MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Requerimento de Seguro-Desemprego - SD
7804025510
NOME
2 EDNALDO SOUZA DOS SANTOS
NOME DA MÃE
3 EDIELIA SOUZA SANTOS
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC)
4 RUA ALVARO PORTELA
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

CASA MURUMBI 45360-000 BA 00 000000000

PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 160.69463.20-0 6 8789394 585 BA 7 087.893.945-85

DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO 44.259.261/0001-04

8 9 10 11 CARAJAS BRASIL LTDA

1ª via: Posto Atendimento MTE

06/02/2001 M 7 - ENS. MEDIO COMPLETO
R ANGELIM

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) LOTEAMENTO - PA

12 CNPJ 13 44.259.261/0001-04 68537-000

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA MESES TRABALHADOS NA EMPRESA

AVISO PRÉVIO
14 09/05/2023 15 22/06/2023 16 INDENIZADO Não 17 2
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1.496,49
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 20 9113-05 Mecânico de manutenção de máquinas, em geral

ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA RECEBEU SALARIO
EM CADA UM DOS
06/07/2023 ÚLTIMOS SEIS MESES

MOTIVO DO CANCELAMENTO NÚMERO DO POSTO INSC. AUTORIZADA

Empregador(es) dos úlitmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instruções do

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ ou CEI da Empresa DATA ADMISSÃO DATA SUSPENSÃO/DEMISSÃO CONTADO
CNPJ 44.259.261/0001-04 09/05/2023 22/06/2023 Sim

SOMA TOTAL
DE MESES
2

ASSINATURA DO AGENTE

DECLARAÇÃO DO TRABALHADOR
Declaro, sob penas previstas na legislação, que as informações prestadas são verdadeiras: POLEGAR DIREITO
I - fui dispensado sem justa causa, estou desempregado e caso eu venha a conseguir outro emprego enquanto estiver recebendo Seguro-Desemrpego.
Avisarei a um Posto de Atendimento do Seguro-Desemprego;
II - não possuo renda própria de qualquer natureza suficiente à manutenção pessoal e da minha família;
III - não estou em gozo de benefício de prestação continuada da Previdência Social, exceto o auxílio-acidente e
pensão por morte;
IV - estou ciente que a recusa, sem justificativa, de emprego compatível com a ocupação a salário anterior
cancelará o meu benefício;
V - conheço as condiições para receber o benefício e em caso de recebimento indevido
comprometo-me a devolve-lo ao FAT;
VI - as informações acima citadas são verdadeiras.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

 MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Comunicação de Dispensa - CD
7804025510
NOME
2 EDNALDO SOUZA DOS SANTOS
NOME DA MÃE
3 EDIELIA SOUZA SANTOS
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC
4 RUA ALVARO PORTELA
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

CASA MURUMBI 45360-000 BA 00 000000000

PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF)
CPF
5 160.69463.20-0 6 8789394 585 BA 7 087.893.945-85

2ª via: Trabalhador
DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO 44.259.261/0001-04
DOMICÍLIO BANCÁRIO
8 06/02/2001 9 M 10 7 - ENS. MEDIO COMPLETO 11 CARAJAS BRASIL LTDA

R ANGELIM

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) LOTEAMENTO - PA

12 CNPJ 13 44.259.261/0001-04 68537-000

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA AVISO PRÉVIO INDENIZADO MESES TRABALHADOS NA EMPRESA
14 09/05/2023 15 22/06/2023 16 Não 17 2
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 1.496,49
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 20 9113-05 Mecânico de manutenção de máquinas, em geral

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA

06/07/2023
MOTIVO DO CANCELAMENTO

NÚMERO DO POSTO

ASSINATURA DO AGENTE
ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

DESTACAR (Protocolo do Empregador)

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Comunicação de Dispensa - 7804025510
PIS/PASEP

160.69463.20-0
NOME

EDNALDO SOUZA DOS SANTOS

RECEBI DE (firma ou
2(DUAS) VIAS DO REQUERIMENTO FORMAL DO BENEFÍCIO DO SEGURO-DESEMPREGO.
POLEGAR DIREITO

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR