MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Requerimento de Seguro-Desemprego - SD
7787773484
NOME
2 CLEBSON SIQUEIRA PEREIRA
NOME DA MÃE
3 MARIA LUCIA SIQUEIRA PEREIRA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC)
4 A18, QD 27, LOT 36 0 JARDIM TRO
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

INFORMADO 68515-000 PA 00 00000000

PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 160.69955.80-4 6 84260 23 MA 7 012.771.103-10

DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO 82.502.196/0007-72

8 9 10 11 CKTR BRASIL SERVIÇOS LTDA

1ª via: Posto Atendimento MTE

28/03/1983 M 7 - ENS. MEDIO COMPLETO
RUA XXIV

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) ALTO BONITO - PA

12 CNPJ 13 82.502.196/0007-72 68515-000

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA MESES TRABALHADOS NA EMPRESA

AVISO PRÉVIO
14 25/01/2021 15 03/11/2021 16 INDENIZADO Sim 17 9
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 2.471,58 R$ 2.471,58 R$ 2.471,58
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 20 7825-10 Motorista de caminhão (rotas regionais e internacionais)

ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA RECEBEU SALARIO
EM CADA UM DOS
25/11/2021 ÚLTIMOS SEIS MESES

MOTIVO DO CANCELAMENTO NÚMERO DO POSTO INSC. AUTORIZADA

Empregador(es) dos úlitmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instruções do

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ ou CEI da Empresa DATA ADMISSÃO DATA SUSPENSÃO/DEMISSÃO CONTADO
CNPJ 82.502.196/0007-72 25/01/2021 03/11/2021 Sim

SOMA TOTAL
DE MESES
9

ASSINATURA DO AGENTE

DECLARAÇÃO DO TRABALHADOR
Declaro, sob penas previstas na legislação, que as informações prestadas são verdadeiras: POLEGAR DIREITO
I - fui dispensado sem justa causa, estou desempregado e caso eu venha a conseguir outro emprego enquanto estiver recebendo Seguro-Desemrpego.
Avisarei a um Posto de Atendimento do Seguro-Desemprego;
II - não possuo renda própria de qualquer natureza suficiente à manutenção pessoal e da minha família;
III - não estou em gozo de benefício de prestação continuada da Previdência Social, exceto o auxílio-acidente e
pensão por morte;
IV - estou ciente que a recusa, sem justificativa, de emprego compatível com a ocupação a salário anterior
cancelará o meu benefício;
V - conheço as condiições para receber o benefício e em caso de recebimento indevido
comprometo-me a devolve-lo ao FAT;
VI - as informações acima citadas são verdadeiras.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

 MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Comunicação de Dispensa - CD
7787773484
NOME
2 CLEBSON SIQUEIRA PEREIRA
NOME DA MÃE
3 MARIA LUCIA SIQUEIRA PEREIRA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC
4 A18, QD 27, LOT 36 0 JARDIM TRO
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

INFORMADO 68515-000 PA 00 00000000

PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF)
CPF
5 160.69955.80-4 6 84260 23 MA 7 012.771.103-10

2ª via: Trabalhador
DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO 82.502.196/0007-72
DOMICÍLIO BANCÁRIO
8 28/03/1983 9 M 10 7 - ENS. MEDIO COMPLETO 11 CKTR BRASIL SERVIÇOS LTDA

RUA XXIV

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) ALTO BONITO - PA

12 CNPJ 13 82.502.196/0007-72 68515-000

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA AVISO PRÉVIO INDENIZADO MESES TRABALHADOS NA EMPRESA
14 25/01/2021 15 03/11/2021 16 Sim 17 9
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 2.471,58 R$ 2.471,58 R$ 2.471,58
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 20 7825-10 Motorista de caminhão (rotas regionais e internacionais)

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA

25/11/2021
MOTIVO DO CANCELAMENTO

NÚMERO DO POSTO

ASSINATURA DO AGENTE
ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

DESTACAR (Protocolo do Empregador)

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Comunicação de Dispensa - 7787773484
PIS/PASEP

160.69955.80-4
NOME

CLEBSON SIQUEIRA PEREIRA

RECEBI DE (firma ou
2(DUAS) VIAS DO REQUERIMENTO FORMAL DO BENEFÍCIO DO SEGURO-DESEMPREGO.
POLEGAR DIREITO

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR