MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Requerimento de Seguro-Desemprego - SD
7765376374
NOME
2 ALEX DA COSTA RODRIGUES
NOME DA MÃE
3 TANIA APARECIDA MARQUES RODRIGUES
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC)
4 R. AMERICANA
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

CASA 13604-048 SP
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 124.99076.22-6 6 89264 0013 RJ 7 902.961.769-15

DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO 04.368.185/0003-04

8 9 10 11 OPEN TECH SIST GER RISCOS SA

1ª via: Posto Atendimento MTE

18/12/1974 M 7 - ENS. MEDIO COMPLETO
RUA CASA DO ATOR

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) VILA OLÍMPIA - SP

12 CNPJ 13 04.368.185/0003-04 45460-04

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA MESES TRABALHADOS NA EMPRESA

AVISO PRÉVIO
14 08/10/2018 15 06/07/2019 16 INDENIZADO Sim 17 9
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 4 R$ 3.000,73 5 R$ 1.820,93 6 R$ 1.758,05
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 R$ 6.579,71 20 4110-05 Auxiliar de escritório

ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA RECEBEU SALARIO
11/07/2019 EM CADA UM DOS
ÚLTIMOS SEIS MESES

MOTIVO DO CANCELAMENTO NÚMERO DO POSTO INSC. AUTORIZADA

Empregador(es) dos úlitmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instruções do

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ ou CEI da Empresa DATA ADMISSÃO DATA SUSPENSÃO/DEMISSÃO CONTADO
CNPJ 04.368.185/0003-04 08/10/2018 06/07/2019 Sim

SOMA TOTAL
DE MESES
9

ASSINATURA DO AGENTE

DECLARAÇÃO DO TRABALHADOR
Declaro, sob penas previstas na legislação, que as informações prestadas são verdadeiras: POLEGAR DIREITO
I - fui dispensado sem justa causa, estou desempregado e caso eu venha a conseguir outro emprego enquanto estiver recebendo Seguro-Desemrpego.
Avisarei a um Posto de Atendimento do Seguro-Desemprego;
II - não possuo renda própria de qualquer natureza suficiente à manutenção pessoal e da minha família;
III - não estou em gozo de benefício de prestação continuada da Previdência Social, exceto o auxílio-acidente e
pensão por morte;
IV - estou ciente que a recusa, sem justificativa, de emprego compatível com a ocupação a salário anterior
cancelará o meu benefício;
V - conheço as condiições para receber o benefício e em caso de recebimento indevido
comprometo-me a devolve-lo ao FAT;
VI - as informações acima citadas são verdadeiras.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

 MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Comunicação de Dispensa - CD
7765376374
NOME
2 ALEX DA COSTA RODRIGUES
NOME DA MÃE
3 TANIA APARECIDA MARQUES RODRIGUES
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC
4 R. AMERICANA
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

CASA 13604-048 SP
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF)
CPF
5 6 7 902.961.769-15
124.99076.22-6 89264 0013 RJ

2ª via: Trabalhador
DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO 04.368.185/0003-04
DOMICÍLIO BANCÁRIO
8 18/12/1974 9 M 10 7 - ENS. MEDIO COMPLETO 11 OPEN TECH SIST GER RISCOS SA

RUA CASA DO ATOR

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) VILA OLÍMPIA - SP

12 CNPJ 13 04.368.185/0003-04
45460-04

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA AVISO PRÉVIO INDENIZADO MESES TRABALHADOS NA EMPRESA
14 08/10/2018 15 06/07/2019 16 Sim 17 9
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 3.000,73 R$ 1.820,93 R$ 1.758,05
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 R$ 6.579,71 20 4110-05 Auxiliar de escritório

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA

11/07/2019
MOTIVO DO CANCELAMENTO

NÚMERO DO POSTO

ASSINATURA DO AGENTE
ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

DESTACAR (Protocolo do Empregador)

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Comunicação de Dispensa - 7765376374
PIS/PASEP

124.99076.22-6
NOME

ALEX DA COSTA RODRIGUES

RECEBI DE (firma ou
2(DUAS) VIAS DO REQUERIMENTO FORMAL DO BENEFÍCIO DO SEGURO-DESEMPREGO.
POLEGAR DIREITO

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR