MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Comunicação de Dispensa - CD

NOME

2
NOME DA MÃE

3
ENDEREÇO (Rua, Número, Aptº.Bairro / Distrito, etc.)

4
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF TELEFONE PARA CONTATO

PIS-PASEP / NIT CARTEIRA DE TRABALHO E PREVIDÊNCIA SOCIAL CPF

Número Série UF
5 6 7
TIPO INSCRIÇÃO CNPJ ou CEI ( INSS )

2ª via : Trabalhador
1-CNPJ
8 2-CEI( INSS ) 9
CBO OCUPAÇÃO

-
10 ..
Tel.:

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA SEXO GRAU DE DATA NASCIMENTO HORAS TRAB.
DIA MÊS ANO DIA MÊS ANO 1-MASCULINO INSTRUÇÃO DIA MÊS ANO POR SEMANA
11 12 13 2-FEMININO 14 15 16
MÊS ANTEPENÚLTIMO SALÁRIO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO

17
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS DOMICÍLIO BANCÁRIO QUANTIDADE DE MESES TRABALHADOS COM VÍNCULO
BANCO AGÊNCIA EMPREGATÍCIO NOS ÚLTIMOS 36 MESES
18 19 20
RECEBEU SALÁRIOS EM CADA UM DOS ÚLTIMOS SEIS MESES AVISO PRÉVIO INDENIZADO
1-SIM 1-SIM
21 2-NÃO 22 2-NÃO

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA
DIA MÊS ANO DISPENSA

MOTIVO DO REQUERIMENTO

NÚMERO DO POSTO INS. AUTORIZADA

ASSINATURA E CARIMBO DO FUNCIONÁRIO CREDENCIADO

Destacar ( Protocolo do Empregador )

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Comunicação de Dispensa - CD
PIS-PASEP / NIT

NOME

Recebi de (firma ou razão social)

POLEGAR DIREITO
2 (duas) vias do requerimento do Benefício do Seguro-Desemprego.

Local e Data Assinatura do Trabalhador

IMPORTANTE: este modelo não deve ser utilizado em nenhuma hipótese.

Gerado automaticamente pelo serviço online SDWEB do Ministério do Trabalho.