível
e se concentra no nível de evidência com base nos tipos de
estudos incluídos. A qualidade da evidência (QoE) pode ser
marcada como alta, moderada, baixa ou muito baixa. Isso pode
ser rebaixado em caso de viés significativo ou atualizado quando
vários estudos de alta qualidade mostraram resultados
consistentes. A mais alta qualidade de estudos de evidência
(revisões sistemáticas com meta-análise de ensaios clínicos
randomizados) foi avaliada primeiro. Se a metanálise fosse de
qualidade suficiente, ela era usada para responder à pergunta
de pesquisa. Se nenhuma meta-análise de qualidade suficiente
foi encontrada, ensaios clínicos randomizados (RCTs) e estudos
de coorte não randomizados (n-RCS) foram avaliados.
A força da recomendação (SoR) foi baseada no nível de
evidência e qualificada como fraca ou forte (Tabela 2) [25–28].
O primeiro rascunho das declarações e recomendações
atualizadas foi comentado pelo grupo diretor das diretrizes e
pela diretoria da WSES durante o 6º congresso da WSES
realizado em Nijmegen, Holanda (26–28 de junho de 2019). As
emendas foram feitas com base nos comentários, a partir dos
quais uma segunda versão do documento de consenso foi
gerada. Todas as declarações e recomendações finalizadas
com QoE e SoR foram inseridas em uma pesquisa na web e
distribuídas a todos os autores e membros da diretoria do
WSES por e-mail. A pesquisa na web foi aberta de 1º de
dezembro de 2019 até 15 de dezembro de 2019. Os autores
foram solicitados a votar anonimamente em cada declaração e
recomendação e indicar se concordavam (ÿ 70% “sim” foi
categorizado como acordo), levando à versão final do documento.
Resultados A busca na literatura resultou em 984 artigos. Os
títulos, resumos e texto completo foram revisados. No total, 157
artigos foram selecionados e revisados detalhadamente para
definir 48 declarações e 51 recomendações abordando sete
tópicos e 30 questões de pesquisa. Um resumo das declarações
e recomendações atualizadas das diretrizes de 2020 foi relatado
na Tabela 3.
 flegmão
ou
abscesso
6.
Manejo
da
apendicite
perfurada
com 4.
Tratamento
cirúrgico 3.
Momento
da
apendicectomia
e
atraso
intra-
hospitalar
Q.3.1:
O
atraso
intra-
hospitalar
aumenta
a
taxa
de
complicações
ou
perfuração
para
pacientes
adultos
com
apendicite
aguda
não
complicada? 2.
Tratamento
não
cirúrgico
da
apendicite
aguda
não
complicada Tabela
1Tópicos
de
pesquisa
e
perguntas-
chave
5.
Classificação
intraoperatória
da
apendicite
aguda
7.
Antibioticoterapia
perioperatória
1.
Diagnóstico
Tema
Q.7.3:
Os
antibióticos
pós-
operatórios
são
sempre
indicados
em
pacientes
pediátricos
após
apendicectomia? Q.7.2:
Os
antibióticos
pós-
operatórios
são
sempre
indicados
em
pacientes
adultos
após
apendicectomia? Q.7.1:
A
antibioticoterapia
pré-
operatória
é
recomendada
para
pacientes
com
apendicite
aguda? Q.6.2:
A
apendicectomia
com
intervalo
ésempre
indicada
para
pacientes
com
apendicite
aguda
após
TNO
bem-
sucedido? Q.5.2:
O
apêndice
macroscopicamente
normal
deve
ser
removido
durante
a
laparoscopia
para
dor
aguda
na
fossa
ilíaca
direita
quando
não
há
outra
explicação
Q.6.1:
A
apendicectomia
precoce
é
um
tratamento
apropriado
em
comparação
com
a
apendicectomia
tardia
para
pacientes
com
apendicite
aguda
perfurada
com
flegmão
ou
abscesso? Q.5.1:
Qual
é
o
valor
dos
sistemas
de
pontuação
para
classificação
intra-
operatória
de
apendicite
aguda? Q.4.12:
Quais
são
os
melhores
métodos
para
reduzir
o
risco
de
ISC
em
apendicectomias
abertas
com
feridas
contaminadas/
sujas? Q.4.11:
O
uso
de
drenos
abdominais
é
recomendado
após
apendicectomia
para
apendicite
aguda
complicada
em
pacientes
pediátricos? Q.4.10:
O
uso
de
drenos
abdominais
é
recomendado
após
apendicectomia
para
apendicite
aguda
complicada
em
pacientes
adultos? Q.4.9:
O
tipo
de
técnica
fechamento
do
coto
(grampeador
ou
endoloop,
ligadura
ou
invaginação
do
coto)
produz
resultados
clínicos
diferentes
para
pacientes
com
apendicite
aguda
submetidos
a
apendicectomia? Q.4.8:
O
tipo
de
técnica
dissecção
do
mesoapêndice
(endoclip,
endoloop,
eletrocoagulação,
bisturi
harmônico
ou
LigaSure)
produz
resultados
clínicos
diferentes
para
pacientes
com
apendicite
aguda
submetidos
a
apendicectomia? Q.4.7:
A
aspiração
sozinha
confere
vantagens
clínicas
sobre
lavagem
easpiração
para
pacientes
com
apendicite
aguda
complicada? Q.4.6:
A
apendicectomia
laparoscópica
éindicada
sobre
aapendicectomia
aberta
em
grupos
específicos
de
pacientes? Q.4.5:
A
apendicectomia
laparoscópica
ambulatorial
ésegura
e
viável
para
pacientes
com
apendicite
aguda
não
complicada? Q.4.4:
A
cirurgia
laparoscópica
de
incisão
única
confere
alguma
vantagem
sobre
a
técnica
de
três
trocartes
na
realização
de
apendicectomia
laparoscópica
para
pacientes
pediátricos
com
apendicite
aguda? Q.4.3:
A
cirurgia
laparoscópica
de
incisão
única
confere
alguma
vantagem
sobre
a
técnica
de
três
trocartes
na
realização
de
apendicectomia
laparoscópica
para
pacientes
adultos
com
apendicite
aguda? Q.4.2:
A
apendicectomia
laparoscópica
confere
resultados
superiores
em
comparação
com
a
apendicectomia
aberta
para
pacientes
pediátricos
com
apendicite
aguda? Q.4.1:
A
apendicectomia
laparoscópica
confere
resultados
superiores
em
comparação
com
a
apendicectomia
aberta
para
pacientes
adultos
com
apendicite
aguda? Q.3.2:
O
atraso
no
hospital
aumenta
a
taxa
de
complicações
ou
perfuração
para
pacientes
pediátricos
com
apendicite
aguda
não
complicada? Q.2.3:
Qual
é
o
melhor
manejo
não
cirúrgico
de
pacientes
com
apendicite
aguda
não
complicada? Q.2.2:
O
tratamento
não
cirúrgico
com
ou
sem
antibióticos
é
uma
opção
de
tratamento
segura
e
eficaz
para
pacientes
pediátricos
com
apendicite
aguda
não
complicada? Q.2.1:
O
tratamento
não
cirúrgico
com
ou
sem
antibióticos
é
uma
opção
de
tratamento
segura
e
eficaz
para
pacientes
adultos
com
apendicite
aguda
não
complicada? Q.1.6:
Qual
é
o
caminho
ideal
para
imagens
em
pacientes
pediátricos
com
suspeita
de
apendicite
aguda? Q.1.5:
Qual
é
o
caminho
ideal
para
imagens
em
pacientes
adultos
com
suspeita
de
apendicite
aguda? Q.1.4:
Qual
é
o
papel
dos
biomarcadores
séricos
na
avaliação
de
pacientes
pediátricos
que
apresentam
características
clínicas
altamente
sugestivas
de
apendicite
aguda? Q.1.3:
Qual
é
o
papel
dos
biomarcadores
séricos
na
avaliação
de
pacientes
adultos
que
apresentam
características
clínicas
sugestivas
de
apendicite
aguda? Q.1.1:
Qual
é
o
valor
dos
sistemas
de
pontuação
clínica
no
tratamento
de
pacientes
adultos
com
suspeita
de
apendicite?
Eles
podem
ser
usados
como
Q.1.2:
Em
pacientes
pediátricos
com
suspeita
de
apendicite
aguda,
o
diagnóstico
pode
ser
baseado
apenas
em
escores
clínicos?
patologia
é
encontrada? Questões-
chave
base
para
uma
gestão
estruturada?
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 Evidência
de
qualidade
muito
baixa,
fraca Evidência
de
baixa
qualidade,
recomendação
fraca Evidência
de
qualidade
muito
baixa,
recomendação
forte
aplicável)
recomendação
fraca Qualidade
da
evidência
e
força
da Tabela
2
GRADE
Qualidade
da
evidência
e
força
das
recomendações
recomendação Evidência
de
recomendação
de
qualidade
moderada,
fraca Evidências
de
alta
qualidade, menção
(raramente Evidência
de
baixa
qualidade,
recomendação
forte Evidência
de
recomendação
de
qualidade
moderada,
forte Evidência
de
alta
qualidade,
recomendação
forte recomendação
Grande
incerteza
nas
estimativas
de
efeitos
desejáveis,
danos
e
ônus;
efeitos
desejáveis
podem
ou
não
ser
equilibrados
com
efeitos
indesejáveis Os
efeitos
desejáveis
superam
claramente
os
efeitos
indesejáveis
ou
vice-
versa Os
efeitos
desejáveis
superam
claramente
os
efeitos
indesejáveis
ou
vice-
versa Os
efeitos
desejáveis
superam
claramente
os
efeitos
indesejáveis
ou
vice-
versa Os
efeitos
desejáveis
superam
claramente
os
efeitos
indesejáveis
ou
vice-
versa Clareza
do
equilíbrio
entre
efeitos
desejáveis
e
indesejáveis
Incerteza
nas
estimativas
de
efeitos
desejáveis,
danos
e
ônus;
efeitos
desejáveis,
danos
e
ônus
podem
ser
bem
equilibrados Efeitos
desejáveis
bem
equilibrados
com
efeitos
indesejáveis Efeitos
desejáveis
bem
equilibrados
com
efeitos
indesejáveis
Evidência
de
pelo
menos
um
resultado
crítico
de
observações
clínicas
assistemáticas
ou
evidências
muito
indiretas Evidência
de
pelo
menos
um
resultado
crítico
de
estudos
observacionais,
RCTs
com
falhas
graves
ou
evidências
indiretas Evidências
de
RCTs
com
limitações
importantes
(resultados
inconsistentes,
falhas
metodológicas,
caráter
indireto,
imprecisão)
ou
evidências
excepcionalmente
fortes
de
estudos
observacionais
imparciais Evidência
consistente
de
RCTs
bem
executados
ou
evidência
excepcionalmente
forte
de
estudos
observacionais
imparciais Evidência
de
pelo
menos
um
resultado
crítico
de
observações
clínicas
assistemáticas
ou
evidências
muito
indiretas Evidência
de
pelo
menos
um
resultado
crítico
de
estudos
observacionais,
RCTs
com
falhas
graves
ou
evidências
indiretas Evidências
de
RCTs
com
limitações
importantes
(resultados
inconsistentes,
falhas
metodológicas,
caráter
indireto,
imprecisão)
ou
evidências
excepcionalmente
fortes
de
estudos
observacionais
imparciais Evidência
consistente
de
RCTs
bem
executados
ou
evidência
excepcionalmente
forte
de
estudos
observacionais
imparciais Qualidade
metodológica
das
evidências
de
apoio
A
melhor
ação
pode
diferir
dependendo
das
circunstâncias,
pacientes
ou
valores
sociais.
É
improvável
que
pesquisas
futuras
mudem
nossa
confiança
no
efeito
estimado
Abordagens
alternativas
provavelmente
serão
melhores
para
alguns
pacientes
em
algumas
circunstâncias.
É
provável
que
pesquisas
adicionais
(se
realizadas)
tenham
um
impacto
importante
em
nossa
confiança
na
estimativa
do
efeito
e
possam
alterar
a
estimativa.
Outras
alternativas
podem
ser
igualmente
razoáveis.
Pesquisas
adicionais
provavelmente
terão
um
impacto
importante
em
nossa
confiança
na
estimativa
do
efeito
eprovavelmente
mudarão
a
estimativa
Outras
alternativas
podem
ser
igualmente
razoáveis.
Qualquer
estimativa
de
efeito,
para
pelo
menos
um
resultado
crítico,
émuito
incerta A
recomendação
pode
ser
aplicada
à
maioria
dos
pacientes
na
maioria
das
circunstâncias.
Pesquisas
adicionais
(se
realizadas)
provavelmente
terão
um
impacto
importante
em
nossa
confiança
na
estimativa
do
efeito
e
podem
alterar
a
estimativa.
A
recomendação
pode
mudar
quando
evidências
de
maior
qualidade
estiverem
disponíveis.
Pesquisas
adicionais
(se
realizadas)
provavelmente
terão
um
impacto
importante
em
nossa
confiança
na
estimativa
do
efeito
e
provavelmente
mudarão
a
estimativa
A
recomendação
pode
mudar
quando
evidências
de
maior
qualidade
estiverem
disponíveis;
qualquer
estimativa
de
efeito
para
pelo
menos
um
resultado
crítico
émuito
incerta A
recomendação
pode
ser
aplicada
à
maioria
dos
pacientes
na
maioria
das
circunstâncias.
É
improvável
que
pesquisas
adicionais
mudem
nossa
confiança
no
efeito
estimado
Implicações
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 Tabela
3
Resumo
das
declarações
e
recomendações
atualizadas
das
diretrizes
de
2020
1.
Diagnóstico
Tema
Declaração
1.10
Pacientes
com
fortes
sinais
esintomas
alto
risco
de Declaração
1.9
A
classificação
de
risco
intermediário
identifica
os
pacientes
que
provavelmente
se
beneficiarão
da
observação
edo
diagnóstico
por
imagem
sistemático. Declaração
1.8
A
combinação
de
parâmetros
US
e
clínicos
(por
exemplo,
AIR,
escores
AAS)
formando
clínico-
radiológicos
combinados
pode
melhorar
significativamente
a
sensibilidade
e
especificidade
do
diagnóstico
e
eventualmente
substituir
anecessidade
de
uma
tomografia
computadorizada
em
pacientes
adultos
com
suspeita
de
apendicite
aguda. Afirmação
1.7
A
contagem
de
glóbulos
brancos,
o
diferencial
com
o
cálculo
da
contagem
absoluta
de
neutrófilos
e
a
PCR
são
exames
laboratoriais
úteis
na
previsão
de
apendicite
aguda
em
crianças;
além
disso,
nível
de
PCR
na
admissão
ÿ10
mg/
Le
leucocitose
ÿ16.000/
mL
são
fortes
fatores
preditivos
para
apendicite
em
pacientes
pediátricos. Declaração
1.6
Os
marcadores
bioquímicos
representam
uma
ferramenta
de
diagnóstico
confiável
epromissora
para
a
identificação
de
casos
negativos
ou
de
apendicite
aguda
complicada
em
adultos.
No
entanto,
mais
evidências
de
alta
qualidade
são
necessárias
[QoE:
Baixo;
Nenhuma
recomendação]. Declaração
1.5
Em
pacientes
pediátricos
com
suspeita
de
apendicite
aguda,
o
escore
de
Alvarado
e
o
escore
de
apendicite
pediátrica
são
ferramentas
úteis
para
excluir
apendicite
aguda. Declaração
1.4
O
escore
AIR
e
o
escore
AAS
parecem
ser
atualmente
os
escores
de
predição
clínica
com
melhor
desempenho
e
têm
omaior
poder
de
discriminação
em
adultos
com
suspeita
de
apendicite
aguda.
Os
escores
AIR
e
AAS
diminuem
as
taxas
de
apendicectomia
negativa
em
grupos
de
baixo
risco
ereduzem
a
necessidade
de
exames
imagem
e
internações
hospitalares
em
grupos
de
risco
baixo
e
intermediário. Declaração
1.3
O
escore
de
Alvarado
não
é
suficientemente
específico
para
diagnosticar
apendicite
aguda
em
adultos,
não
parece
confiável
para
diferenciar
apendicite
aguda
complicada
de
não
complicada
em
pacientes
idosos
e
émenos
sensível
em
pacientes
com
HIV. Declaração
1.2
Escores
clínicos
sozinhos,
por
exemplo,
escore
de
Alvarado,
AIR
e
o
novo
escore
de
apendicite
em
adultos
são
suficientemente
sensíveis
para
excluir
apendicite
aguda,
identificando
com
precisão
pacientes
de
baixo
risco
e
diminuindo
a
necessidade
de
exames
imagem
eas
taxas
de
apendicectomia
negativa
nesses
pacientes. Declaração
1.1
Estabelecer
o
diagnóstico
de
apendicite
aguda
com
base
na
apresentação
clínica
e
no
exame
físico
pode
ser
um
desafio.
Como
o
valor
das
variáveis
clínicas
individuais
para
determinar
a
probabilidade
de
apendicite
aguda
em
um
paciente
é
baixo,
recomenda-
se
uma
abordagem
individualizada
e
personalizada,
dependendo
da
probabilidade
doença,
sexo
e
idade
do
paciente. Declaração
Recomendação
1.8
Sugerimos
proceder
com
moderação
oportuna
e
sistemática;
Força
da
recomendação:
Fraca;
2B].
diagnóstico
por
imagem
em
pacientes
com
risco
intermediário
de
apendicite
aguda
[QoE: Recomendação
1.5
Em
pacientes
pediátricos
com
suspeita
de
apendicite
aguda,
sugerimos
não
fazer
um
diagnóstico
baseado
apenas
em
escores
clínicos
[QoE:
Baixo;
Força
da
recomendação:
Fraca:
2C]. Recomendação
1.4
Recomendamos
o
uso
do
escore
AIR
e
do
escore
AAS
como
preditores
clínicos
de
apendicite
aguda
[QoE:
Alta;
Força
da
recomendação:
Forte;
1A]. Recomendação
1.3
Sugerimos
contra
o
uso
do
escore
de
Alvarado
para
confirmar
positivamente
a
suspeita
clínica
de
apendicite
aguda
em
adultos
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Fraca;
2B].
Recomendação
1.9
Sugerimos
que
imagens
transversais
(ou
seja,
tomografia
computadorizada)
em Recomendação
1.7
Recomendamos
o
uso
rotineiro
de
uma
combinação
para
reduzir
a
necessidade
de
tomografia
computadorizada
no
diagnóstico
de
apendicite
aguda.
O
uso
de
diagnóstico
por
imagem
érecomendado
em
pacientes
com
suspeita
de
apendicite
após
parâmetros
clínicos
e
US
para
melhorar
a
sensibilidade
e
especificidade
do
diagnóstico
e
uma
avaliação
inicial
e
estratificação
de
risco
usando
escores
clínicos
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Forte;
1B]. Recomendação
1.6.2
Em
pacientes
pediátricos
com
suspeita
de
apendicite
aguda,
Baixo;
Força
da
recomendação:
Fraca:
2D].
sugerimos
a
adoção
de
testes
e
escores
de
biomarcadores
para
prever
a
gravidade
da
inflamação
e
anecessidade
de
investigação
por
imagem
[QoE:
Muito Recomendação
1.6.1
Na
avaliação
de
crianças
com
suspeita
de
apendicite,
recomendamos
asolicitação
rotineira
de
exames
laboratoriais
e
biomarcadores
inflamatórios
séricos
[QoE:
Muito
baixo;
Força
da
recomendação:
Forte:
1D]. Recomendação
1.2.1
Recomendamos
o
uso
de
escores
clínicos
para
excluir
pacientes
apenas
com
sintomas
e
sinais.
Exames
laboratoriais
e
parâmetros
séricos
inflamatórios
devem
sempre
ser
solicitados
[QoE:
Muito
Baixo;
Força
de
recomendar
uma
apendicite
aguda
e
identificar
pacientes
de
risco
intermediário
que
necessitam
de
diagnóstico
por
imagem
[QoE:
Alto;
Força
da
recomendação:
Forte;
1A].
Recomendação
1.2.2
Sugerimos
não
fazer
odiagnóstico
de
apendicite
aguda
na
gravidez:
Fraco;
2C]. Recomendação
1.1
Recomendamos
a
adoção
de
um
paciente
individualizado
sob
medida
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Forte;
1B].
abordagem
diagnóstica
para
estratificar
o
risco
e
a
probabilidade
da
doença
e
planejar
uma
via
de
diagnóstico
passo
aapropriada
em
pacientes
com
suspeita
de
apendicite
aguda,
dependendo
da
idade,
sexo
esinais
sintomas
clínicos
da
doença Recomendação
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 tratamento
de
apendicite
aguda
não
complicada. Tema Tabela
3
Resumo
das
declarações
e
recomendações
atualizadas
das
diretrizes
de
2020
(continuação)
Declaração
1.11
POCUS
(Point-
of-
care
Ultrasound)
é
uma
investigação
inicial
confiável
com
sensibilidade
e
especificidade
satisfatórias
no
diagnóstico
de
apendicite
aguda,
facilitando
a
tomada
de
decisão
rápida
pelos
médicos
de
emergência
ou
cirurgiões.
OPOCUS,
se
realizado
por
um
operador
experiente,
deve
ser
considerado
a
ferramenta
diagnóstica
de
primeira
linha
mais
apropriada
para
adultos
e
crianças. apendicite
de
acordo
com
o
escore
AIR/
Alvarado/
escore
AAS
e
com
menos
de
40
anos
pode
não
exigir
imagens
transversais
pré-
operatórias
(ou
seja,
tomografia
computadorizada).
Declaração
2.2
TNO
para
apendicite
aguda
não
complicada
em
crianças
é
viável,
seguro
e
eficaz
como
tratamento
inicial.
No
entanto,
a
taxa
de
falha
aumenta
na
presença
de
apendicólito,
e
a
cirurgia
érecomendada
nesses
casos. Dados
mais
recentes
de
meta-
análises
de
RCTs
mostraram
que
TNO
com
antibióticos
atinge
uma
taxa
de
complicação
geral
significativamente
menor
em
5
anos
e
licença
médica
mais
curta
em
comparação
com
a
cirurgia. Declaração
2.1
A
estratégia
de
primeiro
antibiótico
pode
ser
considerada
segura
e
eficaz
em
pacientes
selecionados
com
apendicite
aguda
não
complicada.
Os
pacientes
que
desejam
evitar
a
cirurgia
devem
estar
cientes
do
risco
de
recorrência
de
até
39%
após
5
anos. Declaração
1.15
O
uso
de
US
em
crianças
é
preciso
e
seguro
em
termos
de
taxas
perfuração,
novas
visitas
ao
departamento
de
emergência
e
taxas
de
apendicectomia
negativa.
O
uso
de
TC
pode
ser
diminuído
usando
algoritmo
clínico
e/
ou
estagiado
apropriado
com
US/
MRI.
A
RM
tem
pelo
menos
amesma
sensibilidade
e
especificidade
da
TC
e,
embora
tenha
custos
mais
elevados,
deve
ser
preferida
à
TC
como
imagem
de
segunda
linha
em
crianças. Declaração
1.14
A
ressonância
magnética
ésensível
e
altamente
específica
para
o
diagnóstico
de
apendicite
aguda
durante
a
gravidez.
No
entanto,
uma
ressonância
magnética
negativa
ou
inconclusiva
não
exclui
apendicite
e
a
cirurgia
ainda
deve
ser
considerada
se
houver
alta
suspeita
clínica. Declaração
1.13
Em
pacientes
com
exames
normais
e
sintomas
improváveis
de
serem
apendicite
aguda,
mas
que
não
se
resolvem,
recomenda-
se
a
imagiologia
transversal
antes
da
cirurgia.
A
laparoscopia
érecomendada
para
estabelecer/
excluir
o
diagnóstico
de
apendicite
aguda
e,
eventualmente,
tratar
a
doença. Declaração
1.12
Quando
indicado,
a
TC
de
baixa
dose
com
contraste
deve
ser
preferida
à
TC
de
dose
padrão
com
contraste.
Aprecisão
diagnóstica
da
TC
de
baixa
dose
com
contraste
não
é
inferior
àTC
padrão
no
diagnóstico
de
AA
ou
na
distinção
entre
apendicite
aguda
não
complicada
epermite
redução
significativa
da
dose
de
radiação. Declaração
Após
imagens
negativas,
o
tratamento
não
cirúrgico
inicial
é
apropriado.
Porém,
nos
diagnósticos
[QoE:
Alto;
Força
da
recomendação:
Forte;
1A].
som
como
o
método
de
imagem
inicial
preferido
para
suspeita
de
apendicite
aguda
durante
a
gravidez
[QoE:
muito
baixo;
Força
da
Recomendação:
Fraca;
2C].
Recomendação
1.13.2
Sugerimos
RM
em
gestantes
com
suspeita
de
ap
Força
da
recomendação:
Fraca;
2B].
sugerem
o
uso
da
US
como
imagem
de
primeira
linha.
Em
pacientes
pediátricos
com
habilidade
e
experiência
inconclusivas,
como
atualmente
não
há
dados
fortes
para
sugerir
que
um
melhor
diagnóstico
de
apendicite
aguda
não
seja
desprezível,
sugerimos
contra
o
uso
rotineiro
de
TC
como
imagem
de
primeira
linha
em
crianças
com
dor
na
fossa
ilíaca
direita
[QoE:
Moderado;
Força
de Recomendação
1.11
Recomendamos
o
uso
de
TC
baixa
dose
com
contraste
em
vez
de
TC
dose
padrão
com
contraste
para
adolescentes
e
adultos
com
jovens
suspeita
de
apendicite
aguda
e
resultados
negativos
de
US
[QoE:
Alto;
Força
da
recomendação:
Forte;
1A].
Recomendação
2.2
Sugerimos
discutir
o
TNO
com
antibióticos
como
seguro
e
na
ausência
de
apendicólito,
alertando
para
a
possibilidade
de
falha
e
diagnóstico
incorreto
de
apendicite
complicada
[QoE:
Moderado;
Força
da
alternativa
eficaz
à
cirurgia
em
crianças
com
apendicite
aguda
não
complicada Recomendação
2.1.1
Recomendamos
discutir
o
TNO
com
antibióticos
como
Recomendação:
Forte;
1A].
Recomendação
2.1.2
Sugerimos
contra
o
nível
de
evidência
disponível
[QoE:
Muito
baixo;
Força
da
Recomendação:
Fraca;
2C].
alternativa
segura
à
cirurgia
em
pacientes
selecionados
com
apendicite
aguda
não
complicada
eausência
de
apendicólito,
alertando
sobre
a
possibilidade
de
falha
e
diagnóstico
incorreto
de
apendicite
complicada
[QoE:
Alto;
Força
do
tratamento
não
cirúrgico
da
apendicite
aguda
durante
a
gravidez
até
mais
alta Recomendação
1.12
Recomendamos
imagem
transversal
antes
da
cirurgia
pacientes
com
dor
progressiva
ou
persistente,
laparoscopia
exploratória
érecomendada
para
estabelecer/
excluir
o
diagnóstico
de
apendicite
aguda
ou
alternativa
Recomendação
1.13.1
Sugerimos
ultrapendicite
transabdominal
com
compressão
graduada,
se
este
recurso
está
disponível,
após
US
inconclusivo
[QoE:
Moderado;
Recomendação
1.14.1
Em
pacientes
pediátricos
com
suspeita
de
apendicite,
nós
US,
sugerimos
a
escolha
da
técnica
de
imagem
de
segunda
linha
com
base
na
via
disponível
local
devido
a
uma
variedade
de
opções
e
dependência
de
recursos
locais
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Fraca:
2B].
Recomendação
1.14.2
Visto
que
em
pacientes
pediátricos
com
TC
duvidosa
encontrando
a
prevalência
de
recomendação
verdadeira:
Fraca;
2B].
para
pacientes
com
investigações
normais,
mas
sem
resolução
da
dor
na
fossa
ilíaca
direita. pacientes
de
alto
risco
com
menos
de
40
anos
(com
pontuação
AIR
9–
12
e
Recomendação
Alvarado
1.10
Recomendamos
POCUS
como
a
primeira
linha
mais
apropriada
com
base
na
avaliação
clínica
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
pontuação
9–
10
e
AAS
ÿ16)
pode
ser
evitado
antes
de
proceder
à
laparoscopia
diagnóstica
+/
ÿterapêutica
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Fraca;
2B].
ferramenta
de
diagnóstico
em
adultos
e
crianças,
se
uma
investigação
de
imagem
for
indicada
Forte;
1B]. Recomendação
Página 7 de 42 (2020) 15:27 DiSaverio et al. Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência
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 4.
Tratamento
cirúrgico 3.
Momento
da
apendicectomia
e
atraso
intra-
hospitalar
Tema Tabela
3
Resumo
das
declarações
e
recomendações
atualizadas
das
diretrizes
de
2020
(continuação)
Declaração
4.5
A
apendicectomia
laparoscópica
ambulatorial
para
apendicite
aguda
não
complicada
é
viável
e
segura
sem
qualquer
diferença
na
morbidade
e Declaração
4.4
Em
crianças
com
apendicite
aguda,
atécnica
de
incisão
única/
transumbilical
extracorpórea
assistida
por
laparoscopia
étão
segura
quanto
a
técnica
de
três
portas
aroscópicas. Declaração
4.3
A
apendicectomia
laparoscópica
de
incisão
única
é
basicamente
viável,
segura
e
tão
eficaz
quanto
a
apendicectomia
laparoscópica
convencional
de
três
portas,
os
tempos
operatórios
são
mais
longos,
requer
doses
mais
altas
de
analgesia
e
está
associada
a
uma
maior
incidência
de
infecção
da
ferida. Declaração
4.2
A
apendicectomia
laparoscópica
está
associada
a
menor
dor
pós-
operatória,
menor
incidência
de
ISC
e
maior
qualidade
de
vida
em
crianças. Declaração
4.1
A
apendicectomia
laparoscópica
oferece
vantagens
significativas
sobre
a
apendicectomia
aberta
em
termos
de
menos
dor,
menor
incidência
de
infecção
do
local
cirúrgico,
menor
tempo
de
internação,
retorno
mais
rápido
ao
trabalho,
custos
gerais
e
melhores
escores
de
qualidade
vida. Declaração
3.3
A
apendicectomia
realizada
nas
primeiras
24
horas
após
a
apresentação
no
caso
de
apendicite
não
complicada
não
está
associada
a
um
risco
aumentado
de
perfuração
ou
resultados
adversos.
A
apendicectomia
precoce
é
o
melhor
tratamento
na
apendicite
complicada. Declaração
3.2
Atrasar
a
apendicite
para
aguda
não
complicada
por
até
24
hapós
a
admissão
não
parece
ser
um
fator
de
risco
para
apendicite
complicada,
infecção
de
sítio
cirúrgico
pós-
operatório
ou
morbidade.
Por
outro
lado,
apendicectomias
realizadas
após
24
horas
da
admissão
estão
relacionadas
a
um
risco
aumentado
de
resultados
adversos. O
atraso
intra-
hospitalar
curto
com
observação
e
US
transabdominal
repetido
em
pacientes
grávidas
com
apendicite
duvidosa
éaceitável
e
não
parece
aumentar
o
risco
de
resultados
adversos
maternos
e
fetais. Declaração
2.4
A
apendicite
aguda
não
complicada
pode
se
resolver
espontaneamente
com
segurança
taxas
de
falha
tratamento
semelhantes,
menor
tempo
de
internação
ecustos
em
comparação
com
antibióticos.
No
entanto,
ainda
há
dados
limitados
para
o
painel
se
expressar
a
favor
ou
contra
o
tratamento
sintomático
sem
antibióticos
[QoE:
Moderado;
Nenhuma
recomendação]. Declaração
2.3
As
evidências
atuais
apóiam
os
antibióticos
intravenosos
iniciais
com
conversão
subsequente
para
antibióticos
orais
até
que
mais
evidências
de
RCT
em
andamento
estejam
disponíveis. Declaração
Recomendação
4.5
Sugerimos
a
adoção
de
apendicectomia
laparoscópica
ambulatorial
para
apendicite
não
complicada,
desde
que Recomendação
3.2
Não
recomendamos
o
adiamento
da
apendicectomia
para
apendicite
aguda
que
necessite
de
cirurgia
além
de
24
hda
admissão
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Forte;
1B]. Recomendação
2.3
No
caso
de
TNO,
recomendamos
antibióticos
intravenosos
iniciais
com
uma
mudança
subsequente
para
antibióticos
orais
com
base
nas
condições
clínicas
do
paciente
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Forte;
1B].
Recomendação
4.4
Em
pacientes
pediátricos
com
apendicite
aguda
e
apendicectomia
assistida
laparoscópica
favorável
ou
apendicectomia
laparoscópica
tradicional
de
três
portas
com
base
em
habilidades
e
experiência
local
[QoE:
Baixo;
Força
da
dor
recomendada
emenor
incidência
de
infecção
da
ferida
[QoE:
Alta;
Força
da
recom
anatomia,
sugerimos
arealização
de
incisão
única/
dação
extracorpórea
transumbilical:
Fraco;
2C]. Recomendação
4.3
Recomendamos
a
apendicectomia
laparoscópica
convencional
de
três
portas
em
vez
da
apendicectomia
laparoscópica
de
incisão
única,
pois
a
abordagem
laparoscópica
convencional
está
associada
a
tempos
operatórios
mais
curtos
e
menos
pós-
operatório:
Forte;
1A]. Recomendação
3.3
Sugerimos
não
adiar
a
apendicectomia
para
pacientes
pediátricos
com
apendicite
aguda
não
complicada
que
necessitem
de
cirurgia
além
de
24
honde
equipamento
laparoscópico
1B].
desde
a
admissão.
Apendicectomia
precoce
dentro
de
8hdeve
ser
realizada
em
caso
de
apendicite
complicada
[QoE:
Baixo;
Força
da
Recomendação:
Fraca;
2C].
apendicite
aguda
complicada,
onde
há
disponibilidade
de
equipamento
laparoscópico
e
experiência
[QoE:
Alta;
Força
da
recomendação:
Forte;
1A].
e
expertise
estão
disponíveis
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Forte; Recomendação
3.1
Recomendamos
o
planejamento
de
apendicectomia
laparoscópica
para
recomendação:
Forte;
1B].
a
próxima
lista
operacional
disponível
dentro
de
24
hem
caso
de
apendicite
aguda
não
complicada,
minimizando
o
atraso
sempre
que
possível
[QoE:
Moderado;
Força
da
Declaração
3.1
Atraso
cirúrgico
intra-
hospitalar
curto
de
até
24
hé
seguro
na
apendicite
aguda
não
complicada
e
não
aumenta
as
complicações
e/
ou
a
taxa
de
perfuração
em
adultos.
A
cirurgia
para
apendicite
aguda
não
complicada
pode
ser
planejada
para
apróxima
lista
disponível,
minimizando
o
atraso
sempre
que
possível
(melhor
conforto
do
paciente,
etc.). recomendação:
Fraca;
2B]. Recomendação
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 Tabela
3
Resumo
das
declarações
e
recomendações
atualizadas
das
diretrizes
de
2020
(continuação)
Tema
Declaração
4.15
O
fechamento
primário
tardio
da
pele
aumenta
o
tempo
de
internação
eos
custos
gerais
em
apendicectomias
abertas
com
feridas
contaminadas/
sujas
e
não
reduz
o
risco
de
ISC.
Sutura
subcuticular
parece
preferível
em
aberto Declaração
4.14
O
uso
de
protetores
anel
de
ferida
mostra
alguma
evidência
de
redução
da
infecção
do
sítio
cirúrgico
na
apendicectomia
aberta,
especialmente
no
caso
de
apendicite
complicada
com
feridas
contaminadas/
sujas. Declaração
4.13
O
uso
profilático
de
drenagem
abdominal
após
apendicectomia
laparoscópica
para
apendicite
perfurada
em
crianças
não
evita
complicações
pós-
operatórias
e
pode
estar
associado
a
resultados
negativos. Declaração
4.12
Em
pacientes
adultos,
o
uso
de
drenos
após
apendicectomia
para
apendicite
perfurada
e
abscesso/
peritonite
deve
ser
desencorajado.
Os
drenos
não
são
benéficos
na
prevenção
de
abscessos
intra-
abdominais
elevam
a
um
tempo
de
internação
mais
longo,
e
também
há
evidências
de
baixa
qualidade
de
aumento
das
taxas
de
morbidade
emortalidade
em
30
dias
em
pacientes
do
grupo
dreno. Declaração
4.11
A
ligadura
simples
deve
ser
preferida
à
inversão
do
coto,
seja
em
cirurgia
aberta
ou
laparoscópica,
pois
a
morbidade
maior
e
as
complicações
infecciosas
são
semelhantes.
A
ligadura
simples
está
associada
a
tempos
operatórios
mais
curtos,
menos
íleo
pós-
operatório
e
recuperação
mais
rápida. Declaração
4.10
Não
há
vantagens
clínicas
no
uso
de
endogrampeadores
sobre
endoloops
para
fechamento
de
coto
em
adultos
e
crianças
em
apendicite
simples
ou
complicada,
exceto
por
uma
menor
incidência
de
infecção
da
ferida
ao
usar
endogrampeadores
em
crianças
com
apendicite
não
complicada.
Os
clipes
poliméricos
podem
ser
o
método
mais
barato
e
fácil
(com
tempos
operatórios
mais
curtos)
para
o
fechamento
do
coto
na
apendicite
não
complicada. Declaração
4.9
Não
há
diferenças
clínicas
nos
resultados,
tempo
de
internação
e
taxas
de
complicações
entre
as
diferentes
técnicas
descritas
para
dissecção
do
mesentério
(eletrocoagulação
monopolar,
energia
bipolar,
clipes
de
metal,
endoloops,
LigaSure,
bisturi
harmônico,
etc.). Declaração
4.8
A
irrigação
peritoneal
não
tem
nenhuma
vantagem
sobre
asucção
isolada
na
apendicite
complicada
em
adultos
e
crianças.
A
realização
de
irrigação
durante
aapendicectomia
laparoscópica
não
parece
prevenir
o
desenvolvimento
de
IAA
e
infecções
de
feridas
em
adultos
nem
em
pacientes
pediátricos. Declaração
4.7
A
apendicectomia
laparoscópica
durante
agravidez
é
segura
em
termos
de
risco
de
perda
fetal
e
parto
prematuro
e
é
preferível
à
cirurgia
aberta,
pois
está
associada
a
menor
tempo
de
internação
e
menor
incidência
de
infecção
do
sítio
cirúrgico. Declaração
4.6
A
apendicectomia
laparoscópica
parece
mostrar
vantagens
relevantes
em
comparação
com
a
apendicectomia
aberta
em
pacientes
adultos
obesos,
pacientes
idosos
e
pacientes
com
comorbidades.
A
apendicectomia
laparoscópica
está
associada
à
redução
da
mortalidade,
redução
da
morbidade
geral,
redução
das
infecções
de
feridas
superficiais,
menor
tempo
de
operação
e
tempo
de
internação
pós-
operatório
em
tais
pacientes. taxas
de
readmissão.
Está
associado
a
potenciais
benefícios
de
recuperação
precoce
após
a
cirurgia
e
menores
custos
hospitalares
e
sociais. Declaração
Recomendação
4.15
Recomendamos
o
fechamento
primário
da
pele
com
drenagem
única
após
apendicectomia
laparoscópica
para
apendicite
complicada
em
crianças
[QoE:
Baixo;
Força
da
recomendação:
Fraca;
2C].
apendicectomia
para
diminuir
o
risco
de
ISC
[QoE:
Moderado;
Resistência
da
sutura
intradérmica
absorvível
para
feridas
abertas
de
apendicectomia
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Fraca;
2B]. Recomendação
4.12
Não
recomendamos
o
uso
de
drenos
após
apendicectomia
para
apendicite
complicada
em
pacientes
adultos
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Forte;
1B]. Recomendação
4.9
Sugerimos
o
uso
de
eletrocoagulação
monopolar
e
energia
bipolar
por
serem
as
técnicas
mais
custo-
efetivas,
enquanto
outras
en
2B].
dispositivos
de
energia
podem
ser
usados
dependendo
do
intraoperatório
julgamento
cirurgião
e
dos
recursos
disponíveis
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Fraca; Recomendação
4.8
Recomendamos
a
realização
de
sucção
isolada
em
pacientes
com
apendicite
complicada
com
coleções
intra-
abdominais
submetidos
a
apendicectomia
laparoscópica
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Forte;
1B].
Recomendação
4.13
Sugerimos
contra
o
uso
profilático
de
abdominal
Recomendação
4.14
Recomendamos
protetores
de
anel
ferida
em
recomendação
aberta:
Forte;
1B]. Recomendação
4.11
Recomendamos
ligadura
simples
em
vez
de
recomendação
de
inversão
do
coto:
Forte;
1A].
tanto
em
apendicectomia
aberta
quanto
laparoscópica
[QoE:
Alta;
Força
de Recomendação
4.10
Recomendamos
o
uso
de
endoloops/
ligação
de
sutura
ou
clipes
poliméricos
para
fechamento
de
coto
para
adultos
e
crianças
em
apendicite
não
complicada
ou
complicada,
enquanto
endogrampeadores
podem
ser
usados
ao
lidar
com
casos
complicados,
dependendo
do
intraoperatório
julgamento
cirurgião
e
recursos
disponíveis
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Forte;
1B]. A
laparoscopia
étecnicamente
segura
e
viável
durante
agravidez,
quando
há
experiência
em
laparoscopia
disponível
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Fraca;
2B]. Recomendação
4.7
Sugerimos
que
a
apendicectomia
laparoscópica
seja
preferida
à
apendicectomia
aberta
em
pacientes
grávidas
quando
a
cirurgia
é
indicada. via
com
protocolos
ERAS
bem
definidos
e
informação/
consentimento
do
paciente
são
lo
Recomendação
4.6
Sugerimos
apendicectomia
laparoscópica
em
pacientes
obesos,
Moderado;
Força
da
recomendação:
Fraca;
2B].
estabelecido
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Fraca;
2B].
pacientes
mais
velhos
e
pacientes
com
altos
fatores
de
risco
peri
e
pós-
operatórios
[QoE: Recomendação
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 7.
Antibioticoterapia
perioperatória apendicite
perfurada
com
flegmão
ou
abscesso
6.
Manejo
de 5.
Classificação
intraoperatória
da
apendicite
aguda
Tema Tabela
3
Resumo
das
declarações
e
recomendações
atualizadas
das
diretrizes
de
2020
(continuação)
Declaração
7.2
Em
pacientes
com
apendicite
aguda
complicada,
antibióticos
pós-
operatórios
de
amplo
espectro
são
sugeridos,
especialmente
se
o
controle
completo
do
foco
não
foi
alcançado.
Para
pacientes
adultos
considerados
necessários,
a
descontinuação
de
antibióticos
após
24
horas
parece
segura
eestá
associada
a
menor
duração
do
tratamento. Declaração
6.4
A
incidência
de
neoplasias
apendiculares
é
alta
(3–
17%)
em
pacientes
adultos
ÿ40
anos)
com
apendicite
complicada. Declaração
6.3
A
taxa
relatada
de
recorrência
após
tratamento
não
cirúrgico
para
AA
perfurado
e
flegmão
varia
de
12%
a
24%.
Apendicectomia
de
intervalo
e
TNO
repetido
em
caso
de
recorrência
de
flegmão
apendicular
estão
associados
a
morbidade
semelhante.
No
entanto,
a
apendicectomia
com
intervalo
eletivo
está
relacionada
a
custos
operacionais
adicionais
para
prevenir
a
recorrência
em
apenas
um
dos
oito
pacientes,
de
modo
a
não
justificar
realização
rotineira
da
apendicectomia. Declaração
6.2
O
manejo
cirúrgico
da
apendicite
aguda
com
flegmão
ou
abscesso
é
uma
alternativa
segura
ao
manejo
não
cirúrgico
em
mãos
experientes
e
pode
estar
associado
a
um
tempo
de
internação
mais
curto,
necessidade
reduzida
de
readmissões
e
menos
intervenções
adicionais
do
que
o
tratamento
conservador. Declaração
6.1
O
manejo
não
cirúrgico
éum
tratamento
razoável
de
primeira
linha
para
apendicite
com
flegmão
ou
abscesso.
A
drenagem
percutânea
como
adjuvante
dos
antibióticos,
se
acessível,
pode
ser
benéfica,
embora
haja
falta
de
evidências
para
seu
uso
rotineiro.
Acirurgia
laparoscópica
em
mãos
experientes
é
um
tratamento
de
primeira
linha
seguro
e
viável
para
abscesso
apendicular,
estando
associada
a
menos
readmissões
e
menos
intervenções
adicionais
do
que
o
tratamento
conservador,
com
tempo
de
internação
comparável. Declaração
5.3
O
macroscópico
julgamento
do
cirurgião
dos
graus
iniciais
de
apendicite
aguda
é
impreciso
e
altamente
variável.
A
variabilidade
na
classificação
intra-
operatória
da
apendicite
influencia
a
decisão
de
prescrever
antibióticos
pós-
operatórios
e
deve,
portanto,
ser
prevenida/
evitada. Declaração
5.2
Os
achados
operatórios
e
a
classificação
intraoperatória
parecem
correlacionar-
se
melhor
do
que
ahistopatologia
com
morbidade,
resultados
gerais
e
custos,
tanto
em
adultos
quanto
em
crianças.
Os
sistemas
de
classificação
intraoperatória
podem
ajudar
na
identificação
de
grupos
homogêneos
de
pacientes,
determinando
o
manejo
pós-
operatório
ideal
de
acordo
com
o
grau
da
doença
e,
finalmente,
melhorando
a
utilização
de
recursos. Declaração
5.1
A
incidência
de
achados
inesperados
em
amostras
de
apendicectomia
é
baixa.
O
diagnóstico
intraoperatório
por
si
só
não
é
suficiente
para
identificar
doença
inesperada.
A
partir
das
evidências
atualmente
disponíveis,
a
histopatologia
de
rotina
é
necessária. apendicectomia
para
apendicite
aguda,
pois
está
associada
a
menor
risco
de
complicações
(infecção
do
sítio
cirúrgico/
abscesso
e
seroma)
menores
custos. Declaração
Recomendação
7.2
Recomendamos
contra
o
prolongamento
de
antibióticos
por
mais
tempo
controle
de
fonte
[QoE:
Alto;
Força
da
recomendação:
Forte;
1A].
antibióticos
de
espectro
em
pacientes
com
apendicite
aguda
submetidos
a
apendicectomia.
Não
recomendamos
antibióticos
pós-
operatórios
para
pacientes
com
menos
de
3
a
5
dias
de
pós-
operatório
em
caso
de
apendicite
complicada
com
adequada
Declaração
7.1
Uma
dose
única
de
antibióticos
amplo
espectro
administrada
no
pré-
operatório
(de
0
a
60
min
antes
da
incisão
cirúrgica
da
pele)
demonstrou
ser
eficaz
na
diminuição
da
infecção
da
ferida
e
abscesso
intra-
abdominal
pós-
operatório,
independentemente
do
grau
de
inflamação
do
apêndice
removido. Recomendação
6.4
Sugerimos
rastreamento
do
cólon
com
colonoscopia
e
tomografia
computadorizada
com
contraste
de
dose
total
intervalo
para
pacientes
com
apendicite
tratados
sem
cirurgia
se
ÿ40
anos
[QoE:
baixo;
Força
da
recomendação:
Fraca;
2C]. Recomendação
5.2
Sugerimos
a
adoção
rotineira
de
um
sistema
de
classificação
intraoperatória
para
apendicite
aguda
(por
exemplo,
pontuação
de
classificação
WSES
2015
ou
pontuação
de
classificação
AAST
EGS)
com
base
em
achados
clínicos,
de
imagem
e
cirúrgicos
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Fraca;
2B]. Recomendação
5.1
Recomendamos
histopatologia
de
rotina
após
apendicectomia
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Forte;
1B].
Recomendação
7.1
Recomendamos
uma
única
dose
pré-
operatória
de
apendicite
plicada
ampla
[QoE:
Alta;
Força
da
recomendação:
Forte;
1A]. Recomendação
6.2
Sugerimos
a
abordagem
laparoscópica
como
tratamento
da
Recomendação
6.3
Recomendamos
contra
sintomas
recorrentes
de
apendicectomia
intervalo
de
rotina
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Forte;
1B].
escolha
para
pacientes
com
apendicite
complicada
com
flegmão
ou
abscesso
onde
há
experiência
laparoscópica
avançada
disponível,
com
baixo
limiar
para
conversão.
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Fraca;
2B].
após
TNO
para
apendicite
complicada
em
adultos
(<
jovens
40
anos)
e
crianças.
A
apendicectomia
de
intervalo
é
recomendada
para
aqueles
pacientes
com Recomendação
6.1
Sugerimos
manejo
não
cirúrgico
com
antibióticos
[QoE:
Moderado;
Força
da
recomendação:
Fraca;
2B].
e
sdisponível
—d
percutânea
para
apendicite
complicada
com
abscesso
periapendicular,
em
locais
e
onde
aexperiência
renagem
laparoscópica
não
está
disponível Recomendação
5.3
Sugerimos
a
remoção
do
apêndice
se
o
apêndice
aparecer
[QoE:
Baixo;
Força
da
recomendação:
Fraca;
2C].
“normal”
durante
a
cirurgia
enenhuma
outra
doença
é
encontrada
em
pacientes
sintomáticos Recomendação
Página 10 de 42 (2020) 15:27 DiSaverio et al. Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência
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 Tema Tabela
3
Resumo
das
declarações
e
recomendações
atualizadas
das
diretrizes
de
2020
(continuação)
Afirmação
7.4
Os
antibióticos
pós-
operatórios
após
apendicectomia
para
apendicite
aguda
não
complicada
em
crianças
parecem
não
ter
nenhum
papel
na
redução
da
taxa
de
infecção
do
sítio
cirúrgico. Declaração
7.3
A
administração
oral
de
antibióticos
pós-
operatórios
em
crianças
com
apendicite
complicada
por
períodos
menores
que
7
dias
após
a
cirurgia
parece
ser
segura
e
não
está
associada
a
risco
aumentado
de
complicações.
A
transição
precoce
para
antibióticos
orais
é
segura,
eficaz
e
econômica
no
tratamento
da
apendicite
complicada
na
criança. internação
hospitalar
e
redução
de
custos.
Em
pacientes
com
infecções
intra-
abdominais
que
foram
submetidos
a
um
controle
de
fonte
adequado,
os
resultados
após
terapia
antibiótica
de
duração
fixa
(aproximadamente
3-5
dias)
são
semelhantes
aos
após
um
curso
mais
longo
de
antibióticos. Declaração
Recomendação
7.4
Em
pacientes
pediátricos
operados
por
apendicite
aguda
não
complicada,
sugerimos
não
usar
antibioticoterapia
pós-
operatória
[QoE:
Baixo;
Força
da
recomendação:
Fraca;
2C]. Recomendação
7.3
Recomendamos
a
troca
precoce
(após
48h)
para
oral
Moderada;
Força
da
recomendação:
Forte;
1B].
administração
de
antibióticos
pós-
operatórios
em
crianças
com
apendicite
complicada,
com
duração
total
da
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Tópico 1: Diagnóstico
Q.1.1: Qual é o valor dos sistemas de pontuação clínica no
tratamento de pacientes adultos com suspeita de apendicite?
Eles podem ser usados como base para uma gestão estruturada?
A estratificação de risco de pacientes com suspeita de AA por sistemas
de pontuação clínica pode orientar a tomada de decisões para reduzir
admissões, otimizar a utilidade do diagnóstico por imagem e evitar
explorações cirúrgicas negativas.
Os escores clínicos sozinhos parecem suficientemente sensíveis para
identificar pacientes de baixo risco e diminuir a necessidade de exames
de imagem e explorações cirúrgicas negativas (como laparoscopia
diagnóstica) em pacientes com suspeita de AA.
O RCT de Andersson et al. demonstraram que, em pacientes de
baixo risco, o uso de um algoritmo baseado em pontuação AIR
(Appendicitis Inflammatory Response) resultou em menos imagens
(19,2% vs 34,5%, P < 0,001), menos admissões (29,5% vs 42,8%, P <
0,001), menos explorações negativas (1,6% vs 3,2%, P = 0,030) e
menos operações cirúrgicas para AA não perfurado (6,8% vs 9,7%, P =
0,034). Os pacientes de risco intermediário randomizados para as
estratégias de imagem e observação tiveram a mesma proporção de
apendicectomias negativas (6,4% vs 6,7%, P = 0,884), número de
internações hospitalares, taxas de perfuração e tempo de permanência
hospitalar, mas rotina a imagem foi associada a uma proporção
aumentada de pacientes tratados para AA (53,4% vs 46,3%, P =
0,020) [29].
Entre os muitos modelos de predição clínica disponíveis para o
diagnóstico de AA, o escore AIR parece ser o de melhor desempenho
e o mais pragmático. A revisão de Kularatna et al. recentemente resumiu
os resultados de estudos de validação, mostrando que o melhor
desempenho geral em termos de sensibilidade (92%) e especificidade
(63%) é o escore AIR [30].
Embora o escore de Alvarado não seja suficientemente específico
para diagnosticar AA, um escore de corte < 5 é suficientemente sensível
para excluir AA (sensibilidade de 99%). O escore de Alvar ado poderia,
portanto, ser usado para reduzir o tempo de permanência no pronto-
socorro e a exposição à radiação em pacientes com suspeita de AA.
Isso é confirmado por um grande estudo de coorte retrospectivo que
encontrou 100% dos homens com pontuação de Alvarado de 9 ou mais
e 100% das mulheres com pontuação de Alvarado de 10 tiveram AA
confirmada por patologia cirúrgica. Por outro lado, 5% ou menos dos
pacientes do sexo feminino com pontuação de Alvarado de 2 ou menos
e 0% dos pacientes do sexo masculino com pontuação de Alvarado de
1 ou menos foram diagnosticados com AA na cirurgia [31] .
No entanto, o escore de Alvarado não é capaz de diferenciar AA
complicada de não complicada em pacientes idosos e parece menos
sensível em pacientes HIV+ [32, 33].
O escore RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Apendicite)
demonstrou alcançar melhor sensibilidade e especificidade do que o
escore Alvarado na população asiática e do Oriente Médio. Malik et ai.
publicou recentemente o
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primeiro estudo avaliando a utilidade do escore RIPASA na predição de
AA em uma população ocidental. Com valor de 7,5 (corte do escore
sugestivo de AA na população oriental), o RIPASA demonstrou
razoável sensibilidade (85,39%), especificidade (69,86%), valor preditivo
positivo (84,06%), valor preditivo negativo (72,86%). ) e precisão
diagnóstica (80%) em pacientes irlandeses com suspeita de AA e foi
mais precisa do que o escore de Alvarado [34].
O Adult Appendicitis Score (AAS) estratifica os pacientes em três
grupos: alto, intermediário e baixo risco de AA. A pontuação tem se
mostrado uma ferramenta confiável para estratificação de pacientes em
imagens seletivas, o que resulta em uma baixa taxa de apendicectomia
negativa. Em um estudo prospectivo envolvendo 829 adultos com
suspeita clínica de AA, 58% dos pacientes com AA histologicamente
confirmada tiveram pontuação de pelo menos 16 e foram classificados
como grupo de alta probabilidade com especificidade de 93%. Pacientes
com pontuação abaixo de 11 foram classificados como de baixa
probabilidade de AA. Apenas 4% dos pacientes com AA tiveram escore
abaixo de 11, e nenhum deles apresentou AA complicada. Em contraste,
54% dos pacientes não-AA tiveram uma pontuação abaixo de 11. A
área sob a curva ROC foi significativamente maior com a nova
pontuação de 0,882 em comparação com a AUC do escore de Alvarado
de 0,790 e o escore AIR de 0,810 [11] .
No estudo de validação de Sammalkorpi et al., o escore AAS
estratificou 49% de todos os pacientes com AA em um grupo de alto
risco com especificidade de 93,3%, enquanto no grupo de baixo risco
a prevalência de AA foi de 7%. O mesmo grupo de estudo demonstrou
que o diagnóstico por imagem tem valor limitado em pacientes com
baixa probabilidade de AA de acordo com o AAS [35].
Tan et ai. recentemente realizou uma coleta prospectiva de dados
em 350 pacientes consecutivos com suspeita de AA para os quais o
escore de Alvarado para cada paciente foi pontuado na admissão e
correlacionado com eventuais achados histológicos e de TC. A razão
de verossimilhança positiva da doença foi significativamente maior que
1 apenas em pacientes com pontuação de Alvarado de 4 ou mais. Uma
pontuação de Alvarado de 7 ou mais em homens e 9 ou mais em
mulheres teve uma razão de verossimilhança positiva comparável à
da tomografia computadorizada [36].
Quase todos os sinais e sintomas clínicos, como parâmetros
isolados, não discriminam significativamente entre as gestantes com e
sem AA [37-39].
De 15 modelos de previsão de risco validados levados em
consideração em um estudo recentemente publicado envolvendo 5.345
pacientes com dor na fossa ilíaca direita em 154 hospitais do Reino
Unido, o AAS teve melhor desempenho para mulheres (pontuação de
corte 8 ou menos, especificidade 63,1%, taxa de falha 3,7% ), enquanto
o escore AIR teve melhor desempenho para homens (pontuação de
corte 2 ou menos, especificidade 24,7%, taxa de falha 2,4%) [40].
O escore de Alvarado pode ser maior em gestantes devido aos
valores leucocitários mais elevados e à frequência de nau mar e
vômitos, principalmente no primeiro trimestre,
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implicando menor precisão em comparação com a população não
grávida. Estudos mostram sensibilidade de pontuação de Alvarado
(corte de 7 pontos) de 78,9% e especificidade de 80,0% em pacientes
grávidas [41, 42]. O escore RIPASA tem especificidade (ponto de
corte 7,5 pontos) de 96%, mas o escore deve ser validado em estudos
maiores. Não há estudos do escore de Alvarado discriminando entre
AA não complicado e complicado durante a gravidez.
A distinção pré-operatória entre AA não complicada e complicada
é desafiadora. Recentemente, modelos de predição baseados em
temperatura, PCR, presença de líquidos livres na ultrassonografia e
diâmetro do apêndice têm se mostrado úteis para a identificação de
pacientes de “alto risco” para AA complicada. Atema et al.
descobriram que, com o uso de sistemas de pontuação combinando
características clínicas e de imagem, 95% dos pacientes considerados
como tendo AA não complicada foram identificados corretamente [43].
Declaração 1.1 Estabelecer o diagnóstico de apendicite aguda
com base na apresentação clínica e no exame físico pode ser um
desafio. Como o valor das variáveis clínicas individuais para
determinar a probabilidade de apendicite aguda em um paciente é
baixo, recomenda-se uma abordagem individualizada e personalizada,
dependendo da probabilidade da doença, sexo e idade do paciente.
Recomendação 1.1 Recomendamos a adoção de uma abordagem
diagnóstica individualizada e personalizada para estratificar o risco e
a probabilidade da doença e planejar um caminho diagnóstico gradual
adequado em pacientes com suspeita de apendicite aguda,
dependendo da idade, sexo e sinais e sintomas clínicos do paciente
[QoE : Moderado; Força da recomendação: Forte; 1B].
Declaração 1.2 Os escores clínicos sozinhos, por exemplo, escore
de Alvarado, escore AIR e o novo escore de apendicite para adultos
são suficientemente sensíveis para excluir apendicite aguda,
identificando com precisão pacientes de baixo risco e diminuindo a
necessidade de exames de imagem e as taxas negativas de
apendicectomia nesses pacientes . Recomendação 1.2.1
Recomendamos o uso de escores clínicos para excluir apendicite
aguda e identificar pacientes de risco intermediário que necessitam
de diagnóstico por imagem [QoE: Alto; Força da recomendação:
Forte; 1A]. Recomendação 1.2.2 Sugerimos não fazer o diagnóstico
de apendicite aguda em gestantes apenas pelos sintomas e sinais.
Exames laboratoriais e parâmetros séricos inflamatórios (por
exemplo, PCR) devem sempre ser solicitados [QoE: Muito Baixo;
Força da recomendação: Fraca; 2C].
Declaração 1.3 O escore de Alvarado não é suficientemente
específico para diagnosticar apendicite aguda em adultos, não parece
confiável para diferenciar apendicite aguda complicada de não
complicada em pacientes idosos e é menos sensível em pacientes
com HIV. Recomendação 1.3 Sugerimos contra o uso do escore de
Alvarado para confirmar positivamente a suspeita clínica de
apendicite aguda
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em adultos [QoE: Moderado; Força da recomendação: Fraca; 2B].
Declaração 1.4 O escore AIR e o escore AAS parecem ser
atualmente os escores de predição clínica com melhor desempenho
e têm o maior poder de discriminação em adultos com suspeita de
apendicite aguda. Os escores AIR e AAS diminuem as taxas de
apendicectomia negativa em grupos de baixo risco e reduzem a
necessidade de exames de imagem e internações hospitalares em
grupos de risco baixo e intermediário. Recomendação 1.4
Recomendamos o uso do escore AIR e do escore AAS como
preditores clínicos de apendicite aguda [QoE: Alta; Força da
recomendação: Forte; 1A].
Q.1.2: Em pacientes pediátricos com suspeita de
apendicite aguda, o diagnóstico pode ser baseado apenas em
escores clínicos?
A AA é a emergência cirúrgica mais comum em crianças, mas o
diagnóstico precoce da AA permanece desafiador devido às
características clínicas atípicas e à dificuldade de obter uma história
e exame físico confiáveis. Vários sistemas de pontuação clínica foram
desenvolvidos, sendo os dois mais populares para uso em crianças
o Alvarado score e o Pediatric Appendicitis Score (PAS) de Samuel.
A SAP inclui achados clínicos semelhantes ao escore de Alvarado,
além de um sinal mais relevante em crianças: dor no quadrante
inferior direito com tosse, pulos ou percussão. Vários estudos
comparando o PAS com o escore de Alvarado validaram seu uso em
pacientes pediátricos. No entanto, em uma revisão sistemática de
Kulik et al. ambas as pontuações não atingiram os benchmarks de
desempenho da PCR (proteína C-reativa). Em média, o PAS
superdiagnosticaria AA em 35%, e o Alvarado score o faria em 32%
[44].
Se considerarmos os pacientes em idade pré-escolar, a AA
frequentemente se apresenta com características atípicas, progressão
mais rápida e maior incidência de complicações. Essa faixa etária é
mais propensa a ter pontuação PAS e Alvarado mais baixa do que
crianças em idade escolar [45]. Esta é a razão pela qual Macco et al.
analisaram retrospectivamente dados de 747 crianças (idade média
de 11 anos) com suspeita de AA para avaliar o valor preditivo do
escore de Alvarado e PAS em comparação com o escore AIR, que
inclui menos sintomas do que o escore de Alvarado e PAS, mas
adiciona o valor de PCR e permite diferentes níveis de gravidade de
dor rebote, leucocitose, PCR e polimorfonucleócitos. O estudo mostrou
que o AIR teve o maior poder de discriminação e superou os outros
dois escores na previsão de AA em crianças [46].
