MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Requerimento de Seguro-Desemprego - SD
7738848698
NOME
2 MAGELANT VELTINE
NOME DA MÃE
3 DARLINE PIERRE
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC)
4 RUA DAS PALMARES
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

49620-00 SP 00 00000000
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 139.87639.70-8 6 65683 170 SP 7 236.799.238-05

DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO 20.401.163/0001-

8 9 10 11 V.M. CONSTRUCOES LTDA - ME

1ª via: Posto Atendimento MTE

02/08/1989 M 5 - FUNDAMENTAL
R SENADOR PAULO EGIDIO

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) SE - SP

12 CNPJ 13 20.401.163/0001-93 10060-10

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA MESES TRABALHADOS NA EMPRESA

AVISO PRÉVIO
14 14/12/2015 15 21/10/2016 16 INDENIZADO Não 17 11
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 1.364,00 R$ 1.364,00 R$ 1.364,00
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 20 7170-20 Servente de obras

ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA RECEBEU SALARIO
EM CADA UM DOS
24/10/2016 ÚLTIMOS SEIS MESES

MOTIVO DO CANCELAMENTO NÚMERO DO POSTO INSC. AUTORIZADA

Empregador(es) dos úlitmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instruções do

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ ou CEI da Empresa DATA ADMISSÃO DATA SUSPENSÃO/DEMISSÃO CONTADO
CNPJ 20.401.163/0001-93 14/12/2015 21/10/2016 Sim

SOMA TOTAL
DE MESES
11

ASSINATURA DO AGENTE

DECLARAÇÃO DO TRABALHADOR
Declaro, sob penas previstas na legislação, que as informações prestadas são verdadeiras: POLEGAR DIREITO
I - fui dispensado sem justa causa, estou desempregado e caso eu venha a conseguir outro emprego enquanto estiver recebendo Seguro-Desemrpego.
Avisarei a um Posto de Atendimento do Seguro-Desemprego;
II - não possuo renda própria de qualquer natureza suficiente à manutenção pessoal e da minha família;
III - não estou em gozo de benefício de prestação continuada da Previdência Social, exceto o auxílio-acidente e
pensão por morte;
IV - estou ciente que a recusa, sem justificativa, de emprego compatível com a ocupação a salário anterior
cancelará o meu benefício;
V - conheço as condiições para receber o benefício e em caso de recebimento indevido
comprometo-me a devolve-lo ao FAT;
VI - as informações acima citadas são verdadeiras.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

 MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Comunicação de Dispensa - CD

7738848698
NOME
2 MAGELANT VELTINE
NOME DA MÃE
3 DARLINE PIERRE
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC
4 RUA DAS PALMARES
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

49620-00 SP 00 00000000
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 139.87639.70-8 6 65683 170 SP 7 236.799.238-05

2ª via: Trabalhador
DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO 20.401.163/0001-
DOMICÍLIO BANCÁRIO
8 02/08/1989 9 M 10 5 - FUNDAMENTAL 11 V.M. CONSTRUCOES LTDA - ME

R SENADOR PAULO EGIDIO

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) SE - SP

12 CNPJ 13 20.401.163/0001-93 10060-10

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA AVISO PRÉVIO INDENIZADO MESES TRABALHADOS NA EMPRESA
14 14/12/2015 15 21/10/2016 16 Não 17 11
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 1.364,00 R$ 1.364,00 R$ 1.364,00
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 20 7170-20 Servente de obras

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA

24/10/2016
MOTIVO DO CANCELAMENTO

NÚMERO DO POSTO

ASSINATURA DO AGENTE
ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

DESTACAR (Protocolo do Empregador)

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Comunicação de Dispensa - 7738848698
PIS/PASEP

139.87639.70-8
NOME

MAGELANT VELTINE

RECEBI DE (firma ou
2(DUAS) VIAS DO REQUERIMENTO FORMAL DO BENEFÍCIO DO SEGURO-DESEMPREGO.
POLEGAR DIREITO

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR