MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Requerimento de Seguro-Desemprego - SD
7770919346
NOME
2 VITAL FRANCISCO PEREIRA
NOME DA MÃE
3 LUIZA ALVES PEREIRA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC)
4 R JOSE MARTINS
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

79814-350 MS 12 39419521
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 121.56595.33-1 6 35409 1 MS 7 475.572.571-20

DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO 09.342.161/0001-38

8 9 10 11 ELIMCO BRASIL SOLUÇÕES INTEGRAIS LTDA

1ª via: Posto Atendimento MTE

23/04/1969 M 2 - ATE 5º ANO INCOMPL
AV. SÃO JOÃO

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) JARDIM DAS COLINAS - SP

12 CNPJ 13 09.342.161/0001-38 12242-000

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA MESES TRABALHADOS NA EMPRESA

AVISO PRÉVIO
14 12/11/2018 15 04/02/2020 16 INDENIZADO Não 17 15
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 1.032,00 R$ 1.032,00 R$ 1.032,00
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 20 7170-20 Servente de obras

ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA RECEBEU SALARIO
EM CADA UM DOS
11/02/2020 ÚLTIMOS SEIS MESES

MOTIVO DO CANCELAMENTO NÚMERO DO POSTO INSC. AUTORIZADA

Empregador(es) dos úlitmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instruções do

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ ou CEI da Empresa DATA ADMISSÃO DATA SUSPENSÃO/DEMISSÃO CONTADO
CNPJ 09.342.161/0001-38 12/11/2018 04/02/2020 Sim

SOMA TOTAL
DE MESES
15

ASSINATURA DO AGENTE

DECLARAÇÃO DO TRABALHADOR
Declaro, sob penas previstas na legislação, que as informações prestadas são verdadeiras: POLEGAR DIREITO
I - fui dispensado sem justa causa, estou desempregado e caso eu venha a conseguir outro emprego enquanto estiver recebendo Seguro-Desemrpego.
Avisarei a um Posto de Atendimento do Seguro-Desemprego;
II - não possuo renda própria de qualquer natureza suficiente à manutenção pessoal e da minha família;
III - não estou em gozo de benefício de prestação continuada da Previdência Social, exceto o auxílio-acidente e
pensão por morte;
IV - estou ciente que a recusa, sem justificativa, de emprego compatível com a ocupação a salário anterior
cancelará o meu benefício;
V - conheço as condiições para receber o benefício e em caso de recebimento indevido
comprometo-me a devolve-lo ao FAT;
VI - as informações acima citadas são verdadeiras.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

 MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Comunicação de Dispensa - CD
7770919346
NOME
2 VITAL FRANCISCO PEREIRA
NOME DA MÃE
3 LUIZA ALVES PEREIRA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC
4 R JOSE MARTINS
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

79814-350 MS 12 39419521
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF)
CPF
5 121.56595.33-1 6 35409 1 MS 7 475.572.571-20

2ª via: Trabalhador
DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO 09.342.161/0001-38
DOMICÍLIO BANCÁRIO
8 23/04/1969 9 M 10 2 - ATE 5º ANO INCOMPL 11 ELIMCO BRASIL SOLUÇÕES INTEGRAIS LTDA

AV. SÃO JOÃO

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) JARDIM DAS COLINAS - SP

12 CNPJ 13 09.342.161/0001-38 12242-000

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA AVISO PRÉVIO INDENIZADO MESES TRABALHADOS NA EMPRESA
14 12/11/2018 15 04/02/2020 16 Não 17 15
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 1.032,00 R$ 1.032,00 R$ 1.032,00
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 20 7170-20 Servente de obras

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA

11/02/2020
MOTIVO DO CANCELAMENTO

NÚMERO DO POSTO

ASSINATURA DO AGENTE
ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

DESTACAR (Protocolo do Empregador)

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Comunicação de Dispensa - 7770919346
PIS/PASEP

121.56595.33-1
NOME

VITAL FRANCISCO PEREIRA

RECEBI DE (firma ou
2(DUAS) VIAS DO REQUERIMENTO FORMAL DO BENEFÍCIO DO SEGURO-DESEMPREGO.
POLEGAR DIREITO

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS
SISTEMA INTEGRADO DE PATRIMÔNIO, ADMINISTRAÇÃO E CONTRATOS

FOLHA DE ASSINATURAS

Emitido em 14/02/2020

DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS Nº 390/2020 - DIANACOOF (11.01.12.03.04) - DIANACOOF

(11.01.12.03.04)
(Nº do Processo: 23005.002967/2017-50)

(Assinado digitalmente em 14/02/2020 08:45 )

GISELE DE SOUZA ASSUNPCAO
CONTADOR
DIANACOOF (11.01.12.03.04)
Matrícula: 2546891

Para verificar a autenticidade deste documento entre em https://sipac.ufgd.edu.br/documentos/ informando seu

número: 390, ano: 2020, tipo: DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS, data de emissão: 14/02/2020 e o código de
verificação: e3536f5e89