Administradora de Benefícios:

Affix Administradora de Benefícios Ltda.

CNPJ nº 11.158.465/0001-91 PROPOSTA DE ADESÃO
Rua Dr. Bráulio Gomes, 36, 18º andar,
Nº
AO PLANO/SEGURO DE SAÚDE
República, São Paulo/SP 8081879
CEP: 01047-020
ANS - nº 41.742-4

Projeto Corretora/Concessionária
PREFEITURA DE MARACANAU THAPYMAR - CEARÁ
Início da Vigência O ATENDIMENTO ELETIVO, URGÊNCIA, EMERGÊNCIA E CONTAGEM DOS PRAZOS DE CARÊNCIA Vencimento da Mensalidade
01/09/2022 SE DARÃO A PARTIR DESTA DATA Dia 05
Nome do Vendedor CPF do Vendedor Data de Nascimento do Vendedor Telefone Celular do Vendedor
LUIZ HENRIQUE DOS SANTOS 783.734.093-00 (85999075017
)

DADOS DO TITULAR
Nome Completo Data de Nascimento Idade
MARIA ZILMA MOREIRA DA SILVA 30/07/1966 56
Nome Completo da Mãe
RITA MOREIRA DE SOUZA
Cartão do Sus Data de Admissão Sexo Estado Civil
20/05/2018 M X F Casado X Solteiro Divorciado Separado Viúvo
Telefone 1 Telefone 2 RG Órgão Expedidor CPF
(85 ) 986303011 ( ) 90002055975 SSPCE 433.853.623-34
E-mail
zilmarocha10@hotmail.com
( X ) Autorizo a Affix a enviar os boletos
apenas em formato digital, por e-mail
Endereço Nº Complemento
GAUDIOSO CARVALHO 400
CEP Bairro Cidade UF
60340-190 FLORESTA FORTALEZA CE
Operadora Plano Acomodação Cobertura Odontologia
Hapvida NOSSO PLANO ENFERMARIA - EMPRESARIALX Enfermaria Apartamento Amb. + Hosp. + Obs. Sim X Não

DADOS DOS DEPENDENTES

Nome (Completo) Data de Nascimento Idade
1
RG Órgão Expeditor CPF Grau de Parentesco Estado Civil Data da União

Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão do SUS Sexo Nome da Mãe (Completo)

M F
Operadora Plano Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios Acomodação Cobertura
Hapvida Mesmo do Titular Nome da Cidade: Mesmo do Titular Amb. + Hosp. + Obst.
Nome (Completo) Data de Nascimento Idade
2
RG Órgão Expeditor CPF Grau de Parentesco Estado Civil Data da União

Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão do SUS Sexo Nome da Mãe (Completo)

M F
Operadora Plano Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios Acomodação Cobertura
Hapvida Mesmo do Titular Nome da Cidade: Mesmo do Titular Amb. + Hosp. + Obst.
Nome (Completo) Data de Nascimento Idade
3
RG Órgão Expeditor CPF Grau de Parentesco Estado Civil Data da União

Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão do SUS Sexo Nome da Mãe (Completo)

M F
Operadora Plano Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios Acomodação Cobertura
Hapvida Mesmo do Titular Nome da Cidade: Mesmo do Titular Amb. + Hosp. + Obst.
Nome (Completo) Data de Nascimento Idade
4
RG Órgão Expeditor CPF Grau de Parentesco Estado Civil Data da União

Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão do SUS Sexo Nome da Mãe (Completo)

M F
Operadora Plano Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios Acomodação Cobertura
Hapvida Mesmo do Titular Nome da Cidade: Mesmo do Titular Amb. + Hosp. + Obst.

VALORES - RECIBO DE PAGAMENTO

Valor Titular Valor Dependente 1 Valor Dependente 2 Valor Dependente 3 Valor Dependente 4 VALOR TOTAL
R$ 386,42 R$ R$ R$ R$ R$ 386,42
APÓS A ACEITAÇÃO DESTA PROPOSTA, A PRIMEIRA MENSALIDADE SERÁ COBRADA PELA AFFIX DIRETAMENTE DO TITULAR, POR MEIO DE BOLETO BANCÁRIO, CONFORME OS VALORES AQUI DEFINIDOS. O VALOR PAGO DIRETAMENTE AO
CORRETOR/VENDEDOR PELA CONSULTORIA NA ESCOLHA DO PLANO NÃO SE CONFUNDIRÁ, SUBSTITUIRÁ OU EXCLUIRÁ O PAGAMENTO DA PRIMEIRA MENSALIDADE POR MEIO DE BOLETO BANCÁRIO PARA FINS DE VIGÊNCIA DESTE CONTRATO.

FORMA DE PAGAMENTO

X BOLETO

DECLARAÇÕES
1. Estou ciente de que esta proposta é parte integrante do contrato e assumo responsabilidade civil e criminal pela veracidade dos dados nela informados.
2. Recebi um exemplar do manual de orientação para contratação de planos/seguros de saúde - mps antes de preencher esta proposta de adesão.
3. Fui orientado de que receberei o guia de leitura contratual – GLC, posteriormente.
4. Na condição de vinculado a entidade subestipulante, manifesto interesse em participar do plano/seguro de saúde coletivo estipulado entre a operadora/seguradora descrita nesta proposta e a Affix Administradora de Benefícios, a quem concedo o direito de
me representar no cumprimento do contrato.
5. Estou ciente e autorizo, caso haja a cobrança dos valores referentes à coparticipação por mim devidos, mesmo após o cancelamento do plano/seguro, pois se referem às utilizações realizadas.
6. Estou ciente que no período de inadimplência, poderá ocorrer a suspensão do atendimento restabelecida em até 72 (setenta e duas) horas úteis, a partir da quitação e identificação do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados,
observada a possibilidade de cancelamento, conforme disposto no item f) da página 02 desta proposta de adesão.
7. Estou ciente que o não pagamento da mensalidade até a data de vencimento ocasionará a suspensão do atendimento. E o atraso igual ou superior a 60 (sessenta) dias a contar da data do início da vigência, ocasionará o cancelamento do plano/seguro de
saúde aqui contratado. O retorno ao plano/seguro só se dará através de nova adesão, cumprindo novas carências.
8. Estou ciente que o plano/seguro odontológico só poderá ser cancelado após o 12º (décimo segundo) mês, a contar da vigência da cobertura.

Local e data: FORTALEZA, 11 de agosto de 2022 Assinatura do Titular: 2d2657609cd32bd9fee95ee5690a2caf

Junho/2021 Documento em duas vias de igual teor Pág. 1/4
 RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO COLETIVO
DE PLANO/SEGURO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Do tipo de contratação: Trata-se de contrato de plano/seguro coletivo de saúde,
empresarial ou por adesão, celebrado entre a AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS
LTDA. - CNPJ/MF 11.158.465/0001-91, registrada na ANS sob o no. 41.742-4, na
qualidade de estipulante, adiante designada simplesmente AFFIX BENEFÍCIOS, e a
OPERADORA/SEGURADORA indicada no campo "Operadora/Seguradora" da Proposta de
Adesão, na qualidade de contratada, adiante designada simplesmente
OPERADORA/SEGURADORA, para fins de cobertura de despesas ambulatoriais +
hospitalares com ou sem obstetrícia e/ou odontologia.
Da elegibilidade: A participação do beneficiário no plano/seguro coletivo de saúde
depende da comprovação do vínculo com a PESSOA JURÍDICA SUBESTIPULANTE,
adiante designada SUBESTIPULANTE, mediante a entrega dos documentos
comprobatórios à AFFIX BENEFÍCIOS que, por sua vez, os repassará para a análise da
OPERADORA/SEGURADORA, a quem caberá aceitar ou recusar a inscrição pretendida.
Dos titulares e respectivos dependentes: O plano/seguro é destinado a atender os sócios,
diretores, administradores, empregados, estagiários, jovens aprendizes, sindicalizados,
associados, filiados e cooperados, que mantenham vínculo societário, empregatício,
contratual, sindical, associativo, cooperativista e de filiação com a SUBESTIPULANTE e
seus respectivos dependentes, adiante designado BENEFICIÁRIO, conforme estabelecido
no contrato ao qual o mesmo se encontra vinculado.
Da cobertura assistencial: Serão cobertas despesas com serviços médico-hospitalares
com ou sem obstetrícia, com ou sem odontologia, relacionados no "Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde", atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS, observada a área de abrangência geográfica do plano/seguro ao qual
o BENEFICIÁRIO se encontra vinculado.
Dos prazos de carência: São os períodos durante os quais não haverá cobertura
assistencial. As carências a serem cumpridas serão de acordo com o plano/seguro ao qual
o BENEFICIÁRIO se encontra vinculado.
Da rede credenciada: Os atendimentos médico-hospitalares serão realizados na rede
própria, credenciada ou referenciada da OPERADORA/SEGURADORA, de acordo com o
plano/seguro ao qual o BENEFICIÁRIO se encontra vinculado, ou reembolsados de acordo
com as condições contratuais.
Doença e lesão preexistente: É aquela em que o beneficiário ou seu representante legal
saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano/seguro
privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei no. 9.656, de 3 de junho de
1998 e inciso IX do art. 4º da Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Se na "Declaração de
Saúde" constar doença ou lesão preexistente, será aplicada pela
OPERADORA/SEGURADORA "Cobertura Parcial Temporária" (CPT) a qual admite a
suspensão da cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta
tecnologia e procedimentos cirúrgicos pelo prazo máximo de 24 (vinte quatro) meses a
contar da data de início da vigência da cobertura contratual.
Demais características: Segmentação de cobertura, padrão de acomodação,
mecanismos de regulação, carências, preexistências, acesso a rede de própria,
credenciada ou referenciada, reembolso, abrangência geográfica do plano/seguro e outras
se encontram definidas no contrato coletivo ao qual o BENEFICIÁRIO se encontra
vinculado.
Dos preços: A(s) tabela(s) de valores das mensalidades está(ão) definidas no contrato
coletivo ao qual o BENEFICIÁRIO se encontra vinculado.
Dos Reajustes: As mensalidades do plano/seguro de saúde serão reajustadas de acordo
com o contrato celebrado entre a AFFIX BENEFÍCIOS e a OPERADORA/SEGURADORA,
sendo a periodicidade anual, sempre na data de aniversário do contrato celebrado entre a
AFFIX BENEFÍCIOS e a CONTRATANTE, independentemente da data de assinatura da
Proposta de Adesão, ou mesmo da data de inclusão no grupo de beneficiários vinculado à
CONTRATANTE, mesmo que em prazo inferior à 12 (doze) meses da data de adesão do
BENEFICIÁRIO .
Reajuste por mudança de faixa etária: Sempre que ocorrer alteração na idade do
beneficiário titular ou do beneficiário dependente, que signifique deslocamento para outra
faixa etária, um novo valor de mensalidade será cobrado, a partir do mês seguinte ao que
ocorrer a alteração, conforme dispõe a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Da Vigência: O prazo de vigência contratual é de 12 (doze) meses, podendo ser renovado
por períodos sucessivos.
Da Rescisão: A AFFIX BENEFÍCIOS comunicará a rescisão contratual com a
OPERADORA/SEGURADORA contratada, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
TERMO DE DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO
1 - Na qualidade PROPONENTE TITULAR/RESPONSÁVEL, DECLARO:
a) Todas as informações prestadas de próprio punho neste documento, referentes a mim
e/ou aos meus dependentes, são verdadeiras, completas, de meu conhecimento e
responsabilidade.
b) Que, por minha livre e espontânea vontade, optei em aderir ao contrato coletivo por
adesão, renunciando, neste ato, a contratar plano/seguro individual diretamente com a
OPERADORA/SEGURADORA.
c) Saber que a eventual redução ou compra dos prazos de carências é prerrogativa da
OPERADORA/SEGURADORA, não tendo a AFFIX BENEFÍCIOS nenhuma ingerência quanto
a tal deliberação.
d) Saber que a prestação de serviço de assistência médica é de exclusiva responsabilidade
AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. CORRETORA/CONCESSIONÁRIA
THAPYMAR - CEARÁ
Junho/2021 Documento em duas vias de igual teor
da OPERADORA/SEGURADORA e dos profissionais e instituições a serviço da mesma,
não sendo responsabilidade da AFFIX BENEFÍCIOS.
e) Que recebi uma cópia da Proposta de Adesão, Declaração de Saúde, Resumo do
Contrato e Carta de Orientação.
2 - Na qualidade PROPONENTE TITULAR/RESPONSÁVEL, ESTOU CIENTE QUE:
a) De acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro e Lei 9.656/98, que estarei sujeito
a suspensão ou cancelamento da minha inscrição e/ou de meus dependentes no
plano/seguro de saúde, caso sejam constatados dados falsos ou incompletos.
b) O pagamento das mensalidades ocorrerá na data determinada e autorizada por meio da
Proposta de Adesão.
c) A taxa de implantação é devida ao angariador desta Proposta, no ato de sua assinatura,
por conta da intermediação da contratação do(s) benefício(s), não se tratando de
remuneração da administradora de benefícios e/ou da operadora de planos de saúde.
Nesse sentido, eu, Beneficiário abaixo assinado, declaro expressamente minha ciência de
que: (I) o valor da taxa de angariação deverá ser sempre diverso e inferior ao valor mensal
do(s) benefício(s) contratado(s); (II) o pagamento da taxa de angariação não se confunde,
isenta, exclui ou substitui pagamento da primeira mensalidade; (III) O início de vigência do
plano de saúde contratado é aquele indicado na proposta.
d) Os valores referente à taxa de adesão serão devolvidos caso a documentação
comprobatória de elegibilidade para ingresso no plano/seguro não atenda as exigências
da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
e) A AFFIX BENEFÍCIOS e/ou a OPERADORA/SEGURADORA poderá solicitar, a qualquer
tempo, documentos comprobatórios de todas as informações declaradas, tais como, mas
não apenas: comprovante de vínculo junto a CONTRATANTE, endereço, comprovação de
permanência em planos/seguros anteriores, laudos médicos, psiquiátricos, prontuários,
exames etc.
f) É minha obrigação manter em dia as mensalidades do plano/seguro.
g) Estou ciente que o cartão de identificação será disponibilizado no site da operadora
www.hapvida.com.br ou pelo aplicativo Hapvida, acessível no celular.
h) A inadimplência ocasionará a suspensão do atendimento e se for igual ou superior a 60
(sessenta) dias a contar da data do início da vigência, ocasionará o cancelamento do
plano/seguro. O retorno ao plano/seguro só se dará através de nova adesão, cumprindo
novas carências.
i) Em caso de atraso no pagamento da mensalidade, incidirá multa de 2% (dois por cento)
sobre fixado e acréscimo de juros de 1% (um por cento) ao mês, se o pagamento ocorrer
após o vencimento.
j) O montante das mensalidades não pagas constitui dívida liquida e certa e exigível,
caracterizando título extrajudicial, podendo a AFFIX BENEFÍCIOS proceder à sua cobrança
por via administrativa ou judicial.
k) Poderei reingressar no plano/seguro de saúde, observando, porém, novas condições,
especialmente quanto aos valores de mensalidades e cumprimento de prazos de carência.
l) O cancelamento por iniciativa do beneficiário titular deverá ser apresentado à AFFIX
BENEFÍCIOS até o dia 10 (dez) de cada mês ou primeiro dia útil anterior, sendo o pedido
efetivado no primeiro dia do mês seguinte ao mesmo. O cancelamento solicitado após o
dia 10 (dez) de cada mês ou primeiro dia útil anterior será processado somente no
segundo mês subsequente ao pedido desde que o contrato esteja adimplente.
m) Em caso de alteração cadastral (exclusão ou inclusão do titular e de dependente,
alteração de endereço residencial, de conta corrente bancária para débito etc.) devo
comunicar o fato, por escrito, respondendo por eventuais problemas decorrentes da falta
de informações atualizadas. Tais alterações terão vigência a partir do mês subsequente,
desde que recebidas pela AFFIX BENEFÍCIOS até o dia 10(dez) de cada mês ou primeiro
dia útil subsequente.
3 - Na qualidade PROPONENTE TITULAR/RESPONSÁVEL, AUTORIZO:
a) Minha inscrição e de meus dependentes no plano/seguro de saúde, relacionados na
Proposta de Adesão.
b) A cobrança das mensalidades por meio de boleto conforme informado na Proposta de
Adesão por mim preenchida e assinada.
c) A AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. a me representar e a meu(s)
dependente(s) perante a OPERADORA/SEGURADORA e outras pessoas jurídicas,
especialmente a Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS, quanto ao cumprimento
e alterações do contrato coletivo do plano/seguro de saúde, bem como nos reajustes das
mensalidades.
FORTALEZA, 11 de agosto de 2022
Local e data
2d2657609cd32bd9fee95ee5690a2caf
Assinatura do Titular (Proponente)
CORRETOR/VENDEDOR CÓDIGO
LUIZ HENRIQUE DOS SANTOS
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 CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula a atividades das operadoras de planos privados
de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o
preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O que é a declaração de saúde?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar
as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu
preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela
operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você)
toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer
exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR
ESTA DOENÇA OU LESÃO.

Ao declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer
o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa
utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou
neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados
à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da
assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não
sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os
prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença
ou lesão.

Ao não declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário,
podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e
responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato.
Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para
as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT -
NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a
Declaração de Saúde!

*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a
ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Beneficiário Intermediário entre a operadora e o beneficiário

FORTALEZA 11 / 08 /2022 FORTALEZA 11 / 08 / 22

Local Data Local Data

Nome: LUIZ HENRIQUE DOS SANTOS

Nome: MARIA ZILMA MOREIRA DA SILVA CPF: 783.734.093-00

Assinatura: 2d2657609cd32bd9fee95ee5690a2caf Assinatura: 87be7db97d8ff4036d740aaf19ad5aec

Junho/2021 Documento em duas vias de igual teor Pág. 3/4

Administradora de Benefícios:
Affix Administradora de Benefícios Ltda.
CNPJ nº 11.158.465/0001-91
Rua Dr. Bráulio Gomes, 36, 18º andar,
República, São Paulo/SP
CEP: 01047-020
DECLARAÇÃO DE SAÚDE Nº 8081879
ANS - nº 41.742-4

INFORMAÇÕES SOBRE PREENCHIMENTO

1 - A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões que o proponente beneficiário tenha conhecimento no ato da assinatura da Proposta de
Adesão, em relação a si próprio ou a seu(s) dependente(s). Estas doenças ou lesões são chamadas de preexistentes.
2 - O proponente beneficiário deverá escrever "sim" ou "não", em relação a si e a seu(s) dependente(s), para cada uma das perguntas e, sempre que responder "sim", especificar
no campo próprio a(s) doença(s) e/ou lesão(ões) que cada um possui ou possuiu. Caso necessário mais espaço para especificar, usar o campo "ESCLARECIMENTOS".
3 - Para o preenchimento desta declaração, o proponente beneficiário tem a opção de ser orientado, sem ônus, por um médico indicado pela Contratada ou por um de sua
confiança, sendo que, neste caso, as despesas com honorários médicos serão de sua reponsabilidade.
4 - Declarando o proponente beneficiário, para si ou para seu(s) dependente(s), possuir(em) doença(s) e/ou lesão(ões) preexistente (s), a Contratada lhe oferece as seguintes
opções:
4.1 - Cobertura Parcial Temporária - o beneficiário que tiver doença(s) e/ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s) não terá direito à cobertura de eventos cirúrgicos, leitos
de alta complexidade e aos procedimentos de alta complexidade definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, pelo período máximo de 24 (vinte quatro)
meses a contar da vigência da cobertura contratual.
4.2 - Agravo - acréscimo financeiro no valor da mensalidade do plano de saúde escolhido pelo proponente beneficiário, como alternativa à adoção da Cobertura Parcial
Temporária, para lesões e/ou doenças preexistentes.
5 - A omissão de informações sobre a existência de doenças e/ou lesões preexistentes das quais o proponente beneficiário saiba possuir ou saiba que seu(s) dependente(s)
possui(em), no momento da assinatura da Proposta de Adesão, desde que comprovada junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, acarretará o imediato
cancelamento do plano. Neste caso, o beneficiário titular será responsável pelo pagamento integral das despesas realizadas com o tratamento da(s} doença(s} e/ou lesão(ões)
preexistente(s) omitida(s) e responderá civil e criminalmente pelos ônus causados pela omissão da informação.

NOME DO BENEFICIÁRIO TITULAR: MARIA ZILMA MOREIRA DA SILVA

O preenchimento do formulário deverá ser feito pelo Proponente de próprio

QUESTIONÁRIO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE punho, sem rasuras, independente do auxílio do médico orientador.

DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES TITULAR DEP. 1 DEP. 2 DEP. 3 DEP. 4 ESPECIFICAÇÕES

01. Aparelho digestivo: úlcera, gastrite, vesícula, intestino, cirrose e outras. N
02. Ortopédicas: osteoporose, hérnia de disco, deformidade óssea e outras. N
03. Neurológicas: convulsões, enxaqueca, Parkinson, paralisia e outras. N
04. Vasculares: derrame, aneurisma, úlcera varicosa, varizes e outras. N
05. Cardiológicas: hipertensão arterial, infarto, angina, insuficiência cardíaca e outras. N
06. Endocrinológicas: diabetes, tireoide, ovário, obesidade e outras. N
07. Hematológicas (sangue): leucemia, anemia, hemofilia, linfoma e outras. N
08 . Gênito-urinárias: varicocele, doença nos rins e pedra, próstata e outras. N
09. Otorrinolaringológicas: rinite, sinusite, amigdalas, audição e outras. N
10. Pulmonares: crônicas, enfisema, tuberculose, asma, bronquite e outras. N
11. Ginecológicas e Mamárias: cistos, mioma, displasia, nódulos e outras. N
12. Câncer ou Tumor: qualquer tipo. N
13. Oftalmológicas: cataratas, glaucoma, miopia, estrabismo, pterígio e outras. N
14. Proctológicas: fissuras, hemorroidas, pólipo, prolapso retal e outras. N
15. Congênitas: cardíacas, neurológicas, ortopédicas, deformidades e outras. N
16. Infectocontagiosas: AIDS, hepatite, sífilis, herpes, hanseníase e outras. N
17. Psiquiátricas: esquizofrenia, neurose, depressão, psicose, demência e outras. N
18 . Reumatológicas: artrite, gota, artrose, reumatismo, lúpus e outras. N
19. Cirúrgicas: hérnias, ortopédicas, fístulas, cicatrizes, partos e outras. N
20. Dermatológicas: cistos, sinais e outras. N
21. Outras doenças não citadas acima. N

QUADRO DE PESO E ALTURA

TITULAR DEPENDENTE 1 DEPENDENTE 2 DEPENDENTE 3 DEPENDENTE 4
Peso (kg) 64
Altura (m) 1.64

TERMO DE RESPONSABILIDADE
1 - Eu, proponente beneficiário para o preenchimento desta declaração, em relação à opção do 2 - Declaro que preenchi de próprio punho esta declaração e assumo total responsabilidade, civil
acompanhamento por um "médico orientador", declaro que: e criminal pelas informações nela relatadas, sobre minha pessoa e sobre meu(s) dependente(s).
X Dispensei Solicitei
FORTALEZA, 11 de agosto de 2022
Nome do médico Local e data
2d2657609cd32bd9fee95ee5690a2caf
Assinatura do médico Assinatura
/ 433.853.623-34
Nº CRM CPF

Junho/2021 Documento em duas vias de igual teor Pág. 4/4

 8081879
MARIA ZILMA MOREIRA DA SILVA Documento de Identificação*

900x1600 image/jpeg
 8081879
MARIA ZILMA MOREIRA DA SILVA CPF*

900x1600 image/jpeg
 8081879
MARIA ZILMA MOREIRA DA SILVA Comprovante de residência* (atual máximo 90
dias)

900x1600 image/jpeg
 8081879
MARIA ZILMA MOREIRA DA SILVA Vínculo com a entidade - elegibilidade*

900x1600 image/jpeg
 8081879
MARIA ZILMA MOREIRA DA SILVA Outros

900x1600 image/jpeg
 8081879
MARIA ZILMA MOREIRA DA SILVA Triagem Neonatal

900x1600 image/jpeg
 8081879
MARIA ZILMA MOREIRA DA SILVA Sumario de Alta

900x1600 image/jpeg
 8081879
MARIA ZILMA MOREIRA DA SILVA Cartão Nacional SUS

900x1600 image/jpeg
 8081879

IDENTIFICAÇÃO DO REQUISITANTE

Assinatura Eletrônica na forma de login e senha

após cadastro

Autenticado por login: 43385362334

Assinado em: 11/08/2022

Endereço IP: 45.238.112.100

Nome: MARIA ZILMA MOREIRA DA SILVA

Email: zilmarocha10@hotmail.com

CPF: 433.853.623-34

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EN
AU

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AUTENTICADO
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