MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Requerimento de Seguro-Desemprego - SD
7805403254
NOME
2 LUIZ CARLOS FARIAS DA SILVA
NOME DA MÃE
3 MARIA JUARINA FARIAS DA SILVA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC)
4 RUA SAO PEDRO
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

63050-270 CE 00 00000000
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 108.76120.30-0 6 30704 12 RJ 7 871.718.727-34

DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO 18.796.017/0002-43

8 9 10 11 DULARE DEPOSITO

1ª via: Posto Atendimento MTE

08/01/1964 M 7 - ENS. MEDIO COMPLETO
AV FRANCISCO SA - DE 2402 A 2678 LADO PAR

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) JACARECANGA - CE

12 CNPJ 13 18.796.017/0002-43 60310-000

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA MESES TRABALHADOS NA EMPRESA

AVISO PRÉVIO
14 02/05/2022 15 10/08/2023 16 INDENIZADO Sim 17 15
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 1.438,71 R$ 1.458,60 R$ 1.956,29
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 20 5211-10 Vendedor de comércio varejista

ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA RECEBEU SALARIO
EM CADA UM DOS
23/08/2023 ÚLTIMOS SEIS MESES

MOTIVO DO CANCELAMENTO NÚMERO DO POSTO INSC. AUTORIZADA

Empregador(es) dos úlitmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instruções do

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ ou CEI da Empresa DATA ADMISSÃO DATA SUSPENSÃO/DEMISSÃO CONTADO
CNPJ 18.796.017/0002-43 02/05/2022 10/08/2023 Sim

SOMA TOTAL
DE MESES
15

ASSINATURA DO AGENTE

DECLARAÇÃO DO TRABALHADOR
Declaro, sob penas previstas na legislação, que as informações prestadas são verdadeiras: POLEGAR DIREITO
I - fui dispensado sem justa causa, estou desempregado e caso eu venha a conseguir outro emprego enquanto estiver recebendo Seguro-Desemrpego.
Avisarei a um Posto de Atendimento do Seguro-Desemprego;
II - não possuo renda própria de qualquer natureza suficiente à manutenção pessoal e da minha família;
III - não estou em gozo de benefício de prestação continuada da Previdência Social, exceto o auxílio-acidente e
pensão por morte;
IV - estou ciente que a recusa, sem justificativa, de emprego compatível com a ocupação a salário anterior
cancelará o meu benefício;
V - conheço as condiições para receber o benefício e em caso de recebimento indevido
comprometo-me a devolve-lo ao FAT;
VI - as informações acima citadas são verdadeiras.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

 MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Comunicação de Dispensa - CD
7805403254
NOME
2 LUIZ CARLOS FARIAS DA SILVA
NOME DA MÃE
3 MARIA JUARINA FARIAS DA SILVA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC
4 RUA SAO PEDRO
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

63050-270 CE 00 00000000
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF)
CPF
5 108.76120.30-0 6 30704 12 RJ 7 871.718.727-34

2ª via: Trabalhador
DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO 18.796.017/0002-43
DOMICÍLIO BANCÁRIO
8 08/01/1964 9 M 10 7 - ENS. MEDIO COMPLETO 11 DULARE DEPOSITO

AV FRANCISCO SA - DE 2402 A 2678 LADO PAR

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) JACARECANGA - CE

12 CNPJ 13 18.796.017/0002-43 60310-000

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA AVISO PRÉVIO INDENIZADO MESES TRABALHADOS NA EMPRESA
14 02/05/2022 15 10/08/2023 16 Sim 17 15
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 1.438,71 R$ 1.458,60 R$ 1.956,29
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 20 5211-10 Vendedor de comércio varejista

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA

23/08/2023
MOTIVO DO CANCELAMENTO

NÚMERO DO POSTO

ASSINATURA DO AGENTE
ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

DESTACAR (Protocolo do Empregador)

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Comunicação de Dispensa - 7805403254
PIS/PASEP

108.76120.30-0
NOME

LUIZ CARLOS FARIAS DA SILVA

RECEBI DE (firma ou
2(DUAS) VIAS DO REQUERIMENTO FORMAL DO BENEFÍCIO DO SEGURO-DESEMPREGO.
POLEGAR DIREITO

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR