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TERMO PARA ASSOCIAÇÃO AO PROGRAMA DE PROTEÇÃO VEICULAR DA ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO VEICULAR E

SERVIÇOS SOCIAIS

DATA E HORA LOCAL DE IDENTIFICAÇÃO INSTITUIÇÃO -

REGIONAL CONSULTOR(A)
GERAÇÃO CNPJ/MF

REGIONAL CSS BRASIL - Tamiris Vanussa da Silva

28/06/2023 12:01:55 13.866.295/0001-25
MG Carneiro

MOTIVO:
CADASTRAMENTO Inclusão/Cadastramento

AS INFORMAÇÕES ABAIXO PRESTADAS SÃO PARA FINS CADASTRAIS, NÃO CONSTITUINDO QUALQUER DIREITO OU OBRIGAÇÃO ATÉ A
SUA ACEITAÇÃO OU RECUSA AO QUADRO ASSOCIATIVO

DADOS DO INTERESSADO(A)

NOME/RAZÃO SOCIAL: CPF/CNPJ:

GUILHERME DUTRA OLIVEIRA MACHADO 14494050610

CATEGORIA
DATA NASC.: CI/RG.: ORGÃO EXP.: CNH: SEXO:
DA CNH:
08/02/2000 MG17987540 ssp 07293582224 Masculino
B

LOGRADOURO: Nº.:
COMPLEMENTO:
Rua Niquelina 1523

BAIRRO: CIDADE: ESTADO: CEP:

Paraíso Belo Horizonte Minas Gerais 30270050

EMAIL: TELEFONE CELULAR: TELEFONE ALTERNATIVO:

guilhermedutraom@hotmail.com (31)98300-4445 (31)98300-4445

ATENÇÃO: SE PESSOA JURÍDICA, PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO DOS DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL.

NOME COMPLETO: CPF.: TELEFONE:

DADOS DO VEÍCULO

MARCA: ANO ANO

VW - MODELO COMPLETO (FIPE): MODELO: FABRICAÇÃO: CÓDIGO FIPE: QUILOMETRAGEM:
VolksWagen Polo 1.6 Mi/ S.Ouro 1.6Mi 101cv 8V 5p 2003 2002 005172-1

NOTA
PORTAS: COR: COMBUSTIVEL: PLACA: CHASSI: RENAVAM:
FISCAL:
5 BEGE Gasolina HAO4227 9BWHB09A43P032976 00799764604

CEP PERNOITE: ESTADO: CIDADE:

30270050 MG Belo Horizonte

Auto - Veiculo Passeio Auto - Veiculo Pesado Auto - Motocicleta

DECLARO ESTAR CIENTE DA OBRIGATORIEDADE DO PAGAMENTO ANTECIPADO DA COTA DE PARTICIPAÇÃO OBRIGATÓRIA PARA O CASO DE
INDENIZAÇÃO PARCIAL DO VEÍCULO

INFORMAÇÕES DO VEÍCULO

TIPO DE UTILIZAÇÃO:
Nacional Particular

BENEFÍCIOS

ASSISTÊNCIA 24 HORAS - 200 KM ASSISTÊNCIA 24 HORAS - 300 KM ASSISTÊNCIA 24 HORAS - 500 KM

Assistência Funeral Assistência PET Assistência Residencial

1 de 6
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CARRO RESERVA - 30 DIAS CARRO RESERVA - 14 DIAS CARRO RESERVA - 7 DIAS

Colisão/PT Fenômenos da Natureza Incêndio

PAR - R$ 30.000,00 PAR - R$ 50.000,00 Roubo/Furto

VIDROS - DESC. 70% NACIONAL

VENCIMENTO 1ª
OBSERVAÇÕES
PARCELA

28
Leve VENCIMENTO DEMAIS
Proprietário: GUILHERME DUTRA OLIVEIRA MACHADO (o mesmo)
PARCELAS
Consulta TS:Sim

28
RATEIO ESTIMADO COM BASE NA MÉDIA DOS ÚLTIMOS MESES
R$ 110,36
TOTAL DA MENSALIDADE (FIXA + VARIÁVEL) ESTIMADA: ------------------------->

DECLARAÇÃO

DECLARA O INTERESSADO PARA OS DEVIDOS FINS DE DIREITO, QUE AS INFORMAÇÕES E OS DOCUMENTOS APRESENTADOS PARA ANÁLISE DA
ASSOCIAÇÃO SÃO VERDADEIROS E AUTÊNTICOS, ASSUMINDO PLENA RESPONSABILIDADE SOBRE TAIS, TENDO CIÊNCIA QUE A FALSIDADE
DESSA DECLARAÇÃO CONFIGURA CRIME PREVISTO NO ARTIGO 299 DO CÓDIGO PENAL BRASILEIRO. DECLARA AINDA POSSUIR PLENO
CONHECIMENTO DAS REGRAS E CONDIÇÕES CONTIDAS NO REGULAMENTO DO PROGRAMA DE PROTEÇÃO VEICULAR DISPONIBLIZADO NO
MENU DOCUMENTOS DA ÁREA DO ASSOCIADO, PODENDO SER ACESSADO VIA SITE http://associado.apvs.org.br/login OU APLICATIVO DISPONÍVEL
NA PLAY STORE(ANDROID) E APP STORE(APPLE).

*INFORMA QUE CONHECEU E ACEITA A ELEIÇÃO E FORO DE ARBITRAGEM CONFORME REGULAMENTO SIM NÃO

Belo Horizonte/Minas Gerais, 28/06/2023 12:01:55

LOCAL DATA E HORÁRIO DA GERAÇÃO

__assinatura_pretendente__ __assinatura_consultor__
________________________________________________________________ ________________________________________________________________
ASSINATURA INTERESSADO ASSINATURA CONSULTOR

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VISTORIA

NÚMERO : CÓDIGO VISTORIADOR: FINALIDADE:

rjra0260dv0sc44thtvd85prfp7p2tsc 69457180 CADASTRAMENTO

DATA E HORA DA
ENDEREÇO:
REALIZAÇÃO :
28/06/2023 09:54:05 R. Niquelina, 1571a - Santa Efigênia, Belo Horizonte - MG, 30270-050, Brasil

INTERESSADO

NOME/RAZÃO SOCIAL : TELEFONE CELULAR: CPF/CNPJ:

GUILHERME DUTRA OLIVEIRA MACHADO (31)98300-4445 14494050610

DADOS DO VEÍCULO

ANO ANO CÓDIGO

MARCA: MODELO COMPLETO (FIPE):
MODELO: FABRICAÇÃO: FIPE:
VW - VolksWagen Polo 1.6 Mi/ S.Ouro 1.6Mi 101cv 8V 5p 2003 2002 005172-1

PORTAS: COR: COMBUSTIVEL: PLACA: CHASSI: RENAVAM:

5 BEGE Gasolina HAO4227 9BWHB09A43P032976 00799764604

CARRO: MOTO:
QUILOMETRAGEM:

EQUIPAMENTOS | ACESSÓRIOS | DISPOSITIVOS

Alarme Ar condicionado Auto Falantes

Chave codificada Console Direção hidráulica

Farol de milha Farol de neblina Freio a disco

Freio a disco trás. Frisos laterias Painel traseiro

Rádio (CD/MP3/DVD) Rodas liga/especial Tapetes

Trava elétrica

FOTOS

Selfie - - Motor com placa - -

3 de 6
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Angular direita dianteira - - Angular esquerda dianteira - -

Angular traseira esquerda - - Angular traseira direita - -

Painel ligado constando KM total e com conta-giros acima de zero - - Painel tabelier com cambio visível - -

Placa traseira com selo - - Chassi legível - -

4 de 6
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CRLV aberto - - Documento com foto (CNH/RG/CPF) Frente - -

Comprovante de endereço - -

Documento com foto (CNH/RG/CPF) Verso - -

DECLARAÇÃO

DECLARA O PRENTENDE, PARA OS DEVIDOS FINS DE DIREITO, QUE AS INFORMAÇÕES E OS DOCUMENTOS APRESENTADOS PARA ANÁLISE DA
ASSOCIAÇÃO SÃO VERDADERIOS E AUTÊNTICOS, ASSUMINDO PLENA RESPONSABILIDADE SOBRE TAIS, TENDO CIÊNCIA QUE A FALSIDADE
DESSA DECLARAÇÃO CONFIGURA CRIME PREVISTO NO ARTIGO 299 DO CÓDIGO PENAL BRASILEIRO. DECLARA AINDA , POSSUIR PLENO
CONHECIMENTO DAS REGRAS E CONDIÇÕES CONDIDAS NO REGULAMENTO DO PROGRAMA DE PROTEÇÃO VEICULAR DISPONIBILIZADO NO
MENU DOCUMENTOS DA ÁREA DO ASSOCIADO, PODENDO SER ACESSADO VIA SITE http://associado.apvs.org.br/login OU APLICATIVO DISPONIVEL
NA PLAY STORE(ANDROID) E APP STORE(APPLE).

*INFORMA QUE CONHECEU E ACEITA A ELEIÇÃO E FORO DE ARBITRAGEM CONFORME REGULAMENTO SIM NÃO

Belo Horizonte/Minas Gerais, 28/06/2023 12:01:55

LOCAL DATA E HORÁRIO DA GERAÇÃO

__assinatura_pretendente__ __assinatura_consultor__
________________________________________________________________ ________________________________________________________________

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ASSINATURA INTERESSADO ASSINATURA CONSULTOR

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