Requisição de exame para Diagnóstico de MORMO

Método: MORMO - ELISA

Finalidade: Trânsito nacional

Nº da Requisição / N° de Série

M142509210023701014
Proprietário: CPF/CNPJ: Telefone:
DAVID GONÇALVES SILVA 005512493-31 (98)991605496
Endereço: Cidade / UF:
AV GONÇALVES DIAS, RECANTO DOS POETAS. N° 01 PAÇO DO LUMIAR - MA

Médico(a) Veterinário(a) Requisitante: CPF: Telefone:

SIMAS DE SOUSA ALMEIDA 603,572,793-01 (98) 98757 8703
Endereço: Cidade / UF:
RUA DA VITÓRIA SÃO LUÍS - MA
Endereço eletrônico: CRMV: Portaria de habilitação:
SEMAIASALMEIDA@HOTMAIL.COM MA 1929 SFA-MA-561/2018

Nome do Animal: Espécie: Idade/Nascimento:

CATARINA LADY EQUINA 01/01/2010
Raça: Sexo/ Gestação:
PAINT HORSE F Classificação*

N° de Registro / Marca: Utilidade: N° de equídeos existentes:

XXXXXXXXXXXXX TAMBOR 20 JC SH H FC UM CR OUTROS

Propriedade: Endereço ou Coordenadas:

SHEKINAH HOUSE AV GONÇALVES DIAS, RECANTO DOS POETAS. N° 01 X

Município / UF: Local onde o animal se encontra, se for diferente da Propriedade: Cadastro da Propriedade:
PAÇO DO LUMIAR - MA XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX

*JC: joquey Club / SH: Sociedade Hípica / H: Haras / FC: Fazenda de Criação / UM: Unidade Militar / CR: Cancha Reta

Pelagem:
TOBIANA

Descrição dos Sinais:

PELAGEM TOBIANA (CASTANHO DE PAMPA); ESTRELA COM FILETE E LABRE; REMOINHO ENTRE OS OLHOS; REMOINHO EM TERÇO
MEDIO DO PESÇO, ESTENDENDO-SE ATÉ TERÇO PROXIMAL DE AMBOS OS LADOS.

• A colheita da amostra e o preenchimento deste formulário, inclusive do Local da colheita: PAÇO DO LUMIAR - MA
resenho do animal, são de minha inteira responsabilidade;
Data da colheita: 24/09/2021

• Declaro que estou ciente de que, em caso de resultado diferente de

negativo, os órgãos da defesa sanitária animal em que o animal se encontra semaias almeida
serão comunicados imediata e exclusivamente. CRMV - MA 1929
Habilitação - SFA-MA-561/2018
• Resultado emitido conforme portaria 35/2018-SDA/MAPA
Assinatura e carimbo do(a) Médico(a) Veterinário(a) Requisitante