MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Requerimento de Seguro-Desemprego - SD
7783505008
NOME
2 JACILDA DE OLIVEIRA PARREIRA SILVA
NOME DA MÃE
3 ELIANA GOMES PARREIRA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC)
4 RUA RUA DIREITA, 94 - N/A
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF TELEFONE
DDD
72980-000 GO 62 33311110

PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF

5 134.36783.31-4 6 2849624 50 GO 7 869.145.101-72

DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO PAULO DAIAM DA SILVA LOPES
8 05/03/1977 9 F
10 ENS. MEDIO COMPLETO 11 104 8-6 Avenida SIZENANDO JAIME, 40
CENTRO - PIRENOPOLIS -
TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS)
12 CEI 13 51217.63739/06

1ª via: Posto Atendimento MTE

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA MESES TRABALHADOS NA EMPRESA
AVISO PRÉVIO
14 01/11/2018 15 01/06/2021 16 INDENIZADO Sim 17 32
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 3 R$ 1.650,00 4 R$ 1.650,00 5 R$ 1.650,00
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS DATA HOMOLOGAÇÃO CBO OCUPAÇÃO
19 R$ 4.950,00 20 21 1421-05 Gerente administrativo

ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA NÚMERO DO PROCESSO RECEBEU SALARIO
EM CADA UM DOS
22/06/2021 01 - Sem justa causa ÚLTIMOS SEIS MESES Sim
MOTIVO DO CANCELAMENTO NÚMERO DO POSTO INSC. AUTORIZADA

5222001-0 52220038-9

Empregador(es) dos úlitmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instruções do

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ ou CEI da Empresa DATA ADMISSÃO DATA SUSPENSÃO/DEMISSAO CONTADO
CEI 51217.63739/06 01/11/2018 01/06/2021 Sim
CPF 50.073.818 01/11/2018 01/06/2021 Sim
CEI 51202.67307/00 01/07/2017 31/05/2018 Sim

SOMA TOTAL
DE MESES 32
ASSINATURA DO AGENTE

DECLARAÇÃO DO TRABALHADOR
Declaro sob as penas previstas na legislação que:

I - fui dispensado sem justa causa, estou desempregado e caso eu venha a conseguir outro emprego enquanto estiver POLEGAR DIREITO

recebendo Seguro-Desemprego, avisarei a um Posto de Atendimento do Seguro-Desemprego;

II - não possuo renda própria de qualquer natureza, suficiente à minha manutençao pessoal e de minha família;
III - não estou em gozo de benefício de prestação continuada da Previdência Social, exceto o auxilio-acidente e pensão por morte;
IV - estou ciente que a recusa, sem justificativa, de um emprego compativel com a ocupação e salário anterior cancelará o meu
benefício;
V - conheço as condições para receber o benefício e em caso de recebimento indevido comprometo-me a devolve-lo ao FAT;

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

 MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Comunicação de Dispensa - CD 7783505008

NOME
2 JACILDA DE OLIVEIRA PARREIRA SILVA
NOME DA MÃE
3 ELIANA GOMES PARREIRA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC
4 RUA RUA DIREITA, 94 - N/A
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

72980-000 GO 62 33311110
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 134.36783.31-4 6 2849624 50 GO 7 869.145.101-72
DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO
PAULO DAIAM DA SILVA LOPES
8 05/03/1977 9 F 10 ENS. MEDIO COMPLETO 11 104 8-6 Avenida SIZENANDO JAIME, 40
CENTRO - PIRENOPOLIS -

2ª via: Trabalhador
TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS)
12 CEI 13 51217.63739/06

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA AVISO PRÉVIO INDENIZADO MESES TRABALHADOS NA EMPRESA
14 01/11/2018 15 01/06/2021 16 Sim 17 32
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 3 R$ 1.650,00 4 R$ 1.650,00 5 R$ 1.650,00
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
DATA HOMOLOGAÇÃO
19 R$ 4.950,00 20 21 1421-05 Gerente administrativo

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA NÚMERO DO PROCESSO

22/06/2021 01 - Sem justa causa

MOTIVO DO CANCELAMENTO

NÚMERO DO POSTO

5222001-0

ASSINATURA DO AGENTE ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

DESTACAR (Protocolo do Empregador)

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Comunicação de Dispensa - CD 7783505008
PIS/PASEP

134.36783.31-4
NOME

JACILDA DE OLIVEIRA PARREIRA SILVA

RECEBI DE (firma ou PAULO DAIAM DA SILVA LOPES

2(DUAS) VIAS DO REQUERIMENTO FORMAL DO BENEFÍCIO DO SEGURO-DESEMPREGO.
POLEGAR DIREITO

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR