PROPOSTA DE ADESÃO

Administradora de Benefícios: Operadora:

Affix Administradora de Benefícios Ltda.
CNPJ nº 11.158.465/0001-91
Rua Dr. Bráulio Gomes, 36, 18º andar, AO PLANO DE SAÚDE
República, São Paulo/SP
CEP: 01047-020 COLETIVO EMPRESARIAL
ANS - nº 36.825-3
ANS - nº 41.742-4
Nº 1292824

Projeto Vencimento da Mensalidade

FECOMERCIO - CEARA Dia 05
Empresa Aderente CNPJ
SANDY NOGUEIRA GOIS 04749061328 42050101000117
Início da Vigência O atendimento eletivo, urgência, emergência e contagem Corretor/Concessionária Código Concessionária Hapvida
01/09/2022 dos prazos de carência se darão a partir desta data THAPYMAR - CEARÁ
Nome do Vendedor CPF do Vendedor Código Vendedor Hapvida
MAXIMILIANO FRANCISCO WANDERLEY 360.709.559-00
Data de Nascimento do Vendedor E-mail do Vendedor Telefone Celular do Vendedor
maxximiliano.seguros@gmail.com ( 85) 996092443
DADOS DO TITULAR
Nome Completo Data de Nascimento Idade
SANDY NOGUEIRA GOIS 03/02/1994 28
Nome Completo da Mãe
CARMEN CELIA NOGUEIRA DE BARROS
Cartão do Sus Data de Admissão Sexo Estado Civil
22/05/2021 M X F Casado X Solteiro Divorciado Separado Viúvo
Telefone 1 Telefone 2 RG Órgão Expedidor CPF
(85 ) 989755635 ( ) 2008010111227 SSP 047.490.613-28
E-mail
sandy.trab10@gmail.com
(X ) Autorizo a Affix a enviar os boletos
apenas em formato digital, por e-mail
Endereço Nº Complemento
RUA MARIA NOGUEIRA 82
CEP Bairro Cidade UF
60836-022 SABIAGUABA FORTALEZA CE
Plano Código ANS Fator Moderador - Coparticipação
Nosso Plano NOSSO PLANO ENF 091 484228196 Sim X Não
Abrangência Geográfica Segmentação Acomodação
Grupo de Municípios Somente Ambulatorial X Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia X Enfermaria Apartamento

DADOS DOS DEPENDENTES

Nome (Completo) Data de Nascimento Idade
1
RG Órgão Expeditor CPF Grau de Parentesco Estado Civil Data da União

Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão do SUS Sexo Nome da Mãe (Completo) Plano
M F Mesmo do Titular

Nome (Completo) Data de Nascimento Idade

2
RG Órgão Expeditor CPF Grau de Parentesco Estado Civil Data da União

Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão do SUS Sexo Nome da Mãe (Completo) Plano
M F Mesmo do Titular

Nome (Completo) Data de Nascimento Idade

3
RG Órgão Expeditor CPF Grau de Parentesco Estado Civil Data da União

Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão do SUS Sexo Nome da Mãe (Completo) Plano
M F Mesmo do Titular

Nome (Completo) Data de Nascimento Idade

4
RG Órgão Expeditor CPF Grau de Parentesco Estado Civil Data da União

Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão do SUS Sexo Nome da Mãe (Completo) Plano
M F Mesmo do Titular

VALORES - RECIBO DE PAGAMENTO

Valor Titular Valor Dependente 1 Valor Dependente 2 Valor Dependente 3 Valor Dependente 4 VALOR TOTAL
R$ 174,41 R$ R$ R$ R$ R$ 174,41
APÓS A ACEITAÇÃO DESTA PROPOSTA, A PRIMEIRA MENSALIDADE SERÁ COBRADA PELA AFFIX DIRETAMENTE DO TITULAR, POR MEIO DE BOLETO BANCÁRIO, CONFORME OS VALORES AQUI DEFINIDOS. O VALOR PAGO DIRETAMENTE AO
CORRETOR/VENDEDOR PELA CONSULTORIA NA ESCOLHA DO PLANO NÃO SE CONFUNDIRÁ, SUBSTITUIRÁ OU EXCLUIRÁ O PAGAMENTO DA PRIMEIRA MENSALIDADE POR MEIO DE BOLETO BANCÁRIO PARA FINS DE VIGÊNCIA DESTE CONTRATO.

FORMA DE PAGAMENTO X BOLETO

CUSTO DE IMPLANTAÇÃO
A taxa de implantação é devida ao angariador desta Proposta, no ato de sua assinatura, por conta da intermediação da contratação do(s)
benefício(s), não se tratando de remuneração da administradora de benefícios e/ou da operadora de planos de saúde. Nesse sentido, eu,
Beneficiário abaixo assinado, declaro expressamente minha ciência de que: (I) o valor da taxa de angariação deverá ser sempre diverso e
inferior ao valor mensal do(s) benefício(s) contratado(s); (II) o pagamento da taxa de angariação não se confunde, isenta, exclui ou substitui 2b89a3691add5b2b0da6d4a6d29bae95
pagamento da primeira mensalidade; (III) O início de vigência do plano de saúde contratado é aquele indicado na proposta. Assinatura do Proponente Titular ou Responsável

DECLARAÇÕES
1. Estou ciente de que esta proposta é parte integrante do contrato e assumo responsabilidade civil e criminal pela veracidade dos dados nela informados.
2. Recebi um exemplar do MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE - MPS antes de preencher esta proposta de adesão.
3. Fui orientado de que receberei o GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC, posteriormente.
4. Na condição de vinculado à empresa, manifesto interesse em participar do plano de saúde coletivo estipulado entre a Operadora descrita nesta proposta e a Affix Administradora de Benefícios, a quem concedo o direito de me representar no cumprimento do contrato.
5. Estou ciente que o reajuste contratual será sempre no mês de novembro, conforme contrato celebrado entre Affix Benefícios e operadora independente da minha data de adesão.
6. O funcionário aderente declara que está diretamente vinculado à empresa, cumprindo todos os requisitos necessários à adesão do plano, devendo comunicar a Affix caso deixe de manter este vínculo com a empresa, respondendo por todo e qualquer decorrente
a não comunicação.

Local e data: FORTALEZA, 04 de agosto de 2022 Assinatura do Titular: 2b89a3691add5b2b0da6d4a6d29bae95

Junho/2021 Documento em duas vias de igual teor Pág. 1/4
RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO COLETIVO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Do tipo de contratação: Trata-se de contrato de plano coletivo empresarial,
celebrado entre a AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. - CNPJ/MF
11.158.465/0001-91, registrada na ANS sob o no. 41.742-4, na qualidade de
estipulante, adiante designada simplesmente AFFIX BENEFÍCIOS, e a OPERADORA
indicada no campo "Operadora" da Proposta de Adesão, na qualidade de contratada,
adiante designada simplesmente OPERADORA, para fins de cobertura de despesas
apenas ambulatoriais ou ambulatoriais + hospitalares com obstetrícia.
Da elegibilidade: A participação do beneficiário no plano coletivo empresarial
depende da comprovação do vínculo com a PESSOA JURÍDICA ADERENTE, adiante
designada EMPRESA ADERENTE, mediante a entrega dos documentos
comprobatórios à AFFIX BENEFÍCIOS que, por sua vez, os repassará para a análise
da OPERADORA, a quem caberá aceitar ou recusar a inscrição pretendida.
Dos titulares e respectivos dependentes: O plano é destinado a atender os sócios,
diretores, administradores, empregados, estagiários e jovens aprendizes que
mantenham vínculo societário, empregatício e contratual com a EMPRESA
ADERENTE; podendo incluir como dependentes a) Cônjuge ou companheiro(a),
desde que comprove esta condição legalmente e de forma atualizada; b) Filho(a)s
solteiros até 21 anos ou até 24 anos, 10 meses e 29 dias, se universitário; c)
Filhos(as) com invalidez permanente, mediante comprovação de órgão oficial.
Da cobertura assistencial: Serão cobertas despesas com serviços
médico-hospitalares com obstetrícia, relacionados no "Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde", atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS, observada a área de abrangência geográfica do plano ao qual o
BENEFICIÁRIO se encontra vinculado, indicado no campo abrangência.
Dos prazos de carência: São os períodos durante os quais não haverá cobertura
assistencial. As carências a serem cumpridas serão de acordo com o plano ao qual
o BENEFICIÁRIO se encontra vinculado.
Da rede credenciada: Os atendimentos médico-hospitalares serão realizados na
rede própria, credenciada ou referenciada da OPERADORA, de acordo com o plano
ao qual o BENEFICIÁRIO se encontra vinculado, ou reembolsados de acordo com as
condições contratuais, indicados no campo plano.
Doença e lesão preexistente: É aquela em que o beneficiário ou seu representante
legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano
privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei no. 9.656, de 3 de
junho de 1998 e inciso IX do art. 4º da Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Se na
"Declaração de Saúde" constar doença ou lesão preexistente, será aplicada pela
OPERADORA "Cobertura Parcial Temporária" (CPT) a qual admite a suspensão da
cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos pelo prazo máximo de 24 (vinte quatro) meses a contar da
data de início da vigência da cobertura contratual.
Demais características: Segmentação de cobertura, padrão de acomodação,
mecanismos de regulação, carências, preexistências, acesso à rede própria
credenciada, abrangência geográfica do plano e outras se encontram definidas no
contrato coletivo ao qual o BENEFICIÁRIO se encontra vinculado.
Dos preços: As tabelas com valores das mensalidades estão definidas no campo
VALORES da proposta e seguem a tabela de vendas regional de cada produto
contratado, ao qual o BENEFICIÁRIO esteja vinculado.
Dos Reajustes: As mensalidades do plano de saúde serão reajustadas de acordo
com o contrato celebrado entre a AFFIX BENEFÍCIOS e a OPERADORA, sendo a
periodicidade anual, sempre na data de aniversário do contrato celebrado entre a
AFFIX BENEFÍCIOS e a OPERADORA, independentemente da data de assinatura da
Proposta de Adesão, ou mesmo da data de inclusão no grupo de beneficiários
vinculado à OPERADORA, mesmo que em prazo inferior à 12 (doze) meses da data
de adesão do BENEFICIÁRIO .
Reajuste por mudança de faixa etária: Sempre que ocorrer alteração na idade do
beneficiário titular ou do beneficiário dependente, que signifique deslocamento para
outra faixa etária, sendo o reajuste: ao completar 19 anos será 12%, ao completar 24
anos será 12%, ao completar 29 anos será 15%, ao completar 34 anos será 15%, ao
completar 39 anos será 19%, ao completar 44 anos será 25%, ao completar 49 anos
será 25%, ao completar 54 anos será 70%, ao completar 59 anos será 12%, um
novo valor de mensalidade será cobrado, a partir do mês seguinte ao que ocorrer a
alteração, conforme dispõe a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Da Vigência: O prazo de vigência contratual entre a AFFIX BENEFÍCIOS e a
OPERADORA é de 12 (doze) meses, podendo ser renovado por período
indeterminado.
Da Rescisão: Em caso de rescisão contratual da AFFIX BENEFÍCIOS junto à
OPERADORA ou da OPERADORA junto à AFFIX BENEFÍCIOS, a comunicação ao
usuário será realizada com 60 (sessenta) dias de antecedência.
Junho/2021 Documento em duas vias de igual teor
TERMO DE DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO
1 - Na qualidade TITULAR/RESPONSÁVEL, DECLARO:
a) Todas as informações prestadas de próprio punho neste documento, referentes a
mim e/ou aos meus dependentes, são verdadeiras, completas, de meu conhecimento e
responsabilidade.
b) Que, por minha livre e espontânea vontade, optei em aderir ao contrato coletivo
empresarial, renunciando, neste ato, a contratar plano individual diretamente com a
OPERADORA.
c) Saber que a eventual redução ou compra dos prazos de carências é prerrogativa da
OPERADORA, não tendo a AFFIX BENEFÍCIOS nenhuma ingerência quanto a tal
deliberação.
d) Saber que a prestação de serviço de assistência médica é de exclusiva
responsabilidade da OPERADORA e dos profissionais e instituições a serviço da
mesma, não sendo responsabilidade da AFFIX BENEFÍCIOS.
e) Que recebi uma cópia da Proposta de Adesão, Declaração de Saúde, Resumo do
Contrato e Carta de Orientação.
2 - Na qualidade TITULAR/RESPONSÁVEL, ESTOU CIENTE QUE:
a) De acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro e Lei 9.656/98, que estarei sujeito
a suspensão ou cancelamento da minha inscrição e/ou de meus dependentes no plano
de saúde, caso sejam constatados dados falsos ou incompletos.
b) O pagamento das mensalidades ocorrerá na data determinada e autorizada por meio
da Proposta de Adesão.
c) Os valores referentes à consultoria na escolha do plano de saúde, pagos diretamente
ao corretor/vendedor, serão devolvidos pelo o mesmo caso a documentação
comprobatória para ingresso no plano não atenda as exigências da Agência Nacional de
Saúde Suplementar - ANS.
d) A AFFIX BENEFÍCIOS e/ou a OPERADORA poderá solicitar, a qualquer tempo,
documentos comprobatórios de todas as informações declaradas, tais como, mas não
apenas: comprovante de vínculo junto à CONTRATANTE, endereço, comprovação de
permanência em planos anteriores, laudos médicos, psiquiátricos, prontuários,
exames etc.
e) É minha obrigação manter em dia as mensalidades do plano.
f) Estou ciente que o cartão de identificação será disponibilizado eletronicamente no site
da operadora www.hapvida.com.br ou pelo aplicativo Hapvida, acessível no celular. Caso
optar pelo cartão físico, devo solicitar expressamente a emissão para administradora de
benefícios e aguardar o prazo de envio que será informado no momento da solicitação.
g) A inadimplência ocasionará a suspensão do atendimento e, se for igual ou superior a
60 (sessenta) dias acumulativos ou não, no período total de 12 (doze) meses, a contar
da data do início da vigência, ocasionará o cancelamento do plano. O retorno ao plano
só se dará através de nova adesão, cumprindo novas carências.
h) Em caso de atraso no pagamento da mensalidade, incidirá multa de 2% (dois por
cento) sobre fixado e acréscimo de juros de 1% (um por cento) ao mês, se o pagamento
ocorrer após o vencimento.
i) O montante das mensalidades não pagas constitui dívida líquida e certa e exigível,
caracterizando título extrajudicial, podendo a AFFIX BENEFÍCIOS proceder a sua
cobrança por via administrativa ou judicial, e a possibilidade de inscrição do beneficiário
nos serviços de proteção ao crédito e protesto.
j) Poderei reingressar no plano de saúde após 90 (noventa) dias do cancelamento junto
à operadora, observando, porém, novas condições, especialmente quanto aos valores
de mensalidades e cumprimento de prazos de carência, sem prejuízo à Affix, das
mensalidades em atraso.
k) O cancelamento por iniciativa do beneficiário titular deverá ser apresentado à AFFIX
BENEFÍCIOS até o dia 30 (trinta) de cada mês, ou primeiro dia útil anterior, sendo o
pedido efetivado no primeiro dia útil do mês seguinte ao mesmo.
l) Em caso de alteração cadastral (exclusão ou inclusão do titular e de dependente,
alteração de endereço residencial, de conta corrente bancária para débito etc.) devo
comunicar o fato, por escrito, respondendo por eventuais problemas decorrentes da
falta de informações atualizadas. Tais alterações terão vigência a partir do mês
subsequente, desde que recebidas pela AFFIX BENEFÍCIOS até o dia 10(dez) de cada
mês ou primeiro dia útil subsequente.
3 - Na qualidade TITULAR/RESPONSÁVEL, AUTORIZO:
a) Minha inscrição e de meus dependentes no plano de saúde, relacionados na Proposta
de Adesão.
b) A cobrança das mensalidades por meio de boleto ou débito bancário conforme
informado na Proposta de Adesão por mim preenchida e assinada.
c) A AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. a me representar e a meu(s)
dependente(s) perante a OPERADORA e outras pessoas jurídicas, especialmente a
Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS, quanto ao cumprimento e alterações do
contrato coletivo do plano de saúde, bem como nos reajustes das mensalidades.
FORTALEZA, 04 de agosto de 2022
Local e data
2b89a3691add5b2b0da6d4a6d29bae95
Assinatura do Titular
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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula a atividades das operadoras de planos privados
de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o
preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O que é a declaração de saúde?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar
as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu
preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela
operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você)
toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer
exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR
ESTA DOENÇA OU LESÃO.

Ao declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer
o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa
utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou
neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados
à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da
assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não
sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os
prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença
ou lesão.

Ao não declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário,
podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e
responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato.
Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para
as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT -
NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a
Declaração de Saúde!

*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a
ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Beneficiário Intermediário entre a operadora e o beneficiário

FORTALEZA 04 /
08 /
2022 FORTALEZA 04 /
08 /
22
Local Data Local Data

Nome: MAXIMILIANO FRANCISCO WANDERLEY

Nome: SANDY NOGUEIRA GOIS CPF: 360.709.559-00

Assinatura: 2b89a3691add5b2b0da6d4a6d29bae95 Assinatura:

2ac78135135d14a1579dcc874cc1fcb0

Junho/2021 Documento em duas vias de igual teor Pág. 3/4

Administradora de Benefícios: Operadora:
Affix Administradora de Benefícios Ltda.
CNPJ nº 11.158.465/0001-91
Rua Dr. Bráulio Gomes, 36, 18º andar,
República, São Paulo/SP
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
CEP: 01047-020
ANS - nº 36.825-3
ANS - nº 41.742-4
Nº 1292824

INFORMAÇÕES SOBRE PREENCHIMENTO

1 - A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões que o proponente beneficiário tenha conhecimento no ato da assinatura da Proposta de
Adesão, em relação a si próprio ou a seu(s) dependente(s). Estas doenças ou lesões são chamadas de preexistentes.
2 - O proponente beneficiário deverá escrever "sim" ou "não", em relação a si e a seu(s) dependente(s), para cada uma das perguntas e, sempre que responder "sim", especificar
no campo próprio a(s) doença(s) e/ou lesão(ões) que cada um possui ou possuiu. Caso necessário mais espaço para especificar, usar o campo "ESCLARECIMENTOS".
3 - Para o preenchimento desta declaração, o proponente beneficiário tem a opção de ser orientado, sem ônus, por um médico indicado pela Contratada ou por um de sua
confiança, sendo que, neste caso, as despesas com honorários médicos serão de sua reponsabilidade.
4 - Declarando o proponente beneficiário, para si ou para seu(s) dependente(s), possuir(em) doença(s) e/ou lesão(ões) preexistente (s), a Contratada lhe oferece as seguintes
opções:
4.1 - Cobertura Parcial Temporária - o beneficiário que tiver doença(s) e/ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s) não terá direito à cobertura de eventos cirúrgicos, leitos
de alta complexidade e aos procedimentos de alta complexidade definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, pelo período máximo de 24 (vinte quatro)
meses a contar da vigência da cobertura contratual.
4.2 - Agravo - acréscimo financeiro no valor da mensalidade do plano de saúde escolhido pelo proponente beneficiário, como alternativa à adoção da Cobertura Parcial
Temporária, para lesões e/ou doenças preexistentes.
5 - A omissão de informações sobre a existência de doenças e/ou lesões preexistentes das quais o proponente beneficiário saiba possuir ou saiba que seu(s) dependente(s)
possui(em), no momento da assinatura da Proposta de Adesão, desde que comprovada junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, acarretará o imediato
cancelamento do plano. Neste caso, o beneficiário titular será responsável pelo pagamento integral das despesas realizadas com o tratamento da(s} doença(s} e/ou lesão(ões)
preexistente(s) omitida(s) e responderá civil e criminalmente pelos ônus causados pela omissão da informação.

NOME DO BENEFICIÁRIO TITULAR: SANDY NOGUEIRA GOIS

O preenchimento do formulário deverá ser feito pelo Proponente de próprio
QUESTIONÁRIO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE punho, sem rasuras, independente do auxílio do médico orientador.

DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES TITULAR DEP. 1 DEP. 2 DEP. 3 DEP. 4 ESPECIFICAÇÕES

01. Aparelho digestivo: úlcera, gastrite, vesícula, intestino, cirrose e outras. N
02. Ortopédicas: osteoporose, hérnia de disco, deformidade óssea e outras. N
03. Neurológicas: convulsões, enxaqueca, Parkinson, paralisia e outras. S
04. Vasculares: derrame, aneurisma, úlcera varicosa, varizes e outras. N
05. Cardiológicas: hipertensão arterial, infarto, angina, insuficiência cardíaca e outras. N
06. Endocrinológicas: diabetes, tireoide, ovário, obesidade e outras. N
07. Hematológicas (sangue): leucemia, anemia, hemofilia, linfoma e outras. N
08 . Gênito-urinárias: varicocele, doença nos rins e pedra, próstata e outras. N
09. Otorrinolaringológicas: rinite, sinusite, amigdalas, audição e outras. S
10. Pulmonares: crônicas, enfisema, tuberculose, asma, bronquite e outras. S
11. Ginecológicas e Mamárias: cistos, mioma, displasia, nódulos e outras. N
12. Câncer ou Tumor: qualquer tipo. N
13. Oftalmológicas: cataratas, glaucoma, miopia, estrabismo, pterígio e outras. S
14. Proctológicas: fissuras, hemorroidas, pólipo, prolapso retal e outras. N
15. Congênitas: cardíacas, neurológicas, ortopédicas, deformidades e outras. N
16. Infectocontagiosas: AIDS, hepatite, sífilis, herpes, hanseníase e outras. N
17. Psiquiátricas: esquizofrenia, neurose, depressão, psicose, demência e outras. S
18 . Reumatológicas: artrite, gota, artrose, reumatismo, lúpus e outras. N
19. Cirúrgicas: hérnias, ortopédicas, fístulas, cicatrizes, partos e outras. N
20. Dermatológicas: cistos, sinais e outras. N
21. Outras doenças não citadas acima. N

QUADRO DE PESO E ALTURA

TITULAR DEPENDENTE 1 DEPENDENTE 2 DEPENDENTE 3 DEPENDENTE 4
Peso (kg) 42
Altura (m) 1.53

TERMO DE RESPONSABILIDADE
1 - Eu, proponente beneficiário para o preenchimento desta declaração, em relação à 2 - Declaro que preenchi de próprio punho esta declaração e assumo total responsabilidade,
opção do acompanhamento por um "médico orientador", declaro que: civil e criminal pelas informações nela relatadas, sobre minha pessoa e sobre meu(s)
dependente(s).
X Dispensei Solicitei

FORTALEZA, 04 de agosto de 2022

Local e data Assinatura sob carimbo médico
2b89a3691add5b2b0da6d4a6d29bae95 /
Assinatura do Proponente Titular e CPF CRM do médico

Junho/2021 Documento em duas vias de igual teor Pág. 4/4

Certificado da Condição de
Microempreendedor Individual
Identificação

Nome Empresarial
SANDY NOGUEIRA GOIS 04749061328
Nome do Empresário
SANDY NOGUEIRA GOIS
Nome Fantasia
GEOEDUCACAO
Capital Social
1.100,00
Número Identidade Orgão Emissor UF Emissor CPF
2008010111227 SSP CE 047.490.613-28
Condição de Microempreendedor Individual

Situação Cadastral Vigente Data de Início da Situação Cadastral Vigente

ATIVO 22/05/2021
Número de Registro

CNPJ
42.050.101/0001-17
Endereço Comercial

CEP Logradouro Número

60836-022 RUA MARIA NOGUEIRA 82
Bairro Munícipio UF
SABIAGUABA FORTALEZA CE
Atividades

Data de Início de Atividades Forma de Atuação

22/05/2021 Internet
Ocupação Principal
Instrutor(a) de cursos gerenciais, independente
Atividade Principal (CNAE)
8599-6/04 - Treinamento em desenvolvimento profissional e gerencial
Termo de Ciência e Responsabilidade com Efeito de Dispensa de Alvará e Licença de
Funcionamento
Declaro, sob as penas da lei, que conheço e atendo aos requisitos legais exigidos pelo Estado e pela Prefeitura do
Município para a dispensa da emissão do Alvará e Licença de Funcionamento, compreendidos os aspectos sanitários,
ambientais, tributários, de segurança pública, uso e ocupação do solo, atividades domiciliares e restrições ao uso de
espaços públicos; autorizo a realização de inspeção e fiscalização no local de exercício das atividades para fins de
verificação da observância dos referidos requisitos; e declaro, sob as penas da lei, ter ciência de que o não atendimento
dos requisitos legais exigidos pelo Estado e pela Prefeitura do Município poderão acarretar o cancelamento deste Termo
de Ciência e Responsabilidade com Efeito de Dispensa de Alvará e Licença de Funcionamento.*
* Declaração prestada pelo empreendedor no ato de registro da empresa.

Este Certificado comprova as inscrições, alvará, licenças e a situação de enquadramento do empresário na condição de Microempreendedor Individual. A
sua aceitação está condicionada à verificação de sua autenticidade na Internet, no endereço: http://www.portaldoempreendedor.gov.br/.
Certificado emitido com base na Resolução nº 59, de 12 de agosto de 2020, do Comitê para Gestão da Rede Nacional para a Simplificação do Registro e da
Legalização de Empresas e Negócios – CGSIM.
ATENÇÃO: qualquer rasura ou emenda invalidará este documento. Para pesquisar a inscrição estadual e/ou municipal (quando convenentes do cadastro
sincronizado nacional), informe os elementos abaixo no endereço eletrônico http://www.receita.fazenda.gov.br/PessoaJuridica/CNPJ/fcpj/consulta.asp.
Número do Recibo Número do Identificador Data de Emissão
ME74841879 4749061328 22/05/2021
Certificado da Condição de
Microempreendedor Individual
Identificação

Nome Empresarial
SANDY NOGUEIRA GOIS 04749061328
Nome do Empresário
SANDY NOGUEIRA GOIS
Nome Fantasia
GEOEDUCACAO
Capital Social
1.100,00
Número Identidade Orgão Emissor UF Emissor CPF
2008010111227 SSP CE 047.490.613-28
Condição de Microempreendedor Individual

Situação Cadastral Vigente Data de Início da Situação Cadastral Vigente

ATIVO 22/05/2021
Número de Registro

CNPJ
42.050.101/0001-17
Endereço Comercial

CEP Logradouro Número

60836-022 RUA MARIA NOGUEIRA 82
Bairro Munícipio UF
SABIAGUABA FORTALEZA CE
Atividades

Data de Início de Atividades Forma de Atuação

22/05/2021 Internet
Ocupação Principal
Instrutor(a) de cursos gerenciais, independente
Atividade Principal (CNAE)
8599-6/04 - Treinamento em desenvolvimento profissional e gerencial
Termo de Ciência e Responsabilidade com Efeito de Dispensa de Alvará e Licença de
Funcionamento
Declaro, sob as penas da lei, que conheço e atendo aos requisitos legais exigidos pelo Estado e pela Prefeitura do
Município para a dispensa da emissão do Alvará e Licença de Funcionamento, compreendidos os aspectos sanitários,
ambientais, tributários, de segurança pública, uso e ocupação do solo, atividades domiciliares e restrições ao uso de
espaços públicos; autorizo a realização de inspeção e fiscalização no local de exercício das atividades para fins de
verificação da observância dos referidos requisitos; e declaro, sob as penas da lei, ter ciência de que o não atendimento
dos requisitos legais exigidos pelo Estado e pela Prefeitura do Município poderão acarretar o cancelamento deste Termo
de Ciência e Responsabilidade com Efeito de Dispensa de Alvará e Licença de Funcionamento.*
* Declaração prestada pelo empreendedor no ato de registro da empresa.

Este Certificado comprova as inscrições, alvará, licenças e a situação de enquadramento do empresário na condição de Microempreendedor Individual. A
sua aceitação está condicionada à verificação de sua autenticidade na Internet, no endereço: http://www.portaldoempreendedor.gov.br/.
Certificado emitido com base na Resolução nº 59, de 12 de agosto de 2020, do Comitê para Gestão da Rede Nacional para a Simplificação do Registro e da
Legalização de Empresas e Negócios – CGSIM.
ATENÇÃO: qualquer rasura ou emenda invalidará este documento. Para pesquisar a inscrição estadual e/ou municipal (quando convenentes do cadastro
sincronizado nacional), informe os elementos abaixo no endereço eletrônico http://www.receita.fazenda.gov.br/PessoaJuridica/CNPJ/fcpj/consulta.asp.
Número do Recibo Número do Identificador Data de Emissão
ME74841879 4749061328 22/05/2021
 1292824
SANDY NOGUEIRA GOIS Cartão CNPJ*

739x1600 image/jpeg
 TERMO DE ADESÃO AO PROGRAMA CARTÃO DO EMPRESÁRIO FECOMÉRCIO
CONVÊNIO SAÚDE – FECOMÉRCIO AFFIX BENEFÍCIOS
EMPRESA:

SANDY NOGUEIRA GOIS 04749061328

INSCRIÇÃO NO CNPJ: E-MAIL:

007.761.953-76 SANDY.TRAB10@GMAIL.COM
CNAE (ATIVIDADE PRINCIPAL);
TREINAMENTO EM DESENVOLVIMENTO
ENDEREÇO:

Rua MARIA , 82
REPRESENTANTE LEGAL:
SANDY NOGUEIRA GOIS

CLÁUSULA PRIMEIRA – O presente Termo de Adesão tem por finalidade o cadastramento junto
ao Cartão do Empresário, cartilha de informações em anexo, o qual se encontra vinculado a Federação
do Comércio do Estado do Ceará – FECOMÉRCIO.

CLÁUSULA SEGUNDA – A AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS subsidiará à 1ª

(primeira) anuidade do Cartão do Empresário Fecomércio do Representante Legal (sócio) acima
qualificado, em virtude da adesão e quitação do pagamento de ao menos, de 1 (um) funcionário ou
sócio ao convênio firmado entre AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e a
Federação do Comércio do Estado do Ceará – FECOMÉRCIO, referente ao Plano de Saúde em
condições diferenciadas;

CLÁUSULA TERCEIRA – A efetivação ao cadastramento Representante Legal (sócio) acima

qualificado ao Cartão Empresário Fecomércio, se dará em até 30 dias da confirmação do pagamento
de 1 (um) beneficiário vinculado a empresa que tenha aderido ao Plano de Saúde administrado pela
AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS;

CLÁSULA QUARTA – Referente ao Cartão do Empresário Fecomércio a inclusão dos dependentes

do Representante Legal acima qualificado obedecerão às condições vigentes.
CLÁUSULA QUINTA – A partir da segunda anuidade do Cartão do Empresário Fecomércio, para
que o desconto concedido referente ao Plano de Saúde seja mantido a empresa deverá realizar o
pagamento do boleto que será emitido pela Federação do Comércio do Estado do Ceará –
FECOMÉRCIO.

CLÁUSULA SEXTA – A vigência do presente instrumento é de 12 (doze) meses, a contar da data de

sua assinatura, podendo ser prorrogado automaticamente, mediante o pagamento da taxa de anuidade,
para continuidade dos serviços ofertados pelo Cartão do Empresário Fecomércio-CE.

CLÁSULA SÉTIMA – Os demais benefícios ofertados pelo Cartão do Empresário deste termo
obedecerão às condições vigentes.

CLÁUSULA OITAVA - O valor reajustado poderá ser alterado anualmente a critério da Federação
do Comércio do Estado do Ceará – FECOMÉRCIO.

Fortaleza /CE, 04 de Agosto 20 22.

Por seu Representante Legal (assinatura e carimbo)

 1292824

IDENTIFICAÇÃO DO REQUISITANTE

Assinatura Eletrônica na forma de login e senha

após cadastro

Autenticado por login: 04749061328

Assinado em: 04/08/2022

Endereço IP: 177.190.211.135

Nome: SANDY NOGUEIRA GOIS

Email: sandy.trab10@gmail.com

CPF: 047.490.613-28

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