MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Requerimento de Seguro-Desemprego - SD
7786684007
NOME
2 RENÉ LEAL
NOME DA MÃE
3 FRANCISCA JOSEPHINA DA SILVA LEAL
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC)
4 TRAVESSA DO HOLOFOTE
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

CASA 01 20031-004 RJ 21 996919925

PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 125.05568.16-4 6 24547 083 RJ 7 022.412.057-37

DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO 10.977.747/0001-58

8 9 10 11 ALDELIA GERENCIAMENTO DE PROJETOS INTEGRADOS LTDA

1ª via: Posto Atendimento MTE

01/08/1973 M 8 - SUPERIOR INCOMPLETO
R MEXICO

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) CENTRO - RJ

12 CNPJ 13 10.977.747/0001-58 20031-141

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA MESES TRABALHADOS NA EMPRESA

AVISO PRÉVIO
14 14/04/2021 15 29/09/2021 16 INDENIZADO Sim 17 6
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 6 R$ 12.200,02 7 R$ 11.066,68 8 R$ 9.933,34
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 R$ 33.200,04 20 3131-30 Técnico eletricista

ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA RECEBEU SALARIO
EM CADA UM DOS
13/10/2021 ÚLTIMOS SEIS MESES

MOTIVO DO CANCELAMENTO NÚMERO DO POSTO INSC. AUTORIZADA

Empregador(es) dos úlitmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instruções do

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ ou CEI da Empresa DATA ADMISSÃO DATA SUSPENSÃO/DEMISSÃO CONTADO
CNPJ 10.977.747/0001-58 14/04/2021 29/09/2021 Sim

SOMA TOTAL
DE MESES
6

ASSINATURA DO AGENTE

DECLARAÇÃO DO TRABALHADOR
Declaro, sob penas previstas na legislação, que as informações prestadas são verdadeiras: POLEGAR DIREITO
I - fui dispensado sem justa causa, estou desempregado e caso eu venha a conseguir outro emprego enquanto estiver recebendo Seguro-Desemrpego.
Avisarei a um Posto de Atendimento do Seguro-Desemprego;
II - não possuo renda própria de qualquer natureza suficiente à manutenção pessoal e da minha família;
III - não estou em gozo de benefício de prestação continuada da Previdência Social, exceto o auxílio-acidente e
pensão por morte;
IV - estou ciente que a recusa, sem justificativa, de emprego compatível com a ocupação a salário anterior
cancelará o meu benefício;
V - conheço as condiições para receber o benefício e em caso de recebimento indevido
comprometo-me a devolve-lo ao FAT;
VI - as informações acima citadas são verdadeiras.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

 MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Comunicação de Dispensa - CD
7786684007
NOME
2 RENÉ LEAL
NOME DA MÃE
3 FRANCISCA JOSEPHINA DA SILVA LEAL
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC
4 TRAVESSA DO HOLOFOTE
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

CASA 01 20031-004 RJ 21 996919925

PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF)
CPF
5 125.05568.16-4 6 24547 083 RJ 7 022.412.057-37

2ª via: Trabalhador
DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO 10.977.747/0001-58
DOMICÍLIO BANCÁRIO
8 01/08/1973 9 M 10 8 - SUPERIOR INCOMPLETO 11 ALDELIA GERENCIAMENTO DE PROJETOS INTEGRADOS LTDA

R MEXICO

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) CENTRO - RJ

12 CNPJ 13 10.977.747/0001-58 20031-141

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA AVISO PRÉVIO INDENIZADO MESES TRABALHADOS NA EMPRESA
14 14/04/2021 15 29/09/2021 16 Sim 17 6
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 12.200,02 R$ 11.066,68 R$ 9.933,34
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 R$ 33.200,04 20 3131-30 Técnico eletricista

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA

13/10/2021
MOTIVO DO CANCELAMENTO

NÚMERO DO POSTO

ASSINATURA DO AGENTE
ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

DESTACAR (Protocolo do Empregador)

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Comunicação de Dispensa - 7786684007
PIS/PASEP

125.05568.16-4
NOME

RENÉ LEAL

RECEBI DE (firma ou
2(DUAS) VIAS DO REQUERIMENTO FORMAL DO BENEFÍCIO DO SEGURO-DESEMPREGO.
POLEGAR DIREITO

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR