MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Requerimento de Seguro-Desemprego - SD
7800834102
NOME
2 SAMARA SILVA OLIVEIRA ARAUJO
NOME DA MÃE
3 MARIA DO SOCORRO ROCHA DA SILVA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC)
4 SITIO SAQUINHO
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

55293-970 PE
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 237.51745.23-4 6 9475647 0050 PE 7 712.365.074-36

DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO 27.672.134/0001-05

8 9 10 11 E & A PROVEDOR DE INTERNET LTDA

1ª via: Posto Atendimento MTE

19/10/1999 F 7 - ENS. MEDIO COMPLETO
R FRANCISCO TENORIO ALBUQUERQUE

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) POCO COMPRIDO - PE

12 CNPJ 13 27.672.134/0001-05 55317-000

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA MESES TRABALHADOS NA EMPRESA

AVISO PRÉVIO
14 11/01/2022 15 06/02/2023 16 INDENIZADO Sim 17 13
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 11 R$ 1.222,00 12 R$ 1.222,00 1 R$ 1.696,50
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 R$ 4.140,50 20 4221-05 Recepcionista, em geral

ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA RECEBEU SALARIO
EM CADA UM DOS
17/03/2023 ÚLTIMOS SEIS MESES

MOTIVO DO CANCELAMENTO NÚMERO DO POSTO INSC. AUTORIZADA

Empregador(es) dos úlitmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instruções do

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ ou CEI da Empresa DATA ADMISSÃO DATA SUSPENSÃO/DEMISSÃO CONTADO
CNPJ 27.672.134/0001-05 11/01/2022 06/02/2023 Sim

SOMA TOTAL
DE MESES
13

ASSINATURA DO AGENTE

DECLARAÇÃO DO TRABALHADOR
Declaro, sob penas previstas na legislação, que as informações prestadas são verdadeiras: POLEGAR DIREITO
I - fui dispensado sem justa causa, estou desempregado e caso eu venha a conseguir outro emprego enquanto estiver recebendo Seguro-Desemrpego.
Avisarei a um Posto de Atendimento do Seguro-Desemprego;
II - não possuo renda própria de qualquer natureza suficiente à manutenção pessoal e da minha família;
III - não estou em gozo de benefício de prestação continuada da Previdência Social, exceto o auxílio-acidente e
pensão por morte;
IV - estou ciente que a recusa, sem justificativa, de emprego compatível com a ocupação a salário anterior
cancelará o meu benefício;
V - conheço as condiições para receber o benefício e em caso de recebimento indevido
comprometo-me a devolve-lo ao FAT;
VI - as informações acima citadas são verdadeiras.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

 MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Comunicação de Dispensa - CD
7800834102
NOME
2 SAMARA SILVA OLIVEIRA ARAUJO
NOME DA MÃE
3 MARIA DO SOCORRO ROCHA DA SILVA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC
4 SITIO SAQUINHO
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

55293-970 PE
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF)
CPF
5 237.51745.23-4 6 9475647 0050 PE 7 712.365.074-36

2ª via: Trabalhador
DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO 27.672.134/0001-05
DOMICÍLIO BANCÁRIO
8 19/10/1999 9 F 10 7 - ENS. MEDIO COMPLETO 11 E & A PROVEDOR DE INTERNET LTDA

R FRANCISCO TENORIO ALBUQUERQUE

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) POCO COMPRIDO - PE

12 CNPJ 13 27.672.134/0001-05 55317-000

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA AVISO PRÉVIO INDENIZADO MESES TRABALHADOS NA EMPRESA
14 11/01/2022 15 06/02/2023 16 Sim 17 13
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 1.222,00 R$ 1.222,00 R$ 1.696,50
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 R$ 4.140,50 20 4221-05 Recepcionista, em geral

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA

17/03/2023
MOTIVO DO CANCELAMENTO

NÚMERO DO POSTO

ASSINATURA DO AGENTE
ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

DESTACAR (Protocolo do Empregador)

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Comunicação de Dispensa - 7800834102
PIS/PASEP

237.51745.23-4
NOME

SAMARA SILVA OLIVEIRA ARAUJO

RECEBI DE (firma ou
2(DUAS) VIAS DO REQUERIMENTO FORMAL DO BENEFÍCIO DO SEGURO-DESEMPREGO.
POLEGAR DIREITO

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR