MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Requerimento de Seguro-Desemprego - SD
7747156995
NOME
2 GLAUCIA GIRELLA DA SILVA
NOME DA MÃE
3 TANIA ELISABETE GIRELLA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC)
4 AV C
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

13502-034 SP
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 128.19621.25-4 6 0031960 00034 SP 7 335.855.858-41

DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO 01.658.790/0001-

8 9 10 11 GIGLIOTTI PREVIAS E RISCOS LTDA ME

1ª via: Posto Atendimento MTE

19/09/1986 F 7 - ENS. MEDIO COMPLETO
RUA MAJOR POMPEU

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) CENTRO - SP

12 CNPJ 13 01.658.790/0001-60 17340-000

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA MESES TRABALHADOS NA EMPRESA

AVISO PRÉVIO
14 01/04/2017 15 28/07/2017 16 INDENIZADO Sim 17 4
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 4 R$ 1.341,00 5 R$ 1.310,00 6 R$ 1.350,00
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 R$ 4.001,00 20 4110-05 Auxiliar de escritório

ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA RECEBEU SALARIO
EM CADA UM DOS
22/08/2017 ÚLTIMOS SEIS MESES

MOTIVO DO CANCELAMENTO NÚMERO DO POSTO INSC. AUTORIZADA

Empregador(es) dos úlitmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instruções do

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ ou CEI da Empresa DATA ADMISSÃO DATA SUSPENSÃO/DEMISSÃO CONTADO
CNPJ 01.658.790/0001-60 01/04/2017 28/07/2017 Sim

SOMA TOTAL
DE MESES
4

ASSINATURA DO AGENTE

DECLARAÇÃO DO TRABALHADOR
Declaro, sob penas previstas na legislação, que as informações prestadas são verdadeiras: POLEGAR DIREITO
I - fui dispensado sem justa causa, estou desempregado e caso eu venha a conseguir outro emprego enquanto estiver recebendo Seguro-Desemrpego.
Avisarei a um Posto de Atendimento do Seguro-Desemprego;
II - não possuo renda própria de qualquer natureza suficiente à manutenção pessoal e da minha família;
III - não estou em gozo de benefício de prestação continuada da Previdência Social, exceto o auxílio-acidente e
pensão por morte;
IV - estou ciente que a recusa, sem justificativa, de emprego compatível com a ocupação a salário anterior
cancelará o meu benefício;
V - conheço as condiições para receber o benefício e em caso de recebimento indevido
comprometo-me a devolve-lo ao FAT;
VI - as informações acima citadas são verdadeiras.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

 MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Comunicação de Dispensa - CD
7747156995
NOME
2 GLAUCIA GIRELLA DA SILVA
NOME DA MÃE
3 TANIA ELISABETE GIRELLA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC
4 AV C
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

13502-034 SP
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF)
CPF
5 128.19621.25-4 6 0031960 00034 SP 7 335.855.858-41

2ª via: Trabalhador
DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO 01.658.790/0001-
DOMICÍLIO BANCÁRIO
8 19/09/1986 9 F 10 7 - ENS. MEDIO COMPLETO 11 GIGLIOTTI PREVIAS E RISCOS LTDA ME

RUA MAJOR POMPEU

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) CENTRO - SP

12 CNPJ 13 01.658.790/0001-60 17340-000

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA AVISO PRÉVIO INDENIZADO MESES TRABALHADOS NA EMPRESA
14 01/04/2017 15 28/07/2017 16 Sim 17 4
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 1.341,00 R$ 1.310,00 R$ 1.350,00
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 R$ 4.001,00 20 4110-05 Auxiliar de escritório

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA

22/08/2017
MOTIVO DO CANCELAMENTO

NÚMERO DO POSTO

ASSINATURA DO AGENTE
ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

DESTACAR (Protocolo do Empregador)

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Comunicação de Dispensa - 7747156995
PIS/PASEP

128.19621.25-4
NOME

GLAUCIA GIRELLA DA SILVA

RECEBI DE (firma ou
2(DUAS) VIAS DO REQUERIMENTO FORMAL DO BENEFÍCIO DO SEGURO-DESEMPREGO.
POLEGAR DIREITO

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR