FICHA DE ANAMNESE CONTRAÇÕES SUPRAMAXIMAS

NOME:_______________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
Bairro: ________________________ Cidade: ____________________ CEP:______________
Telefones Res _________________ Cel ___________________
Email:___________________________________________________________

Data de Nascimento: ____/ _____/ _____ , ________ anos

Estado Civil: _____________________

Profissão ou Atividade: _______________________________________

Queixa Principal:
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HMA/HMP:
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Cirurgias:
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História Clinica:
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Medicamentos:________________________________________________________________

Distúrbio Circulatório: ( ) sim ( ) não Distúrbio Endócrino: sim ( ) não( )

Hipertensão Arterial sim ( ) não ( )

Método anticoncepcional sim ( ) não ( ) Qual?

Climatério: sim ( ) não ( ) Terapia de Reposição Hormonal sim ( ) não ( )

Sinais do Climatério: ( ) Fogachos ( ) Irritabilidade ( ) Depressão ( ) Incontinência Urinária ( )

Redução do desejo sexual

Gestações: Filhos: Tipo de parto:

Hábitos de Vida

Fumante sim ( ) não ( ) Ingere álcool sim ( ) não( )

Alimentação:

Atividade Física sim ( ) não ( ) Frequência e atividade:

Intestino regular? ( ) sim ( ) não

Ingere líquido com frequência? ( ) sim ( ) não Tipo?

É gestante? ( ) sim ( ) não Lactante: ( ) sim ( ) não

Faz algum tratamento médico? ( ) sim ( ) não

Antecedentes oncológicos? ( ) sim ( ) não Onde?

Portador de marca-passo? ( ) sim ( ) não

Possui implantes elétricos? Onde?

Alguma doença auto imune: Qual?

Tratamento estético anterior? ( ) sim ( ) não Qual?

EXAME FISICO:

Peso: ____

ALTERAÇÕES POSTURAIS: ( ) ausente ( ) presente, QUAL? _________________

]
ADIPOSIDADE LOCALIZADA ( ) ausente ( ) presente ( ) Flácida ( ) Compacta

EDEMA: ( ) ausente ( ) presente Cacifo: ( ) negativo ( ) positivo

ESTRIAS: ( ) ausente ( ) presente ( ) vermelhas ( ) Brancas ( ) depressão ( ) elevadas

locais:______________________________________________________________
DEPRESSÕES FEG: ( ) ausente ( ) presentes à contração muscular ( ) presente ao repouso
Locais: ___________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO:
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OBJETIVOS: ___________________________________________________________________
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CONDUTA TERAPEUTICA:
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Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Local e Data :

Assinatura Cliente Assinatura Terapeuta