07/06/2023, 09:14 SISREG III - Servidor de Producao

Chave de Confirmação:

55338
UNIDADE
UNIDADE SOLICITANTE
SOLICITANTE
Unidade Solicitante: Cód. CNES: Op. Solicitante: Op. Videofonista:
POLICLINICA DE TAQUARALTO 2492563 EXS_CLAUDIO ---

UNIDADE
UNIDADE EXECUTANTE
EXECUTANTE
Unidade Executante: Cód. CNES: Op. Autorizador: Vaga Consumida:
UNIDADE DE SAUDE DA FAMILIA LAURIDES LIMA MILHOMEM 2468077 REG_MARILOGRADO Reserva Técnica
Endereço: Número: Complemento: Data Aprovação:
RUA 39 APM 21 S/N --- 07/06/2023
Telefone: CEP: Bairro: Município:
(63)32127993 /7983 77062-048 AURENY III PALMAS
Profissional Executante: Data e Horário de Atendimento:

MARIANA SOUZA LOGRADO QUI ● 15/06/2023 ● 10h00min

DADOS
DADOS DO
DO PACIENTE
PACIENTE
CNS:
704202202874084
Nome do Paciente Nome Social/Apelido: Data de Nascimento: Sexo:
DOMINGOS FERREIRA DE SOUSA --- 17/09/1954 (68 anos) MASCULINO
Nome da Mãe Raça: Tipo Sanguíneo:
DEUSMIRA FERREIRA DE SOUSA BRANCA ---
Nacionalidade: Município de Nascimento:
BRASILEIRA TUNTUM - MA
Tipo Logradouro: Logradouro: Complemento:
RUA QD 125
Número: Bairro: CEP:
26 JARDIM AURENY III 77062-034
País de Residência: Município de Residência:
BRASIL PALMAS - TO
Telefone(s):
(63) 99937-1677 (Exibir Lista Detalhada)
Laudo / Justificativa: (Exibir Histórico)
encaminho paciente com lombociatalgia cronica

DADOS
DADOS DA
DA SOLICITAÇÃO
SOLICITAÇÃO
Código da Solicitação: Situação Atual:

231918866 SOLICITAÇÃO / AUTORIZADA / REGULADOR

CPF do Médico Solicitante: CRM: Nome Médico Solicitante: Vaga Solicitada:
11608671780 4238 CLAUDIO MEDLIG DE SOUSA CRAVO 1ª Vez
Diagnóstico Inicial: CID: Risco:
DOR LOMBAR BAIXA M545 AZUL - Atendimento Eletivo
Central Reguladora:
PALMAS
Unidade Desejada: Data Desejada: Data Solicitação:
--- --- 28/02/2018
Procedimentos Solicitados: Cód. Unificado: Cód. Interno:
CONSULTA EM FISIOTERAPIA 0301010048 0701022

AVISOS
AVISOS DO
DO MUNICÍPIO
MUNICÍPIO
29.11.2017

ATENÇÃO!! É obrigatório a assinatura do paciente ou do seu responsável nesta guia, no

momento da realização do procedimento:
                                                                                                    ________________________________________________________

                                                                                                                                   Assinatura do paciente ou responsável

Data da Extração dos Dados: 07/06/2023 09:07:42

https://sisregiii.saude.gov.br/# 1/1