O uso de SPA parece ser útil para descartar ou
AA em pacientes pediátricas do sexo feminino. Um estudo
observacional retrospectivo demonstrou que em um ponto de corte ÿ
8, o PAS mostrou uma especificidade de 89% para adolescentes do
sexo feminino e 78% para todos os outros pacientes, embora as especificidades
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não diferiu em um ponto de corte de ÿ 7. Em ambos os pontos de
corte, os valores preditivos positivos foram ruins em ambos os grupos.
Em um ponto de corte de ÿ 3, o PAS mostrou sensibilidades semelhantes
em ambos os grupos [47].
Recentemente, o novo Pediatric Appendicitis Laboratory Score
(PALabS), incluindo sinais clínicos, contagens de leucócitos e neutrófilos,
CRP e níveis de calprotectina, demonstrou prever com precisão quais
crianças têm baixo risco de AA e podem ser tratadas com segurança
com observação cuidadosa. Um PALabS ÿ 6 tem uma sensibilidade de
99,2%, um valor preditivo negativo de 97,6% e uma razão de
verossimilhança negativa de 0,03 [48].
O sistema de pontuação clínica pré-operatória para distinguir risco de
perfuração com AA pediátrico proposto por Bonadio et al., com base na
duração dos sintomas (> 1 dia), febre (> 38,0 C) e contagem absoluta
de leucócitos (> 13.000/mm3), re resultou em uma curva ROC
multivariada de 89% para perfuração (P < 0,001), e o risco de
perfuração foi aditivo com cada variável preditiva adicional excedendo
seu valor limiar, aumentando linearmente de 7% sem nenhuma variável
presente para 85% quando todas 3 variáveis estão presentes [49].
Ao avaliar se os escores clínicos podem predizer a gravidade da
doença e a ocorrência de complicações, um estudo retrospectivo sobre
a validade do escore de Alvarado em pacientes pediátricos mostrou que
um escore mediano maior foi encontrado em pacientes que sofreram
complicações pós-operatórias.
Os oito itens do sistema de pontuação foram analisados quanto à sua
sensibilidade. Febre, sensibilidade no quadrante inferior direito e
neutrofilia foram os três marcadores mais sensíveis na previsão de AA
complicada (88,6%, 82,3% e 79,7%). Por outro lado, a sensibilidade de
rebote apresentou o maior valor preditivo positivo (65%) entre os oito
itens para prever AA complicada [50].
Declaração 1.5 Em pacientes pediátricos com suspeita de apendicite
aguda, o escore de Alvarado e o Pediatric Appendicitis Score são
ferramentas úteis para excluir apendicite aguda. Recomendação 1.5
Em pacientes pediátricos com suspeita de apendicite aguda, sugerimos
não fazer um diagnóstico baseado apenas em escores clínicos [QoE:
Baixo; Força da recomendação: Fraca: 2C].
Q.1.3: Qual é o papel dos biomarcadores séricos na avaliação de
pacientes adultos que apresentam características clínicas sugestivas
de apendicite aguda?
A precisão diagnóstica de vários painéis de biomarcadores foi validada
prospectivamente, mostrando alta sensibilidade e valores preditivos
negativos para AA em grandes coortes de pacientes com dor na fossa
ilíaca direita, reduzindo potencialmente a dependência da TC para a
avaliação de possível AA [51 ] .
O valor diagnóstico da linha de base e alteração precoce das
concentrações de PCR foi avaliado separadamente ou em
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combinação com o escore de Alvarado modificado em pacientes com
suspeita clínica de AA no estudo observacional prospectivo de Msolli
et al. A alteração precoce da PCR teve um valor diagnóstico moderado
em pacientes com suspeita de AA, e mesmo a combinação dos valores
da PCR com o escore de Alvarado modificado não melhorou a precisão
do diagnóstico [52]. Recentemente, os níveis de albumina modificada
por isquemia (IMA) foram usados para determinar a predição da
gravidade em pacientes com AA. Kilic et ai. encontraram uma forte
correlação positiva entre os níveis de IMA e os achados de TC na
distinção entre AA gangrenosa/perfurada e AA não complicada [53].
Uma combinação de parâmetros clínicos, exames laboratoriais e US
pode melhorar significativamente a sensibilidade e especificidade
diagnóstica e eventualmente substituir a necessidade de tomografia
computadorizada em adultos e crianças [54].
Declaração 1.6 Os marcadores bioquímicos representam uma
ferramenta de diagnóstico confiável e promissora para a identificação
de casos negativos ou de apendicite aguda complicada em adultos. No
entanto, mais evidências de alta qualidade são necessárias [QoE: Baixo;
Nenhuma recomendação].
Q.1.4: Qual é o papel dos biomarcadores séricos na avaliação de
pacientes pediátricos que apresentam características clínicas
altamente sugestivas de apendicite aguda?
Em pacientes pediátricos, o diagnóstico laboratorial de rotina para
suspeita de AA deve incluir leucócitos, o diferencial com o cálculo da
contagem absoluta de neutrófilos (ANC), PCR e urinálise.
Embora não esteja amplamente disponível, a adição de procalcitonina
e calprotectina aos testes acima pode melhorar significativamente a
discriminação diagnóstica [55].
Os biomarcadores também se mostraram úteis quando
usado em associação com a adoção sistemática de sistemas de
pontuação, pois a adição de resultados de testes de biomarcadores
negativos a pacientes com risco moderado de AA com base no Pediatric
Appendicitis Score (PAS) pode reclassificar com segurança muitos
pacientes para um grupo de baixo risco. Isso pode permitir que os
cirurgiões forneçam um manejo mais conservador em pacientes com
suspeita de AA e diminuam a utilização desnecessária de recursos [56].
Zouari et al. destacaram o valor da PCR ÿ 10 mg/L como um forte
preditor de AA em crianças < 6 anos [57].
Yu et ai. relataram que a PCT teve pouco valor no diagnóstico de
AA, com menor precisão diagnóstica do que PCR e WBC, mas um
maior valor diagnóstico na identificação de AA complicada [58]. Em
uma meta-análise recente, foi confirmado que a PCT era mais precisa
no diagnóstico de AA complicada, com uma sensibilidade agrupada de
0,89 (95% CI 0,84–0,93), especificidade de 0,90 (95% CI 0,86–0,94) e
diagnóstico odds ratio de 76,73 (95% CI 21,6–272,9) [59].
Zani et ai. analisaram retrospectivamente dados de 1.197 crianças
internadas por AA e relataram que pacientes com AA complicada
apresentavam níveis mais altos de PCR e leucócitos
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do que pacientes normais e aqueles com AA não complicada.
Os autores encontraram PCR > 40 mg/L em 58% dos pacientes
com AA complicada e 37% dos pacientes com AA não complicada,
e WBC > 15 × 109 /L em 58% dos pacientes com AA complicada
e 43% dos pacientes com AA não complicada [60].
Um estudo recente identificou um painel de biomarcadores, o
teste APPY1, que consiste em WBC, CRP e níveis de proteína
mielóide relacionada 8/14 que têm o potencial de identificar, com
grande precisão, crianças e adolescentes com dor abdominal com
baixo risco de AA. O painel de biomarcadores exibiu uma
sensibilidade de 97,1%, um valor preditivo negativo de 97,4% e
uma razão de verossimilhança negativa de 0,08, com uma
especificidade de 37,9% para AA [51] .
Benito et ai. avaliaram prospectivamente a utilidade de WBC e
ANC e outros marcadores inflamatórios, como PCR, procalcitonina,
calprotectina e o painel de teste APPY1 de biomarcadores, para
identificar crianças com dor abdominal com baixo risco de AA. O
painel de teste APPY1 apresentou o maior poder discriminatório,
com sensibilidade de 97,8, valor preditivo negativo de 95,1, razão
de verossimilhança negativa de 0,06 e especificidade de 40,6. Na
análise multivariada, apenas o teste APPY1 e CAN > 7500/mL
foram fatores de risco significativos para AA [55].
Mais recentemente foi desenvolvido o Appendictis-PEdiatric
score (APPE) com o objetivo de identificar o risco de AA. Pacientes sensibilidade e especificidade gerais da US é de 76% e 95% e da
com escore APPE ÿ 8 apresentavam baixo risco de AA (sensibilidade TC é de 99% e 84%, respectivamente [65].
de 94%); aqueles com pontuação ÿ 15 apresentavam alto risco de
AA (especificidade de 93%). Aqueles entre 8 e 15 foram definidos
como de risco intermediário [61].
Vários estudos prospectivos em crianças foram conduzidos
para encontrar biomarcadores urinários para AA, como a ÿ-2-
glicoproteína (LRG) rica em leucina, não para ser usado por meio de relatórios de resultados padronizados. No estudo de
isoladamente, mas combinado com PAS e exames de sangue de rotina.Sola et al., após a adoção de um algoritmo de diagnóstico que
LRG em conjunto com PAS mostrou 95% de sensibilidade, 90%
de especificidade, 91% de valor preditivo positivo e 95% de valor
preditivo negativo para AA em crianças [62].
Entre os novos biomarcadores laboratoriais desenvolvidos, o
Biomarcador Urinário de Apendicite (AuB—alfa-2-glicoproteína rica
em leucina) parece promissor como uma ferramenta diagnóstica
para excluir AA em crianças, sem a necessidade de coleta de
sangue (valor preditivo negativo de 97,6%) [ 63 ].
Afirmação 1.7 A contagem de glóbulos brancos, o diferencial
com o cálculo da contagem absoluta de neutrófilos e a PCR são
exames laboratoriais úteis na previsão de apendicite aguda em
crianças; além disso, nível de PCR na admissão ÿ 10 mg/L e
leucocitose ÿ 16.000/mL são fortes fatores preditivos de apendicite
em pacientes pediátricos. Recomendação 1.6.1 Na avaliação de
crianças com suspeita de apendicite, recomendamos a solicitação
rotineira de exames laboratoriais e biomarcadores inflamatórios
séricos [QoE: Muito baixo; Força da recomendação: Forte: 1D].
Recomendação 1.6.2 Em pacientes pediátricos com suspeita de
apendicite aguda, sugerimos
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adotando testes e escores de biomarcadores para prever a
gravidade da inflamação e a necessidade de investigação por
imagem [QoE: Muito baixo; Força da recomendação: Fraco: 2D].
Q.1.5: Qual é o caminho ideal para imagens em pacientes
adultos com suspeita de apendicite aguda?
Estimar a probabilidade pré-imagem de AA é importante para
adaptar a investigação diagnóstica e usar sistemas de pontuação
para guiar a imagem pode ser útil: pacientes adultos de baixo
risco de acordo com os escores AIR/Alvarado podem receber alta
com rede de segurança apropriada, enquanto pacientes adultos de
alto risco pacientes de risco provavelmente precisarão de cirurgia
em vez de diagnóstico por imagem. Pacientes de risco intermediário
provavelmente se beneficiarão do diagnóstico por imagem sistemático [64].
Um US positivo levaria a uma discussão sobre apendicectomia e
um teste negativo para TC ou observação clínica posterior com US
repetido. Uma estratégia de TC condicional, em que a TC é
realizada após o US negativo, é preferível, pois reduz o número de
exames de TC em 50% e identificará corretamente tantos pacientes
com AA quanto uma estratégia de TC imediata.
A ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) provou ser
uma ferramenta diagnóstica valiosa no diagnóstico de AA e tem
um impacto positivo na tomada de decisões clínicas. A
A metanálise de Matthew Fields et al. descobriram que a
sensibilidade e especificidade para POCUS no diagnóstico de AA
foram de 91% e 97%, respectivamente. Os valores preditivos
positivo e negativo foram de 91% e 94%, respectivamente [66]. A
confiabilidade do US para o diagnóstico de AA pode ser melhorada
priorizou a US sobre a TC e incluiu modelos padronizados, a
frequência de resultados indeterminados diminuiu de 44,3% para
13,1% e os resultados positivos aumentaram de 46,4% para 66,1%.
em pacientes com AA [67].
Estudos recentes do grupo finlandês liderado por Salminen
demonstraram que a precisão diagnóstica da TC de baixa dose
com contraste não é inferior à TC padrão no diagnóstico de AA ou
na distinção entre AA não complicada e complicada, permitindo
uma redução significativa da dose de radiação. O estudo
randomizado OPTICAP mostrou que um protocolo de baixa dose
usando meio de contraste intravenoso não foi inferior ao protocolo
padrão em termos de precisão diagnóstica (79% de diagnóstico
preciso em dose baixa e 80% em TC padrão por um radiologista
primário) e precisão para categorizar a gravidade da AA (79% para
ambos os protocolos). No entanto, a dose média de radiação da
TC de baixa dose foi significativamente menor em comparação
com a TC padrão (3,33 e 4,44 mSv, respectivamente) [12]. A dose
de radiação da TC de apêndice para adolescentes e adultos jovens
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pode ser reduzido para 2 mSv sem prejudicar os resultados
clínicos e reduzindo o risco potencial de exposição à radiação
ionizante simultaneamente [68]. A revisão sistemática Cochrane
recentemente publicada sobre tomografia computadorizada
para diagnóstico de AA em adultos identificou 64 estudos,
incluindo 71 populações de estudo separadas com um total de
10.280 participantes (4.583 com e 5.697 sem AA). A
sensibilidade resumida da tomografia computadorizada foi de
0,95 e a especificidade resumida foi de 0,94. Na prevalência
mediana de AA (0,43), a probabilidade de ter AA após um
resultado positivo de TC foi de 0,92, e a probabilidade de ter
AA após um resultado negativo de TC foi de 0,04. Nas análises
de subgrupo de acordo com o realce do contraste, a sensibilidade
resumida foi maior para TC com contraste intravenoso (0,96),
TC com contraste retal (0,97) e TC com contraste intravenoso e
oral (0,96) do que para TC sem contraste (0,91). A sensibilidade
resumida para TC de baixa dose (0,94) foi semelhante à
sensibilidade resumida para TC de dose padrão ou dose não
especificada (0,95). A especificidade resumida não diferiu entre
TC de dose baixa e dose padrão ou dose não especificada [69].
A utilidade da TC para determinar perfuração em AA é limitada
[70]. Métodos para melhorar a precisão na identificação de
pacientes com AA complicada devem ser explorados, pois
podem ajudar a melhorar a previsão de risco para o fracasso do
tratamento com antibioticoterapia e orientar pacientes e
profissionais na tomada de decisão compartilhada para opções
de tratamento. Em casos com características duvidosas da TC,
a repetição do US e a detecção de características específicas
do US (presença de não compressibilidade e aumento do fluxo
vascular da parede do apêndice) podem ser usadas para
discriminar AA de um apêndice normal [71] .
A RM tem pelo menos a mesma sensibilidade e especificidade
da TC e, embora tenha custos mais altos e problemas de
disponibilidade em muitos centros, deve ser preferida à TC
como estudo de imagem de primeira linha em mulheres grávidas.
Os Critérios de Adequação do Colégio Americano de
Radiologia para mulheres grávidas recomendam US de escala
de cinza de compressão graduada como método inicial
preferencial em caso de suspeita de AA. Esses critérios
recomendam a RM como método de imagem de segunda linha
em casos inconclusivos, embora a RM possa ser usada como
modalidade de imagem de primeira linha, se disponível [72].
Outros também recomendam ressonância magnética após não
visualização ou US inconclusivo [73]. Apesar de alguns achados
excelentes de precisão do US, a principal desvantagem do US
é a taxa de não visualização, que vai de 34,1% até 71% com
AA positivo nos relatórios de patologia [74, 75 ] . A baixa
acurácia da US para o diagnóstico de AA em pacientes grávidas
além do 1º trimestre de gravidez é evidente e 30% das mulheres
grávidas com suspeita de AA têm cirurgia potencialmente
evitável. Dado o baixo rendimento do US, imagens de segunda
linha devem ser consideradas nos casos com US inconclusivo antes de
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alta taxa (8%) de resultados falso-negativos nos EUA são positivos na
ressonância magnética [73, 76].
A partir de 2011, existem três meta-análises relatando o uso
de RM para AA durante a gravidez com os seguintes resultados:
sensibilidade 90,5%, 94% e 91,8%; cidade específica 98,6%,
97% e 97,9%; valor preditivo positivo 86,3%; e valor preditivo
negativo de 99,0% [77, 78]. Infelizmente, a não visualização do
apêndice é de até 30-43% em algumas séries de centro único
[79-82]. A taxa de não visualização é maior durante o 3º
trimestre, quando ocorre o maior grau de distorção anatômica
devido ao útero gravídico [81].
Embora uma RM negativa ou inconclusiva não exclua AA
durante a gravidez, muitos autores sugerem a RM como padrão-
ouro em todas as pacientes do sexo feminino durante seus anos
reprodutivos, principalmente devido à sua alta especificidade e
sensibilidade (100% e 89%, respectivamente) e à altos valores
preditivos negativos (96-100%) e positivos (83,3-100%) [73, 83,
84].
Declaração 1.8 A combinação de parâmetros de US e clínicos
(por exemplo, AIR, escores AAS) formando escores clínico-
radiológicos combinados pode melhorar significativamente a
sensibilidade e especificidade do diagnóstico e eventualmente
substituir a necessidade de uma tomografia computadorizada
em pacientes adultos com suspeita de apendicite aguda.
Recomendação 1.7 Recomendamos o uso rotineiro de uma
combinação de parâmetros clínicos e US para melhorar a
sensibilidade e especificidade do diagnóstico e reduzir a
necessidade de tomografia computadorizada no diagnóstico de
apendicite aguda. O uso de diagnóstico por imagem é
recomendado em pacientes com suspeita de apendicite após
avaliação inicial e estratificação de risco por meio de escores
clínicos [QoE: Moderado; Força da recomendação: Forte; 1B].
Declaração 1.9 A classificação de risco intermediário identifica
os pacientes que provavelmente se beneficiarão da observação
e do diagnóstico por imagem sistemático. Recomendação 1.8
Sugerimos prosseguir com diagnóstico por imagem sistemático
e oportuno em pacientes com risco intermediário de apendicite
aguda [QoE: Moderado; Força da recomendação: Fraca; 2B].
Declaração 1.10 Pacientes com sinais e sintomas fortes e
alto risco de apendicite de acordo com o escore AIR/escore
Alvarado/AAS e com menos de 40 anos de idade podem não
necessitar de imagens transversais pré-operatórias (ou seja,
tomografia computadorizada). Recomendação 1.9 Sugerimos
que imagens transversais (ou seja, tomografia computadorizada)
para pacientes de alto risco com menos de 40 anos (escore AIR
9–12, escore Alvarado 9–10 e AAS ÿ 16) podem ser evitadas
antes do diagnóstico + /ÿ laparoscopia terapêutica [QoE:
Moderada; Força da recomendação: Fraca; 2B].
Comentário: Esta declaração e recomendação suscitou um
intenso debate entre o painel de especialistas e o consenso foi
difícil de alcançar, especialmente em vista das fortes opiniões
da duas partes:
cirurgia. A uma defendendo a
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necessidade de imagem de rotina com tomografia computadorizada
para todos os pacientes de alto risco antes de qualquer cirurgia e a
outra defendendo o valor dos escores clínicos e avaliação clínica
completa e estratificação de risco como sendo suficientes para
proceder à laparoscopia diagnóstica e terapêutica no subconjunto de
pacientes com menos de 40 anos e pontuação alta em todas as
pontuações de Alvarado, AIR e AAS.
Os resultados da primeira rodada do consenso Delphi modificaram
a recomendação anterior das diretrizes de 2016 (consulte os gráficos
incluídos nos arquivos de Material Suplementar 2, 3, 4, 5 e 6) da
seguinte forma: “Sugerimos apendicectomia sem imagem pré-
operatória para alta -pacientes de risco com menos de 50 anos pelo
escore AIR”, 8,3% de concordância; “Sugerimos laparoscopia
diagnóstica +/ÿ terapêutica sem imagem pré-operatória para
pacientes de alto risco com menos de 40 anos, escore AIR 9–12,
escore Alvarado 9–10 e AAS ÿ 16”, concordância de 70,8%; “Excluir
recomendação”, 20,8% de concordância) foram discutidos em um
novo consenso devido à forte oposição de alguns dos painelistas
especialistas que ainda não estavam dispostos a aceitar os resultados
do primeiro Delphi e a recomendação, apesar de já estar rotulada
como uma recomendação fraca (“sugestão” de acordo com o critério
GRADE).
Uma revisão adicional da declaração foi proposta e uma segunda
rodada de Delphi foi realizada antes de endossar a recomendação
final “Sugerimos que imagens transversais, ou seja, tomografia
computadorizada para pacientes de alto risco com menos de 40
anos, pontuação AIR 9–12 e pontuação Alvarado 9–10 e AAS ÿ 16
podem ser evitados antes da cópia laparos diagnóstica +/ÿ
terapêutica” que obteve 68,0% de concordância, enquanto a
afirmação “Sugerimos laparoscopia diagnóstica +/ÿ terapêutica sem
imagem pré-operatória para pacientes de alto risco com menos de
40 anos e pontuação AIR de 9 a 12; Pontuação de Alvarado 9–10;
AAS ÿ 16” alcançou 26% e a opção “excluir a afirmação e
recomendações atingiu 6%. Alguns autores também acrescentaram
que imagens transversais, ou seja, tomografia computadorizada
para pacientes de alto risco com menos de 40 anos de idade,
podem ser ignoradas ou imagens podem ser evitadas antes da
laparoscopia diagnóstica +/- terapêutica para pacientes jovens do
sexo masculino. Alguns também enfatizaram que o cirurgião
responsável (não estagiário PGY1) deve examinar o paciente antes
da decisão pela tomografia computadorizada e recomendou um
cuidado cirúrgico altamente baseado em valor. A WSES apóia esta
recomendação de cuidados cirúrgicos baseados em valor e esses
comentários adicionais serão a base para as próximas edições
futuras das diretrizes, quando, esperançosamente, evidências mais
fortes estarão disponíveis na literatura sobre esse subgrupo
desafiador de alto risco pacientes de pontuação. Todos os gráficos
que relatam os resultados do Delphi adicional são relatados nos
arquivos de Material Suplementar 2, 3, 4, 5 e 6.
Página 17 de 42
Declaração 1.11 POCUS (Point-of-care Ultrasound) é uma
investigação inicial confiável com sensibilidade e especificidade
satisfatórias no diagnóstico de apendicite aguda, facilitando a tomada
de decisão rápida pelos médicos de emergência ou cirurgiões.
POCUS, se realizado por um operador experiente, deve ser
considerado a ferramenta diagnóstica de primeira linha mais
apropriada em adultos e crianças. Recomendação 1.10
Recomendamos POCUS como a ferramenta diagnóstica de primeira
linha mais apropriada em adultos e crianças, se uma investigação de
imagem for indicada com base na avaliação clínica [QoE: Moderado;
Força da recomendação: Forte; 1B].
Declaração 1.12 Quando indicado, a TC de baixa dose com
contraste deve ser preferida à TC de dose padrão com contraste. A
precisão diagnóstica da TC de baixa dose com contraste não é
inferior à TC padrão no diagnóstico de AA ou na distinção entre
apendicite aguda não complicada e complicada e permite redução
significativa da dose de radiação. Recomendação 1.11 Recomendamos
o uso de TC de baixa dose com contraste em vez de TC de dose
padrão com contraste em pacientes com suspeita de apendicite
aguda e achados negativos do US [QoE: Alto; Força da recomendação:
Forte; 1A].
Declaração 1.13 Em pacientes com exames normais e sintomas
improváveis de serem apendicite aguda, mas que não se resolvem,
imagens transversais são recomendadas antes da cirurgia. A
laparoscopia é recomendada para estabelecer/excluir o diagnóstico
de apendicite aguda e, eventualmente, tratar a doença.
Recomendação 1.12 Recomendamos imagens transversais antes
da cirurgia para pacientes com investigações normais, mas sem
resolução da dor na fossa ilíaca direita. Após imagens negativas, o
tratamento inicial não cirúrgico é apropriado. No entanto, em
pacientes com dor progressiva ou persistente, a laparoscopia
exploratória é recomendada para estabelecer/excluir o diagnóstico
de apendicite aguda ou diagnósticos alternativos [QoE: Alto; Força
da recomendação: Forte; 1A].
Declaração 1.14 A ressonância magnética é sensível e altamente
específica para o diagnóstico de apendicite aguda durante a gravidez.
No entanto, uma ressonância magnética negativa ou inconclusiva
não exclui apendicite e a cirurgia ainda deve ser considerada se
houver alta suspeita clínica. Recomendação 1.13.1 Sugerimos a
ultrassonografia transabdominal com compressão graduada como o
método de imagem inicial preferencial para suspeita de apendicite
aguda durante a gravidez [QoE: muito baixa; Força da Recomendação:
Fraca; 2C]. Recomendação 1.13.2 Sugerimos RM em gestantes
com suspeita de apendicite, caso este recurso esteja disponível,
após US inconclusivo [QoE: Moderado; Força da recomendação:
Fraca; 2B].
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DiSaverio et al. Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência (2020) 15:27
Q.1.6: Qual é o caminho ideal para imagens em
pacientes pediátricos com suspeita de apendicite aguda?
A US é atualmente o estudo de imagem inicial recomendado de escolha
para o diagnóstico de AA em pacientes pediátricos e adultos jovens. A
US demonstrou ter alta precisão diagnóstica para AA como uma
investigação de imagem inicial e reduzir ou evitar a necessidade de
imagens adicionais sem aumento de complicações ou aumento inaceitável
no tempo de internação [85].
No entanto, a sensibilidade e a especificidade da US para o diagnóstico
de AA pediátrica variam entre os estudos: é bem conhecido que a US
depende do operador e pode depender de fatores específicos do paciente,
incluindo o IMC [86] .
Um estudo retrospectivo que avaliou a capacidade da US de identificar
AA complicado ou um apendicólito mostrou que a US tem alta
especificidade e valor preditivo negativo para excluir AA complicada e a
presença de apendicólito em crianças consideradas para tratamento não
cirúrgico de AA não complicada [87 ] .
O estudo de Bachur et al. constataram que, entre crianças com
suspeita de AA, o uso de US aumentou substancialmente (de 24,0% em
2010 para 35,3% em 2013), enquanto o uso de TC diminuiu (de 21,4%
em 2010 para 11,6% em 2013). No entanto, importantes medidas de
qualidade específicas da condição, incluindo a frequência de perfuração
do apêndice e reinternações, permaneceram estáveis, e a proporção de
apendicectomia negativa diminuiu ligeiramente [88].
O uso de TC na população pediátrica pode ser reduzido usando
algoritmo clínico e/ou estagiado apropriado baseado na implementação
de US/MRI, com sensibilidade de até 98% e especificidade de até 97% e
aplicando sistema de pontuação de imagem, como o Appy-Score para
relatar exames limitados de US do quadrante inferior direito, que
apresentam bom desempenho para suspeita de AA pediátrica [89–91].
Uma revisão sistemática da literatura foi realizada para avaliar a
eficácia da US abdominal e da TC abdominal no diagnóstico de AA em
pacientes adultos e pediátricos. Os dados relataram que para US, os
valores agrupados calculados de sensibilidade, especificidade, valor
preditivo positivo e valor preditivo negativo foram de 86%, 94%, 100% e
92%, respectivamente. Para CT, os valores combinados calculados de
sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo
negativo foram 95%, 94%, 95% e 99%, respectivamente. Esses resultados
sugerem que a US é uma ferramenta diagnóstica de primeira linha eficaz
para AA e que a TC deve ser realizada em pacientes com achados
ultrassonográficos inconclusivos [92]. Recentemente, uma metanálise foi
realizada para comparar a acurácia da US, TC e RM para suspeita
clínica de AA em crianças. A área sob a curva de características do
operador receptor da RM (0,995) foi um pouco maior que a da US (0,987)
e da TC (0,982), mas sem diferença significativa [93].
Página 18 de 42
Lee e outros. compararam US e TC em termos de taxa de
apendicectomia negativa e taxa de perfuração apendicular em
adolescentes e adultos com suspeita de apendicite para avaliar o
desempenho diagnóstico como investigações de imagem pré-operatórias
com um método de escore de propensão.
Esta análise relatou que o uso de US em vez de CT pode aumentar a
taxa de apendicectomia negativa, mas não afeta significativamente a
taxa de perfuração [94].
Uma TC de baixa dose, quando indicada, pode ser um método
adequado em comparação com a US e a TC de dose padrão no
diagnóstico de AA em crianças em termos de sensibilidade (95,5% vs
95,0% e 94,5%), especificidade (94,9% vs 80,0% e 98,8 %), valor
preditivo positivo (96,4% vs 92,7%) e valor preditivo negativo (93,7% vs
85,7% e 91,3%) [95].
O desempenho diagnóstico de algoritmos em estágios envolvendo
US seguido de ressonância magnética condicional para a avaliação
diagnóstica de AA pediátrica provou ser alto (98,2% sensível e 97,1%
específico) [90]. A ressonância magnética é uma alternativa viável à TC
para imagens secundárias em AA em crianças e pode diferenciar AA
perfurado de não perfurado com alta especificidade [96].
A ressonância magnética desempenha um papel como uma
investigação de imagem para evitar a dose de radiação da TC em
crianças com achados de US inconclusivos. Moore e outros. relataram
sensibilidade de 96,5%, especificidade de 96,1%, valor preditivo positivo
de 92,0% e valor preditivo negativo de 98,3% para ressonância magnética [97].
Em um estudo prospectivo conduzido por Kinner et al., quando a
acurácia diagnóstica da RM foi comparada à TC, a sensibilidade e a
especificidade foram de 85,9% e 93,8% para RM sem contraste, 93,6%
e 94,3% para RM com contraste e 93,6% e 94,3% para TC [98].
No entanto, os custos e a disponibilidade da RM muitas vezes impedem
seu uso como investigação inicial por imagem em casos de suspeita de
AA.
Como modalidades de imagem de segunda linha após US inicial para
avaliar AA em crianças e adultos, US repetido, TC e RM mostraram
precisão comparável e alta em crianças e adultos. Essas três
modalidades podem ser válidas como imagem de segunda linha em uma
via de imagem clínica para o diagnóstico de AA. Em particular, as
sensibilidades e especificidades combinadas da US de segunda linha
para o diagnóstico de AA em crianças foram de 91,3% e 95,2%,
respectivamente. Em relação à TC de segunda linha, as sensibilidades e
especificidades combinadas foram de 96,2% e 94,6%. Em relação à
ressonância magnética de segunda linha, as sensibilidades e
especificidades combinadas foram de 97,4% e 97,1% [99].
Declaração 1.15 O uso de US em crianças é preciso
e seguro em termos de taxas de perfuração, novas visitas ao
departamento de emergência e taxas negativas de apendicectomia. O
uso de TC pode ser diminuído usando algoritmo clínico e/ou encenado
apropriado com US/MRI. A RM tem pelo menos a mesma sensibilidade e
especificidade da TC e, embora tenha custos mais elevados, deve ser
preferida à TC como imagem de segunda linha em crianças.
Recomendação 1.14.1 Em
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pacientes pediátricos com suspeita de apendicite, sugerimos
o uso da US como imagem de primeira linha. Em pacientes
pediátricos com US inconclusivo, sugerimos a escolha da
técnica de imagem de segunda linha com base na
disponibilidade e experiência local, pois atualmente não há
dados sólidos para sugerir uma melhor via diagnóstica devido
a uma variedade de opções e dependência de recursos locais
[ QoE: Moderado; Força da recomendação: Fraca: 2B].
Recomendação 1.14.2 Uma vez que em pacientes pediátricos
com TC duvidosa, a prevalência de apendicite aguda
verdadeira não é insignificante, sugerimos contra o uso
rotineiro de TC como imagem de primeira linha em crianças
com dor na fossa ilíaca direita [QoE: Moderado; Força da
recomendação: Fraca; 2B].
Tópico 2: Tratamento não cirúrgico da apendicite aguda
não complicada
Q.2.1: O tratamento não cirúrgico com ou sem
antibióticos é uma opção de tratamento segura e eficaz
para pacientes adultos com apendicite aguda não complicada? apendicectomia (6,5% vs 24,4%). Este acompanhamento de
Recentes revisões sistemáticas e meta-análises de RCTs
concluíram que a maioria dos pacientes com AA não
complicada pode ser tratada com uma abordagem antibiótica
[16, 18, 100].
A recente metanálise de Harnoss et al. relataram uma taxa
de recorrência dos sintomas em 1 ano de 27,4% após o
primeiro tratamento com antibióticos. Levando em
consideração qualquer tipo de complicação pós-intervenção
(incluindo falha terapêutica), a taxa de sucesso do tratamento
livre de complicações da antibioticoterapia foi significativamente publicado de Mällinen et al. corrobora ainda mais a hipótese
inferior à taxa após a cirurgia (68,4 vs 89,8%).
Também há evidências de que o TNO para AA não complicada é um fator preditivo independente tanto para perfuração quanto
não aumenta estatisticamente a taxa de perfuração em
pacientes adultos recebendo tratamento com antibióticos.
TNO com antibióticos pode falhar durante a hospitalização
primária em cerca de 8% dos casos, e 20% adicionais dos
pacientes podem precisar de uma segunda hospitalização por
AA recorrente dentro de 1 ano a partir da admissão inicial [16, 17 ] único
O sucesso da abordagem não cirúrgica requer seleção
cuidadosa de pacientes e exclusão de pacientes com AA
gangrenosa, abscessos e peritonite difusa. Hansson et ai. em
seu estudo com 581 pacientes com AA publicado em 2014,
descobriram que pacientes com AA presumida que preenchiam antibióticos ou suas combinações e diferentes durações de
todos os critérios com PCR < 60 g/L, WBC < 12 × 109 /L e
idade < 60 anos tinham 89% de chance de recuperação com
antibióticos sem cirurgia [101]. Em outro estudo recente, os
pacientes com maior duração dos sintomas antes da admissão
(> 24 h) eram mais propensos a ter sucesso no TNO. Outros
preditores independentes de sucesso do TNO incluíram
temperatura mais baixa, AA não complicado confirmado por
imagem com menor pontuação de Alvarado modificado (< 4)
e diâmetro menor do apêndice [102].
No estudo randomizado APPAC, a apendicectomia resultou
em uma taxa de sucesso inicial de 99,6%. No
grupo antibiótico, 27,3% dos pacientes foram submetidos a
apendicectomia dentro de 1 ano da apresentação inicial para
AA. Dos 256 pacientes disponíveis para seguimento no grupo
antibiótico, 72,7% não necessitaram de cirurgia.
Dos 70 pacientes randomizados para tratamento com
antibióticos que subsequentemente foram submetidos à
apendicectomia, 82,9% tiveram AA não complicada, 10,0%
tiveram AA complicada e 7,1% não tiveram AA, mas receberam
apendicectomia por suspeita de recorrência. Não houve
abscessos intra-abdominais ou outras complicações
importantes associadas à apendicectomia tardia em pacientes
randomizados para tratamento com antibióticos [103].
Os resultados do seguimento de 5 anos do estudo APPAC
relataram que, entre os pacientes que foram inicialmente
tratados com antibióticos, a probabilidade de recorrência tardia
foi de 39,1%. Apenas 2,3% dos pacientes operados para AA
recorrente foram diagnosticados com formas complicadas da
doença. A taxa geral de complicações foi significativamente
reduzida no grupo antibiótico em comparação com o grupo
longo prazo suporta a viabilidade de TNO com antibióticos
como uma alternativa à cirurgia para AA não complicada [104].
Além disso, os pacientes que recebem terapia antibiótica
incorrem em custos mais baixos do que aqueles que fizeram cirurgia [105].
A presença de um apendicólito foi identificada como um
fator de risco prognóstico independente para falha do
tratamento no TNO de AA não complicada. Quando se
apresenta junto com AA, a presença de apendicólitos está
associada a maior risco de perfuração. O estudo recentemente
clínica anterior mostrando que a presença de um apendicólito
para falha do TNO de AA não complicada [106–108].
Relatos de casos mostram que pode ser possível tratar AA
não complicada de forma não cirúrgica (definitivamente ou
como terapia ponte) durante a gravidez [109, 110]. Existe um
. estudo, com 25% das gestantes com AA não complicada
tratadas de forma conservadora. A taxa de falha foi de 15%. A
taxa de recorrência durante a mesma gravidez foi de 12%
[111]. Um pequeno número de casos publicados tinha
diferentes regimes de antibióticos que incluíam diferentes
administração intravenosa inicial com duração diferente de
continuação do antibiótico na forma de administração oral
(3-7 dias no total) [102 , 111].
Declaração 2.1 A estratégia de primeiro antibiótico pode
ser considerada segura e eficaz em pacientes selecionados
com apendicite aguda não complicada. Os pacientes que
desejam evitar a cirurgia devem estar cientes do risco de
recorrência de até 39% após 5 anos. Dados mais recentes
de meta-análises de RCTs mostraram que o TNO com
antibióticos atinge uma taxa de complicação geral
significativamente menor em 5 anos e licença médica mais curta em comparaç
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DiSaverio et al. Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência (2020) 15:27 Página 20 de 42

Recomendação 2.1.1 Recomendamos discutir o TNO com
antibióticos como uma alternativa segura à cirurgia em pacientes
selecionados com apendicite aguda não complicada e ausência de
apendicólito, alertando sobre a possibilidade de falha e diagnóstico
incorreto de apendicite complicada [QoE: Alto; Força da
Recomendação: Forte; 1A].
Recomendação 2.1.2 Sugerimos contra o tratamento não cirúrgico
da apendicite aguda durante a gravidez até que mais evidências de
alto nível estejam disponíveis [QoE: Muito baixo; Força da
Recomendação: Fraca; 2C].
Q.2.2: O tratamento não cirúrgico com ou sem
antibióticos é uma opção de tratamento segura e
eficaz para pacientes pediátricos com apendicite aguda não complicada?
Menos de 19% das crianças têm uma apendicite aguda complicada;
portanto, a maioria das crianças com AA não complicada pode ser
considerada para tratamento não operatório ou operatório [112].
A estratégia de primeiro antibiótico parece eficaz como
tratamento inicial em 97% das crianças com AA não complicada
(taxa de recorrência de 14%), com TNO também levando a menos
morbidade, menos dias de incapacidade e custos mais baixos do
que a cirurgia [113, 114 ] .
Uma revisão sistemática de todas as evidências disponíveis
comparando a apendicectomia ao TNO para AA não complicada
em crianças incluiu 13 estudos, 4 dos quais eram estudos
retrospectivos, 4 estudos de coorte prospectivos, 4 estudos
comparativos prospectivos não randomizados e 1 RCT. O sucesso
inicial dos grupos TNO variou de 58 a 100%, com recorrência de
0,1 a 31,8% em 1 ano [115].
A metanálise de Huang et al. mostraram que um antibiótico
como tratamento inicial para pacientes pediátricos com AA não
complicada pode ser viável e eficaz sem aumentar o risco de
complicações. No entanto, a cirurgia é preferida para AA não
complicada com a presença de apendicólito, pois a taxa de falha
nesses casos é alta [116].
variou de 0 a 13% para NOM versus 0-17% para apendicectomia.
O NOM evitou uma apendicectomia em 62-81% das crianças após
1 ano de acompanhamento. Os autores concluíram que o TNO
pode evitar uma apendicectomia na grande maioria das crianças
após 1 ano de acompanhamento, mas as evidências foram
insuficientes para sugerir o TNO em todas as crianças com AA não
complicada [121] .
Na metanálise de Kessler et al. O NOM mostrou uma eficácia de
tratamento reduzida (risco relativo 0,77, IC 95% 0,71–0,84) e uma
taxa de reinternação aumentada (risco relativo 6,98, IC 95% 2,07–
23,6), com uma taxa comparável de complicações (risco relativo
1,07, IC 95% 0,26–4,46). A exclusão de pacientes com apendicólitos
melhorou a eficácia do tratamento em pacientes tratados
conservadoramente. Os autores concluíram que o TNO estava
associado a uma maior taxa de readmissão [122].
Considerando esses resultados, o TNO pode ser sugerido apenas
para pacientes pediátricos selecionados que apresentam AA não
complicada.
Minneci et ai. conduziram um estudo de coorte prospectivo de
escolha do paciente, envolvendo 102 pacientes com idades entre 7
e 17 anos, e mostraram que a incidência de AA complicada foi de
2,7% no grupo TNO e de 12,3% no grupo de apendicectomia. Após
1 ano, as crianças tratadas sem cirurgia tiveram menos dias de
incapacidade e menores custos de saúde relacionados à apendicite
em comparação com aquelas submetidas à apendicectomia [114].
Declaração 2.2 TNO para apendicite aguda não complicada em
crianças é viável, seguro e eficaz como tratamento inicial. No
entanto, a taxa de falha aumenta na presença de apendicólito, e a
cirurgia é recomendada nesses casos. Recomendação 2.2
Sugerimos discutir o TNO com antibióticos como alternativa segura
e eficaz à cirurgia em crianças com apendicite aguda não
complicada na ausência de apendicólito, alertando sobre a
possibilidade de falha e diagnóstico incorreto de apendicite
complicada [QoE: Moderado; Força da recomendação: Fraca; 2B].

O estudo prospectivo de Mahida et al. relataram que a taxa de

falha de TNO com antibióticos em crianças afetadas por AA não
complicada com apendicólito foi alta (60%) em um acompanhamento
médio de menos de 5 meses [117] . A presença de um apendicólito
também foi associada a altas taxas de falha nos relatórios publicados
por Tanaka et al. (taxa de falha, 47%), Svensson et al. (taxa de
falha, 60%) e Lee et al., concluindo que os pacientes com evidência
de apendicólito na imagem tiveram uma taxa inicial de falha do
TNO mais que o dobro da dos pacientes sem apendicólito [118–
120] .
Gorter et ai. investigaram o risco de complicações após TNO e
apendicectomia para AA não complicada em uma revisão
sistemática. Cinco estudos (ECR e estudos de coorte) foram
analisados, incluindo 147 crianças (NOM) e 173 crianças
(apendicectomia) com acompanhamento de 1 ano.
A porcentagem de crianças com complicações
Q.2.3: Qual é o melhor manejo não cirúrgico de pacientes
com apendicite aguda não complicada?
A implementação de protocolos de tratamento e acompanhamento
baseados no manejo ambulatorial de antibióticos e novas evidências
indicando segurança e viabilidade da apendicectomia laparoscópica
no mesmo dia para AA não complicada pode resultar na otimização
do recurso utilizado, reduzindo internações e custos hospitalares
para TNO e tratamento cirúrgico no futuro. Embora o estudo piloto
de Talan et al. avaliaram a viabilidade da estratégia de antibióticos
primeiro, incluindo tratamento ambulatorial (ertapenem intravenoso
maior ou igual a 48 h e cefdinir e metronidazol oral), a maioria dos
RCTs publicados até o momento incluíam 48 h no mínimo de
administração de antibióticos intravenosos no paciente,
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seguido por antibióticos orais por um período total de 7 a 10 dias
[123].
Os esquemas empíricos de antibióticos para pacientes não
críticos com infecções intra-abdominais adquiridas na comunidade,
conforme recomendado pelas diretrizes da WSES de 2017, são
os seguintes: Amoxicilina/clavulanato 1,2–2,2 g a cada 6 horas ou
ceftriazona 2 g a cada 24 horas + metronidazol 500 mg a cada 6
horas ou cefotaxima 2 g a cada 8 horas + metronidazol 500 mg a
cada 6 horas.
Em pacientes com alergia a beta-lactâmicos: Ciprofloxacina
400 mg a cada 8 horas + metronidazol 500 mg a cada 6 horas ou
moxi floxacina 400 a cada 24 horas. Em pacientes com risco de
infecção por enterobactérias produtoras de ESBL adquiridas na
comunidade: Ertapenem 1 g a cada 24 horas ou tigeciclina 100
mg na dose inicial, depois 50 mg a cada 12 horas [124] .
Actualmente, decorre o ensaio APPAC II, com o objectivo de
avaliar a segurança e viabilidade da monoterapia com antibióticos
por via oral em comparação com a antibioticoterapia intravenosa
continuada por antibióticos por via oral no tratamento da AA não
complicada. Espera-se que os primeiros resultados do APPAC II
sejam publicados em 2020 [125].
Os resultados do RCT de Park et al. desafiou a necessidade de
terapia antibiótica na AA não complicada e relatou resultados
promissores em relação à possível resolução espontânea da AA
não complicada apenas com cuidados de suporte. A análise da
medida de resultado primário indicou que as taxas de falha do
tratamento em pacientes com AA não complicada confirmada por
TC foram semelhantes entre aqueles que receberam cuidados de
suporte com um regime sem antibióticos ou um curso de 4 dias
de antibióticos, sem diferença nas taxas de perfuração AA entre
os dois grupos relatados [126]. Se a recuperação de AA não
complicada é o resultado de antibioticoterapia ou remissão clínica
natural e, portanto, se os antibióticos são superiores aos cuidados
de suporte simples, ainda não foi estabelecido.
O APPAC III, multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo,
ECR de superioridade comparando terapia antibiótica com placebo
no tratamento de AA não complicada confirmada por tomografia
computadorizada está agora em sua fase de inscrição. Este novo
RCT visa avaliar o papel dos antibióticos na resolução da AA não
complicada diagnosticada por TC, comparando a terapia antibiótica
com o placebo para avaliar o papel da terapia antibiótica na
resolução da doença [127] .
Se pesquisas futuras demonstrarem que os antibióticos não
fornecer qualquer vantagem sobre a observação isolada em AA
não complicada, isso poderia ter um grande impacto na redução
do uso de agentes antimicrobianos, especialmente nesta era de
aumento da resistência antimicrobiana em todo o mundo.
Declaração 2.3 As evidências atuais apóiam os antibióticos
intravenosos iniciais com conversão subsequente para antibióticos
orais até que mais evidências de RCT em andamento estejam
disponíveis. Recomendação 2.3 No caso de TNO, recomendamos
antibióticos intravenosos iniciais com
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mudança subsequente para antibióticos orais com base nas
condições clínicas do paciente [QoE: Moderado; Força da
recomendação: Forte; 1B].
Declaração 2.4 A apendicite aguda não complicada pode
resolver-se espontaneamente com segurança com taxas de falha
de tratamento semelhantes e menor tempo de internação e custos
em comparação com antibióticos. No entanto, ainda há dados
limitados para o painel se expressar a favor ou contra o tratamento
sintomático sem antibióticos [QoE: Moderado; Nenhuma
recomendação].
Tópico 3: Momento da apendicectomia e atraso intra-hospitalar
Q.3.1: O atraso intra-hospitalar aumenta a taxa de
complicações ou perfuração para pacientes adultos
com apendicite aguda não complicada?
A hipótese de que a AA perfurada pode ser uma entidade
patológica diferente da AA não complicada, em vez de ser a
evolução natural da doença, tem algum suporte na recente meta-
análise de van Dijk et al., demonstrando que atrasar a
apendicectomia por até até 24 h após a admissão não parece ser
um fator de risco para AA complicada, morbidade pós-operatória
ou infecção do sítio cirúrgico. ORs ajustados agrupados não
revelaram risco significativamente maior de AA complicada quando
a apendicectomia foi adiada por 7–12 ou 13–24 h, e a meta-análise
de dados não ajustados apoiou esses achados ao não produzir
risco aumentado de AA complicada ou complicações pós-
operatórias com atraso de 24 a 48 horas [22].
Dados do American College of Surgeons NSQIP demonstraram
resultados semelhantes de apendicectomia para AA quando a
operação foi realizada no dia 1 ou 2 do hospital. Por outro lado,
apendicectomias realizadas no dia 3 do hospital tiveram resultados
significativamente piores, conforme demonstrado pelo aumento da
mortalidade em 30 dias (0,6 %) e todas as principais complicações
pós-operatórias (8%) em comparação com as operações
realizadas no hospital dia 1 (0,1%; 3,4%) ou 2 (0,1%; 3,6%). Os
pacientes com estado físico inicial diminuído avaliado pela classe
de estado físico ASA tiveram os piores resultados (1,5% de
mortalidade; 14% de complicações graves) quando uma operação
foi adiada para o dia 3 do hospital.
No entanto, a regressão logística revelou uma classe de estado
físico ASA mais elevada e operações abertas como os únicos
preditores de complicações graves [128].
No estudo de Elniel et al., ocorreu um aumento significativo na
probabilidade de AA perfurada após 72 horas de sintomas,
quando comparado a 60-72 horas. Os autores argumentaram
que pode ser razoável priorizar pacientes que se aproximam de
72 horas de sintomas para tratamento cirúrgico [129].
Em uma grande série retrospectiva de gestantes com suspeita
de AA (75,9% com AA não complicada, 6,5% com AA complicada
e 17,6% com apêndice normal), a US inicial foi diagnóstica em
57,9% das pacientes, enquanto
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55,8% dos pacientes foram submetidos a um estudo de repetição
tardia. Nesta coorte, realizar uma repetição tardia do US durante um
período de observação naqueles pacientes que permaneceram
ambíguos aumentou o rendimento diagnóstico do US, enquanto o
atraso da cirurgia não afetou a segurança materna ou fetal. Tal
algoritmo aumentou o rendimento diagnóstico sem aumentar os
proxies de morbidade materna ou fetal. Não houve aumento da taxa
de apêndices perfurados em pacientes com cirurgia tardia. Ainda
assim, a taxa de apendicectomia negativa foi de 17,7% [130].
Declaração 3.1 Atraso cirúrgico intra-hospitalar curto de até 24 h é
seguro em apendicite aguda não complicada e não aumenta
complicações e/ou taxa de perfuração em adultos. A cirurgia para
apendicite aguda não complicada pode ser planejada para a próxima
lista disponível, minimizando o atraso sempre que possível (melhor
conforto do paciente, etc.).
O atraso intra-hospitalar curto com observação e US transabdominal
repetido em pacientes grávidas com apendicite duvidosa é aceitável
e não parece aumentar o risco de resultados adversos maternos e
fetais. Recomendação 3.1 Recomendamos o planejamento da
apendicectomia laparoscópica para a próxima lista operacional
disponível dentro de 24 h em caso de apendicite aguda não
complicada, minimizando o atraso sempre que possível [QoE:
Moderado; Força da recomendação: Forte; 1B].
Declaração 3.2 Atrasar a apendicite para apendicite aguda não
complicada por até 24 h após a admissão não parece ser um fator de
risco para apendicite complicada, infecção pós-operatória do local
cirúrgico ou morbidade. Por outro lado, apendicectomias realizadas
após 24 horas da admissão estão relacionadas a maior risco de
desfechos adversos. Recomendação 3.2 Não recomendamos o
adiamento da apendicectomia para apendicite aguda que necessite
de cirurgia além de 24 h da admissão [QoE: Moderado; Força da
recomendação: Forte; 1B].
Q.3.2: O atraso no hospital aumenta a taxa de
complicações ou perfuração para pacientes pediátricos com
apendicite aguda não complicada?
Em crianças, a apendicectomia realizada nas primeiras 24 horas
após a apresentação não está associada a um risco aumentado de
perfuração ou resultados adversos [131]. Da mesma forma, na análise
de regressão logística multivariada de Alm Strom et al., o aumento
do tempo até a cirurgia não foi associado ao aumento do risco de
perfuração histopatológica e não houve associação entre o momento
da cirurgia e infecção da ferida pós-operatória, abscesso intra-
abdominal, reoperação ou readmissão [132].
Dados do NSQIP-Pediatrics demonstraram que um atraso de 16
horas desde a apresentação no departamento de emergência ou um
atraso de 12 horas desde a admissão hospitalar até a apendicectomia
não foi associado a um risco aumentado de ISC. Em comparação
com os pacientes que não desenvolveram uma ISC, os pacientes que
desenvolveram uma ISC tiveram tempos semelhantes entre a emergêncialaparoscópica (AL) versus apendicectomia aberta
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triagem do departamento e apendicectomia (11,5 h vs 9,7 h, P =
0,36) e tempos semelhantes desde a admissão até apendicectomia
(5,5 h vs 4,3 h, P = 0,36). Fatores de risco independentes para ISC
foram AA complicada, maior duração dos sintomas e presença de
sepse/choque séptico [133].
Gurien et al. analisaram retrospectivamente os dados de 484
crianças submetidas à apendicectomia em 6, 8 e 12 horas após a
admissão para AA e relataram um tempo médio decorrido desde a
admissão até a sala de cirurgia de 394 minutos. ISCs, perfurações
apendiculares e obstruções do intestino delgado foram semelhantes
entre os grupos precoce e tardio, e não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas para ISCs nos grupos não perfurados
tardios versus imediatos. O tempo desde a admissão até o centro
cirúrgico não previu a perfuração, enquanto a contagem de leucócitos
no momento da admissão foi um preditor significativo de perfuração
(OR 1,08; P < 0,001) [134].
Recentemente, o Comitê de Resultados da Associação Cirúrgica
Pediátrica Americana e Prática Baseada em Evidências desenvolveu
recomendações sobre o tempo até apendicectomia para AA em
crianças por meio de uma revisão sistemática dos artigos publicados
entre 1º de janeiro de 1970 e 3 de novembro de 2016. O comitê
afirmou que a apendicectomia realizada nas primeiras 24 h da
apresentação não está associada a um risco aumentado de perfuração
ou resultados adversos [135].
Em relação à AA complicada, alguns autores apoiam antibióticos
iniciais com operação tardia, enquanto outros apoiam operação
imediata. Em relação à apendicite complicada, alguns autores apoiam
antibióticos iniciais com operação tardia, enquanto outros apoiam
operação imediata. Um estudo de nível populacional com um período
de acompanhamento de 1 ano descobriu que crianças submetidas a
apendicectomia tardia eram mais propensas a ter uma complicação
do que aquelas submetidas a apendicectomia precoce. Esses dados
sustentam que a apendicectomia precoce é o melhor tratamento na
AA complicada [136].
Declaração 3.3 A apendicectomia realizada nas primeiras 24 horas
após a apresentação no caso de apendicite não complicada não está
associada a um risco aumentado de perfuração ou resultados
adversos. A apendicectomia precoce é o melhor tratamento na
apendicite complicada. Recomendação 3.3 Sugerimos contra o
adiamento da apendicectomia para pacientes pediátricos com
apendicite aguda não complicada que necessitam de cirurgia além
de 24 h da admissão. Apendicectomia precoce dentro de 8 h deve
ser realizada em caso de apendicite complicada [QoE: Baixo; Força
da Recomendação: Fraca; 2C].
Tópico 4: Tratamento cirúrgico
Q.4.1: A apendicectomia laparoscópica confere resultados
superiores em comparação com a apendicectomia aberta para
pacientes adultos com apendicite aguda?
Várias revisões sistemáticas de RCTs comparando apendicectomia
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(OA) relataram que a abordagem laparoscópica para AA é
frequentemente associada a tempos operatórios mais longos
e custos operatórios mais altos, mas leva a menos dor pós-
operatória, menor tempo de internação e retorno mais precoce
ao trabalho e atividade física [137] . A AL reduz os custos
hospitalares e sociais gerais [138], melhora a estética e
diminui significativamente as complicações pós-operatórias,
em particular a ISC.
A revisão Cochrane atualizada de 2018 sobre AL versus
OA mostrou que, exceto por uma taxa mais alta de IAA
(abscesso intra-abdominal) após AL em adultos, a
laparoscopia demonstra vantagens sobre OA na intensidade
da dor no primeiro dia, SSI, tempo de internação , e tempo
até o retorno à atividade normal [139].
Na meta-revisão de Jaschinski et al. incluindo nove revisões
sistemáticas e meta-análises (todas de qualidade moderada
a alta), a duração combinada da cirurgia foi de 7,6 a 18,3
minutos mais curta com OA. Os escores de dor no primeiro
dia pós-operatório foram menores após LA em duas das três
revisões. O risco de IAA foi maior para LA em metade das
seis meta-análises, enquanto a ocorrência de SSI agrupada
por todas as revisões foi menor após LA. LA reduziu a
permanência hospitalar de 0,16 para 1,13 dias em sete de
oito metanálises [14].
As evidências sobre a eficácia do tratamento de AL versus
OA em termos de IAA pós-operatório, no entanto, mudaram
na última década. A metanálise cumulativa de Ukai et al.
demonstraram que, dos 51 estudos sobre IAA, os publicados
até 2001 inclusive mostraram significância estatística a favor
da OA. O tamanho do efeito em favor da OA começou a
desaparecer depois de 2001, levando a um resultado
insignificante com um OR cumulativo geral de 1,32 (95% CI
0,84–2,10) quando a LA foi comparada com a OA [140] .
O AL parece ter benefícios significativos com melhora da
morbidade em comparação com OA também em AA
complicada, conforme demonstrado na meta-análise de
Athanasiou et al. Na análise agrupada, LA teve
significativamente menos SSI, com tempo reduzido para
ingestão oral e tempo de hospitalização. Não houve diferença
significativa nas taxas de IAA. O tempo operatório foi maior
durante o LA, mas não alcançou significância estatística na
análise do subgrupo RCT [141].
Declaração 4.1 A apendicectomia laparoscópica oferece
vantagens significativas em relação à apendicectomia aberta
em termos de menos dor, menor incidência de infecção do
sítio cirúrgico, menor tempo de internação, retorno precoce
ao trabalho, custos gerais e melhores escores de qualidade
de vida. Recomendação 4.1 Recomendamos a apendicectomia
laparoscópica como a abordagem preferida em relação à
apendicectomia aberta para apendicite aguda não complicada
e complicada, onde há disponibilidade de equipamento
laparoscópico e experiência [QoE: Alta; Força da
recomendação: Forte; 1A].
Página 23 de 42
Q.4.2: A apendicectomia laparoscópica confere resultados
superiores em comparação com a apendicectomia aberta para
pacientes pediátricos com apendicite aguda?
A abordagem laparoscópica para AA parece ser segura e
eficaz em crianças.
Zhang et ai. conduziram uma meta-análise de nove estudos
para comparar a influência de diferentes procedimentos
cirúrgicos em AA perfurada na população pediátrica e
descobriram que AL estava associada a menor incidência de
ISC e obstrução intestinal, mas a taxa de AIA foi maior do que
na OA [ 142 ].
Yu et ai. conduziram uma meta-análise de dois ECRs e 14
estudos de coorte retrospectivos, mostrando que o LA para
AA complicada reduz a taxa de ISCs (OR 0,28; IC 95% 0,25–
0,31) sem aumentar a taxa de IAA pós-operatório (OR 0,79;
95% CI 0,45–1,34). Os resultados mostraram que o tempo de
operação no grupo LA foi maior do que nos grupos OA (WMD
13,78, IC 95% 8,99–18,57), enquanto o tempo de internação
nos grupos LA foi significativamente menor (WMD ÿ 2,47, 95
% CI ÿ 3,75 a ÿ 1,19), e o tempo para ingestão oral foi menor
no grupo LA do que no grupo OA (WMD ÿ 0,88, 95% CI ÿ
1,20 a ÿ 0,55) [15] .
Declaração 4.2 A apendicectomia laparoscópica está
associada a menor dor pós-operatória, menor incidência de
ISC e maior qualidade de vida em crianças. Recomendação
4.2 Recomendamos que a apendicectomia laparoscópica seja
preferida à apendicectomia aberta em crianças onde houver
equipamento e experiência laparoscópica disponíveis [QoE:
Moderado; Força da recomendação: Forte; 1B].
Q.4.3: A cirurgia laparoscópica de incisão única confere alguma
vantagem sobre a técnica de três trocartes na realização de
apendicectomia laparoscópica para pacientes adultos com
apendicite aguda?
Estudos recentes fornecem evidências de nível 1a de que a
apendicectomia laparoscópica de incisão única (SILA) é tão
viável, eficaz e segura quanto o LA convencional de três portas.
Metanálises de alto nível conduzidas em adultos, embora não
demonstrem diferença significativa na segurança do SILA em
relação ao LA de três portas, não apoiaram a aplicação do
SILA por causa de seus tempos operatórios significativamente
mais longos e das doses mais altas de analgesia necessárias
em comparação com aqueles para LA de três portas [143].
Um total de 8 RCTs publicados entre 2012 e 2014 com um
total de 995 pacientes foram incluídos na meta-análise de Aly
et al. Nenhuma diferença significativa entre SILA e
apendicectomia laparoscópica convencional de três portas
(CLA) foi encontrada em termos de taxas de complicações,
íleo pós-operatório, tempo de internação, retorno ao trabalho
ou dor pós-operatória. O CLA foi significativamente superior
ao SILA com tempo operacional reduzido (diferença média
5,81 [2,01, 9,62], P = 0,003) e taxas de conversão (OR 4,14
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[1,93, 8,91], P = 0,0003). Por outro lado, a cirurgia SILA teve
melhor estética da ferida (diferença média de 0,55 [0,33, 0,77],
P = 0,00001) [144].
Declaração 4.3 A apendicectomia laparoscópica por incisão
única é basicamente viável, segura e tão eficaz quanto a
apendicectomia laparoscópica convencional de três portas.
Recomendação 4.3 Recomendamos a apendicectomia
laparoscópica convencional de três portas em vez da
apendicectomia laparoscópica de incisão única, pois a
abordagem laparoscópica convencional está associada a
tempos operatórios mais curtos, menos dor pós-operatória e
menor incidência de infecção da ferida [QoE: alta; Força da
recomendação: Forte; 1A].
Q.4.4: A cirurgia laparoscópica de incisão única confere alguma
vantagem sobre a técnica de três trocartes na realização de
apendicectomia laparoscópica para pacientes pediátricos com
apendicite aguda?
Em crianças, dois RCTs recentes mostraram que o SILA é
viável com uma margem de segurança aceitável, embora não
produza nenhuma diferença significativa em termos de uso de
analgésicos e tempo de internação hospitalar [145], e está
associado a tempos operatórios mais longos e mais trauma
cirúrgico grave em comparação com a técnica de três portas,
conforme medido pelos níveis de PCR e IL-6 [146]. Na grande
meta-análise de Zhang et al., não foram observadas diferenças
significativas entre SILA e CLA com relação à incidência de
complicações pós-operatórias totais, IAA, íleo, hematoma da
ferida, tempo de internação ou frequência de uso de
analgésicos adicionais. No entanto, o SILA foi associado a
uma maior incidência de ISC em comparação com o LA de
três portas e exigiu um tempo operatório mais longo [147].
Karam et ai. conduziram um estudo retrospectivo com o
objetivo de comparar os resultados cirúrgicos de crianças com
AA tratadas com apendicectomia transumbilical assistida por
laparoscopia (TULAA) versus o CLA e mostraram que o
TULAA teve um tempo operatório menor (mediana, 40 vs 67
min; P <0,001), um menor tempo de permanência (mediana,
20 vs 23 h; P <0,001) e custos mais baixos (mediana $ 6.266
vs $ 8.927; P < 0,001), mesmo que a taxa de SSI tenha sido
ligeiramente maior no grupo TULAA (6% vs 4%; P = 0,19) [148].
Sekioka et ai. relataram que o tempo operatório médio foi
significativamente menor em TULAA do que em CLA para AA
não complicada e complicada. Além disso, as taxas de
complicação em AA complicada foram significativamente
menores em TULAA do que em CLA. Além disso, a
permanência hospitalar pós-operatória foi significativamente
menor em TULAA do que em CLA [149].
Declaração 4.4 Em crianças com apendicite aguda, a incisão
única/laparoscopia extracorpórea transumbilical
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técnica assistida é tão segura quanto a técnica laparoscópica
de três portas. Recomendação 4.4 Em pacientes pediátricos
com apendicite aguda e anatomia favorável, sugerimos a
realização de apendicectomia extracorpórea assistida por
incisão única/transumbilical ou apendicectomia laparoscópica
tradicional de três portas com base nas habilidades e
experiência locais [QoE: baixo; Força da recomendação:
Fraca; 2C].
Q.4.5: A apendicectomia laparoscópica ambulatorial é segura e
viável para pacientes com apendicite aguda não complicada?
Nos EUA, os protocolos ambulatoriais de AL são atualmente
aplicados em várias instituições com o objetivo de reduzir o
tempo de internação e diminuir os custos gerais de saúde
para AA. Os resultados dessas experiências demonstram que
o AL ambulatorial pode ser realizado com alta taxa de
sucesso, baixa morbidade e baixa taxa de reinternação no
caso de AA não perfurado [150]. No estudo de Frazee et al.,
484 pacientes com AA não complicada foram tratados em
ambulatório. Apenas sete pacientes (1,2%) foram reinternados
após tratamento ambulatorial para febre transitória, náuseas/
vômitos, enxaqueca, infecção do trato urinário, obstrução
parcial do intestino delgado e trombose venosa profunda.
Não houve óbitos ou reoperações. Incluindo as reinternações,
o sucesso geral com o tratamento ambulatorial foi de 85%
[151]. O recente RCT de Trejo-Avila et al. afirmaram que a
implementação do ERAS para apendicectomia está associada
a um tempo de internação significativamente menor, permitindo
o manejo ambulatorial de pacientes com AA não complicada.
Os autores concluíram que o LA ambulatorial é seguro e
viável com taxas semelhantes de morbidade e reinternações
em comparação com o tratamento convencional [152].
Declaração 4.5 A apendicectomia laparoscópica ambulatorial
para apendicite aguda não complicada é viável e segura sem
qualquer diferença nas taxas de morbidade e readmissão.
Está associado a benefícios potenciais de recuperação
precoce após a cirurgia e custos hospitalares e sociais mais baixos.
Recomendação 4.5 Sugerimos a adoção de apendicectomia
laparoscópica ambulatorial para apendicite não complicada,
desde que um caminho ambulatorial com protocolos ERAS
bem definidos e informações/consentimento do paciente
sejam estabelecidos localmente [QoE: Moderado; Força da
recomendação: Fraca; 2B].
Q.4.6: A apendicectomia laparoscópica é indicada sobre a
apendicectomia aberta em grupos específicos de pacientes?
LA é um método seguro e eficaz para tratar AA em ambientes
específicos, como idosos e obesos. AL pode ser recomendado
para pacientes com AA complicada mesmo com categorias
de risco mais altas. No estudo de coorte retrospectivo de
Werkgartner et al. investigando os benefícios do AL em
pacientes com fatores de risco peri e pós-operatórios elevados
(ASA 3 e 4), o AL foi associado com leve
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tempos operatórios mais longos e menor tempo de internação.
Complicações gerais, classificadas de acordo com a
classificação de Clavien-Dindo, foram ligeiramente mais
frequentes em pacientes após AL, enquanto complicações
graves ocorreram com mais frequência em pacientes após OA
[153]. Para pacientes de alto risco, o LA provou ser seguro e
viável e também foi associado a menores taxas de mortalidade,
morbidade pós-operatória e hospitalização mais curta.
Na recente meta-análise de Wang et al., foram analisados 12
estudos com 126.237 pacientes idosos no grupo AL e 213.201
pacientes no grupo OA. A mortalidade pós-operatória, bem
como as complicações pós-operatórias e ISC foram reduzidas
após AL. A taxa de IAA foi semelhante entre LA e OA. A
duração da cirurgia foi maior após LA, e a duração da
internação foi menor após LA [154].
Os resultados do American College of Surgeons NSQIP
(banco de dados pediátrico) demonstraram que a obesidade
não foi considerada um fator de risco independente para
complicações pós-operatórias após AL. Embora o tempo
operatório tenha aumentado em crianças obesas, a obesidade
não aumentou a probabilidade de complicações pós-operatórias
de 30 dias [155].
LA também parece ser uma abordagem alternativa mais
segura para OA em pacientes adultos obesos. Na revisão
sistemática de Dasari et al. incluindo sete estudos de coorte
retrospectivos e um ensaio controlado randomizado, a AL em
pacientes obesos foi associada a redução da mortalidade (RR
0,19), redução da morbidade geral (RR 0,49), redução da SSI
superficial (RR 0,27) e menor tempo de operação e duração
pós-operatória de permanência hospitalar, em comparação com a OA A[156].
Apesar das preocupações sobre a segurança do AL durante
a gravidez terem sido destacadas nos últimos 10 anos devido a
um possível aumento na taxa de perda fetal, grandes revisões
sistemáticas e meta-análises mais recentes de estudos
comparativos concluíram que não é razoável afirmar que AL
em mulheres grávidas pode estar associado a um maior risco
de perda fetal. Vinte e dois estudos de coorte comparativos
foram incluídos na análise agrupada de Lee et al., que envolveu (três RCTs e dois estudos observacionais retrospectivos
4.694 mulheres, das quais 905 foram submetidas a AL e 3.789
a OA. A perda fetal foi significativamente maior entre aquelas
submetidas à AL em comparação àquelas submetidas à OA,
com um OR agrupado de 1,72. No entanto, a análise de
sensibilidade mostrou que o tamanho do efeito foi influenciado
por um dos estudos porque sua remoção resultou em não
haver diferença significativa entre AL e OA com relação ao risco
de perda fetal (OR 1,16). Não foi evidente uma diferença
significativa entre AL e OA em relação ao parto prematuro (OR
0,76), e os pacientes submetidos a AL tiveram internações
hospitalares mais curtas e menor risco de ISC em comparação
com aqueles submetidos a OA [157] .
Afirmação 4.6 A apendicectomia laparoscópica parece
mostrar vantagens relevantes em comparação com a aberta
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apendicectomia em pacientes adultos obesos, pacientes idosos
e pacientes com comorbidades. A apendicectomia laparoscópica
está associada à redução da mortalidade, redução de toda a
morbidade, redução das infecções de feridas superficiais e
menor tempo de operação e tempo de internação pós-
operatório em tais pacientes. Recomendação 4.6 Sugerimos
apendicectomia laparoscópica em pacientes obesos, idosos e
pacientes com fatores de risco peri e pós-operatórios elevados
[QoE: Moderado; Força da recomendação: Fraca; 2B].
Declaração 4.7 A apendicectomia laparoscópica durante a
gravidez é segura em termos de risco de perda fetal e parto
prematuro e é preferível à cirurgia aberta, pois está associada
a menor tempo de internação e menor incidência de infecção
do sítio cirúrgico. Recomendação 4.7 Sugerimos que a
apendicectomia laparoscópica seja preferida à apendicectomia
aberta em pacientes grávidas quando a cirurgia é indicada. A
laparoscopia é tecnicamente segura e viável durante a gravidez,
quando há experiência em laparoscopia disponível [QoE:
Moderado; Força da recomendação: Fraca; 2B].
Q.4.7: A aspiração sozinha confere vantagens clínicas sobre
lavagem e aspiração para pacientes com apendicite aguda
complicada?
A melhor evidência disponível sugere que a irrigação peritoneal
com solução salina normal durante a AL não fornece benefícios
adicionais em comparação com a sucção isolada em termos de
IAA, SSI e tempo de internação, mas pode prolongar o tempo
operatório.
recente meta-análise de Siotos et al., incluindo mais de
2.500 pacientes de cinco estudos, mostrou que o uso de
irrigação, apesar de adicionar 7 minutos à duração da operação,
em geral não demonstrou diminuição significativa do IAA. Tanto
para as subpopulações adultas como pediátricas, o uso de
irrigação foi associado a uma chance menor não significativa
de IAA [158].
Da mesma forma, a grande metanálise de Hajiban deh et al.
incluídos) demonstraram que não houve diferença entre
irrigação peritoneal e sucção isolada em termos de taxa de IAA,
SSI e tempo de internação. Esses resultados permaneceram
consistentes quando RCTs, pacientes adultos e pacientes
pediátricos foram analisados separadamente [159].
No entanto, a qualidade da melhor evidência disponível neste
ponto é moderada; portanto, estudos randomizados de alta
qualidade e potência adequada são necessários para fornecer
uma base mais robusta para conclusões definitivas.
Declaração 4.8 A irrigação peritoneal não tem nenhuma
vantagem sobre a sucção isolada na apendicite complicada em
adultos e crianças. A realização de irrigação durante a
apendicectomia laparoscópica não parece prevenir o
desenvolvimento de AIA e infecções de feridas nem em adultos
nem em pacientes pediátricos.
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Recomendação 4.8 Recomendamos realizar sucção
isoladamente em pacientes com apendicite complicada com
coleções intra-abdominais submetidos a apendicectomia
laparoscópica [QoE: Moderado; Força da recomendação: Forte;
1B].
Q.4.8: O tipo de técnica de dissecção do mesoapêndice
(endoclip, endoloop, eletrocoagulação, bisturi harmônico ou
LigaSure) produz resultados clínicos diferentes para pacientes
com apendicite aguda submetidos a apendicectomia?
Técnicas simplificadas e econômicas para AL foram descritas.
Eles usam dois endoloops, garantindo o suprimento de sangue,
ou um pequeno número de endoclips.
No caso de um mesoapêndice inflamado e edematoso, foi
sugerido que o uso de LigaSureTM, especialmente na presença
de tecido gangrenoso, pode ser vantajoso [160, 161]. Apesar
das potenciais vantagens, LigaSure representa uma opção de
MT
alto custo e pode ser lógico usar endoclips se o mesoapêndice
não estiver edematoso. Diamantis et ai. comparou o LigaSureTM
e o bisturi harmônico com a eletrocoagulação monopolar e a
coagulação bipolar: as duas primeiras causaram mais lesão
térmica mínima do tecido circundante do que outras técnicas
[162]. Recentemente, danos térmicos significativamente maiores
foram encontrados no mesoapêndice e na base do apêndice
em pacientes tratados com LigaSure do que em pacientes para
MT
os quais o Harmonic Scalpel foi usado durante a AL [163].
A eletrocoagulação monopolar, sendo segura, rápida e
relacionada a taxas muito baixas de complicações e conversão
para OA, pode ser considerada o método mais custo-efetivo
para dissecção de mesoapêndice na AL [164] . Um recente
estudo de coorte retrospectivo de Wright et al. propôs que o
uso de uma única linha de grampeador para a transecção do
mesoapêndice e do apêndice como uma técnica segura e
eficiente que resulta em tempo operatório reduzido com
excelentes resultados cirúrgicos [165].
Declaração 4.9 Não há diferenças clínicas nos resultados,
tempo de internação e taxas de complicações entre as diferentes
técnicas descritas para dissecção do mesentério (eletrocoagulação clipes de titânio e ligadura. Não foram encontradas diferenças
monopolar, energia bipolar, clipes de metal, endoloops, LigaSure, no total de complicações, complicações intra-operatórias ou
bisturi harmônico, etc.).
Recomendação 4.9 Sugerimos o uso de eletrocoagulação
monopolar e energia bipolar por serem as técnicas de melhor
custo-benefício, enquanto outros dispositivos de energia podem
ser usados dependendo do julgamento intraoperatório do
cirurgião e dos recursos disponíveis [QoE: Moderado; Força da
recomendação: Fraca; 2B].
Q.4.9: O tipo de técnica de fechamento do coto (grampeador
ou endoloop, ligadura ou invaginação do coto) produz
resultados clínicos diferentes para pacientes com
apendicite aguda submetidos a apendicectomia?
O fechamento do toco pode variar muito na prática e os custos
associados podem ser significativos. Enquanto estudos anteriores e infecção superficial do local operatório [171].
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vantagens inicialmente relatadas com o uso rotineiro de
endostaplers em termos de complicação e tempos operatórios,
estudos mais recentes demonstraram repetidamente que não
há diferenças nas complicações intra ou pós-operatórias entre
endostapler ou endoloops no fechamento do coto [166] .
Evidências recentes mostram que o uso de clipes Hem-O-Lok
(HOL) é seguro e reduz os custos do procedimento em
comparação com o uso de endoloops. No estudo de Al Termini
et al., o uso do clipe HOL foi associado a uma menor taxa geral
de complicações em comparação com os endoloops. O custo
mínimo do endoloop por apendicectomia única foi de US$
273,13, enquanto o custo do clipe HOL foi de US$ 32,14 [167].
O estudo observacional prospectivo multicêntrico de Van
Rossem et al. demonstrou que a taxa de complicações
infecciosas não é influenciada pelo tipo de fechamento do coto
apendicular ao comparar endoloops ou endostapler. O tempo
médio de operação não foi diferente entre o uso de endoloop e
endostapler (42,0 vs 44,0 min) e nenhum efeito significativo do
tipo de fechamento do coto foi observado para qualquer
complicação infecciosa ou IAA. Na análise multivariável, AA
complicada foi identificada como o único fator de risco
independente para IAA [168].
Da mesma forma, a grande revisão sistemática e metanálise
de Ceresoli et al. mostraram que na AA complicada, a técnica
de fechamento do coto não afetou os resultados. Um total de
5.934 pacientes de 14 estudos foram incluídos na análise. No
geral, o uso do endostapler foi associado a uma taxa semelhante
de IAA, mas a uma menor incidência de ISC, enquanto o tempo
de internação e as taxas de readmissão e reoperação foram
semelhantes [169].
A revisão Cochrane mais recente comparando o fechamento
mecânico do coto do apêndice (grampeador, clipes ou
dispositivos eletrotérmicos) versus ligadura (endoloop, Roeder
loop ou técnicas de nós intracorpóreos) para AA não complicada
incluiu oito ECRs abrangendo 850 participantes.
Cinco estudos compararam clipes de titânio versus ligadura,
dois estudos compararam um grampeador endoscópico versus
ligadura e um estudo comparou um grampeador endoscópico,
complicações pós-operatórias entre a ligadura e todos os tipos
de dispositivos mecânicos. No entanto, as análises dos desfechos
secundários revelaram que o uso de dispositivos mecânicos
economizou aproximadamente 9 min do tempo total de operação
quando comparado com o uso de uma ligadura, embora esse
resultado não se traduza em uma redução clínica ou
estatisticamente significativa no tempo de internação hospitalar
[170].
Recentemente, 43 ensaios clínicos randomizados envolvendo
mais de 5.000 pacientes foram analisados na metanálise de
rede de Antoniou et al. Os autores concluíram que o uso de
ligadura por sutura do apêndice na AL parece ser superior a
outros métodos para os parâmetros compostos de órgão/espaço
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As evidências atuais sugerem que os clipes poliméricos são
um método eficaz e econômico para o fechamento do coto em
LA para AA. Na recente metanálise de Knight et al. incluindo
mais de 700 pacientes, os clipes poliméricos foram considerados
o método mais barato (€ 20,47 em média por paciente) e tiveram
a menor taxa de complicações (2,7%) em comparação com
outros métodos de fechamento comumente usados. A média,
enquanto o tempo operatório e a duração da internação foram
semelhantes entre os grupos [172].
Muitos estudos compararam a ligadura simples e a inversão
do coto e nenhuma diferença significativa foi encontrada.
Onze ECRs (2.634 pacientes) foram incluídos na revisão
sistemática e metanálise de Qian et al. Pirexia pós-operatória e
infecções foram semelhantes entre os grupos de ligadura simples
e inversão do coto, respectivamente, mas o primeiro grupo teve
um tempo operatório menor, menor incidência de íleo pós-
operatório e recuperação pós-operatória mais rápida.
Os resultados clínicos revelaram que a ligadura simples foi
significativamente superior à inversão do coto [173].
Declaração 4.10 Não há vantagens clínicas no uso de
endogrampeadores sobre endoloops para fechamento de coto
em adultos e crianças em apendicite simples ou complicada,
exceto por uma menor incidência de infecção da ferida ao usar
endogrampeadores em crianças com apendicite não complicada.
Os clipes poliméricos podem ser o método mais barato e fácil
(com tempos operatórios mais curtos) para o fechamento do
coto na apendicite não complicada.
Recomendação 4.10 Recomendamos o uso de endoloops/ligação
de sutura ou clipes poliméricos para fechamento de coto para
adultos e crianças em apendicite não complicada ou complicada,
enquanto endogrampeadores podem ser usados quando se trata
de casos complicados, dependendo do julgamento intraoperatório
do cirurgião e recursos disponíveis [QoE: Moderado; Força da
recomendação: Forte; 1B].
Declaração 4.11 A ligadura simples deve ser preferida à
inversão do coto, seja em cirurgia aberta ou laparoscópica, pois
a morbidade maior e as complicações infecciosas são
semelhantes. A ligadura simples está associada a tempos
operatórios mais curtos, menos íleo pós-operatório e recuperação mais houve diferenças estatisticamente significativas entre os
Recomendação 4.11 Recomendamos a ligadura simples sobre
a inversão do coto na apendicectomia aberta e laparoscópica
[QoE: alta; Força da recomendação: Forte; 1A].
Q.4.10: O uso de drenos abdominais é recomendado após
apendicectomia para apendicite aguda complicada em
pacientes adultos?
A revisão Cochrane atualizada de 2019 sobre o assunto incluiu
seis ECRs (521 participantes), comparando drenagem
abdominal e sem drenagem em pacientes submetidos a OA de
emergência para AA complicada. Os autores descobriram que
não havia evidências suficientes para determinar os efeitos da
drenagem abdominal e da não drenagem no intra.
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abscesso peritoneal ou para ISC em 14 dias. O risco aumentado
de uma taxa de complicação geral de 30 dias no grupo de
drenagem foi classificado como evidência de qualidade muito
baixa, bem como a evidência de que a drenagem aumenta a
permanência hospitalar em 2,17 dias em comparação com o
grupo sem drenagem. Assim, não há evidência de qualquer
melhora clínica com o uso de drenagem abdominal em pacientes
submetidos a OA para AA complicada [174].
Estudos de baixa qualidade relataram que a drenagem de
rotina não provou sua utilidade e parece causar mais
complicações, maior tempo de internação e tempo de recuperação
do trânsito [175]. No grande estudo de coorte retrospectivo de
Schlottmann et al. a colocação de drenos intra-abdominais na
AA complicada não apresentou benefícios em termos de redução
da IAA e mesmo prolongamento do tempo de internação [176].
Declaração 4.12 Em pacientes adultos, o uso de drenos após
apendicectomia para apendicite perfurada e abscesso/peritonite
deve ser desencorajado. Os drenos não são benéficos na
prevenção de abscesso intra-abdominal e levam a uma
hospitalização mais longa, e também há evidências de baixa
qualidade de aumento das taxas de morbidade e mortalidade
em 30 dias em pacientes no grupo de dreno. Recomendação
4.12 Não recomendamos o uso de drenos após apendicectomia
para apendicite complicada em pacientes adultos [QoE:
Moderado; Força da recomendação: Forte; 1B].
Q.4.11: O uso de drenos abdominais é recomendado após
apendicectomia para apendicite aguda complicada em
pacientes pediátricos?
O uso profilático de drenagem abdominal após AL para AA
perfurado em crianças não previne complicações pós-operatórias
e pode estar associado a desfechos negativos.
Aneiros Castro e cols. analisaram retrospectivamente 192
pacientes pediátricos (idade média de 7,77 ± 3,4 anos)
submetidos a AL precoce para AA perfurada e relataram que
nãorápida.
grupos com e sem dreno na taxa de AIA, ISC e obstrução
intestinal. No entanto, os drenos foram estatisticamente
associados a um aumento na necessidade de antibióticos e
analgésicos, tempo de jejum, tempo operatório e tempo de
internação [177].
Declaração 4.13 O uso profilático de drenagem abdominal
após apendicectomia laparoscópica para apendicite perfurada
em crianças não evita complicações pós-operatórias e pode
estar associado a resultados negativos. Recomendação 4.13
Sugerimos contra o uso profilático de drenagem abdominal após
apendicectomia laparoscópica para apendicite complicada em
crianças [QoE: Baixo; Força da recomendação: Fraca; 2C].
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Q.4.12: Quais são os melhores métodos para reduzir o risco de
ISC em apendicectomias abertas com feridas contaminadas/sujas?
Os protetores de borda da ferida reduzem significativamente a
taxa de ISC em cirurgia abdominal aberta. A revisão sistemática
e metanálise de Mihaljevic et al. (16 estudos randomizados
controlados incluindo 3.695 pacientes investigando protetores de
bordas de feridas publicados entre 1972 e 2014) mostraram que
os protetores de bordas de feridas reduziram significativamente a
taxa de ISC (RR 0,65). Um tamanho de efeito semelhante foi
encontrado no subgrupo de pacientes submetidos à cirurgia
colorretal (RR 0,65). Dos dois tipos comuns de protetores de
feridas, descobriu-se que os dispositivos de anel duplo exibem
um efeito protetor maior (RR 0,29) do que os dispositivos de
anel único (RR 0,71) [178] .
O uso de afastadores de anel mostrou alguma evidência de
redução de SSI (RR 0,44) na meta-análise de Ahmed et al., que
incluiu quatro ECRs com 939 pacientes. Na análise de subgrupo,
o retrator de anel foi mais eficaz em graus mais graves de
inflamação do apêndice (grupo contaminado) [179].
Um RCT recente comparando o fechamento primário e tardio
da ferida primária em AA complicada mostrou que a taxa de ISC
superficial foi menor em pacientes submetidos a fechamento
primário da ferida do que o fechamento primário tardio da ferida
(7,3% vs 10%), embora a diferença de risco de - 2,7% tenha sido
não estatisticamente significante. Dor pós-operatória, duração da
internação, tempos de recuperação e qualidade de vida não
foram significativamente diferentes, com diferenças de risco
correspondentes de 0,3, ÿ 0,1, ÿ 0,2 e 0,02, respectivamente. No
entanto, os custos para o fechamento primário da ferida foram
menores do que o fechamento tardio da ferida primária [180].
No RCT de Andrade et al. comparando o fechamento da pele
com um único ponto intradérmico absorvível e a técnica
tradicional de fechamento (pontos separados não absorvíveis), o
fechamento da pele da OA com o primeiro mostrou-se seguro,
com redução da incidência de seroma e abscesso e deiscência
equivalente e incidência de ISC superficial . Além disso, o risco
relativo de complicações com o fechamento tradicional da pele
foi 2,91 maior, em comparação com esta nova técnica [181].
Declaração 4.14 O uso de protetores de anel de ferida mostra
alguma evidência de redução da infecção do sítio cirúrgico na
apendicectomia aberta, especialmente no caso de apendicite
complicada com feridas contaminadas/sujas. Recomendação
4.14 Recomendamos protetores de anel de ferida em
apendicectomia aberta para diminuir o risco de ISC [QoE:
Moderado; Força da recomendação: Forte; 1B].
Declaração 4.15 O fechamento primário tardio da pele
aumenta o tempo de internação e os custos gerais em
apendicectomias abertas com feridas contaminadas/sujas e não
reduz o risco de ISC. A sutura subcuticular parece preferível na
apendicectomia aberta para apendicite aguda, pois está
associada a um menor risco de complicações (infecção/abscesso
do sítio cirúrgico e seroma) e
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Custos mais baixos. Recomendação 4.15 Recomendamos o
fechamento primário da pele com uma única sutura intradérmica
absorvível para feridas abertas de apendicectomia [QoE:
Moderado; Força da recomendação: Fraca; 2B].
Tópico 5: Classificação intraoperatória da apendicite aguda
Q.5.1: Qual é o valor dos sistemas de pontuação para
classificação intraoperatória da apendicite aguda?
Existe uma variabilidade considerável na classificação
intraoperatória de AA. No estudo de coorte multicêntrico de Strong
et al. envolvendo 3.138 pacientes, a discordância geral entre o
cirurgião e o patologista foi relatada em 12,5% dos casos
(confiabilidade moderada, k 0,571).
Vinte e sete por cento dos apêndices avaliados como normais
pelo cirurgião revelaram inflamação na avaliação histopatológica,
enquanto 9,6% dos AA inflamados com aparência macroscópica
revelaram-se normais [182 ].
Em 2018, uma pesquisa entre cirurgiões holandeses
demonstrou que falta um padrão claro de tratamento tanto na
seleção do paciente quanto na determinação da duração do
tratamento com antibióticos após a apendicectomia. No entanto,
os autores avaliaram a variabilidade interobservador na
classificação de AA durante a laparoscopia e demonstraram que
a concordância foi mínima tanto para a classificação de AA
(escore ÿ 0,398) quanto para a decisão de prescrever tratamento
antibiótico pós-operatório (escore ÿ 0,378) [ 183].
A definição de AA complicada varia entre os estudos. Além do
componente comum de perfuração, pode ou não incluir também
AA gangrenosa não perfurada, presença de fecalito e/ou AA na
presença de pus, peritonite purulenta ou abscesso.
Embora a maioria dos cirurgiões concorde que AA com
perfuração, abscesso intra-abdominal ou peritonite purulenta
possa ser definida como AA complicada, para a qual está
indicada antibioticoterapia pós-operatória, ainda há uma variação
considerável nas indicações de antibioticoterapia prolongada
após apendicectomia , e o esquema antibiótico que deve ser
usado [184].
Como a classificação intraoperatória de AA determina o manejo
pós-operatório do paciente, essa variação na prática pode
influenciar os resultados clínicos, e a padronização pode impactar
o uso apropriado de antibióticos em todo o mundo devido ao
aumento da resistência antimicrobiana.
Para avaliar o apêndice durante a laparoscopia diagnóstica,
em 2013, Hamminga et al. propuseram a pontuação LAPP
(Laparoscopic APPendicitis) (seis critérios), com um estudo piloto
prospectivo de centro único (134 pacientes), relatando altos
valores preditivos positivos e negativos (99% e 100%,
respectivamente) [185] . Em 2015, Gomes et al. propuseram um
sistema de classificação para AA que inclui apresentações
clínicas, imagens e achados laparoscópicos corporativos. O
sistema, abrangendo quatro graus
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(0 = apêndice de aparência normal, 1 = apêndice inflamado, 2
= necrose, 3 = tumor inflamatório, 4 = peritonite difusa) fornece
uma classificação padronizada para permitir uma estratificação
mais uniforme do paciente para pesquisa de AA e para auxiliar
na determinação do manejo ideal de acordo com o grau da
doença [186].
Em 2018, o sistema de classificação WSES foi validado em
um estudo observacional multicêntrico prospectivo, realizado
em 116 departamentos cirúrgicos mundiais de 44 países
durante um período de 6 meses, que mostrou que 3,8% dos
pacientes tinham grau 0, enquanto 50,4% tinham grau 1 ,
16,8% grau 2a, 3,4% grau 2b, 8,8% grau 3a, 4,8% grau 3b,
1,9% grau 3c e 10,0% grau 4. Cerca de metade dos pacientes
eram grau 1 (apêndice inflamado), e isso é provavelmente a
situação mais comum para um cirurgião de emergência [186,
187].
Em 2014, a AAST também propôs um sistema para classificar
a gravidade das doenças de cirurgia geral de emergência com
base em vários critérios que abrangem achados clínicos, de
imagem, endoscópicos, operatórios e patológicos, para oito
condições gastrointestinais comumente encontradas, incluindo
AA, variando de grau I (leve) a grau V (grave)
[188]. Em 2017, Hernandez et al. validaram esse sistema em
uma grande coorte de pacientes com AA, mostrando que o
aumento do grau de AAST estava associado a procedimentos
abertos, complicações e duração da internação. O grau AAST
em emergência para AA determinado por imagem pré-operatória
fortemente correlacionado com achados operatórios [189]. Em
2018, os mesmos pesquisadores avaliaram se o sistema de
classificação AAST correspondia aos resultados de AA em
uma população pediátrica dos EUA. Os resultados mostraram
que o aumento do grau de AAST estava associado ao aumento
da gravidade das complicações de Clavien Dindo e do tempo
de internação [190].
Além disso, o aumento da gravidade anatômica, conforme
definido pelo grau AAST, mostrou-se associado a custos
crescentes. A duração da internação exibiu a associação mais
forte com os custos, seguida pelo grau AAST, Índice Clavien-
Dindo, pontuação de Charlson ajustada por idade e classificação
da ferida cirúrgica [191]. Em 2019, um estudo de Mällinen et
al. corroborou a conhecida associação clínica de um
apendicólito com AA complicada. O objetivo do estudo foi
avaliar as diferenças entre AA não complicada confirmada por
TC e AA apresentando apendicólito com duas coortes
prospectivas de pacientes. Usando modelos de regressão
logística multivariados ajustados para idade, sexo e duração
dos sintomas, diferenças estatisticamente significativas foram
detectadas na profundidade da inflamação ÿ 2,8 mm (OR
ajustado 2,18 (IC 95% 1,29–3,71, P = 0,004), microabscessos
(OR ajustado 2,16 (IC 95% 1,22–3,83, P = 0,008), o número
de eosinófilos e neutrófilos ÿ 150/mm2 (OR ajustado 0,97 (IC
95% 0,95–0,99, P = 0,013) e OR ajustado 3,04 (95% CI 1,82–
5,09, P < 0,001, respectivamente) entre os dois grupos de
pacientes [108].
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A pontuação do Sunshine Appendicitis Grading System
(SAGS) pode ser usada para classificar de forma simples e
precisa a gravidade da AA, para prever independentemente o
risco de coleção intra-abdominal e orientar a terapia antibiótica
pós-operatória [192] .
Com base nos resultados de um grande estudo de coorte
retrospectivo, Farach et al. concluíram que em crianças os
achados operatórios são mais preditivos do curso clínico do
que seus resultados topatológicos. Os autores descobriram
que havia pouca concordância entre os achados intraoperatórios
e os achados histopatológicos e, embora 70% dos pacientes
com achados intraoperatórios de AA não complicada fossem
rotulados como patologia complexa, 86% seguiram um
protocolo rápido (mesmo dia alta) com uma baixa taxa de
complicações (1,7%) [193].
Declaração 5.1 A incidência de achados inesperados em
amostras de apendicectomia é baixa. O diagnóstico
intraoperatório isolado não é suficiente para identificar doença inesperada.
A partir das evidências atualmente disponíveis, a histopatologia
de rotina é necessária. Recomendação 5.1 Recomendamos
histopatologia de rotina após apendicectomia [QoE: Moderado;
Força da recomendação: Forte; 1B].
Declaração 5.2 Achados operatórios e classificação intra-
operatória parecem correlacionar-se melhor do que a
histopatologia com morbidade, resultados gerais e custos, tanto
em adultos quanto em crianças. Os sistemas de classificação
intraoperatória podem ajudar na identificação de grupos
homogêneos de pacientes, determinando o manejo pós-
operatório ideal de acordo com o grau da doença e, finalmente,
melhorando a utilização de recursos. Recomendação 5.2
Sugerimos a adoção rotineira de um sistema de classificação
intraoperatória para apendicite aguda (por exemplo, pontuação
de classificação WSES 2015 ou pontuação de classificação
AAST EGS) com base em achados clínicos, de imagem e
cirúrgicos [QoE: Moderado; Força da recomendação: Fraca; 2B].
Q.5.2: O apêndice macroscopicamente normal deve ser
removido durante a laparoscopia para dor aguda na fossa ilíaca
direita quando nenhuma outra patologia explicativa é encontrada?
O manejo laparoscópico do apêndice normal ainda representa
um dilema para o cirurgião, pois até o momento não há
recomendações baseadas em evidências de alto nível.
As diretrizes de 2010 da Society of American Gastrointestinal
and Endoscopic Surgeons (SAGES) afirmam que, se nenhuma
outra patologia for identificada, a decisão de remover o
apêndice deve ser considerada, mas com base no cenário
clínico individual [194] . Da mesma forma, as diretrizes da
Associação Europeia de Cirurgia Endoscópica (EAES) de 2016
recomendaram a realização de uma apendicectomia no caso
de um apêndice de aparência normal durante a cirurgia por
suspeita de AA [195] .
A distinção macroscópica intraoperatória entre um apêndice
normal e AA durante a cirurgia pode ser desafiadora.
Vários estudos mostraram uma taxa de 19% a 40% de
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apêndice patologicamente anormal no contexto de ausência
de anormalidades visuais [182, 196]. Portanto, o risco de
deixar um apêndice potencialmente anormal deve ser
ponderado contra o risco de apendicectomia em cada cenário
individual. Casos de sintomas pós-operatórios que requerem
reoperação para apendicectomia foram descritos em pacientes
cujo apêndice normal foi deixado no local no momento do
procedimento original. Os riscos de deixar in situ um apêndice
aparentemente normal estão relacionados a AA posterior,
subclínica ou endo-apendicite com sintomas persistentes e
malignidade apendicular perdida.
De acordo com o estudo retrospectivo de Grimes et al.,
incluindo 203 apendicectomias realizadas com histologia
normal, os fecalitos podem ser a causa de dor na fossa ilíaca
direita na ausência de inflamação apendicular óbvia. Neste
estudo, a política de remoção rotineira de um apêndice de
aparência normal na laparoscopia na ausência de qualquer
outra patologia óbvia pareceu ser um tratamento eficaz para
sintomas recorrentes [197]. Da mesma forma, Tartaglia et al.
apoiaram uma apendicectomia em pacientes submetidos à
laparoscopia para dor abdominal aguda no quadrante inferior
direito, mesmo quando o apêndice parece normal na inspeção
visual, com base nos resultados de um estudo no qual 90%
dos apêndices de aparência normal removidos na laparoscopia
para dor abdominal e nenhuma outra doença aguda intra-
abdominal apresentou alterações inflamatórias na patologia
definitiva [198].
Recentemente, Sørensen et al. realizaram uma análise de
coorte retrospectiva de pacientes submetidos à laparoscopia
diagnóstica por suspeita clínica de AA, em que nenhuma outra
patologia foi encontrada e o apêndice não foi removido. Dos
271 pacientes incluídos, 56 (20,7%) foram reinternados com
dor na fossa ilíaca direita após um tempo médio de 10 meses.
Vinte e duas pacientes (8,1%) foram submetidas a novo
procedimento laparoscópico, sendo o apêndice removido em
18 pacientes, dos quais apenas um apresentou sinais
histológicos de inflamação. Com base nos resultados deste
estudo, os autores não consideraram que seja necessário
remover um apêndice macroscópico normal durante a
laparoscopia para suspeita clínica de AA [199]. Este ano,
Allaway et al. publicaram os resultados de uma revisão
retrospectiva de notas de caso de um único centro de
pacientes submetidos a AL por suspeita de AA. Os pacientes
foram divididos em grupos de apendicectomia positiva e
negativa com base nos resultados da histologia. Os autores
relataram uma taxa geral de apendicectomia negativa de
36,0% entre 1.413 pacientes que preencheram os critérios de
inclusão (904 no grupo positivo e 509 no grupo negativo). As
taxas de morbidade (6,3% vs 6,9%; P = 0,48) e os tipos de
morbidade foram os mesmos para apendicectomia negativa e
AA não complicada, e não houve diferença significativa na
gravidade da complicação ou tempo de internação (2,3 vs 2,6
dias; P = 0,06) entre
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apendicectomia negativa e grupos AA não complicados [200].
A revisão Cochrane de 2014 sobre o uso da laparoscopia
para o tratamento da dor abdominal inferior aguda em mulheres
em idade reprodutiva mostrou que a laparoscopia foi associada
a uma taxa aumentada de diagnósticos específicos. Foi
encontrada uma diferença significativa a favor do procedimento
laparoscópico na taxa de remoção do apêndice normal em
comparação com a apendicectomia aberta [201].
Declaração 5.3 O julgamento macroscópico do cirurgião dos
graus iniciais de apendicite aguda é impreciso e altamente
variável. A variabilidade na classificação intra-operatória da
apendicite influencia a decisão de prescrever antibióticos pós-
operatórios e deve, portanto, ser prevenida/evitada.
Recomendação 5.3 Sugerimos a remoção do apêndice se o
apêndice parecer “normal” durante a cirurgia e nenhuma outra
doença for encontrada em pacientes sintomáticos [QoE:
Baixo; Força da recomendação: Fraca; 2C].
Tópico 6: Manejo da apendicite perfurada com flegmão
ou abscesso Q.6.1: A
apendicectomia precoce é um tratamento apropriado em
comparação com a apendicectomia tardia para pacientes
com apendicite aguda perfurada com flegmão ou abscesso?
A abordagem ideal para AA complicada com muco ou
abscesso é uma questão de debate.
No passado, a cirurgia imediata foi associada a maior
morbidade se comparada ao tratamento conservador, enquanto
o tratamento não cirúrgico de abscesso apendicular ou
flegmão foi relatado como bem-sucedido em mais de 90%
dos pacientes, com risco geral de recorrência de 7,4% e
apenas 19,7% dos casos de abscesso que requerem
drenagem percutânea [202].
A metanálise de Similis et al. (incluindo 16 estudos
retrospectivos não randomizados e um estudo prospectivo
não randomizado para um total de 1.572 pacientes, dos quais
847 tratados com tratamento conservador e 725 com
apendicectomia) revelou que o tratamento conservador foi
associado a complicações gerais significativamente menores
(infecções de feridas, /abscessos pélvicos, íleo/obstruções
intestinais e reoperações) se comparado à apendicectomia
imediata [203].
Na grande série da amostra nacional de pacientes internados
(NIS) por Horn et al., 25,4% de um total de 2.209 pacientes
adultos com abscessos apendiculares que receberam drenos
falharam no tratamento conservador e foram submetidos a
intervenção cirúrgica [204] .
As evidências atuais mostram que o tratamento cirúrgico
de pacientes com flegmão ou abscesso apendicular é preferível
ao TNO com tratamento orientado a antibióticos na redução
do tempo de internação e necessidade de reinternações
quando a experiência laparoscópica está disponível
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[205]. No estudo retrospectivo de Young et al., a apendicectomia grupo de apendicectomia, mas a qualidade da evidência foi
precoce mostrou resultados superiores em comparação com a muito baixa [208].
TNO inicial. Dos 95 pacientes com AA complicada, 60 foram O RCT de alta qualidade de Mentula et al. (não incluído na
submetidos a apendicectomia precoce e 35 foram inicialmente revisão Cochrane), por outro lado, demonstrou que AL em
submetidos a TNO. Todos os pacientes que falharam no TNO mãos experientes é um tratamento de primeira linha seguro e
(25,7%) tiveram uma operação aberta com a maioria exigindo viável para abscesso apendicular. Neste estudo, a AL precoce
ressecção intestinal. A apendicectomia precoce demonstrou foi associada a menos reinternações e menos intervenções
uma menor incidência de ressecção intestinal (3,3% vs 17,1%, adicionais do que o tratamento conservador, com uma
P = 0,048) quando comparada a todos os pacientes inicialmente permanência hospitalar comparável. Os pacientes do grupo
submetidos a TNO [206]. de cópias laparos tiveram um risco de 10% de ressecção
Recentemente, a metanálise cumulativa de Gavriilidis et al. intestinal e 13% de risco de apendicectomia incompleta.
mostrou um uso mais difundido da abordagem laparoscópica Houve significativamente menos pacientes com reinternações
para o tratamento de AA complicada. Embora complicações não planejadas após AL (3% versus 27%, P = 0,026).
gerais, abscessos abdominais/pélvicos, infecções de feridas e Intervenções adicionais foram necessárias em 7% dos
procedimentos não planejados tenham sido significativamente pacientes do grupo laparoscópico (drenagem percutânea) e
menores na coorte de tratamento conservador na análise geral, 30% dos pacientes do grupo conservador (apendicectomia).
ao contrário, a análise de subgrupo de três RCTs não revelou A conversão para cirurgia aberta foi necessária em 10% dos
diferença significativa em abscessos abdominais/pélvicos pacientes no grupo de laparoscopia e 13% dos pacientes no
( OU 0,46). RCTs de alta qualidade demonstraram menor grupo conservador. A taxa de recuperação sem intercorrências
permanência hospitalar em 1 dia para a coorte LA em foi de 90% no grupo de laparoscopia versus 50% no grupo
comparação com o tratamento conservador [207]. conservador (P = 0,002) [209].
Luo et ai. analisaram os resultados de 1.225 pacientes com
De acordo com os resultados da revisão Cochrane publicada menos de 18 anos de idade que fizeram tratamento não
por Cheng et al. em 2017, não está claro se a apendicectomia cirúrgico para um abscesso apendicular entre 2007 e 2012 em
precoce mostra algum benefício em termos de complicações Taiwan. Os autores compararam os resultados da drenagem
em comparação com a apendicectomia tardia para pessoas percutânea com antibióticos ou somente antibióticos. De 6.190
com flegmão apendicular ou abscesso. A revisão incluiu crianças com abscesso apendicular, 1.225 pacientes
apenas dois RCTs com um total de 80 participantes. A receberam tratamento conservador. Os pacientes tratados com
comparação entre apendicectomia aberta precoce versus drenagem percutânea e antibióticos tiveram uma taxa
tardia para flegmão do apêndice incluiu 40 participantes significativamente menor de AA recorrente, chance
(pediátricos e adultos), randomizados para apendicectomia significativamente menor de receber uma apendicectomia de
precoce (apendicectomia assim que a massa apendicular foi intervalo e significativamente menos complicações pós-
resolvida na mesma admissão, n = 20) ou para apendicectomia operatórias após a apendicectomia de intervalo do que aqueles
tardia (apendicectomia inicial tratamento conservador seguido sem tratamento de drenagem percutânea. Além disso, os
de apendicectomia de intervalo 6 semanas depois, n = 20). pacientes tratados com drenagem percutânea foram
Não havia evidências suficientes para determinar o efeito do significativamente menos indicados para receber uma apendicectomia de inter
uso de apendicectomia aberta precoce ou tardia na morbidade Duas metanálises recentes abordaram o papel da
geral (RR 13,00), na proporção de participantes que apendicectomia precoce em crianças com flegmão apendicular
desenvolveram infecção da ferida (RR 9,00) ou fístula fecal ou abscesso. A metanálise de Fugazzola et al. descobriram
(RR 3,00). Mesmo a qualidade da evidência para maior tempo que crianças com abscesso apendicular/fleuma relataram
de internação e tempo longe das atividades normais no grupo melhores resultados em termos de taxa de complicações e
de apendicectomia precoce foi de qualidade muito baixa. taxa de readmissão se tratadas com TNO [211]. Da mesma
forma, a metanálise de Vaos et al. relataram que o TNO estava
associado a taxas mais baixas de complicações e infecções
A comparação entre apendicectomia laparoscópica precoce de feridas, enquanto o desenvolvimento de IAA e íleo pós-
versus tardia para abscesso apendicular incluiu 40 pacientes operatório não foi afetado pelo tratamento de escolha [212].
pediátricos, randomizados para apendicectomia precoce Em ambas as meta-análises, a apendicectomia precoce foi
(apendicectomia laparoscópica emergente, n = 20) ou para associada à redução do tempo de internação.
apendicectomia tardia (tratamento conservador inicial seguido Declaração 6.1 O manejo não cirúrgico é um tratamento
por apendicectomia laparoscópica de intervalo 10 semanas razoável de primeira linha para apendicite com flegmão ou
depois , n = 20). abscesso. A drenagem percutânea como adjuvante dos
O escore de qualidade de vida relacionada à saúde medido antibióticos, se acessível, pode ser benéfica, embora haja
12 semanas após a apendicectomia foi maior no grupo de falta de evidências para seu uso rotineiro. Cirurgia laparoscópica
apendicectomia precoce do que no grupo de apendicectomia tardiaem
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DiSaverio et al. Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência (2020) 15:27
mãos experientes é um tratamento de primeira linha seguro e
viável para abscesso apendicular, estando associado a menos
reinternações e menos intervenções adicionais do que o
tratamento conservador, com tempo de internação comparável.
Recomendação 6.1 Sugerimos tratamento conservador com
antibióticos e, se disponível, drenagem percutânea para
apendicite complicada com abscesso periapendicular, em
locais onde a perícia laparoscópica não está disponível [QoE:
Moderado; Força da recomendação: Fraca; 2B].
Declaração 6.2 O manejo cirúrgico da apendicite aguda com
flegmão ou abscesso é uma alternativa segura ao manejo não
cirúrgico em mãos experientes e pode estar associado a um
tempo de internação mais curto, necessidade reduzida de
readmissões e menos intervenções adicionais do que o
tratamento conservador. Recomendação 6.2 Sugerimos a
abordagem laparoscópica como tratamento de escolha para
pacientes com apendicite complicada com catarro ou abscesso,
onde há experiência laparoscópica avançada disponível, com
baixo limiar para conversão. [QoE: Moderado; Força da
recomendação: Fraca; 2B].
Q.6.2: A apendicectomia com intervalo é sempre indicada
para pacientes com apendicite aguda após TNO bem-sucedido?
A taxa relatada de recorrência após tratamento não cirúrgico
para AA perfurado e flegmão é de até 12% [213]. A fim de evitar
essa chance bastante alta de recorrência, alguns autores
recomendam a apendicectomia eletiva de rotina após o
tratamento conservador inicial. No entanto, este procedimento
está associado a uma taxa não negligenciável de morbilidade
de 12,4% [202]. A revisão sistemática de Hall et al., incluindo
três estudos retrospectivos para um total de 127 casos de
tratamento não cirúrgico de massa do apêndice em crianças,
mostrou que, após o tratamento não operatório bem-sucedido,
o risco de AA recorrente foi de 20,5 %. No geral, as
complicações relatadas incluíram ISC, íleo pós-operatório
prolongado, formação de hematoma e obstrução do intestino
delgado, mas a incidência de qualquer complicação individual
não foi determinada [23].
Na recente revisão sistemática de Darwazeh et al.,
apendicectomia de intervalo e TNO repetidos no caso de
recorrência de flegmão apendicular foram associados a
morbidade semelhante. No entanto, a apendicectomia com
intervalo eletivo foi relacionada a custos operacionais adicionais
para prevenir a recorrência em apenas um dos oito pacientes,
de modo a não justificar a realização rotineira da apendicectomia
[213].
Da mesma forma, Rushing et al., que encontraram um risco
de recorrência de 24,3% em pacientes, manejaram com TNO
para abscesso apendicular ou flegmão e recomendaram contra
apendicectomia de intervalo de rotina em pacientes
assintomáticos [214] . O CHINA RCT comparou recentemente
os resultados da observação ativa versus
Página 32 de 42
apendicectomia de intervalo após TNO bem-sucedida de uma
massa de apêndice em crianças. Os resultados mostraram que
mais de três quartos das crianças poderiam evitar a
apendicectomia durante o acompanhamento precoce após
TNO bem-sucedido de uma massa do apêndice. A proporção
de crianças com AA recorrente comprovada histologicamente
sob observação ativa foi de 12%, e a proporção de crianças
com complicações graves relacionadas à apendicectomia intervalada foi de 6%.
Embora o risco de complicações após a apendicectomia de
intervalo seja baixo, a adoção de uma abordagem de esperar
para ver, reservando a apendicectomia para pacientes que
desenvolvem recorrência de AA ou sintomas recorrentes, deve
ser considerada uma estratégia de tratamento mais econômica
em comparação com a apendicectomia de intervalo de rotina [215].
No estudo de Renteria et al., a malignidade inesperada foi de
3% nos idosos (média de idade 66 anos) e 1,5% nos jovens
(média de idade 39 anos) coortes de pacientes submetidos a
apendicectomia como tratamento primário para AA [216] .
Pacientes adultos com AA complicada tratados com
apendicectomia de intervalo podem ser diagnosticados com
neoplasia de apêndice em até 11% dos casos, em contraste
com 1,5% dos pacientes que fazem apendicectomia precoce
[217] . Recentemente, o RCT de Mällinen et al. comparando
apendicectomia de intervalo e acompanhamento com
ressonância magnética após tratamento não cirúrgico inicial
bem-sucedido de abscesso periapendicular foi encerrado
prematuramente devido a preocupações éticas após o achado
inesperado na análise interina de uma alta taxa de neoplasia
(17%), com todas as neoplasias em doentes com mais de 40
anos [218]. Se essa taxa significativa de neoplasias após
abscesso periapendicular for validada por estudos futuros, isso
justificaria a apendicectomia de intervalo de rotina nesse cenário.
Declaração 6.3 A taxa relatada de recorrência após tratamento
não cirúrgico para AA perfurado e flegmão varia de 12% a 24%.
Apendicectomia de intervalo e TNO repetido em caso de
recorrência de catarro apendicular estão associados a
morbidade semelhante. No entanto, a apendicectomia eletiva
de intervalo está relacionada a custos operatórios adicionais
para prevenir a recorrência em apenas um dos oito pacientes,
de modo a não justificar a realização rotineira da apendicectomia.
Recomendação 6.3 Não recomendamos a apendicectomia com
intervalo de rotina após TNO para apendicite complicada em
adultos jovens (< 40 anos) e crianças. A apendicectomia de
intervalo é recomendada para aqueles pacientes com sintomas
recorrentes [QoE: Moderado; Força da recomendação: Forte;
1B].
Declaração 6.4 A incidência de neoplasias apendiculares é
alta (3–17%) em pacientes adultos ÿ 40 anos) com apendicite
complicada. Recomendação 6.4 Sugerimos rastreamento do
cólon com colonoscopia e tomografia computadorizada com
contraste de dose total de intervalo para pacientes com
apendicite tratados não cirurgicamente se ÿ 40 anos [QoE:
baixo; Força da recomendação: Fraca; 2C].
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DiSaverio et al. Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência (2020) 15:27
Tópico 7: Antibioticoterapia perioperatória
Q.7.1: A antibioticoterapia pré-operatória é recomendada para
pacientes com apendicite aguda?
Em 2001, uma meta-análise Cochrane apoiou que antibióticos
de amplo espectro administrados no pré-operatório são
eficazes na redução de ISC e abscessos. Foram analisados
ECRs e estudos comparativos não randomizados em que
qualquer regime antibiótico foi comparado ao placebo em
pacientes submetidos à apendicectomia. Quarenta e quatro
estudos incluindo 9.298 pacientes foram incluídos nesta
revisão. Os antibióticos foram superiores ao placebo na
prevenção de infecção de ferida e abscesso intra-abdominal,
sem diferença aparente na natureza do apêndice removido [219].
Os mesmos resultados finais foram obtidos pela versão
atualizada de 2005 da revisão, incluindo 45 estudos com 9.576
pacientes [220]. O momento de antibióticos pré-operatórios
não afeta a frequência de ISC após apendicectomia para AA.
Portanto, o tempo ideal de administração de antibiótico pré-
operatório pode ser de 0 a 60 minutos antes da incisão
cirúrgica da pele [221].
Declaração 7.1 Uma dose única de antibióticos de amplo
espectro administrada no pré-operatório (de 0 a 60 min antes
da incisão cirúrgica da pele) demonstrou ser eficaz na redução
da infecção da ferida e do abscesso intra-abdominal pós-
operatório, sem diferença aparente na natureza do apêndice
removido. Recomendação 7.1 Recomendamos uma única
dose pré-operatória de antibióticos de amplo espectro em
pacientes com apendicite aguda submetidos a apendicectomia.
Não recomendamos antibióticos pós-operatórios para pacientes
com apendicite não complicada [QoE: Alto; Força da
recomendação: Forte; 1A].
Q.7.2: Os antibióticos pós-operatórios são sempre indicados
em pacientes adultos após apendicectomia?
Ensaios prospectivos demonstraram que pacientes com AA
perfurada devem receber tratamento antibiótico pós-operatório,
especialmente se o controle completo do foco não tiver sido
alcançado. Cho e outros. demonstraram recentemente em
uma grande coorte de pacientes que o papel do tratamento
com antibióticos na prevenção de AIA pós-apendicectomia
parece estar relacionado com o controle do foco infeccioso intraperitoneal.
Os autores descobriram que as durações médias da
antibioticoterapia pós-operatória foram de 3,1 dias para o grupo resultados após terapia antibiótica de duração fixa
não-IAA e 3,3 dias para o grupo IAA, sem diferença
significativa entre os grupos [222] .
No grande estudo observacional de McGillen et al., os
pacientes com AA complicada tiveram probabilidade
significativamente maior de iniciar antibióticos após a cirurgia
(83,9% versus 33,3%; P < 0,001) em comparação com
pacientes com AA simples. O desenvolvimento de uma ISC foi
significativamente associado a um diagnóstico clínico de
diabetes, presença de líquido livre, abscesso ou perfuração
em imagens pré-operatórias [223].
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O curso ideal de antibióticos ainda precisa ser identificado,
mas as evidências atuais sugerem que ciclos pós-operatórios
mais longos não previnem ISC em comparação com 2 dias de
antibióticos.
A meta-análise de Van den Boom et al., incluindo nove
estudos com mais de 2.000 pacientes com AA complicada,
revelou uma diferença estatisticamente significativa na IAA na
incidência entre o tratamento antibiótico de ÿ 5 vs > 5 dias (OR
0,36), mas não entre ÿ 3 vs > 3 dias (OR 0,81) [224].
Um total de 80 pacientes foi incluído em um RCT recente
comparando os resultados de terapia antibiótica pós-operatória
curta (24 h) e prolongada (> 24 h) em AA complicada. A taxa
geral de complicações foi de 17,9% e 29,3% no grupo curto e
estendido, respectivamente (P = 0,23). O índice médio de
complicações não diferiu entre os grupos de estudo (P = 0,29),
enquanto o tempo de internação hospitalar foi significativamente
reduzido no grupo de terapia curta (61 ± 34 h vs 81 ± 40 h, P
= 0,005). Com base nos resultados deste RCT, 24 h de
antibioticoterapia após apendicectomia não resulta em piores
desfechos primários em AA complicada, mas resulta em uma
redução significativa no tempo de internação, com grande
economia de custos e benefícios de administração
antibacteriana [225 ] .
Embora a descontinuação do tratamento antimicrobiano
deva ser baseada em critérios clínicos e laboratoriais, um
período de 3 a 5 dias para pacientes adultos é geralmente
suficiente após apendicectomia para AA complicada. O RCT
“STOP-IT” de 2015 de Sawyer et al. em 518 pacientes com
infecção intra-abdominal complicada, incluindo AA também
complicada, submetidos a controle de fonte adequado
demonstraram que os resultados após terapia antibiótica de
duração fixa (aproximadamente 4 dias) foram semelhantes
aos após um curso mais longo de antibióticos (aproximadamente
8 dias) que estendido até após a resolução das anormalidades
fisiológicas [226].
Declaração 7.2 Em pacientes com apendicite aguda
complicada, antibióticos pós-operatórios de amplo espectro
são sugeridos, especialmente se o controle completo do foco
não foi alcançado. Para pacientes adultos considerados
necessários, a suspensão de antibióticos após 24 horas parece
segura e está associada a menor tempo de internação e custos
mais baixos. Em pacientes com infecções intra-abdominais
que foram submetidos a um controle de fonte adequado, os
(aproximadamente 3-5 dias) são semelhantes aos após um
curso mais longo de antibióticos. Recomendação 7.2 Não
recomendamos o prolongamento de antibióticos por mais de 3
a 5 dias no pós-operatório em caso de apendicite complicada
com controle adequado da fonte [QoE: Alto; Força da recomendação: Forte; 1
Q.7.3: Os antibióticos pós-operatórios são sempre indicados
em pacientes pediátricos após apendicectomia?
Uma revisão retrospectiva realizada por Litz et al.
demonstraram que a administração de antibióticos dentro de 1 h após
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apendicectomia em pacientes pediátricos com AA que recebem
antibióticos no momento do diagnóstico não alterou a incidência
de complicações infecciosas pós-operatórias [227].
Crianças com AA não perfurado devem receber um único
antibiótico de amplo espectro. Cefalosporinas de segunda ou
terceira geração, como cefoxitina ou cefo tetan, podem ser
usadas em casos não complicados.
Na AA complicada, antibióticos intravenosos eficazes contra
organismos entéricos gram-negativos e aeróbios, incluindo E.
coli e Bacteroides spp. deve ser iniciado assim que o diagnóstico
for estabelecido. Uma cobertura de espectro mais ampla é
obtida com piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam,
ticarcilina-clavulanato ou imipenem-cilastatina. Para AA
perfurado, a combinação mais comum é ampicilina, clindamicina
(ou metronidazol) e gentamicina. As alternativas incluem
ceftriaxona-metronidazol ou ticarcilina-clavulanato mais
gentamicina, de acordo com a epidemiologia da bactéria [228].
O metronidazol não é indicado quando antibióticos de amplo
espectro, como aminopenicilinas com inibidores de ÿ-lactâmicos
ou carbapenêmicos, e
Fig. 1 Algoritmo WSES prático para diagnóstico e tratamento de pacientes adultos com suspeita de apendicite aguda
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cefalosporinas são usadas [229]. Em um recente estudo de
coorte retrospectivo de 24.984 crianças de 3 a 18 anos, Kron
man et al. compararam a eficácia de antibióticos de espectro
estendido versus de espectro mais estreito para crianças com
AA. A exposição de interesse foi o recebimento de antibióticos
sistêmicos de espectro estendido (piperacilina ± tazobactam,
ticarcilina ± clavulanato, ceftazidima, cefe pime ou um
carbapenem) no dia da apendicectomia ou no dia seguinte. O
desfecho primário foi readmissão de 30 dias para SSI ou
cirurgia abdominal repetida. Os autores relataram que os
antibióticos de espectro estendido parecem não oferecer
nenhuma vantagem sobre os agentes de espectro mais estreito
para crianças com AA aguda não complicada ou complicada
tratada cirurgicamente [230].
A terapia de amplo espectro, agente único ou duplo é
igualmente eficaz, mas mais custo-efetiva do que a terapia de
agente triplo. Foi relatado que a terapia dupla consistindo em
ceftriaxona e metronidazol oferece apenas um manejo antibiótico
mais eficiente e econômico em comparação com a terapia tripla,
mas estudos prospectivos são necessários para determinar se
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esta política está associada a taxas mais altas de infecções de 9,1%), enquanto as taxas de IAA são semelhantes (20,9% vs
feridas e mudança na terapia antibiótica [231]. 16,0%). Além disso, a transição precoce para antibióticos orais
Os antibióticos pós-operatórios podem ser administrados por permite tempos hospitalares mais curtos e custos hospitalares
via oral se o paciente estiver bem o suficiente para receber alta. reduzidos, com dias totais de antibióticos e taxa de readmissão
Arnaldo et ai. conduziram um RCT de 82 pacientes pediátricos semelhantes [234].
para comparar o efeito da antibioticoterapia intravenosa em casa Declaração 7.3 A administração oral de antibióticos pós-
versus oral nas taxas de complicações e na utilização de recursos operatórios em crianças com apendicite complicada por períodos
após apendicectomia para AA perfurado. menores que 7 dias após a cirurgia parece ser segura e não está
Quarenta e quatro pacientes (54%) foram randomizados para o associada a risco aumentado de complicações. A transição
grupo IV e 38 (46%) para o grupo oral. O estudo não mostrou precoce para antibióticos orais é segura, eficaz e econômica no
diferença no tempo de internação (4,4 ± 1,5 versus 4,4 ± 2,0 tratamento da apendicite complicada na criança. Recomendação
dias), taxa de abscesso pós-operatório (11,6% versus 8,1%) ou 7.3 Recomendamos a mudança precoce (após 48 h) para
taxa de reinternação (14,0% versus 16,2%), enquanto as administração oral de antibióticos pós-operatórios em crianças
com apendicite complicada, com duração total da terapia inferior
despesas hospitalares e ambulatoriais foram maiores no grupo IV [232].
Outros estudos de coorte retrospectivos confirmaram que, a sete dias [QoE: Moderado; Força da recomendação: Forte;
após a apspendectomia para AA perfurado em crianças, os 1B].
antibióticos orais mostram resultados equivalentes em
comparação com os antibióticos intravenosos, mas com menor Declaração 7.4 Antibióticos pós-operatórios após
tempo de hospitalização e menos consultas médicas necessárias apendicectomia para apendicite aguda não complicada em
[233] . crianças parece não ter papel na redução da taxa de infecção do
Em comparação com pacientes pediátricos que recebem sítio cirúrgico. Recomendação 7.4 Em pacientes pediátricos
antibióticos intravenosos, aqueles que são tratados com operados por apendicite aguda não complicada, sugerimos não
antibióticos orais apresentam taxas estatisticamente menores de usar antibioticoterapia pós-operatória [QoE: Baixo; Força da
recomendação:
repetidas imagens de US (49,6% vs 35,1%) e colocação de PICC (98,3% vs Fraca; 2C].

Fig. 2 Algoritmo WSES prático para diagnóstico e tratamento de pacientes pediátricos com suspeita de apendicite aguda
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DiSaverio et al. Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência (2020) 15:27
Conclusões As
atuais diretrizes baseadas em evidências são as Diretrizes Clínicas
Abrangentes Internacionais de 2020 atualizadas para o diagnóstico e
tratamento da apendicite aguda.
Depois de chegar a um consenso sobre cada um dos itens
mencionados acima, os especialistas do painel e os membros
do comitê científico desenvolveram dois algoritmos de fluxograma
WSES para o diagnóstico e tratamento de apendicites agudos a
serem usados para adultos e população de pacientes
pediátricos, relatados respectivamente nas Figs. 1 e 2.
Informações complementares Informações
complementares acompanham este documento em https://doi.org/10.
1186/s13017-020-00306-3.
Arquivo adicional 1. Sintaxes de pesquisa.
arquivo adicional 2.
arquivo adicional 3.
arquivo adicional 4.
Arquivo adicional 5.
Arquivo adicional 6.
Reconhecimentos
Não aplicável
Contribuições dos autores
SDS e MP contribuíram igualmente para o manuscrito e ambos compartilham a primeira autoria.
O presidente da WSES contou com o apoio da Secretaria Científica no estabelecimento do
cronograma do Documento de Consenso e na escolha dos seis especialistas convidados a
participar do Comitê Científico. O Comitê Científico teve a atribuição de selecionar a literatura
e elaborar, em colaboração com a Secretaria Científica e o Comitê Organizador, os
pareceres. O Secretariado Científico apoiou o Presidente do WSES, estabelecendo a agenda,
escolhendo os instrumentos de trabalho e por fim colaborando com a Comissão Organizadora e
o Secretariado Científico. A diretoria da WSES revisou o rascunho e fez avaliações críticas. Todas
as declarações foram discutidas e aprovadas durante o 6º congresso da WSES realizado
em Nijmegen, Holanda (26–28 de junho de 2019). O manuscrito foi revisado pela Secretaria
Científica, Comitê de Organização e Comitê Científico de acordo com os comentários do
congresso e foi então aprovado pelo conselho da WSES. SDS, MP, BDS, MC, GA, AB, MS:
concepção, delineamento e coordenação do estudo; aquisição, análise e interpretação de
dados; e redigir o manuscrito. Os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
AG: pesquisa bibliográfica.
Informações aos autores
Membros da Secretaria Científica: Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Goran Augustin,
Belinda De Simone, Alice Gori.
Membros do Comitê Organizador: Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Fausto Catena,
Micheal D. Kelly, Dieter Weber, Federico Coccolini, Massimo Sartelli, Luca Ansaloni, Ernest E
Moore, Jeffry Kashuk, Yoram Kluger.
Membros do Comitê Científico: Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Goran Augustin, Arianna
Birindelli, Marco Ceresoli, Antonio Tarasconi, Dieter G.
Weber, Massimo Sartelli, Federico Coccolini, Marja Boermeester, Carlos Augusto Gomes,
Michael Sugrue, Nicola de'Angelis, Walter Biffl, Ernest E.
Moore, Michael Kelly, Kjetil Soreide, Jeffry Kashuk, Richard Ten Broek, Justin R.
Davies, Dimitrios Damascus, Edward Tan, Harry Van Goor, Andrew Kirkpatrick, Raul Coimbra,
Matti Tolonen, Gianluigi de Angelis, Massimo Chiarugi, Gabriele Sganga, Adolph Pisanu,
Francesco Pata, Isidoro Di Carlo, Osvaldo Chiara, Andrey Litvin , Fabio C. Campanile, Boris
Sakakushev, Gia Tomadze, Zaza Demetrashvili, Rifat Latifi, Fakri Abu-Zidan, Oreste Romeo,
Helmut Segovia-Lohse, Andrew B. Peitzman, Gianluca Baiocchi, Gustavo P.
Fraga, Ronald V. Maier, David Costa, Sandro Rizoli, Zsolt J Balogh, Cino Bendinelli, Thomas
Scalea.
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Financiamento Nenhum autor recebeu qualquer recurso de financiamento. O artigo
recebeu uma isenção institucional da WSES para esta publicação.
Disponibilidade de dados e materiais Não há
dados de autores individuais que atendam aos critérios de disponibilidade.
Aprovação ética e consentimento para participar
Não aplicável
Consentimento para publicação
Não aplicável
Interesses conflitantes Os
autores declaram não ter interesses conflitantes.
Detalhes do autor 1
Cambridge Colorectal Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrooke's
Hospital, Cambridge Biomedical Campus, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ, Reino Unido.
2
Departamento de Cirurgia Geral, Universidade de
Insubria, Hospital Universitário de Varese, ASST Sette Laghi, Região da Lombardia, Varese,
3
Itália. Departamento de Cirurgia Geral e de Emergência, Cagliari
4
Hospital Universitário, Cagliari, Itália. Cirurgia de Emergência e Trauma
5
Departamento, Hospital Maggiore de Parma, Parma, Itália. Emergência e
Departamento de Cirurgia Geral, Universidade de Milão-Bicocca, Milão, Itália.
6
Departamento de Cirurgia, Centro Hospitalar Universitário de Zagreb, Zagreb, 7 Croácia.
Centro Regional de Cirurgia e Trauma do Hospital Maggiore, Distrito de Saúde Local
8
de Bolonha, Bolonha, Itália. Departamento de Cirurgia,
9
Universidade de Amsterdã, Amsterdã, Holanda. Hospital Macerata,
Macerata, Itália. 10Cirurgia Geral, de Emergência e Trauma, Hospital Universitário de Pisa,
Pisa, Itália. 11Departamento de Cirurgia Digestiva, Hepato-Pancreato-Biliar e Transplante
Hepático, Hospital Universitário Henri Mondor, Paris, França. 12 Trauma e Cirurgião Geral
Royal Perth Hospital & The University of Western Australia, Perth, Austrália. 13Departamento de
Cirurgia Abdominal, Abdominal Center, University of Helsinki e Helsinki University Central
Hospital, Helsinki, Finlândia. 14Departamento de Cirurgia Geral, Azienda Socio Sanitaria
Territoriale, di Valle Camonica, Itália. 15Queen's Medical Center, University of Hawaii, Honolulu,
HI, EUA. 16Denver Health System – Denver Health Medical Center, Denver, EUA. 17Acute
Surgical Unit, Canberra Hospital, ACT, Canberra, Austrália. 18Departamento de Cirurgia
Gastrointestinal, Stavanger University Hospital, Stavanger, Noruega. 19Departamento de Cirurgia,
Universidade de Jerusalém, Jerusalém, Israel. 20Departamento de Cirurgia, Radboud University
Medical Center, Nijmegen, Holanda. 21Departamento de Cirurgia Hospital Universitário,
Universidade General de Juiz de Fora, Juiz de Fora,
Brasil. 22Letterkenny Hospital, Donegal, Irlanda. 23Department of Upper GI Surgery, Royal
Infirmary of Edinburgh, Edimburgo, Escócia, Reino Unido. 24Geral, Cuidados Intensivos,
Reconstrução da Parede Abdominal e Cirurgia de Trauma, Foothills Medical Center, Calgary,
Alberta, Canadá. 25Departamento de Cirurgia, Escola de Medicina da Universidade de Pittsburgh,
UPMC-Presbyterian, Pittsburgh, EUA.
26Faculdade de Ciências Médicas (FCM) – Unicamp, Campinas, SP, Brazil.
27Departamento de Cirurgia, University of Washington, Harborview Medical Center, Seattle,
WA, EUA. 28UCSD Health System - Hillcrest Campus Departamento de Cirurgia
Chefe da Divisão de Trauma, Cuidados Cirúrgicos Intensivos, Queimaduras e Cirurgia de
Cuidados Agudos, San Diego, CA, EUA. 29Departamento de Cirurgia de Emergência, “A.
Gemelli Hospital”, Universidade Católica de Roma, Roma, Itália.
30Unidade de Gastroenterologia e Endoscopia, Hospital Universitário de Parma,
Universidade de Parma, Parma, Itália. 31Departamento de Cirurgia, Hospital Nicola
Giannettasio, Corigliano-Rossano e Universidade La Sapienza de Roma, Roma, Itália.
32Departamento de Ciências Cirúrgicas e Tecnologias Avançadas “GF Ingrassia”,
Cannizzaro Hospital, University of Catania, Catania, Itália. 33Niguarda Hospital Trauma
Center, Milão, Itália. 34Departamento de Cirurgia, Immanuel Kant Baltic Federal University,
Kaliningrado, Rússia.
35Departamento de Cirurgia, Hospital San Giovanni Decollato Andosilla, Viterbo, Itália.
36Departamento de Cirurgia Geral, Medical University, University Hospital St George, Plovdiv,
Bulgária. 37Departamento de Cirurgia, Tbilisi State Medical University, TSMU, Tbilisi,
Geórgia. 38 Seção de Cirurgia de Cuidados Agudos, Westchester Medical Center,
Departamento de Cirurgia, New York Medical College, Valhalla, NY, EUA. 39Departamento
de Cirurgia, Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde, Universidade dos Emirados Árabes
Unidos, Al-Ain, Emirados Árabes Unidos. 40Bronson Trauma Surgery, Kalamazoo, EUA.
41Hospital de Clinicas, Universidad Nacional de Asuncion, Asuncion, Paraguai. 42Clínica Cirúrgica,
Departamento de
Machine Translated by Google
DiSaverio et al. Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência (2020) 15:27
Ciências Experimentais e Clínicas, Universidade de Brescia, Brescia, Itália.
43Hospital universitario de Alicante, departamento de Cirugia General, Alicante,
Espanha. 44Departamento de Cirurgia, St. Michael Hospital, University of Toronto,
Toronto, Canadá. 45Departamento de Traumatologia, John Hunter Hospital e
University of Newcastle, Newcastle, NSW, Austrália. 46R. Adams Cowley Trauma
Center, Baltimore, MD, EUA. 47Professor Emérito Virginia Commonwealth
University, Richmond, VA, EUA. 48Harvard Medical School, Massachusetts General
Hospital, Boston, EUA. 49Departamento de Cirurgia, Linkoping University,
Linkoping, Suécia. 50Divisão de Cirurgia Geral, Rambam Health Care Campus,
Haifa, Israel. 51Departamento de Cirurgia Geral e Trauma, Hospital Bufalini, Cesena,
Itália.
Recebido: 9 de janeiro de 2020 Aceito: 30 de março de 2020
Referências
1. Cervellin G, Mora R, Ticinesi A, et al. Epidemiologia e desfechos da dor abdominal
aguda em um grande pronto-socorro urbano: análise retrospectiva de 5.340
casos. Ann Transl Med. 2016;4:362.
2. Ilves I. Variações sazonais de apendicite aguda e dor abdominal inespecífica na Finlândia.
WJG. 2014;20:4037.
3. Viniol A, Keunecke C, Biroga T, et al. Estudos do sintoma dor abdominal - uma revisão
sistemática e meta-análise. Fam Pract. 2014;31:517–29.
4. Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, et al. Apendicite aguda: moderna
compreensão da patogênese, diagnóstico e manejo. Lanceta. 2015; 386:1278–87.
5. Gomes CA, Abu-Zidan FM, Sartelli M, et al. Tratamento da Apendicite
Estudo Globalmente Baseado na Renda dos Países (MAGIC). Mundo J Surg. 2018; 42:3903–
10.
[ PubMed ] 6. Livingston EH, Woodward WA, Sarosi GA, et al. Desconectar entre
incidência de apendicite não perfurada e perfurada: implicações para fisiopatologia e
manejo. Ana Cirurg. 2007;245:886–92.
7. Flum DR. Apendicite Aguda – Apendicectomia ou “Antibióticos Primeiro”
Estratégia. N Engl J Med. 2015;372:1937–43.
8. Andersson M, Andersson RE. A Resposta Inflamatória da Apendicite
Score: uma ferramenta para o diagnóstico de apendicite aguda que supera o escore de
Alvarado. Mundo J Surg. 2008;32:1843–9.
9. Alvarado A. Uma pontuação prática para o diagnóstico precoce de apendicite aguda.
Ann Emerg Med. 1986;15:557–64.
10. Gregory S, Kuntz K, Sainfort F, et al. Custo-efetividade da integração de uma regra de
decisão clínica e um protocolo de imagem estagiado para o diagnóstico de
apendicite. Valor em Saúde. 2016;19:28–35.
11. Sammalkorpi HE, Mentula P, Leppäniemi A. Um novo escore de apendicite em adultos melhora
a precisão do diagnóstico de apendicite aguda - um estudo prospectivo.
BMC Gastroenterol. 2014;14:114.
12. Sippola S, Virtanen J, Tammilehto V, et al. A precisão do protocolo de tomografia
computadorizada de baixa dose em pacientes com suspeita de apendicite aguda:
o estudo OPTICAP. Ana Cirurg. 2018;1.
13. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, et al. A epidemiologia da apendicite e apendicectomia nos
Estados Unidos. Am J Epidemiologia. 1990;132:910–25.
14. Jaschinski T, Mosch C, Eikermann M, et al. Laparoscópica versus aberta
apendicectomia em pacientes com suspeita de apendicite: uma revisão sistemática de meta-
análises de ensaios clínicos randomizados. BMC Gastroenterol. 2015; 15:48.
15. Yu MC, Feng Y, Wang W, et al. A apendicectomia laparoscópica é viável para
apendicite complicada ? Uma revisão sistemática e meta-análise. Int J Surg. 2017;40:187–97.
16. Podda M, Gerardi C, Cillara N, et al. Tratamento antibiótico e apendicectomia para apendicite
aguda não complicada em adultos e crianças: uma revisão sistemática e meta-análise. Ana
Cirurg. 2019;270:1028–40.
17. Harnoss JC, Zelienka I, Probst P, et al. Antibióticos versus terapia cirúrgica para apendicite não
complicada: revisão sistemática e metanálise de estudos controlados (PROSPERO
2015). Ana Cirurg. 2017;265:889–900.
18. Sallinen V, Akl EA, You JJ, et al. Metanálise de antibióticos versus apendicectomia para apendicite
aguda não perfurada. Br J Surg. 2016;103:656–67.
19. Nakhamiyayev V, Galldin L, Chiarello M, et al. Apendicectomia laparoscópica é a abordagem
preferida para apendicite: uma revisão retrospectiva de dois padrões de prática. Cirurg
Endosc. 2010;24:859–64.
20. Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, et al. Diretrizes WSES Jerusalém para diagnóstico e tratamento
de apendicite aguda. Mundo J Emerg Surg. 2016;11:34.
Página 37 de 42
21. Kim JW, Shin DW, Kim DJ e outros. Efeitos do Momento da Apendicectomia nos Riscos de
Perfuração e Complicações Pós-Operatórias da Apendicite Aguda.
Mundo J Surg. 2018;42:1295–303. 22.
van Dijk ST, van Dijk AH, Dijkgraaf MG, et al. Meta-análise de internação
atraso antes da cirurgia como fator de risco para complicações em pacientes com apendicite
aguda: atraso intra-hospitalar antes da cirurgia e complicações após apendicectomia.
Br J Surg. 2018;105:933–45.
23. Hall NJ, Jones CE, Eaton S, et al. A apendicectomia de intervalo é justificada após o tratamento
não cirúrgico bem-sucedido de uma massa no apêndice em crianças? Uma revisão
sistemática. J Pediatr Surg. 2011;46:767–71.
24. Senekjian L, Nirula R, Bellows B, et al. Apendicectomia de intervalo: encontrando o ponto de
ruptura para a relação custo-eficácia. J Am Coll Surg. 2016;223:632–43.
25. Guyatt GH. Da evidência às recomendações. BMJ. 2008;336 /bmj/
336/7658/0.3.atom.
26. Broÿek JL, Akl EA, Compalati E, et al. Classificação da qualidade da evidência e
força das recomendações nas diretrizes de prática clínica Parte 3 de 3. A abordagem GRADE
para desenvolver recomendações: GRADE: força das recomendações nas diretrizes.
Alergia. 2011;66:588–95.
27. Jaeschke R, Jankowski M, Brozek J, et al. Como desenvolver diretrizes para a prática clínica.
Minerva Anestesiol. 2009;75:504–8.
28. Schünemann HJ. GRADE: classificação da qualidade da evidência e força da
recomendações para testes e estratégias de diagnóstico. BMJ. 2008;336:/bmj/
336/7654/0.3.atom.
29. Andersson M, Kolodziej B, Andersson RE, et al. Ensaio clínico randomizado de gerenciamento
baseado em pontuação de resposta inflamatória de apendicite de pacientes com suspeita de
apendicite: gerenciamento baseado em pontuação de resposta inflamatória de apendicite
de apendicite suspeita. Br J Surg. 2017;104:1451–61.
30. Kularatna M, Lauti M, Haran C, et al. Regras de predição clínica para apendicite em adultos: qual
é a melhor? Mundo J Surg. 2017;41:1769–81.
31. Coleman JJ, Carr BW, Rogers T, et al. A pontuação de Alvarado deve ser usada para
reduzir o tempo de permanência no departamento de emergência e a exposição à radiação em
pacientes selecionados com dor abdominal. J Traum Acute Care Surg. 2018;84:946–50.
32. Sobnach S, Ede C, Van Der Linde G, et al. Uma avaliação retrospectiva do Alvarado Score
modificado para o diagnóstico de apendicite aguda em pacientes infectados pelo HIV.
Eur J Trauma Emerg Surg. 2018;44:259–63.
33. Deiters A, Drozd A, Parikh P, et al. Uso do escore de Alvarado em idosos
pacientes com apendicite complicada e não complicada. Am Surg. 2019; 85:397–402.
[ PubMed ] 34. Malik MU, Connelly TM, Awan F, et al. O escore RIPASA é sensível e
específico para o diagnóstico de apendicite aguda em uma população ocidental. Int J Dis.
Colorretal. 2017;32:491–7.
35. Sammalkorpi HE, Mentula P, Savolainen H, et al. A introdução do Adult Appendicitis Score
reduziu a taxa de apendicectomia negativa. Scand J Surg. 2017;106:196–201.
36. Tan WJ, Acharyya S, Goh YC, et al. Comparação prospectiva do escore de Alvarado e tomografia
computadorizada na avaliação de suspeita de apendicite: um algoritmo proposto para orientar
o uso da TC. J Am Coll Surg. 2015;220:218–24.
37. Theilen L, Mellnick V, Shanks A, et al. Apendicite aguda na gravidez:
fatores clínicos preditivos e resultados da gravidez. Amer J Perinatol. 2016; 34:523–8.
38. Andersen B, Nielsen TF. Apendicite na gravidez: diagnóstico, tratamento e complicações. Acta
Obstet Gynecol Scand. 1999;78:758–62.
39. Maslovitz S, Gutman G, Lessing JB, et al. A importância dos sinais clínicos e índices de
sangue para o diagnóstico de apendicite durante a gravidez.
Gynecol Obstet Invest. 2003;56:188–91.
40. RIFT Study Group em nome da West Midlands Research Collaborative.
Avaliação de modelos de previsão de risco de apendicite em adultos com suspeita
de apendicite: Identificando adultos com baixo risco de apendicite. Br J Surg. Epub
antes da impressão em 3 de dezembro de 2019. https://doi.org/10.1002/bjs.11440.
[ PubMed ] 41. Tatli F, Yucel Y, Gozeneli O, et al. O Alvarado Score é preciso
gravidez: um estudo retrospectivo caso-controle. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019;45:411–6.
42. Maimaiti A, Aierkin A, Mahmood KM, et al. Apendicectomia laparoscópica na gravidez com
apendicite aguda: experiência de centro único com revisão mundial. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2017;27:460–4.
43. Atema JJ, van Rossem CC, Leeuwenburgh MM, et al. Sistema de pontuação para
distinguir apendicite aguda não complicada de complicada. Br J Surg. 2015;102:979–90.
44. Kulik DM, Uleryk EM, Maguire JL. Esta criança tem apendicite? Uma revisão sistemática
das regras de predição clínica para crianças com dor abdominal aguda. J Clin
Epidemiol. 2013;66:95–104.
Machine Translated by Google
DiSaverio et al. Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência (2020) 15:27
45. Canção CW, Kang JW, Kim JY. Diferentes características clínicas e pontuações mais baixas
em sistemas de pontuação clínica para apendicite em pré-escolares: comparação com o
início da idade escolar. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2018;21:51.
46. Macco S, Vrouenraets BC, de Castro SMM. Avaliação de sistemas de pontuação na previsão
de apendicite aguda em crianças. Cirurgia. 2016;160:1599–604.
47. Scheller RL, Depinet HE, Ho ML, et al. Utilidade do escore de apendicite pediátrica em
pacientes adolescentes do sexo feminino. Acad Emerg Med. 2016;23:610–5.
48. Benito J, Fernandez S, Gendive M, et al. Uma nova pontuação clínica para identificar
crianças com baixo risco de apendicite. Am J Emerg Med. 2019;
S0735675719303614.
49. Bonadio W, Shahid S, Vardi L, et al. Um sistema de pontuação clínica pré-operatória para
distinguir o risco de perfuração com apendicite pediátrica. J Cirurgiã Pediátrica. 2018;53:441–
5.
50. Chung PHY, Dai K, Yang Z, et al. Validade do Alvarado Score na predição da gravidade da
doença e complicações pós-operatórias na apendicite aguda pediátrica. World Jnl
Ped Surgery. 2019;2:e000003.
51. Huckins DS, Copeland K, Self W, et al. Desempenho diagnóstico de um
painel de biomarcadores como um preditor negativo para apendicite aguda em pacientes
adultos de emergência com dor abdominal. Am J Emerg Med. 2017;35:418–24.
52. Msolli MA, Beltaief K, Bouida W, et al. Valor da alteração precoce do soro C
proteína reativa combinada ao escore de Alvarado modificado no diagnóstico de apendicite
aguda. BMC Emerg Med. 2018;18:15.
53. Kilic BC, Guldogan CE, Balamir I, et al. Albumina modificada por isquemia como
preditor da gravidade da apendicite aguda. Am J Emerg Med. 2017;35: 92–5.
54. Reddy SB, Kelleher M, Bokhari SAJ, et al. Um altamente sensível e específico
escore clínico e ultrassonográfico combinado para diagnosticar apendicite. J Traum Acute
Care Surg. 2017;83:643–9.
55. Benito J, Acido Y, Medrano L, et al. Utilidade do novo e do tradicional
biomarcadores séricos em crianças com suspeita de apendicite. Am J Emerg Med.
2016;34:871–6.
56. Depinet H, Copeland K, Gogain J, et al. Adição de um painel de biomarcadores a um escore
clínico para identificar pacientes com baixo risco de apendicite. Am J Emerg Med.
2016;34:2266–71.
57. Zouari M, Louati H, Abid I, et al. O valor da proteína C-reativa é um forte
preditor de apendicite aguda em crianças pequenas. Am J Emerg Med. 2018; 36:1319–20.
58. Yu CW, Juan LI, Wu MH, et al. Revisão sistemática e meta-análise da precisão diagnóstica de
procalcitonina, proteína C-reativa e contagem de glóbulos brancos para suspeita de apendicite
aguda. Br J Surg. 2013;100:322–9.
59. Cui W, Liu H, Ni H, et al. Precisão diagnóstica de procalcitonina para geral e
Apendicite aguda complicada em crianças: uma metanálise. Ital J Pediatr. 2019;45:78.
60. Zani A, Teague WJ, Clarke SA, et al. Os biomarcadores séricos comuns podem prever apendicite
complicada em crianças? Pediatr Surg Int. 2017;33:799–805.
61. Lima M, Persichetti-Proietti D, Di Salvo N, et al. A Apendicite PEdiátrica
(APPE): uma nova ferramenta diagnóstica na suspeita de apendicite aguda
pediátrica. Pediatr Med Chir. 41. Epub antes da impressão em 2 de abril de 2019. https://
doi.org/10.4081/pmc.2019.209 .
62. Salö M, Marungruang N, Roth B, et al. Avaliação do microbioma na apendicite infantil. Int
J Dis. Colorretal. 2017;32:19–28.
63. Yap TL, Fan JD, Chen Y, et al. Um novo escore de apendicite não invasivo com um biomarcador
de urina. J Cirurgiã Pediátrica. 2019;54:91–6.
64. Scott AJ, Mason SE, Arunakirinathan M, et al. Estratificação de risco por
Pontuação de resposta inflamatória de apendicite para orientar a tomada de decisão em
pacientes com suspeita de apendicite. Br J Surg. 2015;102:563–72.
65. Chang ST, Jeffrey RB, Olcott EW. O algoritmo de posicionamento sequencial de três etapas
durante a avaliação ultrassonográfica para apendicite aumenta a taxa de visualização
do apêndice e reduz o uso de TC. Am J Roentgenol. 2014;203:1006–12.
66. Matthew Fields J, Davis J, Alsup C, et al. Precisão do ponto de atendimento
ultrassonografia para o diagnóstico de apendicite aguda: uma revisão sistemática e meta-
análise. Acad Emerg Med. 2017;24:1124–36.
67. Sola R, Theut SB, Sinclair KA, et al. Relato padronizado de apendicite
achados relacionados melhoram a confiabilidade do ultrassom no diagnóstico de apendicite
em crianças. J Cirurgiã Pediátrica. 2018;53:984–7.
68. Kim HJ, Jeon BG, Hong CK, et al. TC de baixa dose para o diagnóstico de apendicite
em adolescentes e adultos jovens (LOCAT): um estudo pragmático, multicêntrico,
randomizado e controlado de não inferioridade. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2:793–
804.
69. Rud B, Olafsson L, Vejborg TS, et al. Precisão diagnóstica do calculado
tomografia para apendicite em adultos. Cochrane Database Syst Rev. Epub antes da
impressão 2019. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009977.
Página 38 de 42
70. Gaskill CE, Simianu VV, Carnell J, et al. Uso da tomografia computadorizada para
determinar perfuração em pacientes com apendicite aguda. Curr Prob Diagnostic
Radiol. 2018;47:6–9.
71. Kim MS, Kwon HJ, Kang KA, et al. Desempenho de diagnóstico e útil
achados da reavaliação ultrassonográfica para pacientes com características duvidosas de
apendicite aguda na TC. Br J Radiol. 2018;91:20170529.
72. Garcia EM, Camacho MA, Karolyi DR, et al. Critérios de Adequação ACR®
Apendicite com suspeita de dor no quadrante inferior direito. J Am Coll Radiol. 2018; 15:S373–
87.
[ PubMed ] 73. Amitai MM, Katorza E, Guranda L, et al. Papel do magnético de emergência
ressonância magnética para o diagnóstico de suspeita de apendicite em mulheres grávidas.
Isr Med Assoc J. 2016;18:600–4.
74. Segev L, Segev Y, Rayman S, et al. O desempenho diagnóstico de
ultra-som para apendicite aguda em mulheres grávidas e jovens não grávidas: um
estudo de caso-controle. Int J Surg. 2016;34:81–5.
75. Lehnert BE, Gross JA, Linnau KF, et al. Utilidade da ultrassonografia para avaliação do apêndice
durante o segundo e terceiro trimestre de gravidez. Emerg Radiol. 2012;19:293–9.
76. Baruch Y, Canetti M, Blecher Y, et al. A acurácia diagnóstica da ultrassonografia no diagnóstico
de apendicite aguda na gravidez. J Mater Fetal Neonat Med. 2019:1–6.
77. Blumenfeld YJ, Wong AE, Jafari A, et al. Ressonância magnética em casos de pré-natal
suspeita de apendicite - uma meta-análise. J Mate Fetal Neonat Med. 2011;24: 485–8.
78. Duke E, Kalb B, Arif-Tiwari H, et al. Uma revisão sistemática e meta-análise do desempenho
diagnóstico da ressonância magnética para avaliação da apendicite aguda. Am J
Roentgenol. 2016;206:508–17.
79. Burns M, Hague CJ, Vos P, et al. Utilidade da ressonância magnética para
o diagnóstico de apendicite durante a gravidez: uma experiência canadense. Can Assoc
Radiol J. 2017;68:392–400.
80. Burke LMB, Bashir MR, Miller FH, et al. Ressonância magnética de apendicite aguda na gravidez:
um estudo multiinstitucional de 5 anos. Am J Obstet Gynecol. 2015;213:693.e1–6.
81. Theilen LH, Mellnick VM, Longman RE, et al. Utilidade da ressonância magnética na suspeita
de apendicite em gestantes. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:345.e1–6.
82. Al-Katib S, Sokhandon F, Farah M. MRI para apendicite na gravidez: é
vendo acreditando? resultados clínicos em casos de não visualização do apêndice.
Abdom Radiol (NY). 2016;41:2455–9.
83. Patel D, Fingard J, Winters S, et al. Uso clínico da ressonância magnética na avaliação da
apendicite aguda durante a gravidez. Abdom Radiol. 2017;42:1857–63.
84. Ziedses des Plantes CMP, van Veen MJF, van der Palen J, et al. O efeito da ressonância
magnética sem contraste no processo de tomada de decisão dos cirurgiões em mulheres
com suspeita de apendicite. Mundo J Surg. 2016;40:2881–7.
85. Koberlein GC, Trout AT, Rigsby CK, et al. Critérios de Adequação ACR®
Suspeita de Apendicite-Criança. J Am Coll Radiol. 2019;16:S252–63.
86. Love BE, Camelo M, Nouri S, et al. Acurácia ultrassonográfica no diagnóstico de
apendicite em pacientes pediátricos obesos. Am Surg. 2017;83:1063–7.
87. Gonzalez DO, Lawrence AE, Cooper JN, et al. O ultrassom pode identificar com segurança
apendicite complicada em crianças? J Surg Res. 2018;229:76–81.
88. Bachur RG, Levy JA, Callahan MJ, et al. Efeito da redução no uso de
tomografia computadorizada na evolução clínica da apendicite. JAMA Pediatr. 2015;169:755.
89. Shah SR, Sinclair KA, Theut SB, et al. A utilização da tomografia computadorizada para o
diagnóstico de apendicite aguda em crianças diminui com um algoritmo de diagnóstico. Ana
Cirurg. 2016;264:474–81.
90. Dibble EH, Swenson DW, Cartagena C, et al. Eficácia de um algoritmo de imagem por US e
RM sem contraste no diagnóstico de apendicite pediátrica. Radiologia. 2018;286:1022–
9.
91. Fallon SC, Orth RC, Guillerman RP, et al. Desenvolvimento e validação de um sistema de
pontuação ultrassonográfica para crianças com suspeita de apendicite aguda.
Pediatr Radiol. 2015;45:1945–52.
92. Hwang ME. Ultrassonografia e tomografia computadorizada no diagnóstico de apendicite
aguda. Radiol Technol. 2018;89:224–37.
93. Zhang H, Liao M, Chen J, et al. Ultrassom, tomografia computadorizada ou
ressonância magnética - qual é a preferida para apendicite aguda em crianças? Uma meta-
análise. Pediatr Radiol. 2017;47:186–96.
94. Lee J, Ko Y, Ahn S, et al. Comparação entre US e TC no efeito sobre
apendicectomia negativa e perfuração apendicular em adolescentes e adultos: uma
análise post-hoc usando métodos de escore de propensão: US versus TC usando métodos
de escore de propensão. Ultrassom J Clin. 2016;44:401–10.
Machine Translated by Google
DiSaverio et al. Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência (2020) 15:27
95. Yi DY, Lee KH, Park SB, et al. Precisão da TC de baixa dose no diagnóstico de
apendicite na infância e comparação com USG e dose padrão de TC.
Pediatria J. 2017;93:625–31.
96. Rosenbaum DG, Askin G, Beneck DM, et al. Diferenciando apendicite perfurada de não perfurada
em ressonância magnética com contraste. Pediatr Radiol. 2017;47:1483–90.
97. Moore MM, Kulaylat AN, Hollenbeak CS, et al. Ressonância magnética na apendicite pediátrica:
uma revisão sistemática. Pediatr Radiol. 2016;46:928–39.
98. Kinner S, Pickhardt PJ, Riedesel EL, et al. Precisão diagnóstica de ressonância magnética versus
tomografia computadorizada para avaliação de apendicite aguda em crianças e adultos jovens.
Am J Roentgenol. 2017;209:911–9.
99. Eng KA, Abadeh A, Ligocki C, et al. Apendicite aguda: uma meta-análise da precisão diagnóstica
de US, CT e MRI como exames de imagem de segunda linha após um US inicial. Radiologia.
2018;288:717–27.
100. Huston JM, Kao LS, Chang PK, et al. Antibióticos versus apendicectomia para apendicite aguda
não complicada em adultos: revisão das evidências e direções futuras. Cirurg Infect.
2017;18:527–35.
101. Hansson J, Khorram-Manesh A, Alwindawe A, et al. Um modelo a escolher
pacientes que podem se beneficiar da antibioticoterapia como tratamento de primeira linha da
apendicite aguda com alta probabilidade. J Gastrointestinal Surg. 2014;18:961–7.
102. Loftus TJ, Brakenridge SC, Croft CA, et al. Não operativo bem-sucedido
manejo da apendicite não complicada: preditores e resultados. J Surg Res. 2018;222:212–
218.e2.
103. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Terapia com antibióticos versus apendicectomia para
tratamento de apendicite aguda não complicada: o ensaio clínico randomizado APPAC. JAMA.
2015;313:2340.
104. Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al. Acompanhamento de cinco anos de antibioticoterapia
para apendicite aguda não complicada no ensaio clínico randomizado APPAC. JAMA.
2018;320:1259.
105. Sippola S, Grönroos J, Tuominen R, et al. Avaliação econômica da antibioticoterapia versus
apendicectomia para o tratamento da apendicite aguda não complicada do ensaio clínico
randomizado APPAC: avaliação econômica da antibioticoterapia versus apendicectomia para
apendicite aguda não complicada. Br J Surg. 2017;104:1355–61.
106. Vons C, Barry C, Master S, et al. Amoxicilina mais ácido clavulânico versus
apendicectomia para tratamento de apendicite aguda não complicada: um estudo controlado
randomizado, aberto, de não inferioridade. Lanceta. 2011;377: 1573–9.
107. Singh JP, Mariadason JG. Papel do fecólito na apendicite moderna.
Ann R Coll Surg Engl. 2013;95:48–51.
108. Mällinen J, Vaarala S, Mäkinen M, et al. Apendicólito é apendicite
apendicite aguda clinicamente complicada - é histopatologicamente diferente da apendicite
aguda não complicada. Int J Dis. Colorretal. 2019;34:1393–400.
109. Dalsgaard Jensen T, Penninga L. Apendicite durante a gravidez em uma
mulher Inuit groenlandesa; tratamento com antibióticos como uma ponte para a cirurgia em
uma área remota. BMJ Case Rep. 2016:bcr2016214722.
110. Carstens AK, Fensby L, Penninga L. Tratamento não cirúrgico de apendicite durante a gravidez em
uma área remota. AJP Rep. 2018;08:e37–8.
111. Joo JI, Park HC, Kim MJ, et al. Resultados da antibioticoterapia para
Apendicite não complicada na gravidez. Am J Med. 2017;130:1467–9.
112. Omling E, Salö M, Saluja S, et al. Estudo nacional de apendicite em
crianças. Br J Surg. 2019;106:1623–31.
113. Georgiou R, Eaton S, Stanton MP, et al. Eficácia e segurança do tratamento conservador para
apendicite aguda: uma metanálise. Pediatria. 2017;139: e20163003.
114. Minneci PC, Mahida JB, Lodwick DL, et al. Eficácia da escolha do paciente no manejo conservador
versus cirúrgico da apendicite aguda não complicada pediátrica. JAMA Cir. 2016;151:408.
115. Xu J, Adams S, Liu YC, et al. Manejo não operatório em crianças com
apendicite aguda precoce: uma revisão sistemática. J Cirurgiã Pediátrica. 2017;52:1409–15.
116. Huang L, Yin Y, Yang L, et al. Comparação entre antibioticoterapia e
apendicectomia para apendicite aguda não complicada em crianças: uma meta análise. JAMA
Pediatr. 2017;171:426.
[PubMed] 117. Mahida JB, Lodwick DL, Nation KM, et al. Alta taxa de insucesso no manejo conservador
da apendicite aguda com apendicólito em crianças.
J Cirurgiã Pediátrica. 2016;51:908–11.
118. Svensson JF, Patkova B, Almström M, et al. Tratamento não operatório com
antibióticos versus cirurgia para apendicite aguda não perfurada em crianças: um estudo piloto
randomizado controlado. Ana Cirurg. 2015;261:67–71.
Página 39 de 42
119. Tanaka Y, Uchida H, Kawashima H, et al. Resultados a longo prazo do tratamento operatório
versus não operatório para apendicite não complicada. J Cirurgiã Pediátrica. 2015;50:1893–7.
120. Lee SL, Spence L, Mock K, et al. Ampliando os critérios de inclusão para não
Manejo cirúrgico da apendicite não complicada: resultados e custos.
J Cirurgiã Pediátrica. 2018;53:42–7.
121. Gorter RR, O S-MML, Gorter-Stam MAW, et al. Revisão sistemática de
tratamento não operatório versus operatório de apendicite não complicada.
J Cirurgiã Pediátrica. 2017;52:1219–27.
122. Kessler U, Mosbahi S, Walker B, et al. Tratamento conservador versus cirurgia para apendicite não
complicada em crianças: uma revisão sistemática e meta-análise. Arch Dis Child. 2017;102:1118–
24.
123. Podda M, Cillara N, Di Saverio S, et al. Primeira estratégia de antibióticos para
apendicite aguda não complicada em adultos está associada a taxas aumentadas de
peritonite na cirurgia. Uma revisão sistemática com meta-análise de ensaios clínicos
randomizados comparando apendicectomia e tratamento não cirúrgico com antibióticos.
Cirurgião. 2017;15:303–14.
124. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. O manejo de infecções intra-abdominais de
uma perspectiva global: Diretrizes WSES 2017 para o manejo de infecções intra-abdominais.
Mundo J Emerg Surg. 2017;12:29. 125. em nome do grupo de estudo APPAC, Haijanen J,
Sippola S, et al. Otimizando o tratamento antibiótico da apendicite aguda não complicada: um protocolo
para um ensaio clínico randomizado multicêntrico (estudo APPAC II). BMC Cirurg. 2018;18: 117.
126. Park HC, Kim MJ, Lee BH. Ensaio clínico randomizado de antibioticoterapia para apendicite não
complicada: antibioticoterapia para apendicite não complicada. Br J Surg.
2017;104:1785–90.
127. Sippola S, Grönroos J, Sallinen V, et al. Um estudo randomizado controlado por placebo
estudo multicêntrico duplo-cego comparando antibioticoterapia com placebo no tratamento de
apendicite aguda não complicada: protocolo de estudo do estudo APPAC III. BMJ Aberto.
2018;8:e023623.
128. Alore EA, Ward JL, Todd SR, et al. Resultados em nível populacional de apendicectomia precoce
versus tardia para apendicite aguda usando o Programa Nacional de Melhoria da Qualidade
Cirúrgica do Colégio Americano de Cirurgiões. J Surg Res. 2018;229:234–42.
129. Elniel M, Grainger J, Nevins EJ, et al. 72 h É o tempo crítico para operar na apendicite aguda. J
Gastrointestinal Surg. 2018;22:310–5.
130. Tankel J, Yellinek S, Shechter Y, et al. Atrasando a cirurgia laparoscópica em pacientes
grávidas com apendicite aguda duvidosa: uma abordagem passo a passo não afeta a
segurança materna ou fetal. Cirurg Endosc. 2019;33: 2960–6.
131. Serres SK, Cameron DB, Glass CC, et al. Tempo para apendicectomia e risco de apendicite
complicada e resultados adversos em crianças. JAMA Pediatr. 2017;171:740.
132. Almström M, Svensson JF, Patkova B, et al. Atraso cirúrgico intra-hospitalar não aumenta o risco
de apendicite perfurada em crianças: um estudo de coorte retrospectivo de centro único. Ana
Cirurg. 2017;265:616–21.
133. Boomer LA, Cooper JN, Anandalwar S, et al. Atrasar a apendicectomia não leva a taxas mais
altas de infecções do sítio cirúrgico: uma análise multi-institucional de crianças com
apendicite. Ana Cirurg. 2016;264:164–8.
134. Gurien LA, Wyrick DL, Smith SD, et al. Momento ideal de apendicectomia na população pediátrica.
J Surg Res. 2016;202:126–31.
135. Cameron DB, Williams R, Geng Y, et al. Tempo para apendicectomia para apendicite aguda:
uma revisão sistemática. J Cirurgiã Pediátrica. 2018;53:396–405.
136. Saluja S, Sun T, Mao J, et al. Tratamento cirúrgico precoce versus tardio de
apendicite complicada em crianças: uma análise do banco de dados estadual com
acompanhamento de um ano. J Cirurgiã Pediátrica. 2018;53:1339–44.
137. Li X, Zhang J, Sang L, et al. Laparoscópica versus convencional
apendicectomia - uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados. BMC Gastroenterol.
2010;10:129.
138. Wei B, Qi CL, Chen TF, et al. Apendicectomia laparoscópica versus aberta para apendicite aguda:
uma metanálise. Cirurg Endosc. 2011;25:1199–208.
139. Jaschinski T, Sauerland S, Lefering R, et al. Cirurgia laparoscópica versus cirurgia aberta para
suspeita de apendicite. In: The Cochrane Collaboration, editor. O banco de dados Cochrane
de revisões sistemáticas. Chichester: Wiley. pág. CD001546.
140. Ukai T, Shikata S, Takeda H, et al. Evidências de resultados cirúrgicos flutuam ao longo do
tempo: resultados de uma metanálise cumulativa de apendicectomia laparoscópica versus
aberta para apendicite aguda. BMC Gastroenterol. 2016;16:37.
141. Athanasiou CD, Robinson J, Yiasemidou M, et al. Abordagem laparoscópica vs aberta para
câncer de cólon transverso. Uma revisão sistemática e meta-análise de resultados de
curto e longo prazo. Int J Surg. 2017;41:78–85.
Machine Translated by Google
DiSaverio et al. Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência (2020) 15:27
142. Zhang S, Du T, Jiang X, et al. Apendicectomia laparoscópica em crianças com apendicite
perfurada: uma metanálise. Surg Laparos Endo Percutânea Técnicas. 2017;27:262–6.
143. Xue C, Lin B, Huang Z, et al. Apendicectomia laparoscópica por incisão única
versus apendicectomia laparoscópica convencional de 3 portas para apendicite: uma
meta-análise atualizada de ensaios clínicos randomizados. Cirurg hoje. 2015;45: 1179–86.
144. Aly OE, Black DH, Rehman H, et al. Apendicectomia laparoscópica de
incisão única versus apendicectomia laparoscópica convencional de três
portas: uma revisão sistemática e meta-análise. Int J Surg. 2016;35: 120–8.
145. Moriguchi T, Machigashira S, Sugita K, et al. Um estudo randomizado para comparar o
procedimento de apendicectomia laparoscópica convencional de três portas com o
procedimento de incisão única e punção única que foi seguro e viável, mesmo para
cirurgiões em treinamento. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019;29:392–5.
146. Golebiewski A, Anzelewicz S, Wiejek A, et al. Um prospectivo randomizado
ensaio controlado de apendicectomia laparoscópica de porta única e três portas em
crianças. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2019;29:703–9.
147. Zhang Z, Wang Y, Liu R, et al. Revisão sistemática e meta-análise de
Incisão única versus apendicectomia laparoscópica convencional em crianças.
J Cirurgiã Pediátrica. 2015;50:1600–9.
148. Karam PA, Mohan A, Buta MR, et al. Comparação de transumbilical
apendicectomia assistida por laparoscopia em relação à apendicectomia
laparoscópica convencional em crianças. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.
2016;26: 508–12.
149. Sekioka A, Takahashi T, Yamoto M, et al. Resultados da apendicectomia
transumbilical assistida por laparoscopia e apendicectomia laparoscópica
convencional para apendicite pediátrica aguda em uma única instituição.
J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2018;28:1548–52.
150. Scott A, Shekherdimian S, Rouch JD, et al. Alta no mesmo dia em
Apendicectomia Aguda Não Perfurada Laparoscópica. J Am Coll Surg. 2017; 224:43–
8.
151. Frazee RC, Abernathy SW, Isbell CL, et al. Laparoscopia ambulatorial
apendicectomia: é hora de encerrar a discussão? J Am Coll Surg. 2016;222: 473–7.
152. Trejo-Ávila ME, Romero-Loera S, Cárdenas-Lailson E, et al. Recuperação
aprimorada após protocolo de cirurgia permite apendicectomia laparoscópica
ambulatorial em apendicite aguda não complicada: um estudo prospectivo e
randomizado. Cirurg Endosc. 2019;33:429–36.
153. Werkgartner G, Cerwenka H, El Shabrawi A, et al. Apendicectomia laparoscópica versus
aberta para apendicite complicada em pacientes de alto risco. Int J Dis. Colorretal.
2015;30:397–401.
154. Wang D, Dong T, Shao Y, et al. Laparoscopia versus apendicectomia aberta para
pacientes idosos, uma meta-análise e revisão sistemática. BMC Cirurg. 2019;19:54.
155. Michailidou M, Sacco Casamassima MG, Goldstein SD, et al. O impacto da obesidade na
apendicectomia laparoscópica: resultados do banco de dados pediátrico do
Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica da ACS. J Cirurgiã Pediátrica.
2015;50:1880–4.
156. Dasari BVM, Baker J, Markar S, et al. A apendicectomia laparoscópica em obesos está
associada a melhorias no resultado clínico: revisão sistemática. Int J Surg. 2015;13:250–
6.
157. Lee SH, Lee JY, Choi YY e outros. Apendicectomia laparoscópica versus aberta
apendicectomia por suspeita de apendicite durante a gravidez: uma revisão sistemática
e meta-análise atualizada. BMC Cirurg. 2019;19:41.
158. Siotos C, Stergios K, Prasath V, et al. Irrigação versus sucção em apendicectomia
laparoscópica para apendicite complicada: uma meta-análise. J Surg Res.
2019;235:237–43.
159. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Kelly A, et al. Irrigação versus sucção isolada na
apendicectomia laparoscópica: a diluição é a solução para a poluição? Uma
revisão sistemática e meta-análise. Cirurg Innov. 2018;25:174–82.
160. Yang HR, Wang YC, Chung PK, et al. Apendicectomia laparoscópica usando o sistema
de vedação de vasos LigaSure. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005; 15:353–6.
161. Sucullu I, Filiz AI, Kurt Y, et al. Os efeitos do LigaSure no manejo laparoscópico da
apendicite aguda: “Apendicectomia laparoscópica assistida por LigaSure”. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;19:333–5.
162. Diamantis T, Kontos M, Arvelakis A, et al. Comparação de monopolar
eletrocoagulação, eletrocoagulação bipolar, Ultracision e Ligasure.
Cirurg hoje. 2006;36:908–13.
163. Pogoreliÿ Z, Katiÿ J, Mrkliÿ I, et al. Dano térmico lateral do mesoapêndice e base do
apêndice durante apendicectomia laparoscópica em crianças:
Página 40 de 42
comparação do bisturi harmônico (Ultracision), coagulação bipolar (LigaSure) e
tecnologia de fusão térmica (MiSeal). J Surg Res. 2017;212: 101–7.
164. Perrin J, Morreau P, Upadhyay V. A diatermia com gancho é segura para dissecar o
mesoapêndice em pacientes pediátricos? Uma experiência de 10 anos. NZ Med J.
2019;132:41–7.
165. Wright GP, Mitchell EJ, McClure AM, et al. Comparação de grampeamento
técnicas e manejo do mesoapêndice na apendicectomia laparoscópica. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech. 2015;25:e11–5.
166. Swank HA, van Rossem CC, van Geloven AAW, et al. Endostapler ou endoloops
para fixação do coto apendicular em apendicectomia laparoscópica: um
estudo de coorte retrospectivo. Cirurg Endosc. 2014;28:576–83.
167. Al-Temimi MH, Berglin MA, Kim EG, et al. Endostapler versus clipe Hem-O-Lok para proteger
o coto apendicular e o mesoapêndice durante a apendicectomia laparoscópica. Am J
Surg. 2017;214:1143–8.
168. Em nome do grupo de estudo colaborativo de apendicite instantâneo, van Rossem
CC, van Geloven AAW, et al. Uso de endoloops ou endostapler em apendicectomia
laparoscópica para apendicite aguda não complicada e complicada: nenhuma
diferença em complicações infecciosas. Cirurg Endosc. 2017; 31:178–84.
169. Ceresoli M, Tamini N, Gianotti L, et al. Os laços endoscópicos são seguros mesmo na
apendicite aguda complicada? Uma revisão sistemática e meta-análise. Int J Surg.
2019;68:40–7.
170. Mannu GS, Sudul MK, Bettencourt-Silva JH, et al. Métodos de fechamento do coto do
apêndice para complicações durante a apendicectomia laparoscópica.
Cochrane Database Syst Rev. 2017;11:CD006437.
171. Antoniou SA, Mavridis D, Hajibandeh S, et al. Manejo ideal do coto na apendicectomia
laparoscópica: uma meta-análise de rede pela Rede de Síntese de Intervenções e
Resultados de Cirurgia Minimamente Invasiva. Cirurgia. 2017;162:994–1005.
172. Knight SR, Ibrahim A, Makaram N, et al. O uso de clipes poliméricos em
protegendo o coto apendicular durante a apendicectomia laparoscópica: uma revisão
sistemática. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019;45:665–70.
173. Qian D, He Z, Hua J, et al. Invaginação do coto versus ligadura simples na
apendicectomia aberta: uma revisão sistemática e meta-análise. Cirurg. Int.
2015;100:1199–206.
174. Li Z, Zhao L, Cheng Y, et al. Drenagem abdominal para prevenir abscesso intraperitoneal
após apendicectomia aberta para apendicite complicada. Cochrane Database Syst Rev.
2018;5:CD010168.
175. Allemann P, Probst H, Demartines N, et al. Prevenção de doenças infecciosas
complicações após apendicectomia laparoscópica para apendicite aguda complicada
- o papel da drenagem abdominal de rotina. Langenbecks Arch Surg. 2011;396:63–8.
176. Schlottmann F, Reino R, Sadava EE, et al. A drenagem abdominal poderia ser evitada na
apendicite aguda complicada? Lições aprendidas após 1300 apendicectomias
laparoscópicas. Int J Surg. 2016;36:40–3.
177. Aneiros Castro B, Cano I, García A, et al. Abdominal drainage after
Apendicectomia laparoscópica em crianças: uma controvérsia sem fim? Scand J Surg.
2018;107:197–200.
178. Mihaljevic AL, Müller TC, Kehl V, et al. Protetores de borda de ferida em aberto
cirurgia abdominal para reduzir infecções de sítio cirúrgico: uma revisão sistemática e
meta-análise. PLoS One. 2015;10:e0121187.
179. Ahmed K, Connelly TM, Bashar K, et al. Os protetores de anel de ferida são eficazes na
redução da infecção do local cirúrgico após a apendicectomia? Uma revisão sistemática
e meta-análise. Ir J Med Sci. 2016;185:35–42.
180. Siribumrungwong B, Chantip A, Noorit P, et al. Comparação da infecção superficial do
sítio cirúrgico entre o fechamento tardio da ferida primária versus primária na
apendicite complicada: um estudo controlado randomizado. Ana Cirurg. 2018;267:631–
7.
181. Andrade LAM, Muñoz FYP, Báez MVJ, et al. Fechamento da pele da apendicectomia
técnica, ensaio controlado randomizado: mudança de paradigmas (ASC). Mundo J Surg.
2016;40:2603–10.
182. Strong S, Blencowe N, Bhangu A. Quão bons são os cirurgiões em identificar
apendicite? Resultados de um estudo de coorte multicêntrico. Int J Surg. 2015;15:107–12.
183. van den Boom AL, de Wijkerslooth EML, Mauff KAL, et al. Variabilidade interobservador
na classificação da apendicite durante a laparoscopia: Variabilidade
interobservador na classificação da apendicite durante a laparoscopia.
Bro J Surg. 2018;105:1014–9.
184. de Wijkerslooth EML, van den Boom AL, Wijnhoven BPL. variação em
classificação e manejo pós-operatório de apendicite complexa: uma pesquisa européia.
Mundo J Surg. 2019;43:439–46.
Machine Translated by Google
DiSaverio et al. Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência (2020) 15:27
185. Hamminga JTH, Hofker HS, Broens PMA, et al. Avaliação do apêndice durante a
laparoscopia diagnóstica, o escore de apendicite laparoscópica: um estudo piloto. Cirurg
Endosc. 2013;27:1594–600.
186. Gomes CA, Sartelli M, Di Saverio S, et al. Apendicite aguda: proposta de um novo sistema
de classificação abrangente baseado em achados clínicos, de imagem e
laparoscópicos. Mundo J Emerg Surg. 2015;10:60.
187. Sartelli M, Baiocchi GL, Di Saverio S, et al. Estudo observacional prospectivo
sobre apendicite aguda em todo o mundo (POSAW). Mundo J Emerg Surg. 2018;13:19.
188. Shafi S, Aboutanos M, Brown CV-R, et al. Medindo a gravidade anatômica da doença em
cirurgia geral de emergência. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76:884–7.
189. Hernandez MC, Aho JM, Habermann EB, et al. O aumento da gravidade anatômica prediz
os resultados: validação da pontuação da American Association for the Surgery of Trauma's
Emergency General Surgery na apendicite. J Trauma and Acute Care Surg. 2017;82:73–9.
190. Hernandez MC, Polites SF, Aho JM, et al. Medindo a gravidade anatômica em
apendicite pediátrica: validação da associação americana para a cirurgia do grau de gravidade
da apendicite traumática. Pediatria J. 2018;192:229–33.
191. Finnesgard EJ, Hernandez MC, Aho JM, et al. Sistema de Pontuação de Gravidade Anatômica
da Associação Americana para Cirurgia de Emergência de Trauma como preditor de
custo em apendicite. Cirurg Endosc. 2018;32: 4798–804.
192. Reid F, Choi J, Williams M, et al. Avaliação prospectiva do Sunshine
Pontuação do Sistema de Classificação de Apendicite: Pontuação do Sistema de Classificação de
Apendicite Sunshine. ANZ J Surg. 2017;87:368–71.
193. Farach SM, Danielson PD, Walford NE, et al. Achados cirúrgicos são um melhor preditor da
utilização de recursos na apendicite pediátrica. J Cirurgiã Pediátrica. 2015;50:1574–8.
194. Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Diretriz SAGES para laparoscopia
apendicectomia. Cirurg Endosc. 2010;24:757–61.
195. Gorter RR, Eker HH, Gorter-Stam MAW, et al. Diagnóstico e tratamento da apendicite aguda.
Conferência de desenvolvimento de consenso EAES 2015. Surg Endosc. 2016;30:4668–
90.
196. Phillips AW, Jones AE, Sargen K. Se o macroscopicamente normal
apêndice ser removido durante a laparoscopia para dor aguda na fossa ilíaca direita
quando nenhuma outra patologia explicativa é encontrada? Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2009;19:392–4.
197. Grimes C, Chin D, Bailey C, et al. Os fecalitos apendiculares estão associados a
dor na fossa ilíaca direita. Anuais. 2010;92:61–4.
[ PubMed ] 198. Tartaglia D, Bertolucci A, Galatioto C, et al. Apendicectomia incidental?
A microscopia conta outra história: um estudo de coorte retrospectivo em pacientes
com dor abdominal aguda no quadrante inferior direito. Int J Surg. 2016;28: 149–52.
199. Sørensen AK, Bang-Nielsen A, Levic-Souzani K, et al. Readmissão e
taxas de reoperação após laparoscopia diagnóstica negativa para suspeita clínica de
apendicite: O apêndice “normal” não deve ser removido – um estudo de coorte retrospectivo.
Int J Surg. 2019;64:1–4.
200. Allaway MGR, Eslick GD, Cox MR. A morbidade inaceitável da apendicectomia laparoscópica
negativa. Mundo J Surg. 2019;43:405–14.
201. Gaitán HG, Reveiz L, Farquhar C. Laparoscopia para o tratamento da dor abdominal inferior
aguda em mulheres em idade reprodutiva. In: The Cochrane Collaboration, ed. Banco
de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas. Chichester: Wiley. pág. CD007683.
202. Andersson RE, Petzold MG. Tratamento não cirúrgico de abscesso apendicular ou flegmão:
uma revisão sistemática e meta-análise. Ana Cirurg. 2007;246:741–8.
203. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, et al. Uma meta-análise comparando tratamento
conservador versus apendicectomia aguda para apendicite complicada (abscesso
ou flegmão). Cirurgia. 2010;147:818–29.
204. Horn CB, Coleoglou Centeno AA, Guerra JJ, et al. Falha de drenagem no intra
Abscessos abdominais associados a apendicite. Cirurg Infect. 2018;19:321–5.
205. Helling TS, Soltys DF, Seals S. Manejo operatório versus não operatório no cuidado de
pacientes com apendicite complicada. Am J Surg. 2017;214:1195–200.
206. Young KA, Neuhaus NM, Fluck M, et al. Resultados de complicado
apendicite: o tratamento conservador é tão tranquilo quanto parece? Am J Surg.
2018;215:586–92.
207. Gavriilidis P, de' Angelis N, Katsanos K, et al. Apendicectomia aguda ou tratamento
conservador para apendicite complicada (fleuma ou abscesso)? Uma revisão
sistemática por metanálise tradicional e cumulativa atualizada. J Clin Med Res. 2019;11:56–
64.
208. Cheng Y, Xiong X, Lu J, et al. Apendicectomia precoce versus tardia para
flegmão apendicular ou abscesso. In: The Cochrane Collaboration, editor.
Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas. Chichester: Wiley. pág. CD011670.
Página 41 de 42
209. Mentula P, Sammalkorpi H, Leppäniemi A. Cirurgia laparoscópica ou
tratamento conservador para abscesso apendicular em adultos? Um estudo randomizado
controlado. Ana Cirurg. 2015;262:237–42.
210. Luo CC, Cheng KF, Huang CS, et al. Eficácia terapêutica da drenagem percutânea
e fatores para realização de apendicectomia de intervalo em abscesso
apendicular pediátrico. BMC Cirurg. 2016;16:72.
[ PMC free article ] [ PubMed ] 211. Fugazzola P, Coccolini F, Tomasoni M, et al. Apendicectomia precoce vs. apendicectomia precoce.
manejo conservador em apendicite aguda complicada em crianças: uma meta-análise. J
Cirurgiã Pediátrica. 2019;54:2234–41.
212. Vaos G, Dimopoulou A, Gkioka E, et al. Cirurgia imediata ou tratamento conservador para
apendicite aguda complicada em crianças? Uma meta-análise.
J Cirurgiã Pediátrica. 2019;54:1365–71.
213. Darwazeh G, Cunningham SC, Kowdley GC. Uma revisão sistemática de
apendicite perfurada e flegmão: apendicectomia de intervalo ou esperar para ver? Am Surg.
2016;82:11–5.
214. Rushing A, Bugaev N, Jones C, et al. Manejo da apendicite aguda em adultos: uma diretriz de
gerenciamento da prática da Eastern Association for the Surgery of Trauma. J
Trauma Acute Care Surg. 2019; 87:214–24.
215. Hall NJ, Eaton S, Stanton MP, et al. Observação ativa versus intervalo
apendicectomia após tratamento não cirúrgico bem-sucedido de uma massa de apêndice
em crianças (estudo CHINA): um estudo controlado randomizado e aberto.
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2:253–60.
216. Renteria O, Shahid Z, Huerta S. Resultados da apendicectomia em idosos
pacientes veteranos. Cirurgia. 2018;164:460–5.
217. de Jonge J, Bolmers MDM, Musters GD, et al. Preditores para intervalo
apendicectomia em apendicite complicada não tratada cirurgicamente. Int J Dis. Colorretal.
2019;34:1325–32.
218. Mällinen J, Rautio T, Grönroos J, et al. Risco de neoplasia de apêndice em
abscesso periapendicular em pacientes tratados com apendicectomia de intervalo versus
acompanhamento com ressonância magnética: resultados de 1 ano do ensaio clínico
randomizado peri-apendicite aguda. JAMA Cir. 2019;154:200.
219. Andersen B, Kallehave F, Andersen H. Antibióticos versus placebo para prevenção
de infecção pós-operatória após apendicectomia. In: The Cochrane Collaboration,
editor. O banco de dados Cochrane de revisões sistemáticas. Chichester: Wiley. pág.
CD001439.
220. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibióticos versus placebo para prevenção
de infecção pós-operatória após apendicectomia. Cochrane Database Syst Rev.
2005:CD001439.
221. Wu WT, Tai FC, Wang PC, et al. Infecção do sítio cirúrgico e tempo de antibióticos
profiláticos para apendicectomia. Cirurg Infect. 2014;15:781–5.
222. Cho J, Park I, Lee D, et al. Tratamento antimicrobiano após laparoscopia
apendicectomia para prevenir um abscesso intra-abdominal pós-operatório: um estudo de
coorte prospectivo de 1817 pacientes. Int J Surg. 2016;27:142–6.
223. McGillen PK, Drake FT, Vallejo A, et al. Análise retrospectiva de antibióticos pós-operatórios
em apendicite complicada. Cirurg Infect. 2019;20:359–66. 224. van den Boom
AL, de Wijkerslooth EML, Wijnhoven BPL. Revisão sistemática e meta-análise de antibióticos pós-
operatórios para pacientes com apendicite complexa. Dig Surg. 2019: 1–10.
225. Saar S, Mihnovitš V, Lustenberger T, et al. Vinte e quatro horas versus administração prolongada
de antibióticos após cirurgia em apendicite complicada: um estudo controlado
randomizado. J Trauma Acute Care Surg. 2019;86:36–42.
226. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al. Ensaio de terapia antimicrobiana de curta duração
para infecção intra-abdominal. N Engl J Med. 2015;372:1996–2005.
[PubMed] 227. Litz CN, Assunção JB, Danielson PD, et al. Momento do antimicrobiano
profilaxia e complicações infecciosas em pacientes pediátricos submetidos à apendicectomia.
J Cirurgiã Pediátrica. 2018;53:449–51.
228. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, et al. Antibióticos e apendicite na população pediátrica: uma
revisão sistemática do Comitê de Resultados e Ensaios Clínicos da American Pediatric
Surgical Association. J Cirurgiã Pediátrica. 2010;45:2181–5.
229. Shang Q, Geng Q, Zhang X, et al. A eficácia da terapia combinada com
metronidazol e antibióticos de amplo espectro em resultados pós-operatórios para pacientes
pediátricos com apendicite perfurada. Medicamento. 2017;96:e8849.
230. Kronman MP, Oron AP, Ross RK, et al. Antibióticos de espectro estendido versus mais
estreito para apendicite. Pediatria. 2016;138:e20154547.
231. Dreznik Y, Feigin E, Samuk I, et al. Regime antibiótico duplo versus triplo em crianças com
apendicite aguda perfurada. Eur J Pediatr Surg. 2018; 28:491–4.
232. Arnold MR, Wormer BA, Kao AM, et al. Intravenosa domiciliar versus oral
antibióticos após apendicectomia para apendicite perfurada em crianças: um estudo
controlado randomizado. Pediatr Surg Int. 2018;34:1257–68.
Machine Translated by Google

DiSaverio et al. Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência (2020) 15:27 Página 42 de 42

233. Sujka JA, Weaver KL, Sobrino JA, et al. Eficácia de antibióticos orais em crianças
com abscesso pós-operatório de apendicite perfurada. Pediatr Surg Int. 2019;35:329–
33.
234. Loux TJ, Falk GA, Burnweit CA, et al. Transição precoce para antibióticos orais
para tratamento de apendicite perfurada em pacientes pediátricos: confirmação da
segurança e eficácia de uma tendência nacional crescente. J Cirurgiã Pediátrica.
2016; 51:903–7.

Nota do editor A Springer

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